Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в перинатальной заболеваемости и смертности, в частности, в случаях самопроизвольных абортов, врожденных дефектов, задержки внутриутробного развития плода широко обсуждается причинная роль внутриутробных инфекций (ВУИ). Полагают, что около 2-х % детей инфицируются внутриутробно и почти 10% во время родов или '"в- раннем неонатальном периоде (Кейт Л.Г., Бергер Г.С, 1988). Последствия перинатальных инфекций могут быть разноообразными: от почти полного отсутствия какого-либо влияния на плод до его гибели. Общество затрачивает большие средства на реабилитации врожденно инфицированных новорожденных, поэтому мероприятия, уменьшающие риск внутриутробного заражения, имеют не только медико-социальную, но и экономическую значимость.
Среди ВУИ наиболее опасными считают токсоплазмоз и цитомегалови-русную инфекцию. Внимание к ним тем более обосновано, что они являются оппортунистическими по отношению к ВИЧ-инфекции (Jow М., 1989).
Вопросам распространения токсоплазмоза и цитомегалии, диагностике острых и хронических состояний, клинике и лечению посвящены многие исследования отечественных и зарубежных авторов. Однако данные даже обстоятельных исследований нередко противоречивы и спорны. Отражением такого состояния проблемы ВУИ является отсутствие у ученых единой точки зрения на источники, пути передачи, частоту сероконверсии во время беременности, возможность передачи инфекции плоду иммунными женщинами, частоту врожденной патологии. К тому же, подавляющее большинство работ посвящено изучению одной из вышеуказанных патологий, что определяет порой тенденциозную трактовку получаемых данных. На практике же достаточно часто имеют место случаи одновременного носительства антител против токсоплазм и цитомегаловирусов.
Возросший интерес к ВУИ и возможности современного методического уровня иммунологического обследования привели к росту гипердиагностики этих состояний с вытекающими отсюда последствиями (необоснованное назначение лечения, не установление истинной причины отягощенного акушерского анамнеза (ОАА). патологии плода и новорожденного, нанесение психотравм беременным женщинам и матерям).
Таким образом, актуальность н целесообразность изучения различных вопросов внутриутробного заражения токсоплазмами и цитомегаловирусами (ЦМВ) определяется не только теоретической значимостью, но и запросами практического здравоохранения, которые обращены, прежде всего, к установлению критериев заражения, обоснованной тактике ведения женщин с
- г -
ОАА и их потомства.
Цель настоящего исследования: Разработать клинико-иммунологичес-кие критерии риска внутриутробного инфицирования цитомегаловирусами и токсоплазмами и его манифестации.
Задачи исследования: 1.Изучить частоту выявления у беременных с ОАА противоцитомегаловирусных и противотоксоплазменных антител ( по репрезентативной выборке).
2.Определить для динамического наблюдения выборочный контингент беременных с ОАА с позитивными и негативными находками антител к цито-мегаловирусам и токсоплазмам в крови и околоплодных водах с учетом да-, намики и виража классовой принадлежности антител, а также особенностей течения беременности.
3.Изучить особенности иммунного статуса и иммуноглобулиновый спектр околоплодных вод у выборочного контингента серопозитивных и се-ронегативных по ЦМВ и токсоплазмам беременных женщин с ОАА.
-
Изучить частоту внутриутробного заражения ЦМВ и токсоплазмами, а также в динамике первого года жизни изменение серопозитивности по антителам против ЦМВ и токсоплазм и особенности иммунного статуса у детей от матерей с ОАА.
-
Проанализировать полученные данные с определением клинико-имму-нологических критериев риска развития внутриутробного инфицирования ЦМВ и токсоплазмами.
Научная новизна работы: Разработаны клинико-иммунологическне критерии определения и дифференцировки риска развития токсоплазменной и цитомегаловирусной инфекции у беременных с ОАА. Подтверждено, что хронический токсоплазмоз не является причиной привычного невынашивания беременности и внутриутробного поражения плода. Представлены научно-обоснованные схемы клинико-иммунологического мониторинга беременных из групп риска по ВУИ и их потомства. Впервые показано, что сдвиги в иммунном статусе беременных с ОАА и их детей не зависят от носительст-ва антител класса Ig G против ЦМВ и токсоплазм, а обусловлены факторами, определяющими неблагоприятное течение беременности.
На защиту выносятся следующие положения: 1. Наличие у женщин с ОАА серопозитивности по антителам против ЦМВ и токсоплазм только Ig G-класса не отягощает течение беременности и не может явиться причиной изменений в иммунологическом статусе как в динамике беременности, так и вне ее.
2. Острый токсоплазмоз или ЦМВИ у беременных с 00А верифицируются
одинаково редко, но никогда не сочетаются. При этом поражение плодов токсоплазмами наблюдается у каждой третьей беременной с сероконверсией по анти-Тохо Ig М-антителам. Поражение плодов ВДВ в аналогичной ситуации происходит несколько чаще.
3. Серопозитивность по антителам против токсоплазм и ЦМВ у подавляющего большинства детей первых месяцев жизни обусловлена антителами материнского происхождения.
Практическая значимость работы. Предложенная схема клинико-имму-нологического мониторинга женщин репродуктивного возраста-беремен-ных-новорожденных-детей первого года жизни позволяет исключить гипердиагностику внутриутробного заражения токсоплазмами и ЦМВ и установить реальный риск такого заражения с целью его профилактирования, объективной своевременной диагностики и обоснованного лечения.
Внедрение результатов работы в практику. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ и выполнено 2 изобретения: "Способ прогнозирования внутриутробной инфекции" (приоритетная справка 3 N5046732/14/027415-42 от 8.06.92) и "Способ прогнозирования постна-тальной инфекции" (приоритетная справка 3 N93029220/14/029390/ от 08.06.93). Материалы диссертации включены в информационные письма "Отбор беременных с риском развития внутриутробного токсоплазменного и цитомегаловирусного инфицирования" и "Дифференциальная диагностика внутриутробного и постнатального инфицирования токсоплазмами и цитоме-галовирусами". которые используются при чтении лекций на ФУВ РМИ. при стационарном обследовании и лечении беременных женщин и детей в клиниках Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, при консультировании этих контингентов из лечебных и поликлинических учреждений города и области.
Работа выполнена в лаборатории иммунологии и бактериологии (руководитель лаборатории к.м.н., с.н.с. В.Е.Вольф) Ростовского НИИАП (директор, профессор В.И.Орлов). Считаем приятным долгом выразить глубокую благодарность за консультативную помощь при анализе материала и написании работы профессору В.И. Орлову и руководителю педиатрического отдела института профессору Н.Б.Андреевой.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиография включает в себя 241 первоисточник, в том числе 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 9 рисунками.