Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 30 лет термин «реактивный артрит» занял прочное место среди ревматических заболеваний и широко используется для обозначения тех артритов, которые тесно связаны с определённым инфекционным процессом, однако самого инфекционного агента при этом не удается обнаружить в суставной полости (Э.Р.Агабабова., 1991; С.В.Акбаров и соавт., 1998; Т.С.Солиев и соавт., 1999; NJ.Zvaifler., 1995; A.Sh.Vaisov et al., 1997).
По различным данным в России реактивные артриты (РкА) составляют 10,0-14,0%, во Франции 11,0% всех ревматических заболеваний. Большинство исследователей затрудняются высказать определенное мнение о частоте встречаемости и степени распространенности реактивного артрита, ибо до настоящего времени отсутствует общепризнанные диагностические критерии данного заболевания. Более того, механизм возникновения и патогенез реактивных артритов все еще остаются невыясненными (С.МСидельникова и соавт., 1991; Р.О.Рашидрва и соавт,, 1993; В.А.Насонова и соавт., 1995; В. Amor., 1986; J.P.Atkinson., 1995).
По мнению ряда авторов, в развитии РкА определенное место занимают инфекции мочеполового тракта, желудочно-кишечного тракта и тонзилогенные (О.А.Сальникова., 1994; Э.В. Минаков., 1996; К. Aho., 1984; S.D.Khaze et al.,1995).
Исследования в этом плане как у нас в Республике, так и в других странах носят эпизодический и разрозненный характер, а их результаты зачастую противоречивы. Особенно это касается инфекций урогенитальной сферы, когда проблема реактивных артритов, возникающих за счет Ch.trachomatis, U.urealiticum и других вторичных микроорганизмов, приобретает особую актуальность. В настоящее время число больных урогенитальными хламидиозом, уреаплазмозом и микоплазмозом, передающимися половым путём, во всем мире превышает 600-850 млн. человек. Ежегодно у 1,0-4,0% из них регистрируется поражение суставов, проявляющиеся в том или ином виде (С.САрифов и соавт., 1997).
Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что РкА при инфекциях мочеполового тракта наиболее широко распространен среди лиц молодого и зрелого (20-40) возрастов (A.A.Grom et al., 1994). РкА у 10,0-15,0% из них является основной причиной инвалидности, что само по себе представляет собой серьезную социально-экономическую проблему.
Анализ литературных данных показал, что многие ведущие аспекты РкА, возникающие в результате инфекций мочеполового тракта, остаются недостаточно изученными. Распространенность и особенности течения данного заболевания в нашей Республике практически не исследованы. Нет полной ясности в вопросах взаимоотношения между первичными возбудителями урогениталь-яого очага воспаления (хламидиями и уреаплазмами) и вторичной микрофлоры, зтеутствуют сведения о вирулентности, патогенности и чувствительности к ан-гибиотикам вторичных микроорганизмов, встречающихся в микробных ассоциациях.
Несмотря на успехи, достигнутые при изучении урогенитальной микрс флоры (Э.С.Балуянц., 1991), до настоящего времени имеется ряд недостатко методического плана при выявлении U.urealiticum, M.hominis и даж N.gonorrhoeae. Прежде всего они связаны с бактериологическими способами и идентификации, которые требуют наличия дорогих и дефицитных в наше Республике ингредиентов. Это обстоятельство диктует необходимость разра ботки дешевых и надежных методов идентификации микрофлоры мочеполовс го тракта. И, наконец, в процессе развития реактивного артрита ведущая рол принадлежит, наряду с микроорганизмами, особенностям макроорганизмг прежде всего его иммунологическому и иммуногенетическому состоянию. 1 сожалению, данная проблема также все ещё очень далека от окончательног решения.
Изложенное позволяет считать, что комплексное клинике бактериологическое и иммунологическое изучение РкА, сопряженных с пере даваемым половым путем инфекциями урогенитальной сферы остаётся одно из актуальных проблем современной медицины, решение которой имеет важно научно-практическое и социальное значение.
Целью работы явилось: выяснение роли урогенитальных хламидийных уреаплазменных инфекций в развитии реактивных артритов, уточнение патоге нетических механизмов, особенностей клинического течения и усовершенстве вание способов диагностики РкА, сопряженных с воспалительными заболевг ниями мочеполового тракта.
Задачи исследования:
-
Выяснить частоту выявляемое урогенитальных хламидийных уреаплазменных инфекций у больных с РкА.-
-
Изучить микробный пейзаж мочеполового тракта больных с РкА их половых партнеров.
-
Совершенствовать способы диагностики урогенитальных микс плазменных инфекций.
-
Уточнить некоторые патогенетические механизмы развития Рк/ сопряженных с инфекциями мочеполовых путей.
-
Изучить особенности течения РкА хламидийной и уреаплазменно этиологии, протекающих преимущественно по урогенитальному и сустаї ному синдромам.
-
Оценить иммунный и иммуногенетический статус у больных с ре активными артритами.
Научная новизна работы:
- Впервые проведен комплексный клинико-бактериологический и ИММ) нологический анализ РкА, сопряженных с передаваемым половым п> тем инфекциями мочеполового тракта. У 39,2% больных с данным ту пом РкА установлен этиологический фактор, которым в 48,7% случая явился U.urealiticum. в 42,2% случаях Ch.trachomatis и в 9,1% случаях ассоциация этих двух микроорганизмов.
Получены доказательства изменения вирулентности и других патогенных свойств вторичной микрофлоры при её сочетании с хламидиями и уреаплазмами.
Установлена достаточно высокая степень невосприимчивости вторичной микрофлоры к широко распространенным антибиотикам.
Исследование «половых партнеров» больных позволило получить новые данные, углубляющие представление об этиологии и патогенезе болезни.
Впервые в нашей Республике для культивирования урогенитальных ми-коплазм создана дешевая, универсальная питательная среда с разработкой технологических условий её получения. Электронно-микроскопическими исследованиями доказано интенсивное размножение микоплазм в предложенной новой питательной среде.
Клннико-микробиологические исследования очагов повреждения в мочеполовом тракте у обоих полов позволили уточнить характер воспалительного процесса, степень его распространенности, отдельные механизмы развития и особенности клинического проявления болезни.
- Доказано, что при хроническом течении суставного синдрома, незави
симо от вида инфекции, уретральный синдром имеет хронический, за
тяжной характер течения.
- Иммуногенетические данные указали на достоверно высокую частоту
выявляемости человеческих лейкоцитарных антигенов типов Al, А9,
ВІЗ, и, особенно В27, у больных с реактивными артритами, сопряжен
ными с инфекциями мочеполовых путей. Полученные данные позволи
ли более углубленно рассмотреть некоторые иммунные механизмы раз
вития РкА и конкретизировать роль иммунного статуса организма в
патогенезе болезни.
Практическая ценность работы н внедрение в практику:
- Полученные результаты впервые в нашей Республике позволили нала
дить систему точной диагностики РкА, сопряженных с воспалитель
ными заболеваниями мочеполового тракта.
Разработаны критерии дифференциальной диагностики реактивных артритов хламидийной, уреаплазменной или смешанной этиологии.
Внедрены в практику система своевременного обследования и лечения «половых партнеров» больных, которая способствует предупреждению распространения инфекции и возможных рецидивов болезни. В работе раскрыта существенная роль вторичной микрофлоры в развитии воспалительных изменений урогенитального тракта, что имеет важное значение при выборе лечебной тактики.
- Внедрено в практику сформулированное в работе положение о локализации первичного источника болезни в поврежденном урогениталыюм тракте и разработан способ его выявления. Доказала свою эффектив-
ность система лечения больных с реактивным артритом по типу сустав ного синдрома, включающая в себе ликвидацию очага инфекции в мо чеполовых путях и регулярное обследование и лечение «половых парт неров» больного. - Разработанная нами универсальная питательная среда «ЭД-1» в на стоящее время позволила полностью удовлетворить потребности здра воохранения нашей Республики в питательных средах для выращивани гонококков и урогенитальных микоплазм. Поскольку её стоимость в : раза ниже цены коммерческих препаратов, получен существенный эко номический эффект. Результаты настоящего исследования используются при проведение прак тических занятий на кафедрах кожные и венерические болезни и микробиоло гии 1 -2 ТашГосМИ, внутренние болезни 2-ТашГосМИ.
Основные положения, выводы и рекомендации диссертационной работа внедрены в практическую деятельность: Республиканского Ревматологической Центра и Специализированного Курса Амбулаторного Лечения больных забо леваниями суставов при Клинике 2-ТашГосМИ; НИИ Дерматологии и Венеро логии МЗ РУз.; лаборатории кафедры микробиологии 1-ТашГосМИ; 4-го кож но-венерологического диспансера г. Ташкента. Подготовлено более 16 врачей лаборантов по лабораторной диагностике реактивных артритов урогенитально го происхождения.
Настоящая диссертационная работа выполнена по плану НИИДиВ Мз РУз Государственный регистрационный № 01.09.10011995.
Основные положения диссертации, пыносимые на защиту:
-
Среди больных РкА инфекции мочеполового тракта (хлами дия, уреаплазма или их ассоциации) встречаются на достаточно высокол уровне.
-
У основного контингента больных РкА урогенитальные хламидийные и уреаплазменные инфекции ассоциированы со вторично! микрофлорой.
-
Совершенствованы способы лабораторной диагностики уро генитальных микоплазм.
-
При РкА, сопряженных с инфекциями мочеполовых путей первоначально развивается урогенитальный, и только в последующем суставной синдром.
-
У «половых партнеров» больных с РкА также в достаточж высокой степени выявляются урогенитальные инфекции (хламидия, уре плазма).
-
РкА урогенитального происхождения сопровождаются им мунологическими и иммуногенетическими сдвигами, в целом опреде ляющими характер клинического течения болезни.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсу ждены на: IV съезде терапевтов Узбекистана, Ташкент, 1995; VII съезд( дермато-венерологов России, Казань, 1996; II съезде ревматологов России, Ту ла, 1997; I Конгрессе дерматовенерологов Казахстана, Алма-аты, 1996; III съез
де дерматовенерологов Узбекистана, Ташкент, 1997; I научно-практической конференции дерматовенерологов Киргизии, Бишкек, 1998; па заседании общества дерматовенерологов г. Ташкента и Ташкентской области, Ташкент, 1997, 1998; Научной конференции Республиканского ревматологического центра, Ташкент, 1998, 1999; Ученом Совете НИИ ДиВ МЗ РУз., Ташкент, 1998, 1999; На межкафедралыюм семинаре 1-го ТашГосМИ, 2-го ТашГосМИ, Таш-ПМИ и апробационном совете НИИ ЭМИЗ Мз РУз. (1999).
Публикация результатов исследования: По теме диссертации опубликованы 34 работы, из них 15 журнальных статей и 17 тезисов докладов. По материалам диссертации издана 1 монография и выпущено -1 учебное руководство. Получено решение гост, патентной экспертизы РУз. (№ 9700518.1/ ГФ) и внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 74 от 26.05.95).
Автор выражает благодарность доктору медицинских наук, профессору Т. С. Салиеву, профессору И. М. Мухамедову, профессору А. Ш. Вансову и доктору медицинских наук С. С. Арнфову за оказанную консультативную помощь при выполнении настоящей работы.
Объем и структура диссертации: Диссертация написана на узбекском языке и изложена на 260 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований в 5 главах, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 16 рисунками, 4 диаграммами, 3 графиками и 1 схемой. В конце диссертации даны «Приложения», где отражены технические условия приготовления питательной среды «ЭД-1» и инструкция по её изготовлению.