Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы в структуре вирусных гепатитов существенно возросло значение гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей и сочетанных форм ВГ. Этот рост связан с вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста, употребляющих наркотические вещества внутривенно (Шахгильдян И.В.,1999; Онищенко Г.Г.1999).
Сходство по клинической картине всех вирусных гепатитов на начальных этапах диагностики делают проблему верификации по этиологическому признаку данного поражения печени чрезвычайно актуальной (Апросина З.Г.,1996; Учайкин В.Ф.,199б; Alter H.J.,1992). На сегодняшний день в решении этой проблемы все большее значение приобретает лабораторная диагностика, т.к. она занимает центральное место в системе подтверждения диагноза вирусного гепатита (Михайлов М.И.,1999; Соринсон С.Н.,1998; Sherlock Sh.,1999).
В большинстве лечебных учреждений и в службе переливания крови г. Москвы лабораторная диагностика вирусных гепатитов осуществляется в соответствии с приказами Министерства Здравоохранения СССР №408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" от 12.07.89, Департамента Здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы №493/96 "О совершенствовании системы эпиднадзора за вирусными гепатитами В и С" от 29.09.94 и ограничивается определением HBsAg и anti-HCVIgG. Этого явно недостаточно для подтверждения вирусной этиологии поражения печени, учитывая разнообразие существующих гепатотропных вирусов.
К настоящему моменту идентифицировано 8 различных гепатотропных вирусов: из них общепризнанными являются HAV, HBV, HCV, HDV, HEV (Михайлов М.И.,1998; Соринсон С.Н.,1998; Львов Д.К.,1997; Alter H.J.,1995; Sherlock Sh.,1999); роль HFV, HGV, TTV в развитии заболевания печени изучается (Балаян М.С.,1995; Михайлов М.И.,1997; Кузин С.Н.,1999; Мохонов В.В.,1999; Соринсон С.Н.,1997; Bonacini М.,1998; Charlton М.,1998; Hohne М.,1998; Naoraov N.V.,1998; Okamoto Н.,1998; Simmonds Р.,1998; Tanaka Н.,1998).
У описанных вирусов существует значительное количество специфических маркеров, выявление которых имеет разное диагностическое значение в
зависимости от периода заболевания (Bocsan I.S.,1995; Buffet С.,1995; Long G.S., 1996).
Для определения специфических маркеров вирусных гепатитов разработано множество тест-систем, выпускаемых различными отечественными и зарубежными фирмами.
Большинство исследователей считают, что для достоверной диагностики различных форм вирусных гепатитов и установления фазы инфекционного процесса крайне важно определение всего известного спектра маркеров (Михайлов М.И.,1999; Широнина Н.Л.,1999; Юшук Н.Д.,1992; Alexander М.,1998; Воевал I.S.,1995; Buffet С.,1995; Long G.S., 1996).
Однако, реализация этой задачи в условиях стационара занимает много времени и требует значительных материально-технических затрат, что явилось решающим фактором для оптимизации схемы диагностики вирусных гепатитов, т.е. выбора наиболее информативного комплекса маркеров для подтверждения диагноза и определения характера течения заболевания на каждом этапе диагностики.
Цель работы - разработать алгоритм серологической диагностики острых вирусных гепатитов в условиях стационара, следуя которому можно оптимизировать подтверждение вирусной этиологии гепатитов при минимальных расходах диагностических средств за короткий промежуток времени с момента поступления больного в стационар.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Осуществить первичный скрининг сывороток крови больных, поступающих в стационар с подозрением на вирусный гепатит и выбрать оптимальный комплекс серологических маркеров для проведения исследований крови на первом этапе диагностики.
-
Проанализировать группу больных, поступивших в стационар с подозрением на гепатит, у которых отсутствуют маркеры первичного скрининга.
-
Определить основные показания для проведения последующих этапов диагностики.
-
Предложить оптимальный алгоритм серологической диагностики вирусных гепатитов в стационаре.
-
Изучить особенности выявления антител к антигенам HCV и HDV.
Научная новизна работы.
Впервые предложен оптимальный алгоритм серологической диагностики острых вирусных гепатитов в условиях стационара с учетом новых диагностических возможностей, ранее не описанный в литературе.
Впервые на основе комплексного использования различных методов идентификации маркеров вирусных гепатитов установлен характер соответствия серологических маркеров репликации вирусов в различные периоды заболевания и определено их диагностическое значение.
Показано, что выявление антител к антигенам вируса гепатита D не совпадает с циклом репликации вируса.
Впервые описана дискретность выявления антител классов IgM и IgG к антигенам вируса гепатита С на ранних этапах развития инфекционного процесса и показано, что диагностика ВГС в некоторых случаях требует серологического мониторинга в течении нескольких месяцев с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.
Впервые оценена диагностическая роль anti-HCVIgM в серодиагностике острой HCV-инфекции. Показано, что выявление anti-HCVIgM характеризует фазу активной репликации вируса гепатита С и позволяет увеличить показатель подтверждения вирусной этиологии гепатитов на 18,6% среди серонегативных проб первого этапа диагностики.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований разработан оптимальный алгоритм серологической диагностики острых вирусных гепатитов в условиях стационара, который позволяет максимально быстро получать достоверное подтверждение вирусной этиологии поражения печени при минимальных расходах диагностических наборов.
Экономический эффект разработанного алгоритма: предложенный алгоритм позволил сократить количество проводимых исследований одной сыворотки почти в 2 раза с 7,9±1,2 (1996г.) до 4,1±0,7 (1998г.), при этом показатель подтверждения диагноза практически не изменился 86,7±2,7 (1996г.) и 89,4±1,1 (1998г.) ( при р<0,05), а также снизить стоимость исследований одной сыворотки с учетом количества проведенных исследований - при использовании отечественных тест-систем с 41,1руб.(199бг.) до 21,3руб.(1998г.), при использовании импортных тест-систем с 37,9$(199бг.) до 19,7$(1998г.).
В настоящее время диагностика вирусных гепатитов в Инфекционной Клинической больнице №2 (ИКБ№2) проводится в соответствии с предложенным алгоритмом, который включен во внутрибольничные приказы №6 от 17.01.97 "Об иммунологической диагностике вирусных гепатитов" и Ni 96 от OS. 12.98 "О дальнейшем совершенствовании иммунологической диагностики вирусных гепатитов" и полностью соответствует интересам клиники и лаборатории, хотя во многих лечебных учреждениях и по настоящий момент ограничиваются определением HBsAg и anti-HCVIgG для подтверждения вирусной этиологии гепатитов.
Апробация и реализация работы:
Результаты работы докладывались на 5-й Международной конференции "СПИД, РАК и Родственные проблемы" (СПб, 25-30 мая 1997г.), на 6-й Международной конференции "СПИД, РАК и Родственные проблемы" (СПб, 18-22 мая,1998г.), на Ш съезде ИТАЛО-РОССИЙСКОГО общества по инфекционным болезням, научной конференции "Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии" (СПб, 3-7 июня, 1998г.), на 5-м Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 15-17 дек., 1998г.), на Ш Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатит В,С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики"(Москва, 22-24 июня, 1999г.), на научно-практических конференциях в ИКБ№2 (1997, 1998г.г.)
Апробация диссертации состоялась 15 октября 1999г. на совместном заседании кафедры микробиологии и иммунологии и кафедры инфекционных бо-лезней ММА им. И.М.Сеченова, а также Московского Городского Центра профилактики и борьбы со СПИД на базе ИКБ №2.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ и одна принята в печать.
Объем и структура диссертации.