Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Мужское бесплодие: распространенность, клинико-микробиологические и диагностические особенности. Обзор литературы 11
1.1. Глобальные и региональные проблемы мужского бесплодия на фоне складывающейся демографической ситуации ц
1.2. Инфекционно-воспалительные процессы мужской репродуктивной системы как причина бесплодия 16
1.3. Условно-патогенная микрофлора мужского полового тракта, ее возможное влияние на фертильность 19
1.4. Физиологическое значение полиаминов 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы и объекты исследования 34
2.2. Методы исследования 37
2.3. Изучение уровня спермальных полиаминов в эякуляте и их влияния на ростовые характеристики Е. faecalis 40
2.4. Статистические методы 42
ГЛАВА 3. Оценка демографической ситуации и состояния репродуктивного здоровья мужского населения города перми 43
3.1. Характеристика региональных демографических процессов 43
3.2. Оценка состояния репродуктивного здоровья мужчин г. Перми 47
3.3. Анализ обращаемости и структура патологии, выявляемой у мужчин с
репродуктивными проблемами 49
ГЛАВА 4. Микробиологические и некоторые андрологические показатели, характеризующие состояние пациентов с репродуктивными проблемами
4.1. Спектр микроорганизмов, изолируемых при обследовании мужчин с репродуктивными проблемами 55
4.2. Корреляционный анализ андрологических и микробиологических показателей, регистрируемых у мужчин с репродуктивными проблемами 63
4.3. Анализ результатов исследования в группах сравнения 75
ГЛАВА 5. Диагностическая значимость содержания полиаминов в эякуляте инфертильных мужчин при асимптомных воспалительных процессах 80
5.1. Корреляция между показателями, характеризующими репродуктивный потенциал при хроническом воспалительном процессе в мужской половой сфере, и уровнем спермальных полиаминов 81
5.2. Изучение влияния спермальных полиаминов на рост и пленкообразующую способность бактерий, изолированных из спермоплазмы 84
ГЛАВА 6.Обсуждение результатов ю2
Выводы 112
Практические рекомендации из
Список сокращений 114
Список литературы
- Инфекционно-воспалительные процессы мужской репродуктивной системы как причина бесплодия
- Изучение уровня спермальных полиаминов в эякуляте и их влияния на ростовые характеристики Е. faecalis
- Оценка состояния репродуктивного здоровья мужчин г. Перми
- Корреляционный анализ андрологических и микробиологических показателей, регистрируемых у мужчин с репродуктивными проблемами
Инфекционно-воспалительные процессы мужской репродуктивной системы как причина бесплодия
Демографическая ситуация в мире неоднозначна. В развивающихся странах она выражается в резком росте населения, в странах с развитой экономикой - в переходе к простому воспроизводству, а в бывших социалистических странах -снижению коренного населения из-за превышения смертности над рождаемостью. В настоящее время страны Северной Америки, Западной Европы и Япония перешли к простому воспроизводству, для которого характерен незначительной прирост или относительно небольшая естественная убыль населения. Так, по данным изданий Demographic Yearbook (2011 г.) и World Healph Statistics (2012 г.), среди развитых стран самый низкий коэффициент рождаемости (1,4) отмечен в Германии и Японии. В этих же странах наблюдается максимальная естественная убыль коренного населения, составляющая соответственно 2,3 и 1 на 1000 человек. Более благополучная ситуация в Великобритании и США, где коэффициент рождаемости составлял 2,1 (2010 г), а естественный прирост 5,5 и 4,1 соответственно. Одновременно существенно уменьшился естественный прирост населения в Китае, странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. Например, с 1960 по 2010 гг. в Мексике рождаемость снизилась с 7,3 до 2,3 детей на одну женщину, Индии — с 6 до 2,7, в Бразилии — с 6,15 до 1,9, в Китае - с 6 до 1,6. Ареной «демографического бума» являются лишь государства тропической Африки, Ближнего и Среднего Востока, Южной Азии. Таким образом, в настоящее время демографический кризис испытывают практически все развитые страны и государства с переходной экономикой, отличием являются только более высокие показатели уровня смертности населения в последних.
В Российской Федерации с начала 90-х годов XX в. на фоне социально-экономического кризиса происходило ухудшение здоровья населения, уменьшение его численности за счет выраженного снижения показателей рождаемости, роста смертности, особенно среди мужчин активного трудоспособного возраста [46; 97; 101]. С начала XXI века отмечается небольшое увеличение рождаемости, связанное с вступлением в фертильный возраст более многочисленного поколения родившихся в 80-е годы прошлого столетия (86; 93; 114]. Необходимо также отметить роль государственных мер, направленных на повышение рождаемости, которые были приняты в стране в последнее время (увеличение пособий по уходу за ребенком, введение «материнского капитала» и родовых сертификатов) [97].
В сложившейся демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья, в том числе мужчин, является одним из приоритетных медико-социальных направлений. По мнению экспертов ВОЗ, ситуация связанная с бесплодием и заболеваниями, приводящими к этой патологии, является следствием недостаточной научной разработанности вопроса, а также различий в методологических подходах. В связи с этим ВОЗ предложена программа научных исследований "Репродукция человека", основным направлением которой является изучение факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье и вызывающих бесплодие (World Health Organisation, 1995). Анализ научной литературы по вопросам репродуктивного здоровья населения свидетельствует о том, что основное внимание уделяется изучению данной проблемы у женщин. На фоне достаточно развитой лечебно-профилактической помощи женщинам практически отсутствует система аналогичных мер в отношении репродуктивного здоровья мужчин [26; 99; 104].
Эксперты ВОЗ (1993) определили уровень бесплодных пар в популяции 15% и выше критичным для демографических процессов. Согласно разным источникам, частота бесплодия в мире колеблется от 8 до 29%, и его уровень неодинаков как в различных странах, так и среди разных слоев населения [83; 198; 244]. По мнению Хэтчера Р. (1994), эта ситуация зависит от частоты распространения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), от доступности медицинской помощи и адекватного лечения, а также от экологических условий, питания и генетических факторов. Показатели, касающиеся бесплодия, могут значительно отличаться даже в регионах одного государства, поскольку могут быть представлены по обращаемости в конкретную клинику и зависеть от интересов исследователей и характера научной работы. Следует также учитывать, что за медицинской помощью обращаются менее 50% бесплодных пар [83].
По рекомендациям ВОЗ, одним из главных принципов эпидемиологического исследования инфертильности является изучение на популяционном уровне. Объектом изучения становится население, независимо от того, обращалось оно за медицинской помощью или нет [83]. По требованиям ВОЗ эпидемиологические исследования по распространенности бесплодия проводились в разных регионах мира. Известны следующие данные: в Европе беплодными являются около 10% супружеских пар, в США, по данным Бюро Переписи Населения (2010), каждая пятая семья имеет проблемы с зачатием ребенка, по другим источникам 9-15% семей, в Канаде - около 17%. Отмечено влияние расовой принадлежности и социального происхождения на частоту встречаемости бесплодного брака. Так, среди белого населения Южной Африки данный показатель составляет 15%, а среди туземцев - 2,3%. При обобщении результатов эпидемиологических исследований, наблюдалась высокая частота бесплодия, особенно в Пакистане (55%) и Танзании (47%). Уровень первичного бесплодия в развивающихся странах, в отличие от развитых стран мира, был значительно ниже вторичного. В европейских странах на долю первичного бесплодия приходится 69-73%, что, по мнению ряда авторов, обусловлено относительно низкой частотой ИППП и абортов [75]. Во многих исследованиях говорится о росте бесплодных браков, ухудшении качества эякулята из-за негативного влияния вредных производств и урбанизации [14; 61; 67; 84].
В настоящее время Российская Федерация (РФ) испытывает серьезный демографический кризис, обусловленный значительным снижением рождаемости и увеличением смертности населения. По данным Демографического ежегодника России (2012 г.), за последние 20 лет население России сократилось на 4656 тыс. человек (рисунок 1) [31]. Доля населения в возрасте от 0 до 15 лет уменьшилась с 24,5% до 16,6%, средний возраст населения вырос на 4,3 года, составив 39,2 года. Женское население на 16% преобладает над мужским (рост на 2% за 20лет). Несмотря на повышение рождаемости за последние 10 лет с 8,7 до 12,6 на 1000 населения и снижение смертности с 16,1 в 2006 г. до 15,5 в 2012, продолжается естественная убыль коренного населения, составляющая 0,9 на 1000 человек. Эта ситуация оказывает значительное негативное влияние на социальное и экономическое развитие государства. Согласно статистическим данным, в России страдали бесплодием около 15% семейных пар. Бесплодными считались 6 млн. женщин и 4 млн. мужчин, ежегодно их количество увеличивается примерно на 250 тыс. человек [40; 91].
Изучение уровня спермальных полиаминов в эякуляте и их влияния на ростовые характеристики Е. faecalis
По наличию признаков воспалительного процесса в эякуляте и/или присутствия в нем бактериальной флоры пациентов разделили на две группы.
В первую основную группу наблюдения вошел 31 мужчина, у которых, помимо бактериоспермии, в эякуляте были признаки воспалительного процесса -пиоспермия, характеризующаяся содержанием лейкоцитов более одного миллиона в 1 мл спермы. Средний возраст мужчин составил 31,94±3,45 года; срок бесплодия - 3,4±0,51 года.
Во вторую основную группу сравнения включено 29 пациентов, у которых при бактериологическом исследовании эякулята высевалась бактериальная флора, но не было признаков воспалительного процесса. Средний возраст обследованных составил 31,55±3,37 года. Срок бесплодия - 1,97±0,64 года.
В контрольную группу вошли 17 мужчин, проходивших обследование в связи с планированием семьи, у которых при исследовании эякулята численность УПМ не превышала 103 КОЕ/мл и не было признаков воспаления. Средний возраст составил 33,8±5,24 года.
Обследуемые проживали в городе Перми. Все мужчины являлись пациентами автора работы, проявляли высокую заинтересованность и готовность к расширению диагностической программы. При проведении научно-исследовательской работы, на основании требований Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, здоровье пациентов опасности не подвергалось.
Бактериальные штаммы. В работе были использованы наиболее часто выделяемые штаммы E.faecalis, изолированные от больных с лейкоцитоспермией и наиболее тяжелыми формами патоспермии, в дальнейшем рассматриваемые нами как этиопатогены. Для сравнения были отобраны культуры, изолированные от пациентов с бактериоспермией, но без признаков воспаления в эякуляте, нормозооспермией и минимальной степенью обсемененности (103-104 КОЕ/мл), в дальнейшем условно обозначенные нами как комменсалы, а также штамм E.faecalis АТСС 29212, полученный из ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздрава РФ (Москва).
Методы исследования 2.2.1. Клинические методы. Клиническое исследование включало сбор анамнеза, изучение жалоб, оценку общесоматического статуса. При объективном обследовании оценивали общее состояние, выполняли традиционные урологические и специальные исследования, включающие: - осмотр кожных покровов и видимых слизистых наружных половых органов, их анатомических особенностей; - пальпацию органов мошонки, оценку развития яичек, наличие изменений в придатках яичек, варикозного расширения вен семенного канатика; - пальпацию предстательной железы с оценкой ее размеров, консистенции, наличия патологических изменений.
Клиническая часть исследований также предусматривала забор материала для бактериоскопического и бактериологического исследования. Забор материала для уретрального мазка осуществляли с помощью ложки Фолькмана. Перед исследованием пациентам рекомендовалось в течение 2 часов воздержаться от мочеиспускания. Нативный материал - секрет ладьевидной ямки уретры -наносили на обезжиренное предметное стекло.
Для микроскопического исследования уретрального отделяемого и секрета простаты, подсушенные на воздухе и фиксированные охлажденным ацетоном препараты окрашивали по Романовскому-Гимзе (метиленовым синим) или по методу Грама. Готовые препараты микроскопировали при инструментальном увеличении 15x90 под иммерсией с помощью светового микроскопа марки МБИ-15. При микроскопии мазков оценивали состояние уретрального содержимого по следующим параметрам: общая микробная обсемененность, преобладание (отсутствие) тех или иных бактериальных морфотипов, наличие или отсутствие признаков воспалительной реакции, количество эритроцитов, лецитиновых телец, лейкоцитов, эпителиальных клеток, преобладание последних над лейкоцитами.
Бактериологическое исследование проводили на основе 4-стаканной пробы, описанной Е.М. Meares и Т.A. Stamey в 1968 году. Метод количественного сегментированного бактериологического исследования мочи и секрета предстательной железы (метод Миарес-Стамей) до настоящего времени остается «золотым стандартом» в лабораторной диагностике воспалительных процессов мочеполового тракта, позволяющим определить локализацию воспалительного процесса. Дополнительно проводили бактериологическое исследование эякулята.
Получение образцов для исследования выполняли в несколько этапов. После подготовки пациента забирали первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (уретральная порция). После частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл собирали еще 10 мл мочи (мочепузырная порция).
Следующим этапом выполнялся трансректальный массаж предстательной железы для получения секрета простаты. Выделяющийся из наружного отверстия секрет забирали ложкой Фолькмана.
После забора секрета простаты пациента просили самостоятельно собрать эякулят в стерильный контейнер.
Забор проб для бактериологического исследования проводили в один день. Полученный материал помещали в пробирки с транспортной питательной средой «Amies and charcoal medium» 5,0 мл («Himedia», Индия), подходящей по составу для хранения биоматериала, содержащего условно патогенную флору. Транспортировку проводили в соответствии с МУ 4.2.2039-04 от 23.12.2005. Образцы проб в течение 2 часов доставляли в Пермскую бактериологическую лабораторию ООО «ПРО-МЕД» на базе МУЗ «Городская клиническая больница №4». Исследование выполняли согласно Приказу МЗ СССР №535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Оценка состояния репродуктивного здоровья мужчин г. Перми
Полное совпадение видов УПМ встречалось в 32% случаев, а частичное в 39%. Наиболее часто встречались представители 3 видов: Е. faecalis, S. epidermidis и Е. coli. При оценке частоты появления того или иного микроорганизма в этих пробах, показана значимая разница в распределении микроорганизмов, что говорит об отсутствии тесной связи между составом флоры (г=0. 00000...).
В эту группу попали пациенты, у которых при бактериологическом исследовании спермы высевалась микрофлора, но эякулят был без признаков воспалительного процесса. Обследовано 29 мужчин, средний возраст которых составлял 31,5±3,3 года. Срок отсутствия беременности был в среднем 1,97±0,64 года. Пациенты рабочих специальностей встречались реже, чем служащие, 29,2% против 70,8%. Жалобы на периодически возникающие боли ноющего характера и дизурию предъявляли 5 человек (17,2%).
Мазки из уретры "воспалительного типа" встречались у 6 человек (20,7% обследованных). В эякуляте фиксировали небольшое увеличение количества лейкоцитов (до 15-30 в полях зрения), на фоне полиморфной умеренной микрофлоры (Рисунок 21). Секрет простаты был "воспалительным" у 9 человек (31%), только в 2 случаях наблюдался выраженный воспалительный процесс с повышением лейкоцитов до 100 в полях зрения, большим количеством слизи и низким содержанием лецитиновых зерен. В остальных фиксировались увеличение лейкоцитов до 25-35 в полях зрения, уменьшение лецитиновых зерен.
По результатам бактериологического посева эякулята был выделен 31 штамм УПМ, представленной 13 видами. Значительно чаще высевался Е. faecalis -10 штаммов, что составило 32,3 % от всех выделенных культур. Преобладали S. haemolyticus, S. agalactiae, S. egui, E. coli - no 3 штамма (9,7 %). Встречаемость других микроорганизмов не превышала 3,5% (таблица 5). Грамположительная микрофлора была выделена в 87,1% случаев, в основном была представлена коагулазонегативными стафилококками, энтерококками и
Бактериальная флора, как правило, изолировалась в виде монокультур, зарегистрировано только 2 ассоциации из 2-х микроорганизмов (6,9% от всех обследованных). Бактериологический анализ секрета предстательной железы был положительным у 21 мужчины, что составило 72,4% пациентов данной группы. Всего выделено 24 штамма микроорганизмов 11 видов. Как и при исследовании эякулята, наиболее часто высеваемым был E.faecalis 7 штаммов (29,17%). Другие микроорганизмы присутствовали значительно реже (таблица 5). В подавляющем большинстве флора была грамположительной (87,5%). В 2 случаях были выделены ассоциации из 2-х бактерий. Исследование чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам показало схожие результаты с 1 группой (рисунок 23). Самые часто выделяемые бактерии - энтерококки, проявляли высокую устойчивость к фторхинолонам, но были чувствительны к ванкомицину и амоксициллин/клавулановой кислоте в 100% случаев.
В третью (контрольную) группу вошли 17 мужчин, обратившихся для обследования в связи с планированием семьи и у которых при исследовании эякулята УПМ не превышала 103 КОЕ/мл и не наблюдалось признаков воспаления. Средний возраст составил 33,8±5,24 года. Профессия 67,7% мужчин не была связана с физическим трудом. Три пациента (17,6% от всех обследованных) предьявляли жалобы на периодическое чувство жжения в уретре, иногда боли ноющего характера в области промежности.
Лабораторные исследования выявили у 3 человек (17,6%) "воспалительные" мазки из уретры, с повышением лейкоцитов до 40 в полях зрения, умеренной полиморфной флорой. Воспаление в предстательной железе выявлено у 4 человек (23,5%), характеризовалось повышением лейкоцитов в секрете простаты до 80 в полях зрения, снижением лецитиновых зерен, что было характерно для мужчин, предъявляющих жалобы. Бактериологическое исследование эякулята не выявило роста микроорганизмов в концентрации 103 КОЕ/мл. Посев секрета предстательной железы был положительным у 5 пациентов, 29,4% от всех обследованных. Выделенная микрофлора в 100% случаев была грамположительной.
По результатам микроскопического исследования (таблица 6) в 1 группе достоверно чаще встречался воспалительный процесс в предстательной железе, чем в группе с бактериоспермией (%2 =9,47, р=0,020) и в контрольной группе (%2 =9,95, р=0,0016). Для оценки корреляции получения мазка, выявляющего воспаление в уретре и секретом простаты с признаками воспаления, использовали метод сравнения совокупностей. Для первой группы уровень значимости критерия р=0,068, во второй группе р=0,3742, в третьей р=0,6404, что говорит об отсутствии корреляции этих признаков.
Сравнивая видовой спектр микроорганизмов, высеваемых из эякулята мужчин первой и второй группы, можно выделить некоторые различия (рисунок 25). В обеих группах, в основном, высевались одинаковые виды УПМ, с наибольшим индексом встречаемости Е. faecalis, при этом в группе с пиоспермией он был несколько выше (38,7% против 34,5%). Встречаемость S. epidermidis с гемолизирующей активностью в 1-й группе превышала 25% и была в 7,5 раза выше, чем в группе с бактериоспермией.
Для оценки статистической значимости взаимосвязи встречаемости бактерий с наличием-отсутствием воспаления в сперме, был применен критерий X2 (Таблица 7). Для Е. faecalis и Е. сої і эта связь оказалась недостоверной (%2 = 0,12, р=0,7342 и х2 = 0,1, р=0,7577). Значимой оказалась корреляция между пиоспермией и наличием S. epidermidis с гемолизирующей активностью (%2 = 5,87, р=0,0154).Встречаемость Е. coli, S. agalactae, S. egui колебалась в районе 10% с небольшим преобладанием кишечной палочки в группе с пиоспермией (12,9% против 10,3%). Среди микроорганизмов с низкой встречаемостью отмечено отсутствие С. minutissimum и Е. hirae у пациентов с бактериоспермией. При этом в 1 группе доля образцов, содержащих ассоциации из 2-х микроорганизмов, значительно превышала аналогичную долю в группе с бактериоспермией (р 0,05). Таблица 7 - Соответствие между "воспалительным" процессом в эякуляте, выявлением пиоспермии и видовой принадлежностью микрофлоры.
Для оценки влияния различных видов бактерий на качество спермы, рассматривались отдельные, наиболее часто встречающиеся в пробах микроорганизмы во взаимосвязи с результатами исследования эякулята. Для анализа строились таблицы сопряженности 2X2 и применялся критерий Хи-квадрат независимости двух признаков (таблицы 8; 9).
При оценке влияния Е. faecalis на развитие астенозооспермии %2=4,7, р=0,0302. Можно сделать вывод, что данное влияние значимо. Влияние этого микроорганизма на появление астенотератозооспермии и олигоастенотератозооспермии было значительно меньше (%2=0,12, р=0,7277). Отсутствовало влияние S. epidermidis на развитие астенозооспермии. %2=1,29, р=0,2568. На развитие астенотератозооспермии и олигоастенотератозооспермии его воздействие было более значимым (%2=4,0, р=0,0455) и достоверным. Прослеженное влияние Е. coli значимо влияла на появление астенозооспермии %2=2,80,оказалось недостоверным р=0.0943, а связи с развитием астенотератозооспермии и олигоастенотератозооспермии не установлено: %2=0,42, р=0,5148.
Корреляционный анализ андрологических и микробиологических показателей, регистрируемых у мужчин с репродуктивными проблемами
Демографическую политику в современной России принято считать пятым национальным проектом, поскольку с 1992 года, впервые за всю тысячелетнюю историю, началась депопуляция, которая характеризуется таким сокращением рождаемости, которое не компенсирует имеющийся уровень смертности. Несмотря на происходящие в последние годы положительные изменения, такие проблемы, как продолжительность и качество жизни людей, увеличение рождаемости и укрепление основ современной семьи, сохраняют свою актуальность. В этой связи особую настороженность вызывает растущая частота встречаемости бесплодных браков, доля которых, по данным Всемирной организации здравоохранения, колеблется в развитых странах от 8 до 29% всех супружеских пар, при этом мужское бесплодие составляет от 20% до 40% и более, а нарушение сперматогенеза встречается в 50% наблюдений. Однако, в специальной литературе патогенез, структура и диагностика инфертильности до сих пор излагаются весьма противоречиво, поскольку состояние репродуктивного здоровья мужчин в бездетных супружеских парах до самого последнего времени исследователями практически не учитывалось. Между тем, в рамках существующей российской «Концепции демографического развития до 2025 года» подчеркивается необходимость разработки региональных программ, направленных на улучшение демографической ситуации с учетом специфики конкретного региона. Недостаточная изученность состояния фертильности, прежде всего мужчин детородного возраста, и высокая актуальность регулирования местных демографических процессов на основе изучения локальных особенностей воспроизводства населения, делает очевидными необходимость и своевременность исследований, направленных на изучение различных аспектов обозначенной проблемы.
Как показали наши исследования, в последние десятилетия в г. Перми -крупном промышленном центре Западного Урала, демографическая ситуация складывалась весьма неблагоприятно. Пермь - единственный мегаполис в
России, потерявший в 2005 году статус «миллионного города» и вернувший его в 2012 году. Впервые за последние 20 лет родившихся стало больше умерших лишь в 2011 году, что исследователи связывают со вступлением в репродуктивный период поколения родившегося в 80-е годы, когда рождаемость была высокой, стабилизацией экономической ситуации и появлением в стране программ, направленных на улучшение демографической ситуации, таких как диспансеризация населения, «материнский капитал . Однако, в г. Перми нашли свое подтверждение негативные последствия депопуляции, отмеченные О.П.Щепиным и соавт(2007), Г.Э. Улумбековой (2011). Это не только численные потери населения, но и ухудшение его качественных параметров, речь идет, прежде всего, о демографическом «старении» населения, нарастающих диспропорциях в численном составе количества мужчин и женщин, городских и сельских жителей. Нами показано, что ситуация усугубляется таким негативным для воспроизводства населения фактором, как снижение числа мужчин наиболее активного детородного возраста (18-45 лет), особенно за счет мужчин 18-25 лет, которых с 2000 по 2011 гг. в г. Перми стало меньше на 8,7%.
Как и в целом по России, на изучаемой территории среди причин, приводящих к снижению репродуктивного потенциала, возрастает значимость инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. За десятилетний период (2001-2011 гг.) показатель заболеваемости БМПС в г. Перми увеличился в 1,7 раза и составил 116,6 на 1000 населения. Темп ее роста составил 196,3±4,26%, темп прироста - 127,3±3,84%. Рост общей заболеваемости сопоставим с ростом первичной заболеваемости, которая увеличилась в 1,8 раза. Важно подчеркнуть, что представленные данные характеризуют этот фактор не в полной мере, поскольку официальная региональная статистика из патологии, имеющей отношение к мужской репродукции, в соответствии с разделом заболевания мочеполовой системы МКБ-10, регистрирует только заболевания предстательной железы (N40-N42) и мужское бесплодие (N-46). Имеющиеся данные по болезням предстательной железы (БПЖ) подтверждают негативные тенденции, характеризующие репродуктивное здоровье мужчин. Установленное нами снижение уровня первичной заболеваемости БПЖ (за 10 лет - в 8,1 раза) свидетельствует о преобладании хронических форм, несвоевременности обращения за медицинской помощью и значительном «накоплении» этой патологии среди взрослого населения. Оценить многолетнюю динамику распространенности мужского бесплодия в г. Перми не удалось, поскольку по данным официальной статистики с 2007 по 2011 гг. не зарегистрировано ни одного случая этого заболевания. Анализ работы отделения планирования семьи ГКДЦ за аналогичный период выявил, что бесплодие, напротив, является одной из ведущих причин обращений к врачу-андрологу. За 5 лет с этой проблемой обратилось 2346 первичных пациентов, что явно отличается от данных официальной статистики. Среди выявленной патологии у 49,8% зарегистрированы хронические воспалительные заболевания мужской половой сферы (простатит, везикулит, эпидидимит), что практически вдвое превышает показатели, приводимые в специальной литературе [102; 128; 161 ].
Учитывая, что особенно часто у мужчин с бесплодием встречались воспалительные заболевания, в контексте нашей работы интерес представляли результаты микробиологических исследований: видовая структура и степень обсемененности образцов спермы и секрета предстательной железы условно патогенными бактериями. Если значимость ряда специфических процессов в формировании инфертильности хорошо известна, роль неспецифических инфекций еще предстоит определить.
На первом этапе был проведен анализ результатов микробиологического исследования образцов спермы и секрета предстательной железы. И ретроспективное изучение отчетной документации бактериологической лаборатории ООО «ПРО-МЕД» за 2011-2012 гг., и результаты собственных исследований микрофлоры обследованных пациентов подтвердили общероссийские тенденции преобладания в структуре микробиоты гениталий грамположительных видов. Наибольшие индексы встречаемости отмечены для Е. faecalis, S. epidermidis (гемолизирующий) и S. haemolyticus. Среди грамотрицательной флоры самой значимой была Е. coli, которая единственная входила в десятку наиболее часто изолируемых микроорганизмов с индексом встречаемости 8,2% в эякуляте и 12,7% в секрете простаты. Преобладание грамположительной микрофлоры в эякуляте мужчин с бесплодием отмечалиТер-Аванесов Г.В (2005), Virecoulon F. с соавт (2005), Kiessling А. с соавт (2008), Moretti Е. с соавт. (2009), Иванова Ю.Б. (2009). По данным этих авторов Е. coli выделяли в 12,5-20% случаев. Большее значение грамотрицательной флоре, в большинстве случаев кишечной палочке, показали в своих исследованиях Rodin D. С соавт. (2003), De Fracesco М. и Negrini R. (2011), Семенов А.В (2013). Неоднозначность получаемых результатов в значительной степени зависит от целей исследования и контингентов обследуемых. Ранее было установлено, что грамотрицательные бактерии типичны для микрофлоры, изолируемой от пожилых мужчин, а Е. coli наиболее часто колонизирует пациентов с хроническим простатитом. Напротив, преобладание грамположительной кокковой флоры в микробиоте гениталий характерино для мужчин молодого возраста. Отмеченные нами тенденции возрастания частоты встречаемости грамположительных бактерий в структуре изолятов при бесплодии могут косвенно свидетельствовать об «омоложении» проблемы мужской инфертильности. Вместе с тем, это подтверждает мнение исследователей о периодической смене преобладающих в той или иной сфере различных по грампринадлежности этиопатогенов, с другой стороны - указывает на сохраняющуюся роль кишечной палочки в инфицировании репродуктивных органов.