Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы обеспечения инфекционной безопасности персонала и пациентов многопрофильного стационара
1.1. Использование результатов микробиологического мониторинга для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
1.2. Эпидемиологическое значение гигиены рук медицинского персонала и объектов больничной среды лечебно-профилактического учреждения в распространении возбудителей инфекционных осложнений
1.3. Современные технологии обработки рук медицинского персонала, уборки и дезинфекции объектов больничной среды для предупреждения распространения возбудителей инфекционных осложнений
1.4. Новые возможности контроля полноты и качества мероприятий по обработке рук медицинским персоналом, дезинфекции объектов больничной среды в многопрофильном стационаре собственные исследования 58
Глава 2. Оценка санитарно-эпидемиологического состояния многопрофильного стационара на начальном этапе исследования
2.1. Результаты микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов стационара и объектов больничной среды
2.2. Анализ мероприятий по предупреждению распространения возбудителей инфекционных осложнений
2.2.1. Оценка уровня профессиональных знаний и практических навыков у медицинского персонала по соблюдению правил обработки рук
2.2.2. Анализ рутинной технологии и существующих методов контроля качества уборки и дезинфекции объектов больничной среды многопрофильного стационара
Глава 3. Оптимизация комплекса профилактических мероприятий в многопрофильном стационаре
3.1. Формирование у медицинского персонала приверженности навыкам правильной обработки рук и оценка качества проводимых мероприятий
3.2. Внедрение современной технологии и выбор средств деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре
3.3. Внедрение оперативного экспресс-метода контроля качества уборки
Глава 4. Оценка эффективности комплекса профилактических мероприятий
4.1. Микробиологическая оценка эффективности внедренных профилактических мероприятий
4.2. Оценка качества деконтаминации рук персонала и объектов больничной среды в многопрофильнм стационаре
4.3. Экономическая эффективность организации службы профессиональной уборки и медико-статистические показатели деятельности стационара в период внедрения комплекса мероприятий
Заключение 108
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Перспективы дальнейшей разработки темы 115
Список используемых сокращений 116
Список литературы
- Эпидемиологическое значение гигиены рук медицинского персонала и объектов больничной среды лечебно-профилактического учреждения в распространении возбудителей инфекционных осложнений
- Анализ мероприятий по предупреждению распространения возбудителей инфекционных осложнений
- Внедрение современной технологии и выбор средств деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре
- Экономическая эффективность организации службы профессиональной уборки и медико-статистические показатели деятельности стационара в период внедрения комплекса мероприятий
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Вопросы инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре затрагивают различные сферы здравоохранения и требуют для решения междисциплинарного подхода усилий специалистов различного профиля (Онищенко Г.Г., 2011). Микробиологический мониторинг представляет собой неотъемлемую часть комплекса профилактических мероприятий в стационаре (Акимкин В.Г., 2003; Венцель Р. и соавт., 2003; Зуева Л.П. и соавт., 2003; Зайцев С.Н., 2010; Онищенко Г.Г., 2011; Покровский В.И. и соавт., 2011; Брико Н.И. и соавт., 2013; Колосовская Е.Н. и соавт., 2013). Важным результатом микробиологического мониторинга является оценка состава микробного пейзажа стационара для своевременного выявления его динамических изменений (Зуева Л.П. и соавт., 2003; Ковалишена О. В., 2009; Брико Н.И. и соавт., 2013, Суборова Т.Н. и соавт., 2013; Подсвирова И.А., 2013; Миронов А.Ю., 2014). Общепризнано значение данных микробиологических исследований образцов клинического материала пациентов для выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и расследования вспышек инфекционных осложнений (Далматов В.В. и соавт., 2002; Скала Л.З., 2002; Митрохин С.Д., 2006; Зуева Л.П., 2007), а также разработки и коррекции схем эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии (Козлов Р.С., 2000; Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Захарова Ю.А, 2013; Подсвирова И.А., 2013). Важной составляющей мониторинга является надзор за деконтаминацией рук медицинского персонала и объектов больничной среды (Ковалишена О. В., 2009; Любимова А.В., 2011; Онищенко Г.Г., 2011; Марченко А. Н., 2012). При этом бактериологический контроль ретроспективен, не позволяет своевременно устранить нарушения и произвести коррекцию профилактических мероприятий для обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара. Несмотря на значительные успехи последних лет по улучшению материально-технического обеспечения лечебно-профилактических учреждений и совершенствованию методов антибактериальной терапии, показатели частоты развития инфекционных осложнений у госпитализированных больных не имеют существенной тенденции к снижению, а сами инфекции приобретают характер эпидемических вспышек, нередко с летальными исходами. Прогнозирование и предотвращение инфекций, которые влияют на качество оказываемой медицинской помощи и приводят к значительному экономическому ущербу, являются первоочередными задачами здравоохранения (Ковалишена О.В., 2008; Фокин А.А. и соавт., 2008; Покровский В.И., 2011; Миронов А.Ю., 2014).
Степень разработанности темы исследования
Вопросы инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара и организация эффективных мер профилактики осложнений являются предметом изучения микробиологов и эпидемиологов на протяжении нескольких десятилетий (Онищенко Г.Г., 2011; Акимкин В.Г., 2003; Ковалишена О. В., 2009; Брико Н.И. и соавт., 2013). Активно изучается роль локального микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов для разработки протоколов антибактериальной терапии (Козлов Р.С.,
2000; Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Ковалишена О.В., 2008; Подсвирова И.А., 2013). Особенности организации микробиологического мониторинга в системе производственного контроля лечебно-профилактического учреждения описаны Марченко А. Н. (2012). Вопросам значения гигиены рук персонала и деконтаминации объектов больничной среды в предотвращении распространения возбудителей инфекционных осложнений посвящены работы Зуевой Л.П. и соавт. (2003), Соколовой Н.Ф. (2008), Любимовой А.В. (2011), но остается открытым вопрос разработки экспресс-методов контроля качества профилактических мероприятий, направленных на предотвращение инфекционных осложнений.
Дальнейшее изучение вопросов микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, разработки эффективных мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования: провести локальный микробиологический мониторинг образцов клинического материала, объектов больничной среды и разработать комплекс эффективных мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ данных микробиологического
мониторинга образцов клинического материала и объектов больничной среды для
выбора направлений оптимизации комплекса профилактических санитарно-
гигиенических мероприятий в многопрофильном стационаре.
2. Обосновать необходимость и внедрить современную технологию уборки
и дезинфекции объектов больничной среды.
-
Оценить качество, обосновать выбор последовательности этапов и предложить меры по формированию приверженности у медицинских работников навыкам правильной обработки рук.
-
В дополнение к микробиологическим методам предложить экспресс-методы контроля качества обработки рук и объектов больничной среды, позволяющие снизить эпидемиологические риски.
-
Оценить микробиологическую и эпидемиологическую эффективность внедрения предложенного комплекса профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и персонала многопрофильного стационара.
Научная новизна исследования
По результатам микробиологического мониторинга получены новые данные о спектре возбудителей инфекционных осложнений у пациентов многопрофильного стационара с доминированием S. aureus среди возбудителей инфекций дыхательных путей, области хирургического вмешательства и бактериемии, P. aeruginosa занимала второе место в спектре возбудителей инфекций дыхательных путей и третье – при инфекциях области хирургического вмешательства и бактериемии. Эти возбудители преобладали и в смывах с объектов окружающей среды стационара и пробах воздуха.
Для эпидемиологической диагностики инфекций кровотока предложен количественный метод, позволяющий избежать получения ложноположительных
результатов, а при выявлении инфицированного катетера – количественно оценить наличие бактерий на внешней и внутренней его стороне (рационализаторское предложение «Способ количественной оценки бактериальной обсемененности венозного катетера» (№ 12947/8 от 29.11.2011 г.).
Разработанный способ количественной оценки бактериальной обсемененности отделяемого дыхательных путей позволил получить ориентировочные данные об интенсивности обсемененности образца отделяемого дыхательных путей, присутствии монокультуры или ассоциации и количественном соотношении ассоциантов (рационализаторское предложение «Способ количественной оценки бактериальной обсемененности отделяемого дыхательных путей» (№ 12267/6 от 09.11.2010 г.).
Получены новые данные об эпидемиологической значимости комплексного подхода к вопросу деконтаминации рук и поверхностей, позволившего снизить частоту случаев обсемененности объектов больничной среды, изменить спектр и снизить удельный вес лидирующих возбудителей инфекционных осложнений.
Разработана модель формирования у медицинских работников приверженности навыкам правильной обработки рук, включающая в себя выявление исходных знаний, обучение, тренинги с использованием флуоресцентного геля и устройства, предназначенного для контроля правильности нанесения геля на руки методом втирания.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании результатов проведенного комплексного
микробиологического обследования пациентов и объектов больничной среды впервые получены новые данные о возможности использования результатов микробиологического мониторинга образцов клинического материала для разработки и организации своевременных профилактических мероприятий.
Научно обоснованы и предложены экспресс-методы контроля качества обработки рук персонала и объектов больничной среды с помощью флуоресцентного геля-маркера, в дополнение к общепринятым микробиологическим методам позволяющий оперативно проводить соответствующие профилактические санитарно-гигиенические мероприятия.
Микробиологически подтверждена эпидемиологическая значимость внедрения современных технологий уборки и дезинфекции объектов больничной среды многопрофильного стационара с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Показана эпидемиологическая и экономическая эффективность мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре, позволяющих рационально использовать и перераспределять имеющиеся ресурсы.
Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы: в практической деятельности специалистов научно-исследовательской лаборатории (военной хирургии) научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (акт внедрения от 05.06.15 г.); ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (акт внедрения от 08.06.15 г.); ФГБУ «Консультационно-диагностический центр с поликлиникой» Управления
делами Президента Российской Федерации (акт внедрения от 16.06.15 г.); в системе последипломной подготовки на кафедре микробиологии в учебном процессе на кафедре микробиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (акт внедрения от 05.06.15 г.); при выполнении и подготовке отчетов о научно-исследовательской работе в соответствии с планом работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (акт внедрения от 05.06.15 г.).
Методология и методы исследования. Методологической основой научного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Предметом исследования послужил комплекс профилактических санитарно-гигиенических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре. Объектом исследования явились микроорганизмы, выделенные из образцов клинического материала пациентов и объектов больничной среды в обследуемом стационаре. Работа выполнена с использованием контент-анализа, бактериологических, эпидемиологических, аналитических и статистических методов исследования.
Материалы и методы исследования
Исследования проводили на базе Федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства». Осуществили (таблица 1) Таблица 1– Материалы исследования
Вид исследования
Бактериологические
исследования образцов
клинического материала
пациентов
Бактериологические исследования по программе производственного контроля
Анкетирование пациентов и персонала
Визуальный контроль
с использованием
флуоресцентного
геля-маркера
Вид материала
Моча
дыхательных
Отделяемое путей
Раневое отделяемое
Кровь
Прочие
Итого:
Пробы воздуха
Смывы с объектов окружающей среды
Смывы на стерильность
Итого:
Врачебного персонала
Пациентов
Итого:
Оценка качества обработки рук
Оценка качества уборки
Итого:
14462 микробиологических исследований объектов больничной среды, рук персонала и проб воздуха, стерильности инструментов и шовного материала, а также 6570 образцов клинического материала пациентов. Материалом для микробиологического исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были: бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева, плевральная жидкость, отделяемое пазух или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или, полученные с помощью катетера. К раневому отделяемому относили материал операционных ран, язв, абсцессов, отделяемого дренажей, синовиальную жидкость, пункционный материал, экссудаты полостей. Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови. Взятие проб с объектов больничной среды и рук медицинского персонала осуществляли методом смывов. Отбор проб воздуха помещений стационара проводили с использованием механического пробоотборника (аппарат Кротова).
Микробиологические методы
Исследование клинического материала, выделение и идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Cбор биологического материала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies» («HiMedia», Индия). Первичный посев образцов клинического материала проводили немедленно после доставки в лабораторию на 5% кровяной агар с кровью барана, среду Эндо, желточно-солевой агар по Чистовичу (ФБУН ГНЦ ПМБ, Россия), хромогенную среду для подсчета микроорганизмов в моче и прямой идентификации «UriSelect» (Bio-Rad, Франция), агар Сабуро («Охoid», Великобритания), питательный бульон для накопления микроорганизмов и повторного пересева на плотные питательные среды. Посевы помещали в термостат и инкубировали 24 часа при 37 С. Видовую идентификацию выделенных чистых культур проводили классическими бактериологическими методами с учетом культуральных, тинкториальных, морфологических и биохимических свойств. Морфологические свойства выделенных бактерий изучали путём микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили классическими методами в соответствии с нормативными документами. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод с использованием агара Мюллера-Хинтон («Охoid», Великобритания), интерпретацию результатов исследования осуществляли в соответствии с МУК 4.2.1890-04. Полученные результаты вводили в базу данных и анализировали с помощью компьютерной программы «Whonet 5.4» (ВОЗ), позволяющей проводить мониторинг спектра и антибиотикорезистентности микроорганизмов. Анализ данных осуществлялся ежемесячно, результаты в виде аналитических справок выкладывали в свободное информационное пространство стационара. Санитарно-микробиологические
исследования проводили, руководствуясь МУ 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях», СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфицирующих средств для оценки их эффективности и безопасности».
Эпидемиологические методы
В работе применяли клинико-эпидемиологический метод, используя
стандартные определения случая инфекции, связанной с оказанием медицинской
помощи (Административно-территориальный стандарт Комитета по
здравоохранению Санкт-Петербурга). Использованы годовые отчеты стационара,
журналы поступлений пациентов, учётно-отчётные документы
бактериологической лаборатории.
Применяли метод активного эпидемиологического наблюдения, заключавшегося в участии в обходах пациентов, ежедневном изучении их историй болезни, при необходимости - индивидуальном осмотре.
Эпидемиологический анализ осуществляли в течение пяти календарных лет работы многопрофильного стационара (2008-2012 гг.), в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 проводили оперативный анализа и проспективное наблюдение, которые были направлены на динамическую оценку тенденций и факторов, содействующих развитию эпидемического процесса.
Эпидемиологическое наблюдение проводили с использованием традиционных методов и приемов, направленных на выявление мест заражений. Возможные источники и объекты контаминации в многопрофильном стационаре в 2008-2012 гг. выявляли по результатам микробиологических исследований клинического материала, полученного от пациентов; смывов с объектов больничной среды, медицинского инструментария, рук персонала; проб воздуха помещений стационара.
В процессе проведения обследования решали следующие задачи: доказательство этиологической и эпидемиологической роли предполагаемого возбудителя; выявление источников инфекции и факторов передачи; выявление условий, способствующих возникновению и распространению возбудителей в исследуемом стационаре.
Для оценки профессиональных знаний правил обработки рук проведено анкетирование 50 врачей. Выполнено анкетирование 1115 пациентов стационара на предмет наличия претензий к качеству медицинского и санитарно-гигиенического обслуживания (в том числе качеству уборки).
Тесты с использованием флуоресцентного геля-маркера
Для оценки качества и техники обработки рук, соблюдения этапности обработки проводили тест с использованием флуоресцентного геля Аниосгель 85 NPC («Laboratories ANIOS», Франция) и устройства, предназначенного для контроля за навыками использования геля для дезинфекции рук методом втирания Куку-Бокс («Laboratories ANIOS», Франция). Для этого обследуемый наносил гель на поверхность рук, после чего в камере специального устройства с
ультрафиолетовым свечением распознавались следы нанесенного геля. Если втирание геля-маркера проводилось качественно, руки флюоресцировали однородным свечением, а при некачественной обработке на руках выявлялись тёмные участки, свободные от следов маркера.
Тест с использованием флуоресцентного геля-маркера в боксах с аппликатором объемом 2 миллилитра (Fluorescent Marking Gel DAZO, Ecolab, Германия) использовали для оценки качества уборки помещений ЛПУ. Объектами контроля были палатные помещения и прилегающие к ним санитарно-технические комнаты. До начала уборки проводили маркировку объектов больничной среды повышенного риска контаминации, подлежащих исследованию, с помощью флуоресцентного маркирующего геля, предназначенного для маркировки объектов больничной среды. После уборки маркированных помещений производили считывание контролируемых точек на предмет отсутствия либо наличия следов маркера. При полном отсутствии следов маркера проведение уборки трактовали как качественное, а при наличии следов маркера - как не качественное.
Статистическая обработка, анализ данных
При проведении расчетов для оценки экономической эффективности внедренных мероприятий использованы стоимостные показатели из отчетов отдела профилактической дезинфекции.
Для анализа результатов исследования использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения. Значимость различий средних значений сравниваемых совокупностей оценивали при помощи расчетного t-критерия Стьюдента. Критической величиной уровня значимости считали p<0,05. Все численные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием стандартных возможностей Windows и пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007.
Личное участие автора в получении результатов
Соискателем сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, разработаны практические рекомендации для внедрения. Диссертантом самостоятельно проведен сравнительный анализ данных микробиологического мониторинга клинического материала пациентов и результатов обследования объектов окружающей среды многопрофильного стационара. Автором разработаны анкеты опроса медицинских работников с целью выявления исходных знаний правил обработки рук и опроса пациентов с целью выявления жалоб, предъявляемых к сервису при нахождении в многопрофильном стационаре; сформулированы предложения по формированию у медицинских работников приверженности навыкам правильной обработки рук, по внедрению в практику современных технологий уборки и дезинфекции объектов больничной среды, а также оперативного способа контроля качества уборки поверхностей многопрофильного стационара.
Сбор и бактериологическое исследование (культивирование, идентификацию) материала производились совместно с заведующей бактериологической лабораторией Лаушкиной О.И.; формирование баз данных
микробиологической лаборатории – с участием врача клинико-диагностической лаборатории Фабричникова С.В.; анализ медико-статистических показателей многопрофильного стационара - совместно с заместителем главного врача по медицинской части д.м.н. Ратниковым В.А. и заместителем главного врача по хирургической помощи ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России д.м.н. Кащенко В.А.
Положения, выносимые на защиту:
1. Результаты микробиологического мониторинга в сочетании с данными
эпидемиологических и социологических исследований служат основанием для
организации, выбора объекта и вида эффективных профилактических
мероприятий.
2. Научно обоснован и предложен комплекс профилактических
мероприятий, включающий повышение приверженности медицинского персонала
к гигиене рук и внедрение централизованной технологии уборки и
деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре.
3. Экспресс-методы контроля качества обработки рук медицинского
персонала и объектов больничной среды повышают эффективность
профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в
многопрофильном стационаре.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенных исследований подтверждается объёмом исследуемой выборки. Проведены и проанализированы результаты микробиологических исследований 6570 образцов клинического материала пациентов и 14462 проб воздуха и смывов с объектов больничной среды по программе производственного контроля, анкетирование 1165 пациентов и персонала лечебного учреждения, выполнено 174 исследования по визуальному контролю качества обработки рук и объектов больничной среды стационара с использованием флуоресцентного геля-маркера.
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии, общей и военной гигиены (с курсом военно-морской и радиационной гигиены), научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ФБУН «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора (протокол № 102 от 22.04.15 г.).
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научных конференциях, конгрессах и съездах международного, всероссийского и регионального уровней: IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); XII международном конгрессе МАКМАХ/ЕSСMID по антимикробной терапии (М., 2010); научно-практической конференции «Инновационные методы борьбы с внутрибольничными инфекциями» (СПб., 2011); научно-практической конференции «Правовое регулирование сестринской деятельности в современных условиях» (СПб., 2011); 16-й международной выставке по здравоохранению
«Больница-2011» (СПб., 2011); конференции ФМБА России «От проектирования до оснащения» (СПб., 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (СПб, 2012); V Петербургском медицинском форуме (СПб., 2012); международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области обеспечения эпидемиологической безопасности ЛПУ» (СПб., 2012); 17-ой Международной специализированной выставке по здравоохранению «Больница 2012» (СПб., 2012); конференции «Инновации в области дезинфектологии: опыт, уроки, планы» (М., 2013); межрегиональном совещании ФМБА России «Практические аспекты применения дезинфицирующих средств и организация закупок препаратов для нужд медицинских учреждений» (СПб., 2013); юбилейной научно-практической конференции «Многопрофильная больница – основа современной практической медицины», посвященной 40-летию ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» (СПб., 2013); IV научно-практической конференции с международным участием «Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи: новое в профилактике» (М., 2013); конференции «Аутсорсинг клининговых услуг в медицинских организациях г. Москвы» (М., 2013, 2014); научно-практической конференции «Инновационные технологии в области профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (СПб., 2014); на научно-практических семинарах «Практические вопросы организации службы профессиональной уборки и дезинфекции» (СПб., 2010, 2011, 2012, 2013, 2014); «Инновационные технологии в области обеспечения инфекционной безопасности ЛПУ» (М., 2012); «Организация службы профессиональной уборки и дезинфекции ЛПУ. Контроль качества уборки и дезинфекции ЛПУ (EnCompass)» (М., 2013; Обнинск, 2014; Оренбург, 2014).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, 8 – других научных изданиях, 9 – в сборниках материалов конференций, оформлено 2 рационализаторских предложения.
Структура объем и диссертации.
Диссертационная работа изложена на 157 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121 источников отечественных и 40 иностранных авторов, пяти приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 27 таблицами.
Эпидемиологическое значение гигиены рук медицинского персонала и объектов больничной среды лечебно-профилактического учреждения в распространении возбудителей инфекционных осложнений
Для разработки и коррекции профилактических мер снижения заболеваемости, летальности и экономического ущерба от ИО пациентов каждого подразделения в стационарах создается система эффективных организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, базирующаяся на результатах эпидемиологической и микробиологической диагностики [7]. Эта система в стационарах признана улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья пациентов и персонала. Реализация противоэпидемических (профилактических) мероприятий предусматривает создание комиссии по профилактике ИСМП, системы учета ИО, микробиологическое обеспечение на базе бактериологической лаборатории, способной выполнить исследования необходимого качества и в полном объеме, и организацию компьютерной базы данных, обеспечивающей проведение полноценного анализа; действующей эффективной системы обучения персонала, включающей дифференцированные образо 31 вательные программы для обучения специалистов различного профиля. Эффективная система профилактики обеспечивает сокращение расходов ЛПУ и позволяет экономить или перераспределять средства, необходимые для финансирования других нужд лечебного учреждения [7, 10]. Основными задачами профилактики инфекций, связанных с медицинской помощью (ИСМП), являются микробиологический мониторинг клинического материала пациентов и объектов больничной среды ЛПУ, мониторинг применения антибиотиков, антибиотикорези-стентности микроорганизмов, постоянный контроль санитарно-гигиенических, дезинфекционных, стерилизационных, изоляционно-ограничительных мероприятий, ликвидация устаревших или неоправданно дорогих методов профилактики, внедрение новых методов и оценка их эффективности на основании результатов ретроспективного эпидемиологического и микробиологического анализа и постоянная коррекция санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; обучение персонала; участие в программах повышения качества медицинской помощи [7].
Мониторинг изменений микробного пейзажа многопрофильного стационара является основой профилактики ИО [4, 13, 53, 136]. Микробиологический мониторинг приоритетных патогенов является неотъемлемой частью системы профилактики ИСМП, так как дает представление о динамических изменениях экосистемы ЛПУ [102]. Вместе с тем, знание микроэкологии ЛПУ - это одно из составляющих успешной деятельности по контролю распространения проблемных патогенов. С помощью внедрения мониторинга можно оценить масштабы проблемы и выбрать правильные пути ее преодоления [87].
При плановом мониторинге обязательному бактериологическому обследованию подлежат больные с признаками гнойно-септических инфекций (по клиническим показаниям), а также пациенты отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии, как группа исключительно высокого риска развития внутриболь-ничных ИО. Объектами исследования являются биологические материалы, подверженные наиболее высокой степени колонизации. Так, у больного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с постоянным мочевым катетером отбору подлежит моча, у больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – мокрота или эндотрахеальный аспират, у больного с перитонитом – абдоминальный аспират, у больного с подключичным катетером – кровь и т. д. [23, 43, 51, 61].
Внеплановый (по эпидемическим показаниям) микробиологический контроль объектов внешней среды функционального подразделения осуществляется одновременно с микробиологическим мониторингом материала пациентов [23]. Микробная контаминация внешней среды стационара согласуется с микрофлорой, выделенной из клинического и секционного материалов, представлена ассоциациями УПМ, обладающих факторами агрессии к АМП и дезинфектантам [20]. Микробный пейзаж многопрофильных ЛПУ характеризуется большим разнообразием. В хирургических и терапевтических отделениях имеются выраженные различия по частоте высеваемости, разнообразию и представленности грамположи-тельных и грамотрицательных микроорганизмов [37, 99, 105].
По данным Любимовой А.В., основными причинами высокой заболеваемости пациентов стационаров (частота инфекций нижних дыхательных путей составила 29,7 на 100 пациентов, генерализованных инфекций – 10,3 на 100 пациентов) являлись отсутствие эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга, несвоевременная диагностика инфекций, высокая частота заносов, отсутствие адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий [50].
В ходе микробиологического исследования биологического материала многопрофильного ЛПУ г. Краснодара были выявлены следующие особенности: ГПБ составили 62-65%, ГОБ – 25-30%, грибы – 6-8%. В отделениях хирургического профиля ГПБ составили 56-57%, ГОБ – 36-38%, грибы – 5-6%. В отделениях терапевтического профиля наблюдалось немного больше ГПБ составили 65-69%, грамотрицательных бактерий – 25-28%, грибов – 6-7% [98].
По материалам Ковалишеной О.В., определены отделения, «показательные» по разным микроорганизмам с высокой частотой и постоянством их выделения. В годовой динамике отмечается 2-3 подъема высеваемости в осенне-зимний или зимне-весенний и в летний сезоны [37].
По данным литературы наиболее частые возбудители внутрибольничных инфекций – как правило, резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки (E. coli), золотистого стафилококка (S. aureus), энтерококка (Enterococcus spp.), синегнойной палочки (P. aeruginosa), ацинетобактерии (A. baumannii), протея (P. mirabilis), клебсиелл (K. pneumoniae), грибов рода кандида (C. albicans) [98, 105, 142]. Мониторинг возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ) за многолетний период позволил Марченко А.Н. выявить тенденцию к росту этиологической значимости микроорганизмов родов Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella и сокращение количества заболеваний, протекающих с участием стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея [53]. Количество бактериологических обследований больных с ГСИ, в т.ч. инфицированных «госпитальными» и «отделенческими» штаммами, имеет также сезонные колебания [5, 60, 117].
Анализ мероприятий по предупреждению распространения возбудителей инфекционных осложнений
Мониторирование данных микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов осуществлялось ежемесячно. Результаты в виде аналитических справок, содержащих информацию о числе и структуре образцов клинического материала, спектре и распространении выделенных микроорганизмов по виду материала и отделениям стационара, доминирующих возбудителей ИО и чувствительности к антибиотикам выкладывали в свободном информационном пространстве стационара для использования врачами-специалистами. Данные локального микробиологического мониторинга (изменение спектра возбудителей в конкретном подразделении, возрастание резистентности доминирующих штаммов) использовали для принятия решения о месте и выборе объекта проведения дополнительных своевременных эффективных профилактических мероприятий.
Таким образом, у пациентов терапевтического отделения и ОАиР чаще других проводились исследования образцов клинического материала, одновременно, чаще регистрировались ИСМП и были получены неудовлетворительные данные санитарно-бактериологических исследований, что подтверждает значение микробиологического мониторинга образцов клинического материала пациентов для своевременного прогнозировнаия возможности контаминации объектов больничной среды как предвестника эпидемиологического неблагополучия, поскольку показатели отсутствия контаминации объектов больничной среды, воздуха – объективные критерии качества инфекционной безопасности медицинской деятельности. Эти находки указывали на необходимость совершенствования санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Многочисленными научными исследованиями показано, что контроль за ИО в ЛПУ можно установить только при достаточно высоком уровне поддержания медицинским персоналом антисептики рук [17, 18, 25, 27, 31, 39, 110]. В г.Санкт-Петербурге утвержден и действует территориальный стандарт, разработанный под руководством Зуевой Л.П. и соавт.[27, 99]. Этапы обработки рук описаны в нормативных документах и различных рекомендациях, однако единый стандарт, утвержденный в РФ, отсутствует, нет официально утвержденных требований по обеспечению гигиены рук, отсутствуют также методики оценки качества обработки рук [110].
В настоящее время контроль качества обработки рук может быть осуществлен путем взятия смывов с поверхности рук медицинского персонала и проведением их бактериологического исследования [74], а также путем учета объема использованных моющих средств и антисептиков [81]. Кратность забора проб регламентирована письмом Роспотребнадзора от 13.04.2009г. № 01/4801-9-32 «О типовых программах производственного контроля».
В 2008 г. по результатам планового бактериологического исследования рук медицинского персонала в 75 смывах не было выявлено роста возбудителей ИСМП. В то же время, анкетирование врачебного персонала, проведенное нами с целью оценки уровня профессиональных знаний правил обработки рук, выявило ряд недостатков (таблица 12).
Так, при ответе на вопрос о наиболее частом пути распространения ИСМП в ЛПУ лишь 40% респондентов отмечали контаминированные руки (по данным мировых исследований - 80%), 24% – указали воздушно-капельный путь, а 36% – недостаточно обработанное оборудование. Последовательную антисептическую обработку рук водой с мылом, а затем спиртсодержащим кожным антисептиком Таблица 12 – Оценка уровня профессиональных знаний врачебного персонала по знанию правил обработки рук (n = 50)
При ответах на вопросы, предполагающие возможность нескольких вариантов ответов, было установлено, что 48% опрошенных правильно считают, что через грязные руки персонала могут передаваться Escherichia coli, но ни один медицинский работник не отметил значимость передачи Klebsiella. spp. В то же время 24% респондентов сочли возможной передачу посредством контаминированных рук вируса гепатита В. О спектре микроорганизмов, способных передаваться через контаминированные объекты больничной среды, 36% опрошенных утвердительно ответить затруднились. Только 12% опрошенных лиц считают возможным длительное выживание на поверхностях Clostridium difficile и Acinetobacter spp. Лишь 6% опрошенных считали необходимым проводить гигиеническую обработку рук после снятия перчаток, 30% респондентов обрабатывали руки только после контакта с пациентом, 36% – до установки катетера, 12% – после контакта с предметами ухода и медицинским оборудованием. Таким образом, результаты проведенного анкетирования показали недостаточно высокую теоретическую подготовку врачебного персонала по знанию правил обработки рук.
В ходе нашего исследования была проведена также сравнительная оценка эффективности обработки рук с использованием двух методик, предполагающих, в одном случае, начинать наносить кожный антисептик на руки с ладонных поверхностей (стандарт EN 1500) [25, 27], в другом случае – с обработки ногтевых фаланг (Rutala W.A., 1996) [53, 81]. При проведении практических занятий с визуальным контролем качества более высокие результаты были получены при соблюдении этапов обработки, предложенных в методике W.A. Rutala (таблица 13).
Для оценки практических навыков у медицинского персонала по обработке рук нами выборочно с помощью флуоресцентного геля-маркера было обследовано 30 врачей и 27 медицинских сестер. Только 43,9% медицинских работников качественно обрабатывали руки.
Таким образом, результаты анкетирования и проведенного тестирования выявили недостаточный уровень профессиональных знаний и практических навыков у медицинских работников по соблюдению правил обработки рук в целях обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала многопрофильного стационара, профилактики ИСМП. Это стало основанием для разработки в исследуемом стационаре специальной обучающей программы с использованием этапов обработки рук, предложенных W.A. Rutala (1996).
Внедрение современной технологии и выбор средств деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре
Сокращение удельного веса в клиническом метариале P. Aeruginosa в динамике исследования подтверждает эффективность проводимых нами мероприятий по снижению частоты развития тяжелых внутрибольничных ИДП, связанных с ГОБ. Высокая частота выделения S. aureus связана с поступлением в стационар пациентов с заболеваниями ЛОР-органов стафилококковой этиологии. Повышение удельного веса K. pneumoniae отражало общие тенденции повышения роли этого возбудителя в развитии ИДП в стационарах Санкт-Петербурга, России и мира в связи с распространением штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра.
Из мочи пациентов за период проведения исследования было выделено 1254 штамма. Доля ГПБ среди возбудителей, выделенных при исследовании проб мочи, составила 41,7%. Среди них наиболее часто выделялись Enterococcus spp. (11,2%). Половина всех выделенных штаммов представляла собой ГОБ, при этом энтеробактерии выделялись чаще (43,1%), чем НГОБ (7,7%). Доля грибов соста 90 вила 7,6%. Наиболее часто выделялись E. coli (27,0%), Corynebacterium sp. (8,5 %), E. faecalis (7,8%), K. pneumoniae (7,3%), S. epidermidis (7,0%), P. aeruginosa (4,5%).
Удельный вес ГОБ среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей демонстрировал устойчивую тенденцию к росту в период проведения исследования, а доля грибов постоянно сокращалась с показателя 9,9% в 2008 году до значения 6,9% в 2012 году. Удельный вес ГПБ значимых изменений не имел (рисунок 12).
Среди бактерий группы ГОБ была выявлена тенденция к снижению доли НГОБ (R2=0,50), что указывет на постоянное улучшение эпидемической ситуации в стационаре (рисунок 13).
Снижение удельного веса НГОБ среди возбудителей ИМВП в 2008– 2012 гг. Кроме того, сравнительный анализ данных, полученных до и после разработки и внедрения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий показал достоверное увеличение доли ЭБ с 39,3±1,49% в 2008–2009 гг. до 46,7±1,41% в 2011–2012 гг. (t=3,61; p 0,01) (рисунок 14).
Изменение удельного веса возбудителей ИМВП после внедрения комплекса профилактических (противоэпидемических) мероприятий Среди основных возбудителей ИМВП за период наблюдения доля E. coli колебалась от 25,4 в 2008 г. до 29, 0% в 2012 г., удельный вес E. faecalis и K. pneumoniae – от 5,9% до 9,4%. Отмечено двукратное увеличение доли Corynebacterium spp. в 2011-2012 гг. по равнению с более ранним периодом. Значимые изменения выявлены для штаммов P. aeruginosa: удельный вес этого возбудителя постепенно сократился с уровня 6,0% в 2008 г. до 1,1% в 2012 г. (р 0,05).
Из отделяемого ран пациентов за период проведения исследования был выделен 941 штамм микроорганизмов. Доля ГПБ среди возбудителей, выделенных при исследовании раневого отделяемого, составила 55,5%, среди них преобладали Staphylococcus spp. (37,1%). На долю ГОБ пришлось 34,0% всех выделенных штаммов, при этом ЭБ выделялись втрое чаще (26,0%), чем НГОБ (8,0 %). Доля грибов составила 2,4%. На долю шести лидирующих возбудителей ИОХВ пришлось 62,3% всех выделенных штаммов. Чаще других выделялись S. aureus (23,1%), E. coli 14,8%), S. epidermidis (10,3%), E. faecalis (5,7%), P. aeruginosa (4,7%), S. saprophyticus (3,7%). За период проведения исследования не удалось выявить выраженных изменений удельного веса ГПБ, ГОБ и грибов среди возбудителей ИОХВ. Доля ГПБ колебалась от 49,5% до 56,5%, за исключением 2010 г., когда этот показатель превысил 67%. Удельный вес ГОБ значимых изменений не проявлял. Доля грибов в спектре возбудителей ИОХВ колебалась от 0 до 4,3%, что указывает на невыраженность их этиологической роли в развитии ИОХВ.
Выявлены выраженные колебания удельного веса ряда лидирующих возбудителей ИОХВ в разные годы исследования. Так, подъем значения ГПБ в 2010 году был обусловлен повышением доли S. aureus до 31,6% и S. epidermidis – до 16,4%. Доля E. coli постепенно сокращалась от 18,6% в 2009 г. до 12,3% - в2012 г., удельный вес E. faecalis колебался в пределах от 2,0% до 7,6%. Изменения выявлены для штаммов P. aeruginosa: удельный вес этого возбудителя постепенно сократился с уровня 6,5% в 2008 г. до 2,9% в 2012 г. (рисунок 15). %
Интересно отметить, что вследствие разработки и внедрения комплекса са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий удельный вес S. aureus среди возбудителей ИОХВ сократился с показателя 25,4±4,51% в период 2008 – 2009 гг. до 17,8±3,76% в 2011 – 2012 гг. (t=2,58; р 0,01) и E. coli – от 17,6±3,95% до 11,8±3,17% (t=2,31; р 0,05), соответственно. Одновременно отмечено значимое повышение удельного веса S. epidermidis с показателя 5,6±2,38% в период 2008 – 2009 гг. до 12,3±3,23% в 2011 – 2012 гг. (t=3,33; р 0,01) (рисунок 16). Рисунок 16 – Сокращение доли S. aureus и E. coli в спектре возбудителей ИОХВ после внедрения комплекса профилактических (противоэпидемических) мероприятий
Из крови пациентов за период проведения исследования было выделено 75 штаммов микроорганизмов. Доля ГПБ среди возбудителей, выделенных при исследовании крови, составила 50,7%. Среди них наиболее часто выделялись S. aureus (21,3%). На долю ГОБ пришлось 21,3% всех выделенных штаммов, при этом энтеробактерии выделялись вдвое чаще, чем неферментирующие грамотри-цательные бактерии. Выявлен один случай выделения C. albicans. На долю шести лидирующих возбудителей бактериемии из числа аэробных и факультативно-анаэробных бактерий пришлось 57,3% всех выделенных штаммов, из них наиболее часто выделялись S. aureus (21,3%), S. epidermidis (9,3%), Streptococcus spp. и E. coli (по 8,0%), K. pneumoniae и P. aeruginosa (по 5,3%).
Вместе с тем, выявлены выраженные колебания удельного веса ряда лидирующих возбудителей бактериемии в разные годы исследования. Так, подъем удельного веса ГПБ в 2010 г. был обусловлен повышением доли S. aureus до 50,0% и S. epidermidis – до 18,8% с последующим повышением до 28,6% в 2011 г. Удельный вес Streptococcus spp. был наиболее высоким в 2009 г. Доля E. coli и P. aeruginosa колебалась от 0% до 15,4%. Значение K. pneumoniae как возбудителя бактериемии резко возросло в 2012 г. до уровня 27,3% (рисунок 17).
Распространение K. pneumoniae в различных стационарах страны и мира приобрело эпидемический характер из-за выраженной устойчивости госпитальных штаммов к бета-лактамным антибиотикам вследствие продукции бета-лактамаз расширенного спектра и ферментов, разрушающих карбапенемы [103].
Интересно отметить, что вследствие разработки и внедрения комплекса са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, начиная с 2010 г., отмечалось сокращение абсолютного числа штаммов микроорганизмов, выделенных из крови (у = -1,36х2 + 7,04х + 8,8; R2 = 0,65) (рисунок 18).
Экономическая эффективность организации службы профессиональной уборки и медико-статистические показатели деятельности стационара в период внедрения комплекса мероприятий
В литературе описаны два подхода к решению вопроса этапности обработки рук. В соответствии с первым обработку рук начинают с ладонных и тыльных поверхностей рук (стандарт EN 1500) [105], в другом случае – с обработки ногтевых фаланг (William A.Rutala (1996) [13, 49]. При проведении практических занятий с визуальным контролем качества обработки рук показаны более высокие результаты при соблюдении этапов обработки, предложенных William A. Rutala (1996). что стало основанием для разработки специальной обучающей программы.
На основании результатов проведенных исследований в качестве первоочередных мероприятий в обследованном нами многопрофильном стационаре были выбраны два направления: совершенствование навыков правильной обработки рук медицинским персоналом и внедрение современной технологии уборки и дезинфекции объектов больничной среды.
Была разработана и реализована для медицинского персонала обучающая программа повышения качества обработки рук, включающая теоретическую подготовку и практические занятия. Контроль усвоения учебного материала проводился посредством проведения повторного теста с использованием аппарата КУКУ БОКС, в результате чего удалось значительно повысить качество обработки рук (медицинские сестры – с 55,6% до 89,5%, врачи с 33,3% до 83,3%). Вопрос соблюдения гигиены рук медицинскими работниками был включен в систему постоянного контроля и расценивался как элемент качества медицинской помощи.
С целью эффективной деконтаминации объектов больничной среды в многопрофильном стационаре была внедрена современная система профессиональной уборки и дезинфекции. Весь технически устаревший инвентарь заменен на новый профессиональный, введена «безотжимная» технология предварительной импрегнации (увлажнения) мопов, салфеток, исключающая возможность перекрекрест-ной контаминации объектов. Комплектация уборочных станций (тележек), увлажнение салфеток и мопов дезинфицирующими средствами, а также стирка и дезинфекция стали происходить автоматически и централизованно, что исключает вероятность ошибки (человеческий фактор), а также стандартизирует методику. Стали применяться только профессиональные чистящие, моющие и дезинфици 111 рующие средства, разрешенные для использования в ЛПУ в присутствии пациентов. В дополнение к микробиологическому мониторингу в практику повседневной работы многопрофильного стационара был внедрен экспресс-метод оценки качества уборки помещений ЛПУ, основанный на маркировке объектов объектов больничной среды с помощью флуоресцентного маркирующего геля Дазо и последующем считывании отсутствия либо наличия его следов после осуществления уборки. Доля качественно выполненных работ по уборке и дезинфекции объектов больничной среды в стационаре за период проведения исследования возросла с 68,3% до 87,4%.
Для характеристики микробиологической эффективности мероприятий в многопрофильном стационаре мы использовали данные динамического пятилетнего наблюдения за спектром возбудителей, выделенных из образцов клинического материала больных и объектов окружающей среды. В результате внедрения комплекса мероприятий при обследовании объектов окружающей среды выявлено снижение числа случаев выделения микроорганизмов с 18 в 2008 г. до двух случаев в 2012 г., что объективно отражает повышение качества инфекционной безопасности медицинской помощи.
Было выявлено постепенное изменение частоты выделения лидирующих патогенов из образцов клинического материала пациентов многопрофильного стационара. Отмечено достоверное сокращение удельного веса лидирующих патогенно в в спектре возбудителей ИО: доли S. aureus с 17,5% в 2008 г. до 13,1% в 2012 г. (t=3,02; р 0,01), P. aeruginosa - с 10,2% 2008 г. до 3,3% в 2012 г. (t=6,84; р 0,001). На фоне постоянного нарастания числа пролеченных пациентов отмечено сокращение числа штаммов возбудителей бактериемии с 13 случаев в 2008 г. и 21 случая в 2009 г. до 11 – в 2012 г. В целом потребность в проведении исследований клинического материала сократилась с 0,08 до с 0,06 на 100 поступивших в стационар. Установлено значимое сокращение частоты выделения S. aureus среди возбудителей ИДП и ИОХВ и P. aeruginosa – среди возбудителей ИДП и отсутствие заничимого нарастания этих показателей для прочих лидирующих возбудителей на фоне постоянного увеличения числа пролеченных больных.
Нами предложен количественный метод микробиологической диагностики инфицированности катетера, при котором фрагмент удаленного дистального отдела катетера измельчают в стерильных условиях, помещают в пробирку, содержащую 1 мл триптиказо-соевого бульона, и обрабатывают с помощью Вортекса Multispin (Биосан, Литва) в течение 1 мин в среднем режиме. Затем 0,1 мл образовавшейся суспензии наносят на поверхность 5% кровяного агара в чашке Петри и производят последовательный рассев по четырем секторам поверхности. Посев инкубируют при 37оС в течение 5 суток. Результат учитывают количественно и выражают в количестве колониеобразующих единиц в миллилитре (КОЕ/мл).
Дополнительно при первичном посеве отделяемого дыхательных путей мы использовали хромогенный агар «UriSelect». Через 24 часа инкубации при температуре 37оС производили учет результатов, получая ориентировочные данные об интенсивности обсемененности образца отделяемого дыхательных путей, присутствии монокультуры или ассоциации и количественном соотношении ассоциан-тов.
Постоянное внимание к проблеме обеспечения инфекционной безопасности пациентов стационара внесло свой вклад в улучшение медико-статистических показателей. Так, в период проведения исследования выявлено повышение числа пролеченных пациентов (с 17408 в 2008 г. до 22877 в 2012 г.), увеличение числа оперативных вмешательств (с 8200 в 2008 г. до 11507 в 2012 г.), сокращение кой-ко-дня (с 8,0 в 2008 г. до 7,3 в 2012 г.), рост показателя занятости койки (с 308,6 в 2008 г. до 312,2 в 2012 г.).
Внедрение современной технологии уборки и дезинфекции позволило сократить затраты на закупку дезинфицирующих и моющих средств на 58%, уменьшить расход воды в 20 раз, высвободить в каждом отделении 15 м2 площади, увеличить объем работ на одного уборщика в 2 раза (с 425 м2 до 850 м2).
Таким образом, данные микробиологического мониторинга клинического материала пациентов позволили дополнить и повысить эффективность профилактических мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности в многопрофильном стационаре.