Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микробиологические аспекты перинатальной инфекционно-воспалительной патологии (обзор литературы)
1. Материнский организм в формировании 15 внутриутробной инфекции плода и новорожденного
2. Факторы риска возникновения перинатальной ИВП 22
3. Иммунная система новорожденного 29
4. Особенности антибиотикорезистентности условно-патогенных микроорганизмов - возбудителей перинатальной ИВП 30
Глава 2. Собственные исследования.
Материалы и методы 37
1. Материалы 37
.1. Объекты исследования 37
.2. Характеристика стационара 37
2. Общеклинические методы исследования 38
3. Микробиологические методы исследования 39
4. Статистическая обработка результатов исследований 43
Глава 3. Характеристика инфекционно воспалительной патологии новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ 44
1. Распространенность и структура инфекционно-воспалительной заболеваемости среди новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ 44
2. Изучение микрофлоры воздушной среды, смывов с рук и ВДП медицинского персонала и объектов окружающей среды ОРИТ родильного стационара 58
Глава 4. Микробиология внутриутробной инфекции и перинатальной патологии
4.1. Изучение бактериальной микрофлоры, выделенной у обследованных женщин с диагнозом ВУИ и ИВП у новорожденных 74
Глава 5. Видовая структура и биологические свойства возбудителей перинатальной инфекционно воспалительной патологии у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала . 82
Глава 6. Определение антибиотикорезистентности возбудителей ИВП, выделенных у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ . 92
Заключение 107
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Факторы риска возникновения перинатальной ИВП
- Общеклинические методы исследования
- Изучение микрофлоры воздушной среды, смывов с рук и ВДП медицинского персонала и объектов окружающей среды ОРИТ родильного стационара
- Определение антибиотикорезистентности возбудителей ИВП, выделенных у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Широкое распространение инфекций, как внутриутробных, так и постнатальных, тяжелое течение, неспецифические клинические проявления, сложности диагностики, трудности в интерпретации результатов и идентификации возбудителей, а также формирование полирезистентных штаммов микроорганизмов, обуславливают актуальность изучения и совершенствование микробиологических критериев диагностики перинатальной инфекпионно-воспалительной патологии новорождённых.
Ухудшение репродуктивного здоровья населения, высокая частота осложненного течения беременности и преждевременных родов, эволюция возбудителей, а также другие причины влияют на состояние плода и новорожденного и приводят к росту данной патологии (Литяева Л.А., 1993; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Самсыгина Г.А. с соавт., 1999; Ахмадеева Э.Н. с соавт., 2000; Сенчук А .Я., Дубоссарская З.М., 2005; Кафарская Л.И. с соавт., 2006). Анатомо-физиологические особенности, сниженная иммунная реактивность способствуют высокой восприимчивости новорожденных к гнойно-воспалительным заболеваниям. Инфицирование может наступить как во внутриутробном периоде, так и сразу после рождения. В настоящее время перинатальная инфекционно-воспалительная патология объединяющая большую группу разнообразных нозологических форм, занимает около 25-30% в структуре гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, и эта доля продолжает увеличиваться (Рюмина И.И., 2010; Дементьева Г.М., 2010; Царегородцев А.Д., 2011; Яцык Г.В., 2011; Байбарина Е.Н., 2012; Зубков В.В., 2013).
Возникновение перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных этиологически связано с наличием в материнском организме потенциальных возбудителей, а патогенетически - с внутриутробным инфицированием ребенка, главным образом за счет гематогенного пути передачи патогенов от матери к плоду, что отражает тесные взаимоотношения в системе «мать-плод-ребенок» (Бухарин О.В., 1999; Голубкова А.А., 2006; Минашкин А.И. с соавт., 2007).
К перинатальной (или врожденной) инфекционно-воспалительной патологии новорожденных относят широкий круг заболеваний микробной этиологии, клинические симптомы которых проявляются в первые 72 часа после рождения ребенка (Н.Н. Володина, 2004; Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С., 2008). Данная патология является, как правило, следствием внутриутробного инфицирования, обусловленного переносом микроорганизмов от матери к плоду трансплацентарно,
трансамнионально или интранатально (Белобородова Н.В., 1997; Бухарин О.В., 2002; Захарова Е.А., 2009).
Возбудителями перинатальной инфекционно-воспалительной патологии выступают представители разных таксономических групп (вирусы, простейшие, грибы и бактерии, в том числе микоплазмы и хламидии), однако ведущая роль в этиологии этих заболеваний принадлежит бактериальным патогенам (Бухарин О.В., 2005).
Фактором снижения уровня инфекционной патологии среди новорожденных, является совершенствование существующих клинико-лабораторных критериев диагностики и, как следствие, оптимизация эффективной терапии, являющихся основанием для усовершенствования и стандартизации клинико-микробиологического мониторинга (Кулаков В.И. и соавт., 2005; WHO 2006). Эпидемиологический и микробиологический надзор в первую очередь направлен на анализ и разработку предупредительных мероприятий с целью снижения заболеваемости инфекционно-воспалительной патологией и обеспечения стабильной и качественной работы медицинских учреждений, как основного фактора передачи и распространения инфекционно-воспалительной патологии (Dunn P.M., 1996; Mcllwaine G., 1996; WHO, 2012).
В этой связи особую значимость приобретают сведения о региональных особенностях распространенности и нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии, а также данные о таксономическом спектре, патогенных свойствах и антибиотикорезистентности возбудителей инфекпионно-воспалительных процессов у новорожденных (Самсыгина Г.А. с соавт., 1997, 2000; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001; Касихина С.А. с соавт., 2004).
За последние 10 лет исследования по изучению этиологической структуры возбудителей инфекционно-воспалительной патологии в Республике Дагестан не проводились, что повышает социальное и общемедицинское значение данной проблемы для региона как в плане улучшения диагностики перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами, так и с точки зрения подбора эффективных методов лечения и профилактики.
Работа выполнена в рамках Программы Президиума Российской академии наук «Фундаментальные науки - медицине».
Цель исследования. На основе современных критериев диагностики определить таксономический спектр возбудителей ведущих форм перинатальной инфекпионно - воспалительной патологии новорожденных и составить
региональный регистр антибиотикорезистентности приоритетных возбудителей ведущих форм перинатальной инфекционно-воспалительной патологии. Задачи исследования:
-
Установить нозологическую структуру врожденной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных с выделением ведущих клинических форм патологии.
-
Определить таксономический спектр бактериальных возбудителей инфекционно-воспалительной патологии с выявлением приоритетных видов микроорганизмов.
-
Изучить биологические свойства ведущих этиопатогенов, возбудителей инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных.
-
Проанализировать клинические образцы, полученные от женщин с хронической внутриутробной инфекцией, на наличие специфических фрагментов ДНК возбудителей инфекций передаваемых половым путем.
-
Определить антибиотикорезистентность возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии и составить региональный регистр антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры.
Научная новизна
Впервые на основании анализа результатов исследования в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома Республиканской клинической больницы города Махачкала получены данные о региональных особенностях нозологической структуры инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных. Установлено, что в нозологической структуре заболеваемости среди новорожденных ведущее место занимают легочные (99,4%) и кожные (61,3%) формы перинатальной инфекционно-воспалительной патологии.
Получены новые данные по видовому составу и характеристике основных возбудителей перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных, особенностям антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии. Установлено, что клинически значимыми возбудителями ведущих нозологических форм инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных обследованного стационара являются грамположительные бактерии с преобладанием (84,5%) коагулазоотрицательных стафилококков S.epidermidis - 48,5% и S.saprophyticus - АЪ,1%.
При проведении молекулярно-генетического исследования (ПЦР) образцов трахеобронхиального аспирата было установлено, что ведущая роль в развитии легочной формы инфекционно-воспалительной патологии принадлежит M.pneumoniae.
Разработан алгоритм микробиологической диагностики
перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных, с этой целью применен ускоренный метод микробиологической диагностики с использованием комплекса хромогенных питательных сред и микротестсистем, позволяющих сократить сроки бактериологического исследования для выделения и идентификации возбудителей инфекционно-воспалительной патологии. Практическая значимость работы
-
Полученные данные расширяют представления о региональных особенностях перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных и служат основой для проведения микробиологического мониторинга за данной патологией.
-
Результаты исследований явились основой для научного обоснования схемы выбора эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных в зависимости от нозологической формы инфекции, тяжести процесса с учетом результатов антибиотикограммы.
-
В этиологической структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных доминирующей остается бактериальная микробиота, которая в основном является следствием внутриутробного инфицирования. Показано достоверное возрастание частоты врожденной инфекции, в первую очередь
цитомегаловирусной этиологии.
-
Проведенные исследования показали, что этиологическая структура перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса и коррелирует с тяжестью заболевания, что позволяет оптимизировать эмпирический выбор антибактериальной терапии.
-
Достоверно значимый рост частоты врожденных инфекций в структуре перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных обусловливает необходимость проведения регулярных микробиологических исследований для выявления данной патологии.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Диагностика перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных должна основываться на объективных критериях с учетом современных диагностических и клинических особенностей.
-
Выявленные особенности распространения, нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии
новорожденных, таксономического спектра выделенной микробиоты и ее антибиотикорезистентность служат основой для проведения постоянного микробиологического мониторинга за данной патологией. Реализация и внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования послужили основой создания «Методического пособия для врачей бактериологов», которое утверждено и рекомендовано в микробиологическую практику на заседании Объединенного Ученого Совета и Центральной проблемной комиссии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России и на заседании Коллегии Минздрава республики Дагестан, Протокол № 9 от 18 мая 2009 г.
Усовершенствованный способ микробиологической диагностики внутрибольничных инфекций в акушерских и хирургических стационарах с использованием хромогенных питательных сред внедрен в бактериологическую практику (акт внедрения №10-369 от 21.01.2011 г.), а также в деятельность лаборатории «Клинической микробиологии» Общество ограниченной ответственности научно-производственное предприятие «Питательные среды» (акт внедрения №10-368 от 21.01.2011г.).
Материалы диссертации внедрены в учебную деятельность кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществляла набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных.
Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 150 новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома Республиканской клинической больницы и родильниц, включая сбор клинического материала и весь объем бактериологических исследований с выделением и идентификацией возбудителей, изучением их биологических свойств и определением антибиотикорезистентности этиопатогенов.
Апробация результатов исследования
О достоверности полученных результатов работы свидетельствует достаточный объем выборки анализируемых образцов (936 клинических и 117 образцов смывов с объектов окружающей среды, с рук и верхних дыхательных путей медицинского персонала), использование сертифицированных бактериологических, молекулярно-генетических и серологических методов,
которые характеризуются высокой специфичностью и чувствительностью. Комплексное бактериологическое и молекулярно-генетическое исследования клинических штаммов, позволило получить сопоставимые данные, что свидетельствует о достоверности полученных данных. Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции по медицинской микологии (XV Кашкинские чтения) г. С-Петербург, 2012г.; XVIII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» г. Махачкала, 2013г.
Диссертационная работа апробирована на расширенном кафедральном заседании ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ и рекомендована к защите. Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 03.02.03 -микробиология. Соответствует областям исследования «Выделение, культивирование, идентификация микроорганизмов», «Экология микробных сообществ, сапрофитных, патогенных, условно-патогенных микроорганизмов в окружающей среде» и «Морфология, физиология, биохимия и генетика микроорганизмов». Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, включая главу описания материалов и методов исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 202 работы отечественных и 30 зарубежных авторов; работа иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками.
Факторы риска возникновения перинатальной ИВП
Развитие инфекционного заболевания плода, тяжесть поражения, локализация и распространенность патологического процесса, темпы его реализации, а также исход возникшей патологии определяются видом возбудителя, его вирулентностью, тропизмом к тканям плаценты и плода, а также тем, какими путями микроорганизмы проникли от матери к плоду.
Важная роль в этом случае принадлежит состоянию защитных резервов матери и способности плода к иммунному ответу. Для реализации внутриутробного инфицирования важен также временной фактор, то есть срок беременности, во время которого плод был инфицирован, особенно вирусными агентами.
Известная акушерская аксиома нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода. Легкая, мало- или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителя (особенно вирусного) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения микробов. Этим и объясняется значительное сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных разными инфекционными агентами.
Инфекционно-воспалительная патология новорожденных - группа неспецифических воспалительных заболеваний разной локализации, в этиологии которых ключевая роль принадлежит микроорганизмам. Эти заболевания часто возникают у новорожденных (10-180 случаев на 1000 живорожденных детей) и занимают 1-2 место среди причин младенческой смертности [47, 69, 83, 97, 186, 189].
С учетом времени появления первых симптомов болезни выделяют раннюю (до 7 дней) и позднюю (до 1 месяца) неонатальную патологию. При наличии у ребенка клинических проявлений воспалительного процесса в первые 72 часа после рождения заболевание относят к перинатальной (или врожденной) инфекционно-воспалительной патологии [150, 205], расценивая его как следствие внутриутробного инфицирования новорожденного.
По данным ряда авторов [24, 102, 219] частота внутриутробного инфицирования составляет около 10% всех беременностей. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%; неспецифические осложнения внутриутробного инфицирования в 30-50% случаев приводят к мертворождениям и антенатальной гибели плода, в 12-40% - к недоношенности, в 15-60% - к внутриутробной гипотрофии, асфиксия при рождении отмечается у 20-77% детей, в 8,5-10% случаев выявляются пороки развития центральной нервной системы.
За последние годы, в структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет 11-45%, в 38,6% случаях дети погибают от пневмонии и в 22% - от генерализованных форм инфекции [185, 138].
Аналогичные данные приведены в исследованиях других авторов [184, 127, 95]. Воспалительные заболевания обнаруживаются в 25% случаев во время аутопсии и по частоте уступают лишь болезни гиалиновых мембран [25, 129]. Инфекционная патология была основной причиной смерти у 37,5% умерших новорожденных детей, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания у 44,5% детей [186]. Возможно, рост указанной патологии объясняется увеличением инфицированности женщин фертильного возраста и совершенствованием методов диагностики [191, 172, 71, 13] .
Трудность до нозологической диагностики перинатальной ИВП у новорожденных связана с внутриутробным инфицированием, что требует большого внимания при оценке гинекологического и акушерского анамнеза с выделением факторов риска, способствующих инфицированию плода. Анализ исследований многочисленных авторов позволил выделить следующие факторы риска развития перинатальной ИВП у новорожденных (3 группы). В 1 группу входят хронические очаги инфекции у беременных -хронические заболевания органов дыхания, носоглотки, пищеварения и почек. Особое значение придается урогенитальной инфекции, как специфической, так и неспецифической: пиелонефритам, кольпитам, эндометритам, эндоцервицитам [205, 200, 191]. К этой же группе [204] рекомендуют относить дисбактериоз кишечника и дисбактериоз влагалища или «бактериальный вагиноз».
Ко 2 группе риска развития перинатальной ИВП у новорожденных со стороны матери относятся осложнения беременности: истмико-цервикальная недостаточность, ее хирургическая коррекция, гестозы, угроза прерывания, хронические инфекционно-воспалительные заболевания с обострением во время беременности, а также ОРВИ и анемии беременных [95, 39, 40]. 3 группа включает патологическое течение родов: преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, применение акушерских пособий и операций, острые воспалительные заболевания во время родов, в том числе ОРВИ. Наиболее высок риск инфицирования при сочетании безводного промежутка (более 6-12 часов) и урогенитальной инфекции [29, 208].
Развитие перинатальной ИВП расценивают как следствие внутриутробного инфицирования новорожденного, которое обусловлено переносом микроорганизмов от матери к плоду одним из следующих способов: трансплацентарно (гематогенным путем через плаценту и сосуды пуповины), трансамнионально (из влагалища, цервикального канала, стенки и придатков матки через околоплодные оболочки и/или контаминированную амниотическую жидкость), а также интранатально (при прохождении плода по репродуктивному тракту во время родов) [196, 198].
По данным литературы плод чаще инфицируется антенатальным путем, когда инфекционный агент попадает к нему гематогенно (диаплацентарно) или трансамнионально через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Заражение от матери может идти гематогенным путем и через околоплодные воды, при наличии инфекционного процесса в мочеполовой системе. Самсыгина Г.А. с соавт. (1997) [153], показывают, что у 180 детей, родившихся от матерей с хронической инфекцией мочеполовой сферы, проявления внутриутробной инфекции были отмечены у 44,4% детей, в отличие от контрольной группы, где заболело 4%.
Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из родовых путей), нисходящим путем (из маточных труб), через околоплодные оболочки (при эндометрите) и самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим возбудителя с мочой и меконием [205]. Среди антенатальных инфекций наиболее часто встречаются микоплазменные и вирусные (герпес, цитомегалия, респираторные и др.), токсоплазмоз, сифилис и в некоторых случаях бактериальная инфекция [198, 205].
Общеклинические методы исследования
Все женщины были обследованы трижды: 42 на 12-14 неделях гестации, на 26-32 неделях беременности были обследованы 37 женщин и на 37-39 недели гестации - 23 женщины. У женщин с подтвержденным диагнозом хронические ВУИ (74) были исследованы образцы крови, мочи и урогенитальных соскобов. Аналогичные исследования были проведены среди новорожденных детей (78) от матерей с диагнозом ВУИ, на первой неделе жизни были исследованы кровь и моча для выявления возможного внутриутробного инфицирования (рисунок 6 и 7). Рисунок 6. Распределение клинических образцов (%) по количеству ДНК ЦМВ и ВПГ, выявленных методом ПЦР у обследованных женщин с признаками ВУИ (п=74)
Методом ПЦР равное количество положительных проб было при исследовании крови и соскобов (19,4%) и наименьшее количество при исследовании мочи - 6,4%. Проведенный анализ количества вирусной нагрузки в пробах показал, что большинство образцов (92%) содержали минимальные количества вирусной ДНК. Интенсивность окраски полос в агаровом геле была минимальная и не превышала интенсивности, оцениваемой на 1-2 креста (из четырех). Как известно, серологическое определение (ИФА) спектра антител характеризует иммунный ответ организма на вирусную инфекцию, и позволяет судить об активности инфекционного процесса и его продолжительности. Выявление анти-ЦМВ-АТ IgM и анти-ЦМВ-АТ IgG могут свидетельствовать о первичной ЦМВИ, о текущем заболевании и о недавнем инфицировании [96, 121, 165].
Анализ данных показал, что у детей обследованных групп присутствовали антитела класса Ig G. Специфические иммуноглобулины класса М у обследованных групп не выявлялись, а у новорожденных с врожденной ЦМВИ могут обнаруживаться лишь через несколько месяцев после рождения. Известно, что тест на IgM может давать ложноотрицательныи результат у новорожденных, а в случае реактивации латентного состояния ЦМВ Ig класса Ми G могут не выявляться. Отсутствие Ig М, особенно у детей, родившихся у инфицированных матерей, не является основанием для снятия клинического диагноза, поскольку присутствие Ig М может быть «замаскировано» высокой концентрацией Ig G. Представляло интерес оценить частоту обнаружения маркеров ГВИ у беременных женщин в динамике. Результаты представлены на рисунке 6. Женщину считали инфицированной, при обнаружении маркеров герпес вирусной инфекции в любом из исследованных клинических образцов.
При обследовании на 12-14 неделе у 11 из 42 женщин (26,1%) с ОАГА были выявлены прямые маркеры герпес вирусной инфекции, при повторном обследовании (26-32 неделя беременности) у 12 из 37 женщин (32,4%). Однако, различия в выявлении маркеров герпес вирусной инфекции на 12-16 и на 26-32 неделях гестации были статистически не значимы (р=0,01).
У 8 из 37 женщин (21,6%) маркеры герпес вирусной инфекции были впервые обнаружены при вторичном обследовании на 26-32 неделях беременности.
При третьем обследовании (37-39 недели беременности) маркеры герпес вирусной инфекции были выявлены у 7 из 23 беременных, что составило 30,4%. У одной из 7 женщин (14,2%) маркеры ГВИ впервые были обнаружены при третьем обследовании непосредственно перед родами (рисунок 8).
Из 31 случая первичного обнаружения маркеров герпес вирусной инфекции на разных сроках беременности 11 случаев было выявлено к концу 1 триместра; 12 случаев к концу 2 триместра и 8 случаев к концу третьего триместра. Почти у четверти беременных женщин в 8 случаях (26,1%) вирус впервые обнаруживался к концу 2 и 3 триместра беременности, что указывало на необходимость неоднократного обследования беременных на наличие маркеров герпес вирусной инфекции. Исследование, проведенное в динамике, показало, что с увеличением срока гестации частота выявления маркеров ЦМВ и ВПГ сохранялась на относительно высоком уровне. В работе установлено, что среди новорожденных от матерей с различными патологиями, хроническими заболеваниями урогенитального тракта, анемией и подтвержденным диагнозом ВУИ чаще (р 0,05), чем в контрольной группе без ВУИ проявлялись внутриутробные патологии (таблица 6).
Изучение микрофлоры воздушной среды, смывов с рук и ВДП медицинского персонала и объектов окружающей среды ОРИТ родильного стационара
Среди S.aureus, выделенных из клинического материала при кожных формах ИВП у новорожденных, на долю КП стафилококков приходилось 11 из 15 изолированных штаммов, что составило 73,3%. При глазных формах ИВП у новорожденных из 10 культур S.aureus плазму коагулировали 7 (70%) штаммов, а при легочной инфекционно-воспалительной патологии на КП S.aureus приходилось 36 (85,7%) из 42 выделенных штаммов. Как видно из представленных данных изученный фактор патогенности (продукция плазмокоагулазы) чаще (р 0,05) определялся у протестированных штаммов S.aureus при легочной форме ИВП новорожденных (рисунок 23). коньюктива кожа ТБА Рисунок 23. Распределение коагулазоположительных (КП) и коагулазоотрицательных (КОС) стафилококков, выделенных у новорожденных с ИВП (%). Выявление метициллинрезистентности среди 434 культур стафилококков, выделенных из клинического материала различного происхождения от новорожденных с ИВП, установлено, что у 13,1% (54) штаммов отмечалась устойчивость к оксациллину. Из них на резистентные штаммы S.aureus пришлось 33,3% (18 штаммов), на S. epidermidis - 46,3% (25 штаммов) и на S. saprophyticus - 20,3% (11 штаммов).
Наибольшее количество метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) выделено при легочных формах ИВП - 37,0% (20шт.), при кожных и глазных нозологических формах ИВП - MRSA стафилококки выявлялись в 33,3% (18шт.) и 29,6% (16 шт.). Таким образом, частота выделения стафилококков, в том числе MRSA, из патологического материала при различных нозологических формах ИВП у обследованных новорожденных показала, что превалировали S. epidermidis.
Ведущая роль стафилококков, как возбудителей внутриутробных ИВП, очевидно, определяется их высоким приспособительными потенциалом и набором патогенных свойств.
Кроме того, необходимо отметить, что реализация патогенности стафилококков связана с инвазивностью современных диагностических и лечебных процедур, которые способствуют внедрению бактерий, широко представленных в микрофлоре человека и окружающей среде. Учитывая приведенные данные, а также тот факт, что вероятность стафилококковых заболеваний возрастает для новорожденных в родильных домах, представляется целесообразным подробное изучение факторов патогенности УПМ различных видов циркулирующих в ПЦ, тем более что в таких стационарах пациенты практически изолированы, и источником инфекции для новорожденных становятся матери, объекты внешней среды и персонал.
Способность микроорганизмов вызывать патологические процессы обусловлена наличием у них факторов патогенности. У стафилококков это: продукция гемолизинов, плазмокоагулазы, лецитиназы, ДНК-азы и ряда других ферментов.
В подавляющем большинстве случаев при оценке видовой принадлежности микроорганизмов, в том числе и стафилококков, опираются не только на их биохимические свойства, но и на наличие или отсутствие у них характерных факторов патогенности. Как известно, степень патогенности зависит либо от силы действия одного, либо от совокупности влияния нескольких факторов патогенности. Гены, кодирующие детерминанты патогенности, обычно локализованы на плазмидах либо интегрированы в бактериальную хромосому в составе профагов или других генетических элементов. Коагулазоотрицательные составили - 368 штамма (84,7,2%). Среди S.aureus (67 шт.) плазму коагулировали 58 культур, что составило 86,5%. Выделенные штаммы S.aureus, продуцировали ферменты - лецитиназу, гемолизины и ДНК-азу в 87,5, 94,0 и 91,0% соответственно (таблица 21).
В группе новорожденных детей продукция лецитиназы (87,5%) и гемолизинов (94,0%) КП стафилококками значительно превышала (р 0,05) аналогичные показатели у обследованных женщин, ДНК-азу выделяли -91,0% культур. КО стафилококки продуцировали данные факторы патогенности - S.epidermidis в 23,1 и 22,% соответственно и не обладали ДНК-азой, a S.saprophyticus в 17,7 и 16,1% случаев соответственно. Как и в предыдущих группах, реакцию плазмокоагуляции вызывали не все относящиеся по классификации к КП видам стафилококки, а именно 86,5% штаммов.
Факторы патогенности у КО стафилококков встречались реже (р 0,05), чем у КП. Что касается, S.epidermidis, традиционно учитывающийся санитарно-эпидемиологической службой, встречались часто, при этом они продуцировали лецитиназу, а гемолитическую активность проявляла лишь четверть штаммов (22,1 %). Было отмечено, что от детей третьего-пятого дня жизни, находившихся отдельно от матерей, стафилококки высевались достоверно реже (р 0,05) - 73,9,2%, чем у обследованных женщин - 92,4%. Кроме того, они обладали наибольшим патогенным потенциалом.
На втором месте по частоте обсемененности стафилококками, их видовому спектру и патогенности оказалась группа с ИВП без ВУИ детей (25 новорожденных) в возрасте от 1 до 5 дней. Меньше всего были обсеменены стафилококками здоровые новорожденные 1-го дня жизни.
Таким образом, в результате бактериологического обследования объектов внешней среды, персонала стационара, беременных женщин и новорожденных обнаружено значительное видовое разнообразие представителей рода Staphylococcus.Во внешней среде чаще встречались представители S.saprophytics,у сотрудников и новорожденных - S. aureus,y женщин и новорожденных- S.epidermidis,B частности при кожных проявлениях ИВП.
Такие стафилококки, с одной стороны, могут являться резервуаром патогенности и служить дополнительными «донорами» факторов патогенности для признанных возбудителей ИВП. С другой стороны, входя в ассоциации с высокопатогенными КП стафилококками, они могут обогащаться дополнительными факторами, становясь потенциальными возбудителями внутриутробных гнойно-воспалительных заболеваний.
Определение антибиотикорезистентности возбудителей ИВП, выделенных у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ
Анализ видовой структуры стафилококков, выделенных при кожных и глазных формах ИВП, отличий не выявил. Так, среди КОС лидировали S.epidermidisn S. haemolyticus- 29,6±4,4 и 25,9±4,2% соответственно. Золотистые стафилококки встречались значительно реже (16,7±3,6 и 23,5±10,3%).
Полученные данные свидетельствовали о превалировании грамположительных возбудителей при глазных, кожных и легочных формах патологии в структуре этиологических агентов перинатальной ИВП над грамотрицательными бактериями и грибами рода Candida. Ведущая роль стафилококков, как возбудителей внутриутробных ИВП, очевидно, определяется их высоким приспособительными потенциалами и набором патогенных свойств.
Важной особенностью изучения перинатальной инфекции является определение этиологической структуры и чувствительности патогенов к антибактериальным препаратам. Возбудители внутриутробной ИВП характеризуются повышенным уровнем устойчивости. Это имеет принципиальное значение для выбора рациональной тактики АБТ.
Неадекватная начальная терапия перинатальной инфекции, вне зависимости от ее локализации и типа возбудителя, увеличивает риск осложнений и летального исхода, что еще раз убеждает в целесообразности проведения адекватной эмпирической АБТ, базирующейся на локальных данных о структуре и чувствительности циркулирующих в родовспомогательных учреждениях возбудителей.
Не менее значимой задачей в практическом плане является накопление информации о региональных особенностях антибиотикорезистентности возбудителей перинатальной ИВП.
В связи с этим, целесообразным представлялось изучение и сравнительная оценка антибиотикочувствительности различных видов микроорганизмов, выделенных нами в ОРИТ. Выделенные штаммы протестированы диско-диффузионным методом (ДДМ) на чувствительность к антибактериальным препаратам. В работе использовали коммерческие диски производства НИЦФ, г. Санкт-Петербург. Антибиотикограмму различных видов культур, выделенных в настоящих исследованиях, изучали путем посева изолятов (по 2,0 мл инокулята из стандартного разведения -10"9) на питательную среду АГВ для определения чувствительности к антибиотикам.
Так, среди стафилококков, приоритетных возбудителей кожных, глазных и легочных форм перинатальной ИВП, почти половина (53,9%) проявляли резистентность к пенициллину, меньшее количество (47,6%) - к ампициллину, но большинство изолятов (80,6% ) оставалось чувствительно к оксациллину. В то же время они относительно редко (2,8-21,3%) обнаруживали устойчивость к цефалоспоринам 1-3 поколений, рифампицину и тетрациклину, хотя доля штаммов стафилококков, резистентных к фузидину, полимиксину и ванкомицину, была значительна (29,1, 21,4 и 22,9% соответственно). Абсолютной чувствительностью к метициллину обладали лишь виды S. aureus и S. epidermidis в отличие от стафилококков, выделенных из внешней среды и от персонала.
Необходимо отметить наличие в группе возбудителей глазных, кожных и легочных форм ИВП у новорожденных стафилококков, устойчивых к офлоксацину и ципрофлоксацину (9,7±2,3 и 5,8±1,2% соответственно), то есть к антибиотикам, которые практически не используются у новорожденных, но нередко применяются для лечения инфекционно-воспалительной патологии у взрослого населения. С другой стороны, несмотря на широкое клиническое употребление гентамицина, устойчивость к нему среди стафилококков - возбудителей кожных форм ИВП у новорожденных регистрировалась на низком уровне (5,8%). Следует заметить, что частота встречаемости полиантибиотикорезистентных штаммов стафилококков (устойчивых к 3 и более антибиотикам из разных групп) не превышала 10%.
С целью определения тактики этиотропной антибактериальной терапии, а также для разработки эмпирической терапии с учетом региональных особенностей, был проанализирован уровень резистентности к антибактериальным препаратам -103 микроорганизмов, выделенных из ТБА новорожденных с диагнозом - «пневмония».
Таким образом, этиологическая структура перинатальной ИВП, развившейся у новорожденных до 72 часов после родов, находившихся в ОРИТ, представлена широким спектром микроорганизмов, среди которых основной удельный вес занимали грамположительные бактерии, с лидерством КОС. Данные о биологических свойствах стафилококков, изолированных от новорожденных с перинатальной ИВП, свидетельствовали о патогенном потенциале не только у S. aureus, но и у S.epidermidis.
Определены региональные особенности распространения и нозологической структуры перинатальной инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных. Установлено, что в структуре перинатальной ИВП ведущее место занимали легочные и кожные формы (в частности, пневмония и везикулопустулез). Впервые охарактеризован спектр возбудителей перинатальной ИВП в ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала, установлено доминирование в нем стафилококков; впервые дана оценка патогенного потенциала с учетом вирулентных и персистентных свойств, а также определены региональные особенности антибиотикорезистентности микрофлоры, выделяемой от новорожденных с перинатальной ИВП.