Введение к работе
Актуальность темы. Травмы военного и мирного времени - одни из наиболее частых хирургических патологий. Возникая, как правило, в непредвиденных условиях, они в большинстве случаев связаны с существенным загрязнением различными элементами окружающей среды, в том числе и микробами. К микроорганизмам из внешних экологических ниш нередко присоединяются аутомикрофлора больных и так называемые госпитальные штаммы, циркулирующие непосредственно в больничной обстановке.
Особенностями госпитальных штаммов являются, с одной стороны, выход из разнообразных источников (пациенты отделений, их персонал, посетители, передачи из внебольничной среды, воздух, места общего пользования и пр.), с другой стороны, инфицированию предшествует длительный контакт госпитальных штаммов с антимикробными средствами (антибиотики, антисептики и др.) и адаптация с последующей изменчивостью микробов. И, наконец, с третьей - продолжительные пассажи микробных культур через организм больных с ослабленной сопротивляемостью инфекции с преобразованием, чаще нарастанием их болезнетворное.
Совокупность перечисленных условий и определяет, очевидно, высокую частоту раневых инфекций как до, так и после операций, повсеместно проявляющую тенденцию к росту и этиологическому разнообразию (Мельтисова В.М., 1975, 1980; Каплан А.Е. с соавт., 1984; Колкер И.И. с соавт., 1985; Шевцов В.М. с соавт., 1991 и др.).
Исследователями отмечено не только увеличение числа раневых инфекционных осложнений. Изменилась этиологическая структура инфекционных заболеваний и биологические особенности микробов-возбудителей, их патогеи-ность, чувствительность к антибиотикам, антисептическим средствам и т.д.
Одной из движущих сил наблюдаемых сдвигов является изменение экологического фона, а также стратегических и тактических основ лечения в ходе
борьбы с возбудителями раневых инфекций. В их числе следует назвать появление новых, более совершенных форм оперативных вмешательств, внедрение-лекарственных препаратов новых поколений, изменение экологической ситуации в связи с ослаблением внутригоспитальных режимов и пр. Поскольку, сочетание этих условий будет продолжаться и в дальнейшем, то на каждом временном этапе развития медицины и ортопедо-травматологической помощи больным вопросы слежения за микробным пейзажем ран и борьбы с раневыми инфекционными осложнениями будут оставаться актуальными.
В числе перспективных способов хирургического лечения травм, их последствий и заболеваний опорно-двигательного аппарата человека, осложнённых инфекцией, наше внимание привлек один из наиболее высокоэффектии-ных методов - чрескостный остеосинтез по Г.А. Илиэарову, которому травматологи и ортопеды нашей страны и многих других стран мира дали высокую оценку (Кузин М.И. с соавт., 1990; Шевцов В.М. с соавт., 1991 и др.).
Этот метод отличается не только своими техническими особенностями и высокой клинической эффективностью, но и рядом факторов, .чеесторонне действующих как на организм больного, так и возбудителей раневых инфекций. Однако, комплексная их оценка, в частности, микробиологическая характеристика и некоторые аспекты реактивности больных с инфекционными осложнениями ещб проведена недостаточно, либо вовсе отсутствует.
Нет и простых доступных методов прогнозирования состояния больного. Всё ещё высок процент послеоперационных осложнений нсинфекиионного ге-неза у ортопедо-травматологических больных. Всё сказанное остается актуальным до сегодняшнего дня и нуждается в изучении. Это и определило выбор цели и основные задачи настоящего исследования.
Цель работы заключалась в выяснении микробиологических закономерностей в развитии раневой инфекции и некоторых показателей реактивное! и на
современном этапе у ортопедо-травматологических больных при лечении их методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.
Для достижения поставленной цели были определены следующие главные задачи:
Дать сравнительный анализ частоты и характера раневых инфекций у больных с инфицированными травмами за последние 10 лет с 1987 по 1997 годы.
Оценить метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову в общей системе хирургического лечения осложненных инфекцией травм, их последствий и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Выяснить сравнительные закономерности этнологической структуры гнойно-септических инфекций у больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, леченных методом чрескостного остеосинтеза.
Дать развернутую биологическую характеристику патогенности различных видов возбудителей раневых инфекций при травмах в динамике, оценить их этиологическую значимость в монокультурах и микробных ассоциациях.
Проследить степень чувствительности возбудителей раневых инфекций разных видов к наиболее широко применяемым антибиотикам в последнее 10-летие, дать рекомендации по отбору современных лекарственных средств.
Исследовать роль клеточных факторов крови в обеспечении защиты организма больных с инфицированными травмами, леченных методом чрескостного остеосинтеза, выяснить общий реактивный потенциал и пеобходимость его коррекции у больных.
Изучить влияние условий проведения чрескостного остеосинтеза у больных с травмами, способствующих и препятствующих развіггию инфекционных и частично - неинфекционных осложнений.
На основе совокупности полученных наблюдений разработать рекомендации по оптимизации лечения и рационального ведения ортопедо-травма-
тологических больных, леченных методом чрескостного остеосинтеза 110 Г.А. Илизарову и имеющих осложнения.
Научно-теоретическая ценность работы несёт определённые элементы новизны.
Впервые в Приморском крае проведен сравнительный анализ за длительный период частоты инфекционных осложнений при лечении больных с травмами, их последствиями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата чрескостным остеосинтезом по Г.А. Илизарову. Установлен ряд закономерностей в развитии инфекционных осложнений - 4-х летняя цикличность, сезонные ритмы, уменьшение частоты при чрескостном остеосинтезе по Илизарову. Дана оценка эффективности метода.
Впервые представлена динамика развернутой микробиологической характеристики инфекций у ортопедо-травматологических больных, леченных методом чрескостного остеосинтеза. По сезонам года, у разных контингентов, при неодинаковых формах патологии показана изменчивость этиологической стр> ктуры, роль и сменяемость разных видов микроорганизмов в ней, частота и варианты микробных ассоциаций и их особенности.
Впервые дана паспортизация главных факторов патогенности и развёрнутая антнбиотикограмма основных возбудителей раневых инфекций, опреди-лено возможное влияние на них чрескостного остеосинтеза и сопутствующих ему факторов и механизмов, установлена цикличность в уровнях чувствительности возбудителей к антибиотикам.
Выявлены предпосылки к установлению связи инфекционных и неин-фекщюнных осложнений с недоучётом зон биологического риска при проведении чрескостного остеосинтеза, подведена патогенетическая и методическая основа под совершенствование этого вида хирургического вмешательства.
- Показана возможность управления инфекционным и регенеративным
процессами через биологически активные точки.
- Установлена целесообразность и надйжность использования традицион
ной гемограммы для целей прогнозирования возможных инфекционных ос
ложнений у больных с травмами, леченных чрескостным остеосинтезом по
Г.А. Илизарову.
Практическая значимость работы обоснована научной новизной результатов проведенных исследований.
Разработаны рациональный подбор и схемы лечения больных с инфекционными осложнениями антибактериальными препаратами, отобраны наиболее активные и эффективные антибиотики. Учтена возможность восстановления чувствительности бактерий к антибиотикам при чрескостном остеосинтезе.
В комплекс терапевтических мероприятий помимо оперативного вмешательства введены этиотропные средства (антибиотики) с учетом их оптимальных сочетаний и последовательности применения в обход множественной лекарственной резистентности микробов, исходя из этиологической значимости, как возбудителей разных видов, так и микробных ассоциаций, фазности их изменения в ходе развития раневого процесса.
Разработана тактика антибактериальной терапии раневых инфекций в случаях отсутствия роста при бактериологических посевах отделяемого инфицированных ран, предположительно связанного с анаэробными инфекциями.
Разработаны и защищены авторскими удостоверениями на рацноначизз-торскне предложения: "Способ профилактики воспаления мягких тканей при использовании аппарата Илизарова" (Удостов. № 9/20 от 4.02.98.) и "Способ лечения воспаления мягких тканей при использовании аппарата Илизаропз" (Удостов. № 7/18 от 4.02.98.);
Разработан простой и доступный способ оценки реактивности больных с инфицированными ірапмами, леченных методом чрескостного остеоскнтеза по ірадицнонной гемоірамме крови и различным функциональным группам ее" клеточных элементов. Разработка заявлена как изобретение.
Подготовлена заявка на изобретение по использованию биологически активных точек, регулирующих общую, иммунологическую реактивность и комбинированную защиту организма от инфекции.
Разработано и внедрено 12 рационализаторских предложений по совершенствованию метода лечения больных с травмами чрескостным остеосинте-зом по Г.А. Илизарову. Все защищены авторскими удостоверениями от 4.02.98.
Апробация научных материалов диссертации прошла на разных уровнях: на II и III Международных симпозиумах фонда медицинского обмена Японии, России, стран Северо-Восточной Азии (Владивосток, 1994; Осака, 1995); на российских конференциях "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Иркутск, 1985; Владивосток, 1994, 1995, 1996, 1997); на VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); на конференциях молодых учёных (Курган, 1989; Владивосток, 1996, 1997, 1998); на юбилейных конференциях Приморской краевой клинической больницы; ГСЭН (Владивосток, 1993, 1996, 1997) и др.
Всего опубликовано 33 научных работ, втом числе 3 - вчарубежной и 5 -в центральной печати.
Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций для врачей ортопедо-травматологического профиля; двух заявок на изобретения, 14 рационализаторских предложений, защищенных авторскими удостоверениями.
По материалам диссертации 9.06.96 г. в Йельском университете прочитана лекция "Возможности чрескостного остеосинтеза по Г.А. Нлизарову".
Положения, выноспмые на защиту: 1. Частота и клинический характер инфекционных осложнений при травме опорно-двигательного аппарата непостоянны. Они претерпевают межгодовые и сезонные ритмологические изменения. Отмечена 4-х летняя цикличность в пиках инфекционных осложнений.
-
В последнее десятилетие (1987-1997 гг.) проявляется тенденция к смене этиологической структуры гнойно-раневых инфекций, замене монокультур и дополнении микробными ассоциациями. Растёт частота так называемых "стерильных" посевов. Зарегистрирована зависнмост. от особенностей контингента больных, места и характера травмы.
-
Микробиологическая характеристика возбудителей раневых инфекций обнаружила тенденцию к увеличению частоты условно-патогенных видов, располагающих неполным набором основных факторов вирулентности. Наиболее постоянна гемотоксичность, вариабельна лецитиназная активность, плазмокоагулаза часто отсутствует, у .патогенных стафилококков отношение к манниту и пигментообразованне нестабильны.
-
Лнтибиотнкограмма возбудителей раневых инфекционных осложнений при травмах опорно-двигательного аппарата, леченных методом чрескостного остеосиитеза, свидетельствует о широком, но неоднозначном распространении лекарственно устойчивых штаммов разных видов при сохранении универсальной чувствительности к антибиотикам последних поколений. Даётся паспортизация антибиотнкограмм для возбудителей по видам и рациональной комбинации.
-
Особенности и функциональная оценка развернутой гемограммы больных с инфицированными травмами, леченных методом чрескостного остеосиитеза по Г.А. Илнзарову в динамике. Паспорт гемограммы для прогноза клинического течения патологического процесса.
-
Особенности физико-химического режима чрескостного остеосинтеза, его влияние на реактивность суживают видовое разнообразие возбудителей инфекционных осложнений у ортопедо-травматологических больных, изменяя их биологическую характеристику: снижается число и выраженность факторов патогенності!, повышается число антибиотикочувствительных культур.
Структура диссертации. Диссертация написана на русском языке в традиционном плане, её текст размещён на2^страницах, проиллюстрирован#габ -лицами, -fb рисунками, ") схемами.
Обзор литературы содержит 1 главу и построен на анализе 508 источников ' литературы, в том числе отечественных - 363, иностранных - 145.
Собственные исследования представлены в 6 главах.
Диссертацию завершают заключение, общие выводы, рекомендации для внедрения результатов исследований в науку и практику, указатель литературы.