Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки СЯБДК ) имеет широкое распространение во всем мире и в том числе в Среднеазиатском регионе. Это заболевание является одним из самых частій среди гастроэнтерологической патологии. Ежегодно рецидивы заболевания отмечаются у 60 - 30 '/. больных , инвалидность больных ЯБДК составляет 40 % от инвалидности при веек гастроэнтерологических заболеваниях, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения СМ,Д. Сперанский, 1987; В. Н. Спесивцев, 1990; Л.С.Логинов И соавт. , 1993).
Исследованиями последних лет доказано этиопатогенетическое , значение для возникновения большинства случаев ЯБДК микроорганизма, относящегося к семейству спирилл - Helicobacter pylori СИ Р.) При ЯБДК Н. pylori выявляется в 55 - 100 У, случаев С А. С. Логинов, 1988; Л. Г. Бакенов, 1991; HcNulty, Dent, 1987; Bloraberg et al. ,1988). Широко распространенные методы определения Н.pylori, основанные на работе с бкоптатами, имеет ряд недостатков, а отсутствие импортных тест-ситем суцественно сникает их чувствительность. В связи с этим необходима разработка новых доступных практическому здравоохранению информативных методов диагностики хеликобактериоза.
Многочисленные работа по изучении патогенного действия HP посвящены местным механизмам ульцерогенеза, участии в этих процессах иммунной систєіш, локализованной в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), и гуморальному ответу организма на хеликобактериоз СМ. А. Рожавин, 1989; А. С. Логинов и соавт. ,1993; G.Buch el al.,'1986; C.Goodwin, 1988). Установлено также, что у большинства больных ЯБДК-регистрируется вторичный иммунодефицит и выраженные аутоиммунные реакции против слизистой двенадцатиперстной кишки .(ДЛЮ СФ. Ю. Гариб и соавт., 1988), нарушена микробная экология ЖТ, приводящая к снижению колонизационной резистентности организма.
Хорошо известна важная роль индигенной микрофлоры кишечника для нормальной работы пищеварительной системы и организма в целом СБ. В.Пинегин, 1984;'-Н.Э. Микельсаар, 1988; Б. А. Шендеров, 1987; T.Hit-suoka, 1988). Дисбактериоэ иронизирует основное заболевание,' имеет самостоятельные клинические проявления, препятствует саногенеэу даже в периоды ремиссии ЯБДК (В.М.Коршунов и соавт., 1989; А.А.Ильченко и соавт., 1991).
Тем не менее ряд вопросов остаютс:. не решенными:
неизвестно, кмеот ли нарушения ъ иммунной cj:cto::o з!:"ч?ние для персистенции 11. pylori в организме; есть ли связь аутоиммунного процесса с наличке:.! в слизистой микроорганизма; ка;; соотносится инвазия возбудителя с микробной экологией кіюечннка. Отсутствуют единые критерии диагностики дисбактериоза кишечника, Нэ полно представление о механизмах дисбактерпалышх процессов у больных ЯБДК. чем обусловлены неудачи -при попытках коррекции никробиоцсноза. Выяснение указаних вопросов, а такгэ изучение влияния общеприняты;'; методов лечения на осноькыа зеонья патогенеза заболевания позволят разработать новый более эффективный метод лечения ЯЗДК.
Цель работы:
Изучить механизмы нарушений микробной экологии ЛКТ во вэанмос-вя-зи с системой иммунитета, у больных ЯБДК и разработать зтиопатогенети-ческий подход к лечении ЯБДК, ассоциированной с хелшсобактерпооом.
Задачи исследования:
1.. Изучить состояние микрофлоры кишечника у больных ЯБДК и у практически здоровья лиц и разработать критерии диагностики дисбакте-риоза.
-
Разработать'эффективный н доступный метод диагностики хелшсо-бактериоза и изучить частоту выявления II,pylori в течение года.
-
Изучить особенности микробиоценноза ышочнпка и клинических проявлений у больных ЯБДК с хеликсбактериозом и без него.
-
Изучить субпопулящюшшй состав лимфоцитов крови у больных ЯБДК с хеликобактериозом , неинфіщироваїших ц практически здоровых лиц.
-
Оценить возможную роль Н.pylori в иммунопатогенезе язвенного процесса.
-
Изучить иммунопатогенетические механизмы дксбактериоза кишоч ника б клинике л з эксперименте.
-
изучить влияние общепринятого , иммукокорригирующего лечения и Де-нола на микробную экологи» ЖКТ и иммунную систему у больных ЯБДК. '
-
Разработать новый подход к лечение ЯБДК ', основанный на комплексном применении биокорректоров иммуной система и микробиоценоза
* кишечника к антихеликобактерных препаратов.
Научная новизна.
Показаны особенности дисбактериоза толстого кишечника у больных ЯБДК: среди индигенных микроорганизмов в качественном и количественном отношении доминировали Е.соїі и лактобактерии со сниженной антагонистической активностью; у большинства больных отсутствовали бифи-дум; одновременно обнаружено увеличение числа факультативных видов бактерий, обладающих факторами патогенности, и их общего количества. Разработаны показатели дисбактериоза кишечника - индексы дисбактериоза ИДІиИДІІ. ИДІ определяется как отношение количества лактозо-положительных Е'coli к анаэробным и микроаэрофильным видам бактерий индигенной группы; ИД II - как количественное соотношение факультативной и индигенной групп микроорганизмов.
Впервые у больных ЯБДК с хеликобактериоэом показана диагностическая ценность регистрации антигенсвязываювдх лимфоцитов (АСЛ) крови, реагирующих с антигеном Н pylori для выявления хеликобактериоза.
Выявлено, что сочетание хеликобактериоза и дисбактериоза кишечника регистрируется в 76 случаев, тогда как у Н pylori -отрицательных больных нарушение микробиоценоза наблюдается в два раза реже (39%). Причем в группе инфицированных Н pylori больных преобладает дисбактериоэ II степени С70%), у неинфицированных - I степени (55%).
Обнаружены резкие отличия в субпопуляционном составе лимфоцитов крови больных Н pylori-положительных и Н pylori-отрицательных. У первых _ чаще регистрируется Т-дефициг, глубокий дефицит Т(СДд)-супрессоров. В два раза чаще наблюдается повышение содержания антигенсвязывающих лимфоцитов, реагирующих с. антигенами двенадцатиперстной кишки С АСЛ ДЛЮ, свидетельствующее об аутоиммунном процессе, направленном против двенадцатиперстной кишки С ДІЖ). Т-йммунодефицит, особенно снижение количества Т-супрессоров, является ключевым фактором в развитии аутоиммунного ответа на антигены ДПК. Показатели Т- СДд и АСЛ ДПК находятся в обратной корреляционной зависимости С К = -0.8).
Прямая корреляционная зависимость показателей АСЛ ДПК и АСЛ HP С К = + 0.68), а также перекрестная блокировка способности лимфоцитов к розеткообразованию антигенами ДПК и Н pylori может свидетельствовать о наличии схожих антигенов у возбудителя и клето. слизистой ДПК, что обусловливает тріггерную роль Н pylori в аутоиммунном процессе.
Показана роль вторичного иммунодефицита в развитии дисбактериоза кишечника на модели тимэктомии у крыс. Впервые выявлена связь нарушений микробиоценоза кишечника с дефицитом СіГ-супрессоров у . больных ЯБДК.
На основании собственных наблюдений разработан и апробирован новый комплексный эффективный метод лечения ЯБДК с хеликобактериозом, включающий антихеликобактерные средства, биокорректоры иммунной системы" и микрофлоры кишечника, общепринятые средства.
Практическая ценность работы.
1. Разработан информативный доступный метод лабораторной
диагностики хеліікобактериоза, повышающий частоту выявления
возбудителя у больных ЯБДК на 29 К.
2. Разработаны индексы оценки микробиоценоза кишечника; ИД I и
ИД П. При ИД I > 0.1 , а ИД II < 0.5 диагностируется дисбактериоэ I
степени, при ИД II > 0.5, независимо от величины ИД I - дисбактериоэ
II степени.
3. Предложен метод лечения ЯБДК, ассоциированной с
хеликобактериозом, включающий. кроме общепринятого комплекса
препаратов иммуномодулятор, биокорректор микрофлоры кишечника и
антихеликобактерный препарат одновременно, который сокращает сроки
рубцевания язвы в среднем на И і 1.5 дня, а также частоту ранних
рецидивов в 3.3 раза (19) по сравнение с общепринятым методом.
4. Выпущены методические рекомендации для врачей по новым мето
дам диагностики и лечения ЯБДК , ассоциированной с хеликобактериозом.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для лабораторной диагностики хєликобактериоза у больных ЯБДК
нужно использовать комплекс тестов: помимо уреазного те.ста
целесообразно дополнительно применять метод определения АСЛ HP в
периферической крови больных, что существенно повышает точность
диагностики заболевания.
2. У больных ЯБДК Н. pylori-положительных регистрируется
выраженный дисбактериоэ кишечника, особенностью. которого является
повышение в среднем общего количества индигенннх микроорганизмов за
счет Е.coli и лактобактерий, при отсутствии бифидумбактерий и резкое
возрастание содержания факультативных видов, преимущественно па счет
услоБНо-латогеннкх эктеробактерий.
Разработаны индексы дисбактериоза, позволяющие оценить степень нарушений микробиоценоза толстого кишечника.
3. Особенностью иммунных нарушении у больных ЯБДК с
хеликобактериозом является высокая активность клеточных иммунных
реакций, направленных против И.pylori и мембранного антигена
двенадцатиперстной кишки, развивающихся на фоне дефицита
Т-лимфоцитов, а именно Т-супрессоров. Обнаружена взаимосвязь между
Т-иммунодефицитом и дисбактериозом толстого кишечника у больных ЯБДК
и лабораторных животных.
4. Выдвинуто предположение, что Helicobacter pylori, выполняет
триггерную роль в аутоиммунном процессе против слизистой
двенадцатиперстной кішки.
5. Патогенетически обоснованный подход к терапии ЯБДК,
ассоциированной с хеликобактериозом, включает применение
общепринятого комплекса препаратов и антихеликобактерных средств в
сочетании с использованием иммуномодулятора СТактивин) и
биокорректора СБифидумбактерин).
Комплексное лечение значительно сокращает срок рубцевания язвы и в 3,3 раза уменьшает частоту ранних рецидивов заболевания.
Аппробация работы.
Основные материалы исследования докладывались на : заседании проблемной комиссии по вопросам гастроэнтерологии ТашГосМИ Смай, 1990 г.); расширеном заседании кафедры' микробиологии с вирусологией и иммунологией и отдела микробиологии ЦНИЛа ТашГосМИ II С апрель 1991г.); совместном заседании Республиканских Обществ терапевтов и иммунологов Смарт 1992г.); XIX и XX Научных конференциях Института Гастроэнтерологии , Москва, февраль 1992, 1993 г.г.; Международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии, Алма-Ата, сентябрь, 1992; I и II научно-практических конференцииях II ТашГосМИ, Ташкент, 1992, 1993г. г.; ежегодных итоговых конференциях ЦНИЛа II ТашГосМИ, 1992, 1993 г.г.; XVII Всемирном конгрессе анатомической и клинической патологии, Мексика, Акапулька, октябрь, 1993 г. .
На Республиканском конкурсе Фонда Мирзо Улугбека результаты данного исследования отмечены Дипломом III степени.
Внедрение результатов исследования в практику.
Комплексный метод диагностики хеликобактериоэа внедрен в научно-
диагностическом центре 2-го ТашГосМИ, Научно-Учебном-Лечебном Объединении (НУЛОЗ Самаркандского областного отдела здравоохранения. Метод лечения ЯБДК с хеликобактериоэом внедрен в практическую работу III и IV Терапевтических отделений II ТашГосМИ; терапевтического отделения Госпиталя ИВОВ, г. Ташкент; гастро-энтерологического отделения м/с части ТАЛОиЧ г. Ташкент.
Публикация результатов исследования ;
По материалам диссертации сделано 18 публикаций, выпущены методические рекомендации, 2 статьи приняты в печать. Получено решение патентной экспертизы на выдачу предварительного патента РУз ло заявке № IHDP 9400070.1 "Способ лечения ЯБДК ассоциированной с хеликобактериозом", и № IHDP 9400072.1 "Способ диагностики хеликобактериоза у больных КБДК".
Объем и структура диссертации.