Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1.Общая характеристика, эпидемиология реактивного артрита. Роль микробного фактора в этиологии и патогенезе реактивного артрита 13
1.2. Значение кишечного микробиома и феномена антигенной мимикрии в развитии реактивного артрита 17
1.3.Особенности взаимодействия микроорганизмов кишечной микробиоты и факторов врожденной антимикробной защиты кишечного биотопа у детей с реактивным артритом 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Дизайн исследования 29
2.2. Метод определения состояния микробиоценоза кишечника 31
2.3. Методы выделения и идентификации микроорганизмов 33
2.4. Методы изучения биологических свойств бактерий и грибов 36
2.4.1. Метод определения бактериоциногенного теста и бактериоциногенной активности микроорганизмов 36
2.4.2. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов 37
2.4.3. Метод определения антилактоферриновой активности бактерий 38
2.4.4. Метод определения биопленкообразования микроорганизмов 40
2.4.5. Метод определения антипептидной активности микроорганизмов 41
2.4.6. Метод определения гемолитической активности микроорганизмов 42
2.5. Методы определения уровня цитокинов, лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах обследуемых детей 42
2.6. Методы статистической обработки 43
Глава 3. Особенности состояния микросимбиоценоза кишечника у детей с реактивным артритом 44
3.1. Сравнительная характеристика состояния кишечного микробиоценоза у детей с реактивным артритом и здоровых детей 44
3.2. Сравнительная характеристика кишечного микробиоценоза у детей с острым и хроническим течением реактивного артрита 53
Глава 4. Особенности биологических свойств кишечных микросимбионтов, выделенных от детей с реактивным артритом 60
4.1. Персистентные свойства микроорганизмов кишечной микробиоты детей с реактивным артритом 60
4.2. Способность кишечных микросимбионтов изменять уровень иммунорегуляторных пептидов (антипептидная активность) 68
Глава 5. Характеристика врожденных факторов локальной антимикробной защиты кишечного биотопа у детей с реактивным артритом 76
5.1. Содержание про- и противовоспалительных цитокинов, лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах больных реактивным артритом и здоровых детей 76
5.2. Содержание про- и противовоспалительных цитокинов, лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах больных реактивным артритом в зависимости от клинического варианта течения артрита 80
Глава 6. Микробиологические критерии прогнозирования исхода реактивного артрита у детей 85
6.1. Выявление значимых микробиологических показателей и их использование в разработке способа прогнозирования клинического варианта течения и исхода реактивного артрита у детей 85
Заключение 95
Выводы 106
Список сокращений 108
Список литературы 110
- Значение кишечного микробиома и феномена антигенной мимикрии в развитии реактивного артрита
- Сравнительная характеристика кишечного микробиоценоза у детей с острым и хроническим течением реактивного артрита
- Содержание про- и противовоспалительных цитокинов, лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах больных реактивным артритом и здоровых детей
- Выявление значимых микробиологических показателей и их использование в разработке способа прогнозирования клинического варианта течения и исхода реактивного артрита у детей
Значение кишечного микробиома и феномена антигенной мимикрии в развитии реактивного артрита
Очевидно, что ряд вопросов, касающихся этиологии и патогенеза реактивного артрита, недостаточно изучены. Подтверждением данного положения являются материалы состоявшегося в 2014 году международного саммита по аутоиммунной патологии, раскрывающие патогенетические механизмы развития аутоиммунных заболеваний суставов при ведущей роли микробио-ма как фактора инициирующего и поддерживающего иммунное воспаление в суставах [119].
В 2010 году I. Sekirov et al. [105] провели экспериментальные исследования, демонстрирующие роль кишечного микробиома в развитии артрита. Сохраняется приоритетность изучения механизмов взаимодействия микробных факторов и макроорганизма, переноса инфекционного агента или артри-тогенных антигенов в суставную полость, а также новых инфекционных факторов [2,25]. Возрастает интерес к микроорганизмам – комменсалам, составляющим микробиоту кишечника и ротовой полости, как потенциальным инициаторам иммунозависимых воспалительных заболеваний суставов [131]. В настоящее время организм человека рассматривают в контексте симбиотических взаимоотношений с микробиотой – совокупностью бактерий, вирусов, простейших, грибков и археев, населяющих все биотопы организма (кожу, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и мочеполовую систему) [43]. Появляется все больше фактов о потенциальной роли микро-биоты в патогенезе болезней человека, в том числе и заболеваний суставов. Микробиота является важной частью организма человека. С одной стороны, ее состав отчасти определяется генотипом человека и регулируется иммунными механизмами [68], с другой – зависит от условий внешней среды (особенности питания, экологическая ситуация и т.д.). [61].
Кишечный микробиом представляет собой самый значительный антигенный резервуар человека, непосредственно контактирующий с иммунной системой человека на всех эпителиальных оболочках и выполняет важную роль в поддержании гомеостаза (здоровья) человека [69]. В дистальном отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) содержится более 500 видов бактерий и около 1014 бактериальных клеток, образующих комплексную экосистему. Индивидуальные особенности кишечной микробиоты, известной как ау-тохтонная микробиота, относительно стабильны, но подвержены изменениям под воздействием питания и других экзогенных факторов [93]. Доминирующими видами являются анаэробы: бактероиды, порфиромоны, бифидобакте-рии, лактобациллы и клостридии [88].
Микробная колонизация кишечника начинается с рождения, что имеет важное значение для развития незрелой иммунной системы. Состав микрофлоры в раннем возрасте определяется многими факторами [64].
Ротовая полость человека представляет собой второй по величине бактериальный резервуар после дистального отдела ЖКТ и содержит более 700 видов бактерий [79]. При контакте антигенов с иммунной системой слизистых провоспалительный эффект подавляется, что известно под названием «оральной толерантности», формирующейся как результат воздействия больших доз антигена, ведущих к супрессии иммунной системы через увеличение экспрессии TREG-клеток и их цитокинов [54].
Нарушение оральной толерантности способствует развитию иммуноза-висимых заболеваний, таких как спондилоартрит (СА), ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника [54]. TREG-клетки (определяемые по маркеру FOXP3-протеина) выполняют доминирующую роль в формировании оральной толерантности, что подтверждается нарушением развития оральной толерантности у мышей, лишенных TREG-клеток [59]. При исследовании больных со спондилоартритом установлено, что под действием аутохтонных бактероидов снижается продукция TREG-клетками IL-10 в сравнении со здоровыми людьми, что позволило предположить значение потери оральной толерантности как симптома спондилоартрита [117].
Наряду с участием микрофлоры ротовой полости в развитии РеА в настоящее время установлена роль микробиоты желудка и гастро-дуоденальной (ГДЗ) зоны в данной патологии. Микробиологический мониторинг состояния микробиоценоза желудка и ГДЗ больных с РеА и ревматоидным артритом, проведенный в 2012 г., показал наличие связи между нарастанием степени обсемененности слизистой оболочки желудка H.рylori и степенью активности, тяжести артрита. Выявлены выраженные дисбиотические изменения в микроэкосистеме желудка, как в просветной микрофлоре, так и в мукозном (пристеночном) слое. С нарастанием степени тяжести дисбиоза желудка отмечается рост активности суставной патологии.
В зависимости от этиологии РеА определяется различный характер изменений пристеночной и просветной микрофлоры. При энтерогенных РеА более выражены изменения просветной флоры, в то время как при урогенных артритах большие изменения претерпевала пристеночная микрофлора [22]. Считается, что наиболее стабильной является пристеночная микрофлора, хотя просветная флора в большей степени отражает микробиоценоз пищеварительной системы [35]. Показано, что более выраженные дисбиотические сдвиги имеют место при урогенном РеА по сравнению с энтерогенным. У больных с РеА выявлены дисбиотические нарушения в желудочном биотопе, что указывает на его роль в формировании и прогрессировании артрита [34].
Дисбиоз кишечника является важным патогенетическим звеном ряда соматических заболеваний. Многие факторы ведут к развитию дисбиоза: генетические факторы, питание, образ жизни (курение и т.д.) и условно-патогенные микроорганизмы. Нарушения количественного и качественного состава микроорганизмов кишечного микробиома в результате развития дисбиоза могут нарушать иммунный ответ эпителиальных тканей, изменяя соотношение провоспалительных и противовоспалительных факторов. Известно, что системное воспаление может развиваться у чувствительных лиц [102]. Эту гипотезу подтверждают разработанные экспериментальные модели на животных. Известно, что условно-патогенные микроорганизмы являются потенциальными инициаторами, поддерживающими воспалительный процесс в суставах у больных с генетической предрасположенностью [97]
В последние годы показано, что развитие СА связано с кишечной мик-робиотой [119, 123, 38, 99]. У больных с анкилозирующим спондилитом (АС) в терминальном отделе толстого кишечника, в сравнении со здоровыми людьми, отмечается более высокий уровень колонизации кишечника пяти бактериальных семейств (Lachnospiraceae, Prevotellaceae, Rikenellaceae, Por-phyromonadaceae, Bacteroidaceae) и снижение уровня колонизации двух бактериальных семейств (Ruminococcaceae, Rikenellaceae) [49]. Обнаружено, что грудное вскармливание предотвращает развитие АС, что объясняется прямым действием протеинов или липидов грудного молока на иммунную систему ребенка или непрямым их влиянием на состояние кишечной микрофлоры [78]. Выявлена связь нарушений кишечной микробиоты с наличием гена HLA-B27, а также показана роль кишечной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний кишечника [71].
Нарушение кишечной проницаемости является важным патогенетическим фактором артрита. Кишечный эпителий представляет собой физический и биохимический барьер против бактерий-комменсалов и патогенных микроорганизмов, что составляет основу поддержания гомеостаза между хозяином и его микрофлорой [45]. Дисбиоз кишечника способствует повреждению этого барьера, увеличению транслокации комменсальной микробиоты, что ведет к развитию заболевания [124, 122, 80].
Steven et al. показали, что кишечная проницаемость у трансгенных HLA-B27 животных была в 5 раз выше, чем у здоровых крыс контрольной группы, а также увеличивалась с возрастом [66]. Липополисахариды (ЛПС) микроорганизмов, представляющие токсическую часть эндотоксина, при попадании в кровоток способствуют развитию системного воспалительного ответа. Очевидно, высокий уровень ЛПС и жирных кислот, повреждающих белки, могут определяться при анкилозирующем спондилите, развитие которого в значительной степени связано с кишечной проницаемостью [45].
Ревматические заболевания характеризуются значимым наследственным компонентом, однако вклад генетических факторов в развитие этих заболеваний различается в зависимости от нозологической формы. Реактивные артриты относятся к заболеваниям с наследственным предрасположением, связанным с наличием гена HLA-B27. Выявлено, что антитела к ряду микроорганизмов перекрестно реагируют с HLA-B27. Это результат феномена молекулярной мимикрии, согласно которому белки клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий имеют структурное сходство с отдельными участками молекулы HLA-B27. Перекрестно реагирующие антитела оказывают повреждающее действие на собственные соматические клетки организма, которые в большей степени экспрессируют молекулы HLA-B27, а также нарушают адекватный иммунный ответ, что ведет к персистированию и хронизации инфекции. Известно, что у носителей HLA-B27 после перенесенных кишечной или урогенитальной инфекции РеА развивается в 50 раз чаще, чем у лиц, не имеющих этого антигена гистосовместимости [132].
Сравнительная характеристика кишечного микробиоценоза у детей с острым и хроническим течением реактивного артрита
Видовой состав микрофлоры дистального отдела толстого кишечника у детей с острым и хроническим течением реактивного артрита представлен в таблице 3.2.1. Количественная характеристика выделенных микроорганизмов представлена в таблице 3.2.2. Сравнительный анализ видового состава микроорганизмов кишечной микробиоты, выделенных у детей с острым и хроническим артритом, показал достоверные отличия частоты встречаемости и ПМО грибов рода Candida, частота выделения которых была достоверно выше и сопровождалась увеличением ПМО у детей с хроническим РеА в сравнении с острым РеА. Частота встречаемости и ПМО других видов микроорганизмов кишечного микробиоценоза у детей с острым и хроническим вариантом артрита достоверно не отличались.
Для уточнения состояния кишечного микробиоценоза у детей с различными вариантами течения РеА мы использовали бактериоциногенный тест (БЦ-тест). БЦ-тест позволяет диагностировать нарушения кишечного микробиоценоза, свидетельствующие о наличии дисбиоза и является маркером ранней диагностики тяжелых дисбиотических нарушений дистального отдела толстого кишечника на доманифестном этапе. Определение бактериоцино-генного теста у 34 детей с РеА позволило выявить следующие особенности. Положительный бактериоциногенный тест выявлен у 11 из 13 детей (84,6±9,9%) с хроническим течением и у 6 из 21 больного с острым течением артрита (28,6±9,9%). Изменение показателя БЦ-теста в зависимости от клинического варианта течения артрита (острое или хроническое), представленное на рисунке 3.2.1., подтверждает связь между показателем положительного БЦ-теста и течением РеА, а именно, связь положительного БЦ-теста с хроническим течением артрита. Случаи острого артрита с положительными значениями БЦ-теста, в соответствии с полученными данными, следует рассматривать как группу риска по развитию хронического артрита.
Таким образом, у 96% детей с РеА заболевание сопровождается нарушениями кишечного микросимбиоценоза, характеризующимися количественными изменениями в виде снижения ПМО нормофлоры (бифидобакте-рий и лактобацилл) на фоне увеличения ПМО условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелл, цитробактера, лактозонегативных эшерихий, стафилококков, грибов рода Кандида, клостридий и бактероидов).
Наряду с количественными изменениями нарушения кишечного мик-росимбиоценоза у детей с РеА характеризуются особенностями видового состава кишечной микробиоты: повышением частоты встречаемости микросимбионтов-ассоциантов грамотрицательных энтеробактерий (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., а также редко встречающихся у здоровых лиц – Cronobacter spp., Burkholderia glumae), грамположительных (стафилококков), клостридий и бактероидов. В тоже время, отмечается снижение видового разнообразия кишечных микросимбионтов, представляющих нормальную микрофлору (бифидобактерий и лактобацилл). Видовое своеобразие кишечного микробиоценоза больных РеА подтверждено данными дискрими-нантного анализа.
У детей с острым и хроническим вариантом течения реактивного артрита различия кишечного микробиоценоза выражены в меньшей степени как по видовому составу, так и в количественном соотношении. Исключение составляют грибы рода Candida, которые выделяются достоверно чаще и в большем количестве у больных с хроническим РеА.
Проведенные исследования бактериоциногенного теста у больных с острым и хроническим течением РеА позволили выявить связь положительного бактериоциногенного теста с хроническим течением РеА, что свидетельствует о возможности использования БЦ-теста в качестве одного из маркеров, определяющих клинический вариант течения и исхода артрита.
Результаты исследования, представленные в данной главе, опубликованы:
1. Бухарин О.В. Микросимбиоценоз кишечника у детей с реактивным артритом / О.В. Бухарин, О.Е. Челпаченко, Е.И. Данилова, И.Н. Чайникова, Н.Б. Перунова Е.В. Иванова, И.А. Никифоров, Т.А. Бондаренко, А.В. Салги на, Л.П. Федотова // Журнал микробиол. – 2016. – №6. – С.41-48.
2. Данилова Е.И. Клиническая характеристика и особенности кишечного микробиоценоза у детей с реактивным артритом / Е.И. Данилова, О.Е. Челпаченко, Н.Б.Перунова, Е.В. Иванова, И.А. Никифоров, Л.П. Федотова // Материалы III Международной научно-практической конференции «Совре менные проблемы развития фундаментальных и прикладных наук». – 2016. – Т.I. – Прага, Чешская республика.
Содержание про- и противовоспалительных цитокинов, лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах больных реактивным артритом и здоровых детей
Учитывая, что кишечный микросимбиоценоз занимает важное место в современной патогенетической концепции реактивного артрита, а также непосредственное и постоянное взаимодействие, процессы взаимной адаптации между кишечными микросимбионтами и иммунорегуляторными эф-фекторными пептидами, нам представлялось целесообразным изучение состояния локальной антимикробной защиты кишечного биотопа, играющей важную роль в обеспечении нормальной колонизационной резистентности кишечника [83, 86].
Для решения данной задачи мы провели исследования по определению в копрофильтратах детей с РеА уровня провоспалительных цитокинов (IFN-, TNF-, IL-6), противовоспалительного цитокина IL-10, а также факторов врожденного иммунитета – лактоферрина и лизоцима. Сравнительный анализ результатов исследования указанных иммунологических показателей в ко-профильтратах детей с РеА и здоровых детей в зависимости от состояния кишечного микросимбиоценоза (эубиоз или наличие дисбиоза I, II, или III степени) представлен в таблице 5.1.1.
В соответствии с представленными данными следует, что состояние эубиоза как у детей с РеА, так и у здоровых детей сопровождается низкими -нулевыми значениями провоспалительных и противовоспалительного цито-кинов, а также лактоферрина и лизоцима. Напротив, при нарастании тяжести кищечного дисбиоза от I–ой до III-ей степени отмечается достоверное повышение уровня провоспалительных (IFN-, TNF-, IL-6) и противовоспали-тельного(IL-10) цитокинов, лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах у детей обеих групп.
В тоже время, у детей с артритом отмечается тенденция к более выраженному росту этих показателей в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых детей. Наиболее значимые, достоверные различия среди исследуемых показателей выявлены у лактоферрина и лизоцима. В совокупности с представленными нами в главе 3 данными, демонстрирующими нарастание персистентных свойств кишечных микросимбионтов, а именно, антилактоферриновой и антилизоцимной активности микроорганизмов - ас-социантов на фоне снижения этих свойств у микроорганизмов, составляющих доминантную микрофлору, а также микросимбионтов – представителей нормальной микрофлоры у детей с артритом, очевидно, что показатели уровня ЛФ и лизоцима копрофильтратов могут служить маркерами локальной антимикробной защиты кишечного биотопа больных РеА.
Для подтверждения этого положения мы провели анализ показателей лактоферрина и лизоцима в копрофильтратах детей с РеА в сравнении со здоровыми детьми независимо от степени дисбиотических нарушений. Полученные данные представлены в таблице 5.1.2.
В соответствии с представленными данными, в копрофильтратах детей, у которых состояние микробиоценоза кишечника по данным бактериологического исследования оценивалось как эубиоз, уровень ЛФ определялся на нулевом значении также как в группе сравнения у здоровых детей. У детей с РеА, имеющих дисбиоз кишечника, уровень ЛФ оказался в 4 раза выше, чем у здоровых детей. Содержание лизоцима в копрофильтратах детей с артритом, состояние кишечного микробиоценоза которых характеризовалось эубиозом, было в 2 раза ниже, чем у здоровых детей. Напротив, у детей с РеА с дисбиозом уровень лизоцима в 2,5 раза выше относительно группы сравнения.
Полученные данные свидетельствуют о важной роли микробного фактора, в первую очередь, кишечного микросимбиоценоза в развитии реактивного артрита. Подтверждается значение цитокинов и локальных антимикробных факторов в развитии артрита, что в свою очередь, позволяет использовать ряд исследуемых показателей в качестве возможных клинических маркеров. Проведенные исследования показали связь между уровнем ЛФ и лизо-цима копрофильтратов с тяжестью микробиоценотических нарушений кишечной микрофлоры и возможность использования этих показателей в качестве маркеров локальной антимикробной защиты кишечного биотопа у детей с артритом, что согласуется с данными Ивановой Е.В. с соавт.[18]. В нашей работе выявлено, что у детей с РеА уровень ЛФ и лизоцима ассоциирован как с тяжестью кишечного дисбиоза, так и с наличием артрита. Таким образом, представляется целесообразным определение лактоферрина и лизоцима в качестве критериев локальной антимикробной защиты кишечного биотопа у больных реактивным артритом, использования ЛФ и лизоцима в качестве факторов определения активности воспалительного процесса у больных РеА, для прогнозирования течения артрита и контроля эффективности проводимой противовоспалительной терапии.
Выявление значимых микробиологических показателей и их использование в разработке способа прогнозирования клинического варианта течения и исхода реактивного артрита у детей
Неоспоримым представляется факт, свидетельствующий о важной роли качественной и количественной характеристики микроорганизмов, выполняющих роль триггерной инфекции, в определении исхода артрита.
Известно, что важным свойством, обеспечивающим способность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к выживанию и персистен-ции, является репродуктивная функция, включающая рост и размножение микроорганизмов. Именно эти показатели являются главными критериями эффективности антибактериальной терапии, направленной против роста и размножения микробной клетки [9].
В тоже время, главной целью клиницистов при лечении реактивных артритов является ликвидация причинного фактора – инфекционного агента. Всем пациентам с РеА проводится антибактериальная терапия с учетом соответствующего триггерного агента. Учитывая выше изложенное, мы провели микробиологические исследования, направленные на поиск ключевых микробиологических маркеров, позволяющих прогнозировать характер клинического течения, тяжесть и исход (выздоровление или рецидивирующее, хроническое течение) реактивного артрита, акцентируя при этом внимание на оценку состояния кишечного микросимбиоценоза у детей с различными клиническими вариантами РеА. Проведенный четырехлетний клинико-микробиологический мониторинг 34-х детей в возрасте от 3-х до 17 лет с реактивным артритом позволил сформировать две репрезентативные группы пациентов в зависимости от клинического течения и исхода заболевания: первую группу составили 21 человек с благоприятным исходом (выздоровление); вторую группу - 13 больных с неблагоприятным исходом (рецидивирующее течение, переход в хроническую форму). Для статистического анализа были отобраны ряд микробиологических показателей, а также показатели, свидетельствующие об активности воспалительного процесса: повышение уровня С-реактивного белка (СRP) и скорости оседания эритроцитов.
Из микробиологических показателей использовались:
- Наличие дисбиотических нарушений кишечного микросимбиоценоза, причем, конкретно мы отмечали частоту встречаемости более тяжелых форм кишечного дисбиоза II-III степени у детей с различными клиническими вариантами РеА. Основанием данного решения стали указания на роль нарушений кишечного микросимбиоценоза и его связи с тяжестью артрита как по данным литературных источников, так и в соответствии с нашими исследованиями, описанными в 3-ей и 5-ой главах работы.
- Выявление гиперколонизации дрожжеподобных грибов при исследовании на дисбиоз кишечника мы выделили как самостоятельный показатель ввиду установленных ранее данных о связи гиперколонизации кишечника дрожжеподобными грибами и патологии опорно-двигательного аппарата у детей [10]. Этот феномен подтверждают и наши исследования, свидетельствующие о достоверно высокой частоте выделения Candida spp., значительном преобладании уровня ПМО, а также о наличии у грибов рода Candida, выделенных от больных РеА, более высокого патогенного, персистентного потенциала (АЛА, АлФА, способность к БПО) в сравнении с данными показателями в группе условно здоровых детей.
- Положительный результат бактериоциногенного теста. Наряду с классическим бактериологическим исследованием на дисбиоз, мы использовали БЦ-тест для определения и подтверждения дисбиотических нарушений кишечного микросимбиоценоза различной степени выраженности у детей с РеА. Этот маркер достаточно широко используется в практической работе при различных заболеваниях человека для отражения состояния микробного ценоза [16].
- Факт проведенной антибактериальной терапии по поводу артрита. Этот показатель имеет особое значение, так как практические врачи в настоящее время считают, что прогноз течения реактивного артрита, в первую очередь, связан с эффективностью проводимой антибактериальной терапии [3, 25].
- Количество антибиотикорезистентных копроштаммов микроорганиз мов на среде с антибактериальным препаратом, использованным в лечении конкретного больного РеА. Имеется в виду определение количества колоний микроорганизмов при посеве разведения фекалий 10-5, выделенных от боль ных артритом, на плотную питательную среду (1,5% ГРМ-агар), в которую предварительно вводится антибактериальный препарат, который использо вался в лечении данного больного, в минимальной подавляющей концентра ции (МПК) в диапазоне устойчивости. Фактически мы получаем информа цию об условном количестве антибиотико-резистентных копроштаммов мик роорганизмов, выросших наряду с другими представителями кишечного микробиоценоза после проведенной антибактериальной терапии больного. Важное значение данного показателя связано с тем, что он ассоциирует непосредственно с решением вопроса об эффективности проводимой анти бактериальной терапии больных РеА, определяющей, в конечном счете, ис ход артрита. У большинства больных (80-90%) РеА заканчивается полным выздоровлением. Однако, у части пациентов эпизоды РеА рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных [26, 70]. Переход острого артрита в хронический наблюдается у 20-50% больных [17].
Это положение стало для нас отправной точкой в проведении поиска микробиологических маркеров, определяющих характер течения РеА и исход заболевания.
Проведенный дискриминантный анализ выявил достоверно значимые (критерий достоверности p 0,05 и p 0,01 ) микробиологические тесты:
- наличие дисбиоза кишечника (II-ой–III-ей степени) и гиперколонизации дрожжеподобных грибов. Грибы рода Candida в количестве более 103 КОЕ/г чаще высевались у детей с неблагоприятным исходом (69,2±7,9% против 47,6±8,5% у больных с острым течением и благоприятным исходом артрита, p 0,05);
- положительный результат бактериоциногенного теста чаще выявлялся у детей с неблагоприятным исходом РеА (61,5±8,3% против 23,8±7,3% у детей с острым течением и благоприятным исходом артрита, p 0,05);
- факт проведенной антибактериальной терапии. Этот показатель оказался выше у детей с благоприятным исходом артрита (62,0±8,3%) в сравнении с пациентами с неблагоприятным исходом (38,5±8,3%, p 0,05).
Наибольшей степенью достоверности отличался критерий, определяющий исход артрита – количество антибиотикорезистентных копроштаммов микроорганизмов на среде с антибактериальным препаратом, использованным в лечении конкретного больного РеА, так как количество колоний микроорганизмов на среде с антибактериальным препаратом составляло 5000 КОЕ/ г и более у подавляющего большинства детей с неблагоприятным исходом (хронизацией, рецидивированием) артрита (13 пациентов из 13, т.е. 100%), в то время как у детей с благоприятным исходом (выздоровлением) количество антибиотикорезистентных копроштаммов было на уровне менее 5000 КОЕ/ г лишь у 6 детей из 21 (28,5±7,7%; p 0,01).
Полученные результаты были статистически обработаны с помощью программного обеспечения STATISTICA 10 (модуль Classification Tree) и представлены на рисунке 6.1.1. По результатам исследований нами была определена связь количества выросших колоний с возможностью прогнозирования исхода реактивных и инфекционных артритов. Приведенные на рисунке 6.1.1 результаты свидетельствуют о том, что при остром течении артрита с благоприятным исходом у всех больных (21 ребенок – 100%) отмечается рост колоний микроорганизмов при посеве фекалий на 1,5% ГРМ-агар с антибактериальным препаратом в количестве менее 5000 КОЕ/г. Напротив, у всех 13 больных с неблагоприятным исходом артрита (хронизацией, рецидивированием) количество выросших колоний микроорганизмов равно или более 5000 КОЕ/г, причем у 24,0% больных микробная обсемененность составляла от 5000 до 10000 КОЕ/г, у 38,0% пациентов – от 10000 до 100000 КОЕ/г, у оставшихся 38,0% детей – более 100000 КОЕ/г.
Связь количества выросших колоний антибиотикорезистентных ко-проштаммов на среде с антибактериальным препаратом, использованном в лечении данного больного, с исходом артрита демонстрирует рисунок 6.1.2. У всех детей с острым течением артрита количество выросших колоний составляло менее 5000 КОЕ/г. Таким образом, при содержании колоний микроорганизмов в количестве меньше 5000 КОЕ/г прогнозируют благоприятный исход артрита (выздоровление), а при содержании колоний микроорганизмов в количестве равном или больше 5000 КОЕ/г прогнозируют неблагоприятный исход артрита (переход артрита в хроническую форму). Разработанный нами способ прогнозирования течения и исхода артрита существенно отличается от известных аналогов.
В настоящее время существует ряд способов прогнозирования исхода реактивных артритов, которые условно, в зависимости от характеристики используемых биомаркеров, можно разделить на несколько групп. К группе способов, основанных на использовании анализа клинических параметров (анамнез заболевания, динамика клинических симптомов артрита, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические изменения), относится способ, разработанный Т.В Гапоновой. [14].