Введение к работе
Актуальность проблемы.
Инфекционные осложнения у больных - одна из актуальнейших проблем современной кардиохирургии, остающаяся далекой от разрешения несмотря на пристальное внимание, уделяемое ей во всем мире. Важность проблемы обусловлена не только медицинской, но и большой социально-экономической значимостью.
Гнойно-септические осложнения отмечают в 9 - 20% оперативных вмешательств на сердце (Константинов Б.А. с соавт., 1983, Барбараш Л.С. с соавт., 1990, Шкарин А.А. с соавт., 1998, Rebollo М. et. al., 1996, Niederhauser V. et. al., 1997). При этом после операций с искусственным кровообращением частота инфекции в 2,7 - 10 раз выше, чем после закрытых операций (Соловьев Г.М. с соавт., 1987, Rebollo М. et. al., 1996). Послеоперационная инфекция резко удлиняет продолжительность госпитализации, а риск летальности возрастает почти в 3 раза (Rebollo М. et. al., 1996).
Ведущей формой осложнений у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, является септический эндокардит, составляющий 0,75 - 4% (Астрожников Ю.В. с соавт., 1991, Савельев B.C. с соавт., 1992, Tucker К. et. al., 1993, Graver Е. et. al., 1994, Ralph — Edwards A. et. al., 1994) и представляющий значительную угрозу жизни больного. Частота летальности достигает 14,8 -60% (Gagliardi I. et. al., 1991, Taylor К., 1993, Jault F. et. al., 1993).
Показано, что больные с приобретенными пороками сердца уже до операции представляют группу повышенного риска в отношении развития инфекционных осложнений в связи с изменениями гуморального иммунитета. Искусственное кровообращение обусловливает возникновение вторичного иммунодефицита в раннем послеоперационном периоде (Потехина А.Д., 1991).
Оперативные вмешательства на сердце осуществляют в специализированных клиниках, число которых в России невелико. Еще более ограниченным является число медицинских учреждений кар-диохирургического профиля, располагающих функциональными структурами, компетентными в плане решения вопросов профилактики, диагностики и лечения послеоперационной инфекции в хирургии сердца.
В связи с этим остаются нерешенными задачи научного анализа частоты и структуры инфекционных осложнений, квалифицированного динамического бактериологического контроля (мониторинга) больного на разных этапах пребывания в стационаре и окружающей среды, интерпретации и реализации его результатов с целью диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики инфекции.
Недостаточно изучена экология распространения возможных возбудителей инфекционных осложнений в подразделениях высокого риска возникновения инфекции (операционные и перевязочные блоки, отделения реанимации). В то же время в условиях иммунологического дисбаланса и нарушения колонизационной резистентности у больных госпитальные штаммы микроорганизмов, контамини-рующие объекты окружающей среды в стационаре, не только способствуют возникновению экзогенной инфекции, но, вытесняя собственную микрофлору, становятся этиологическими агентами эндогенной инфекции (Шендеров Б А. с соавт., 1997, Lehot J. et. al., 1988, Tancrede С, 1995).
Предупреждение этих процессов обеспечивают эффективные меры асептики и антисептики с использованием современных высокоактивных антисептических и дезинфицирующих средств. Данный момент особенно важен при имеющем место увеличении частоты
таких жизненно опасных инфекций как гепатит, СПИД, туберкулез (Семина Н.А. с соавт., 1993, Покровский В.И., 1996, Esteban J. et. al., 1996, ., 1996).
Однако не разработано принципиальных основ выбора препаратов, относящихся по составу к различным группам химических соединений и обеспечивающих обеззараживание разного рода объектов окружающей среды в стационаре, для целенаправленного использования в кардиохирургии. Данное положение дел объясняется тем, что число подобных средств, регистрируемых в России, увеличивается с каждым годом, а специалистов соответствующей компетенции в хирургических стационарах практически нет.
Для успешной профилактики послеоперационной инфекции у больных, оперированных на сердце, необходимы разработка и внедрение в клиническую практику комплексной системы мероприятий по обеспечению предупреждения инфекционных осложнений в кар-диохирургических стационарах, каковая к настоящему моменту отсутствует.
Цель и задачи исследования.
Целью работы явилось изучение роли бактериологического мониторинга больных и окружающей среды для диагностики, лечения, профилактики и прогнозирования послеоперационной инфекции в кардиохирургии.
Были поставлены следующие задачи:
-
Определить частоту возникновения и структуру инфекционных осложнений у кардиохирургических больных.
-
Изучить возможность использования результатов интра- и постоперационного бактериологического контроля для прогнозиро-
вания септического эндокардита у пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.
-
Оценить значение объектов окружающей среды кардиохи-рургического стационара в качестве факторов передачи возбудителей инфекции.
-
Разработать и реализовать концепцию целевого применения антисептических и дезинфицирующих средств в кардиохирургии.
-
Определить и внедрить в практику комплекс мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационной инфекции в кардиохирургии.
Научная новизна.
На большом количестве наблюдений определена структура послеоперационной инфекции и ее особенности у отдельных категорий кардиохирургических пациентов.
Установлена роль бактериологического мониторинга в кардиохирургии как метода прогнозирования септических осложнений и основы для проведения мероприятий быстрого реагирования.
Определено значение интраоперационного выделения гра-мотрицательных аэробных неферментирующих бактерий рода Pseudomonas с удаляемых клапанов сердца в качестве показателя инфекционного неблагополучия, выражающегося в повышении частоты послеоперационной инфекции.
Проведена оценка микробной экологии окружающей среды кардиохирургической клиники и определены потенциальные факторы распространения клинически значимых видов микроорганизмов.
Представлена концепция стратегии и тактики использования современных антисептических, дезинфицирующих и стерилизующих
средств на основании их комплексной оценки в соответствии с разработанными критериями и результатами испытаний в лабораторных и клинических условиях.
Разработана и внедрена комплексная система санитарно-гигиенических и организационных мероприятий, направленных на профилактику возникновения и распространения инфекции с учетом специфических особенностей кардиохирургической клиники.
На большом фактическом материале показано, что предложенный современный квалифицированный подход к осуществлению комплекса мероприятий по предупреждению инфекции способствует оптимизации эпидемиологической ситуации в стационаре и снижению частоты септических осложнений.
Практическая значимость.
Осуществление бактериологического мониторинга больных на всех этапах пребывания в кардиохирургической клинике дает возможность диагностики инфекционных осложнений с определением возбудителя процесса и его антибиотикочувствительности, рационального использования антибактериальных средств, разработки схем антибиотикопрофилактики, терапии и иммунокоррекции.
Динамический бактериологический контроль объектов окружающей среды стационара позволяет выявить источник, пути и факторы передачи инфекции, а также определить мероприятия по предупреждению возникновения и распространения инфекции.
Сравнительный анализ эффективности препаратов, используемых для дезинфекции и стерилизации, способствует выбору оптимальных из них.
Результативному осуществлению мер, направленных на обеспечение асептики и антисептики служит разрабатываемый в каждой
клинике протокол, отражающий вид обеззараживаемого объекта, характер проводимой манипуляции и режим использования наличествующих антисептиков и дезинфектантов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Программа бактериологического мониторинга в кардиохирургии - основа оптимизации диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.
-
Динамическая оценка микробной экологии кардиохирургиче-ского стационара - путь выявления возможных факторов распространения возбудителей послеоперационной инфекции.
-
Комплексный анализ эффективности современных средств асептики и антисептики - необходимое условие их целенаправленного применения в кардиохирургии для профилактики инфекционных осложнений.
Апробация работы.
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III и IV Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996г., 1998г.), VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997г.), V Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Осло, 1991г.), Международных конгрессах по химиотерапии (Стокгольм, 1993г., Милан, 1994г.), клинической микробиологии и инфектологии (Загреб, 1993г., 1996г.), эндоскопической хирургии (Москва, 1995, 1997г.г.), "Человек и лекарство" (Москва, 1992, 1996, 1998 г.г.), "Человек и его здоро-
вье" (Санкт-Петербург, 1997г.), "Инфекция. Сепсис. Профилактика и лечение" (Москва, 1997г.); научных конференциях "Сепсис" (Тбилиси, 1990г.), "Московская научно-практическая конференция по клинической микробиологии" (Москва, 1992г.), "Современные аспекты дезинфекции и антисептики. Опыт применения пливасепта в клинической практике" (Москва, 1993г.), "Актуальные проблемы внутри-больничных инфекций" (Москва, 1993г.), "Гнойно-септические заболевания - эпидемиология и профилактика" (Санкт-Петербург, 1996г.), "Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997г.), "Вопросы дезинфекции и стерилизации в профилактике внутрибольничных инфекций" (Москва, 1997г.), IV Международной конференции Общества госпитальной инфекции" (Эдинбург, 1998г.); семинарах "Профилактика инфекции в хирургии (Москва, 1995г.), "Хлоргексидин в современной дезинфекции" (Загреб, 1996г.), "Современные направления, средства дезинфекции и стерилизации в медицинских учреждениях" (Москва, 1997г.)," Госпитальные инфекции- проблемы контроля и профилактики" (Москва, 1997г.), "Эндоскопическая аппаратура. Проблемы дезинфекции и стерилизации" (Москва, 1998г.), на заседании Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Москва, 1997г.).
Реализация работы.
Работа выполнена в соответствии с Программой перспективных научных исследований РНЦХ, Проблема 3.15 "Предупреждение и патогенетическое лечение инфекционных осложнений в хирургии".
Соавторами работы были: Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Иванов В.А., Потехина А.Д., Федулова А.А., Виноградова Л.Н., Русаков М.А.
По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы.
Результаты исследований используются в работе клиники хирургии открытого сердца и аорты, отделений анестезиологии, искусственного кровообращения, функциональной диагностики, кардио-реанимации РНЦХ РАМН, Онкологического научного центра РАМН, Санкт-Петербургского филиала МНТК микрохирургии глаза, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Государственного института для усовершенствования врачей (г. Санкт-Петербург), в медицинских учреждениях г. Москвы и Российской Федерации, сотрудники которых прошли обучение в Центре последипломной профессиональной подготовки врачей и медсестер РНЦХ РАМН и на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Материалы диссертации использованы при разработке приказа МЗ РФ "Профилактика внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах", завершаемой в 1999 году.
Объем и структура диссертации.