Введение к работе
Актуальность работы. Гнойно-септические осложнения в хирургической клинике,' по оценкам различных исследователей, поражают до 30% оперированных лиц /И.А.Безрук, 1991; В.И.Стручков и соавт., 1991; Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, 1989/. Они являются причиной смерти у половины хирургических больных, умерших после операций, и наносят значительный экономический ущерб /Н.А.Семина и соавт., 1993; R.J. Sherertz, A.L. Hampton, 1990/,
При боевых повреждениях частота гнойно-септических осложнений значительно возрастает. Раневой инфекцией в период вооруженных столкновений осложняется до 50% огнестрельных ранений /Д.М.Суровикин, 1981; D.S. Jakson, 1984; J. Peled et al., 1976/. В связи с этим, профилактика и лечение раневых инфекционных осложнений имеют исключительно важное значение для хирургии вообще, и для военно-полевой хирургии в частности. Особое значение при этом приобретает дальнейшая более глубокая разработка проблемы внутригос-питальной инфекции.
За последнее время вышли работы, посвященные изучению при-чин возникновения и закономерностей распространения гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах мирного времени УС'.'В.Зага'йнов, 1992; О.С.Мишаров, И.Ф.Бородин, 1986,'С.МНеберо, "\Ш{ Й.ЇІ.ЇІетров и соавт., 1983; Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, 1989/. Эти исследования показывают, что специфика стационаров, спектр проводимых в них оперативных вмешательств в значительной мере влияют на проявления эпидемического процесса. Вместе с тем, в доступной литературе имеется лишь небольшое количество работ, посвященных изучению эпидемиологии раневой инфекции при огнестрельных ранениях /R.S.lClein et al., 1975; E.Simshen, T.Sacks, 1975/. На санитарно-бактериологическую характеристику полевых лечебных учреждений во время локальных военных конфликтов оказывают влияние характер-
ные особенности боевой хирургической травмы, которые определяются:
наличием обширных раневых поверхностей, являющихся источниками обсеменения окружающей среды хирургических отделений;
сниженной иммунорезистентностью организма раненого вследствие массивной кровопотери, перенесенного боевого стресса, предшествующих физических перегрузок и неадаптированности к новым климатическим условиям;
отсутствием в полевых лечебных учреждениях надежной изоляции операционно-перевязочных блоков, стационарных систем вентиляции.
Мы полагаем, что комплексное микробиологическое обследование хирургических отделений полевых лечебных учреждений позволит расширить представления об особенностях эпидемиологии раневой инфекции при огнестрельных ранениях и уточнить программу целенаправленных профилактических мероприятий.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение этиологической структуры возбудителей раневой инфекции и санитарно-бактериологических особенностеіі хирургических отделений полевых лечебных учреждений, осуществляющих прием раненых с огнестрельными ранениями различной локализации. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
выявить и изучить основных возбудителей гнойно-септических осложнений огнестрельных ран в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений;
-
определить основные источники возбудителей раневых инфекционных осложнений при боевых повреждениях и оценить их эпидемиологическое значение;
-
установить вероятные места заражения, основные пути и факторы передачи возбудителей раневой инфекции огнестрельных ран;
4) выявить санитарно-бактериологические особенности хирургических отделений военного и мирного времени. Положения, выносимые на защиту:
-
Основными возбудителями гнойно-септических осложнений огнестрельных ран являются стафилококки, энтеробактерии и нефер-ментнрующие грамотрицательные бактерии, отличающиеся выраженной полирезистентностью к антибиотикам.
-
Основными источниками возбудителей раневых инфекционных осложнений в полевых лечебных учреждениях являются раненые.
-
К дополнительным источникам возбудителей раневой инфекции, относятся бактерионосители среди медицинского персонала, а для некоторых грамотрицательных бактерий (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.) также лекарственные растворы.
-
Контактный путь передачи возбудителей хирургической инфе-ции является более значимым, чем воздушный. Сопоставление результатов микробиологических исследований внешней среды полевых лечебных учреждений с динамикой раневой микрофлоры показало возможность развтия инфекционных осложнений огнестрельных ран из эндогенных источников.
Научная новизна. В результате проведенных исследований установлено, что в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений основными возбудителями раневой инфекции огнестрельных ран являются полирезистентные штаммы стафилококков, энтеробактерии и неферментирующих грамотрицательных бактерий.
Впервые в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений определена ведущая роль раненых, как источников возбудителей гнойно-септических осложнений. Выявлено, что частота обнаружения адаптированных штаммов бактерий в естественных микробиоценозах кожи и носоглотки у раненых значительно выше, чем у медицинского персонала. Впервые в полевых лечебных учреждениях установлено
определяющее значение конт." ло пути передачи возбудителей экзогенной инфекции огнсстр .иных ран, выявлены наиболее вероятные места заражения и ведущие тракторы передачи. Установлено, что частота выделения возбудителей гнойно-септических осложнений из объектов внешней средь, в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений превышает таковую в соответствующих отделениях стационаров мирного времени. Впервые обоснована возможность эндогенной контаминации огнестрельных ран в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.
Научно-практическое значение работы. Показано значение определения резистентности к антибиотикам не только микроорганизмов, обнаруживаемых в клиническом материале, но и возбудителей, выделенных при санитарно-бактериологических исследованиях отделений хирургического профиля. Отмечено, что при размещении пострадавших с огнестрельными ранениями в "чистом" хирургическом отделении необходимо соблюдать такой же строгий санитарно-противоэпидемический режим, как и в гнойном. Показано, что при вспышке заболеваемости госпитальными инфекциями в хирургических отделениях необходимо использовать приборы, работающие на принципе импакции. Установлено, что отношение числа гемолитических форм стафилококков к общему числу этих микроорганизмов в воздухе хирургических отделений может служить объективным критерием оценки санитарно-эпидемиологического состояния исследуемых помещений. Разработана и использована в практической работе дифференциально-диагностическая среда для выделения и идентификации золотистых стафилококков.
Реализация результатов исследования. Рекомендации по профилактике раневой инфекции огнестрельных ранений изложены в докладах на двух научных конференциях медицинской службы 40-й армии
(Кабул, 1986,1987) и использованы при проведении профилактических мероприятий в хирургических отделениях полевых лечебных учреждений. Совместно с кафедрами микробиологии, общей и военной гигиены разработан проект новых методических рекомендаций "Пути оптимизации госпитальной среды как неспецифического и лечебного фактора".
Результаты санитарно-микробиологических исследований внедрены в учебный процесс кафедр микробиологии, общей и военной гигиены, военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях врачей 40-й армии (1986, 1987); научной конференции "Актуальные вопросы трансфузиологии (Ленинград. 1987); конференции " Профилактическая медицина. Состояние и перспективы" (Ленинград, 1991); Всесоюзной юбилейной конференции "Огнестрельнаярана и раневая инфекция" (Ленинград, 1991); Международной конференции "Медицина катастроф" (М., 1991); конференции "Военно-морская хирургия: проблемы развития." (СПб, 1994); конференции "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины" (СПб., 1995)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, оформлено 9 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 отечественных и 70 иностранных источников,приложения. Текст.иллюстрирован 32 таблицами и 14 рисунками.