Антимикробная активность антибиотиков и антисептиков в отношении возбудителей послеоперационной раневой инфекции Королевич, Михаил Петрович

Введение к работе

Актуальность темы диссертации.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в настоящее время являются одной из актуальнейших проблем современной медицины и характеризуются широким распространением, ассоциативностью возбудителей, малой специфичностью, частым переходом в хронические и смешанные формы, малой эффективностью терапии и профилактических мероприятий, вызывают длительную потерю или снижение трудоспособности, высокие экономические потери [В.И.Покровский, 1986; Н.А.Сёмина и соавт., 1991; Венцель, 1990; Gasmeier et al., 1998]. ВБИ значительно увеличивают длительность пребывания больных в стационаре, утяжеляют течение основного заболевания, резко повышают летальность [Е.П.Ковалёва, Н.А.Сёмина, 1993; Е.А.Бурганская, 1996; Emerson et al., 1995; Arayes et al, 1997].

Наиболее часто ВБИ встречаются у пациентов родильных, детских, хирургических, урологических, гинекологических, онкологических, гематологических, реанимационных и др. отделений [Г.В.Илюкевич и соавт, 1996; М.И.Римжа, 1998; Г.П.Рычагов и соавт, 1998; А.Н.Косинец и соавт, 1998; New, 1992; Edgar et al, 1993; Montelli et al, 1996; Rodriguez et al, 1997]. Одной из наиболее распространённых форм ВБИ являются местные инфекционные осложнения операционных ран - послеоперационная раневая инфекция, которая возникает, по данным различных авторов [Н.Е.Николаев и соавт, 1998; Quenon et al, 1992; Emmerzon et al, 1995; Gastmeier et al, 1998], у 2,3-27,0 % оперированных больных.

Возбудителями послеоперационной раневой инфекции чаще являются госпитальные штаммы условно-патогенных микроорганизмов, которые характеризуются высокой частотой устойчивости к современным антибиотикам и антисептикам [С.С.Белокрысенко, 1995; И.А.Ерюхин, 1998; Meyer, 1994; Service, 1995; Amyes et al, 1997].

Наряду с микробиологическими критериями активности антисептиков, важное значение имеет изучение их фармакокинетических параметров в биотопе, данных о которых в доступной нам литературе не обнаружено. В этой связи представляется актуальным изучение динамики концентраций препаратов в экспериментальных гнойных ранах при различных режимах их применения и оценка эффективности местного использования антисептиков при лечении гнойно-септических осложнений операционных ран.

Связь работы с крупными научными программами и темами.

Работа выполнена в лаборатории внутрибольничных инфекций Центральной научно-исследовательской лаборатории и на кафедре хирургических болезней № 1 Минского государственного медицинского института. Отдель-

ные этапы работы являлись частью научных исследований по темам социального заказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь "Распространение устойчивых к антимикробным препаратам бактерий и совершенствование методов диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций" (№ 4/93, 1994-1996 г.г.) и "Эволюция этиологической структуры внутрибольничных инфекций в хирургическом и ожоговом отделениях и устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам" (№ 73/96, 1997-1999 г.г.).

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось повышение эффективности антимикробного лечения больных с послеоперационной раневой инфекцией на основании мониторинга чувствительности-устойчивости возбудителей к антибиотикам и антисептикам и их фармакодинамики.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Установить роль аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов у больных с послеоперационной раневой инфекцией;

2. Определить по комплексу показателей (минимальные, максимальные, амплитуда, средние МІЖ, МИК50, МИК«), частота клинической устойчивости) чувствительность-устойчивость к антибиотикам возбудителей послеоперационной раневой инфекции;

3. Установить по комплексу показателей (минимальные, максимальные, амплитуда, средние МИК, МИК₅о, МИК_ад, индекс активности антисептиков (ИАА), частота биологической и клинической устойчивости) чувствительность-устойчивость к антисептикам возбудителей послеоперационной раневой инфекции;

4. Выявить в эксперименте динамику концентрации хлоргексидина и численности микроорганизмов в экссудате гнойных ран при различных режимах и сроках после внесения препарата.

5. Оценить эффективность применения хлоргексидина для лечения больных с послеоперационной раневой инфекцией.

Объект и предмет исследования.

Пациенты хирургических отделений клинических больниц г. Минска;

Клинические штаммы возбудителей, выделенные от больных с послеоперационными осложнениями.

Гипотеза.

Современные тенденции эволюции этиологии возбудителей внутри-больничных инфекций проявляются возрастанием роли условно-патогенных микроорганизмов, частота выделения которых и устойчивость их к антибиотикам и антисептикам зависит от нозологической формы заболевания и типа антимикробного препарата.

Методология и методы проведенного исследования.

Использована методология определения антимикробной активности антибиотиков и антисептиков и применения антисептического препарата с учётом фармакодинамики по клиническим и микробиологическим критериям.

В работе использованы следующие методы:

Общепринятые методы забора и количественного посева материала от больных с послеоперационной раневой инфекцией для установления этиологической роли микроорганизмов;

Микроскопический метод;

Методы идентификации микроорганизмов по ферментативным свойствам;

Метод серийных разведений препаратов в плотной питательной среде для изучения чувствительности бактерий к антибиотикам и антисептикам;

Местное применение антисептиков при лечении гнойно-септических осложнений операционных ран;

Общепринятые методы оценки течения раневого процесса;

Метод создания модели экспериментальной гнойной раны;

- Микробиологический метод определения концентрации антимикроб
ного препарата в биологических жидкостях;

- Общепринятые методы вариационной статистики.
Научная новизна полученных результатов.

Определена роль факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов в развитии послеоперационной раневой инфекши.

Выявлены различия по комплексу показателей в антимикробной активности антибиотиков и антисептиков для микроорганизмов - возбудителей послеоперационной раневой инфекции.

Впервые определена динамика концентрации хлоргексидина и численности микроорганизмов в экспериментальной гнойной ране при различных режимах и сроках после внесения препарата.

Установлена высокая эффективность местного применения хлоргексидина при лечении больных с послеоперационной раневой инфекцией.

Разработано устройство для измерения глубины и ширины наружной раны (а. с. № 1801358 СССР от 15.03.1993 г.).

Практическая значимость полученных результатов.

1. Установлена антимикробная активность большой группы антибиотиков и антисептиков в отношении основных возбудителей послеоперационной раневой инфекции.

2. Использование рекомендаций по выбору антибиотиков и антисептиков для проведения эмпирической антимикробной терапии повышает эффек-

тивность лечения больных с послеоперационной раневой инфекцией и уменьшает экономические затраты.

3. Результаты внедрены в хирургических отделениях 4-й и 10-й клинических больниц г. Минска, лаборатории внутрибольничных инфекций Минского медицинского института, а также на кафедрах хирургии № 1, микробиологии с вирусологией и иммунологией Минского медицинского института.

4. Полученные данные включены в Программу подготовки и переподготовки средних медицинских работников в области профилактики внутрибольничных инфекций, утверждённую Министерством здравоохранения Республики Беларусь в 1987 году.

Экономическая значимость полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику хирургических отделений 4-ой городской клинической больницы г. Минска позволило повысить эффективность лечения больных с послеоперационной раневой инфекцией и сократить затраты на лечение одного больного на 18 %.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Этиологическая структура послеоперационной раневой инфекции характеризуется многообразием возбудителей и ведущей ролью факультативно-анаэробных и аэробных бактерий, преимущественно энтеробактерий, стафилококков и неферментируюших грамотрицателъных бактерий.

2. Устойчивость к антибиотикам и антисептикам микроорганизмов, выделенных от больных с послеоперационной раневой инфекцией, зависит от вида бактерий, типа используемых препаратов и частоты их применения в клинике.

3. Антисептические препараты характеризуются более высокой, по сравнению с антибиотиками, антимикробной активностью для возбудителей послеоперационной раневой инфекции и меньшей частотой выделения устойчивых к ним вариантов микроорганизмов.

4. Микробиологический мониторинг этиологии и чувствительности-устойчивости возбудителей к антибиотикам и антисептикам, дифференцированный по нозологическим формам заболеваний, видам (родам) микроорганизмов, служит основой для эмпирической антимикробной терапии больных с послеоперационной раневой инфекцией.

Личный вклад соискателя.

Выбор больных, оценка эффективности лечения, изучение чувствительности-устойчивости возбудителей к антибиотикам и антисептикам, создание модели экспериментальной гнойной раны, обобщение и анализ полученных результатов, написание всех разделов диссертации выполнены автором самостоятельно. Установление этиологии послеоперационной раневой инфекции и посевы культур на питательные среды проведены соискателем совместно с

научными сотрудниками группы ВБИ ЦНИЛ МГМИ О.П.Собещук и И.Н.Слабко.

Апробация результатов диссертации.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVIII Всесоюзном съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1989), IV научной конференции (Кошице, ЧССР, 1989), Республиканской научно-практической конференции по внутрибольничным инфекциям (1995), научно-практических конференциях врачей 4-й и 10-й клинических больниц г. Минска (1995, 1996, 1998), I Международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996), заседании научного общества хирургов г. Минска (1997), юбилейной научной конференции кафедры микробиологии Минского медицинского института (1999), итоговой научной сессии Минского медицинского института (1999), IX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Берлин, 1999).

Опубликованность результатов.

Результаты диссертации опубликованы в 19 научных работах, в том числе з рецензируемых научных журналах - 4 статьи, в сборниках конференций - 2 статьи, 12 тезисов, одном описании изобретения к авторскому свидетельству. Общее количество страниц опубликованных материатов - 65.

Структура н объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, материатов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка использованных источников и приложений. Диссертация изложена на т*" страницах, включая 21 таблицу, 5 рисунков, 251 использованный источник, в том числе 132 отечественных и 119 иностранных.