Введение к работе
Актуальность проблеми. Сахарный диабет является одной из актуальных проблс-м современной медицины. Согласно данным экспертов ТО, сахаркі-ім диабетом болеют 2-5Z взрослого населения эконсми-іески развитых стран мира. В ряду причин смерти в развитых стра-іах диабет занимает 4-8 место после сердечно-сосудистых и онколо-ических заболевший"! (Доклад исследовательской группы ВОЗ, 1987; і.Г.Маговецкил, В.К.Беликов, 1987).
Прогноз и летальность при сахарном диабете в настоящее время іЗЕПсят от степени и тяжести поражений сердечко-сосудистой сис-:емы - диабепгческой мккрознгиопатии и диабетической макроангио-іатии, которые служат причиной смерти 75-802 больных (В.В.Анесте-(иэди, 1S39; А. С.Ефимов, 1989). С продолжительным течением диабе-:а поражение сердечно-сосудистой системы обнаруживается почти у .00 больных (М.И.Балаболкин, Л.И.Гаврилюк, 1983; Е.А.Турова, .984).
К патогенэтотеским факторам развития и прогрессирования диабетических аягиопатий относятся гипергликемия, кнсулинорезис-:енткость, ведувдіе к активации сорбйтолового пути утилизации глго-;озц, усиленно неферментативного гликолизирования белков на фоне іарушєний липкдного, белкового обмена, усиления гемокоагуляции с швигием хронического внутрисосудистого свертывания крови, при-юдящие к развитию тканевой и транспортной гипоксии (В.К.Беликов, .989; В.Е.Линкер, В.А.Галенок, 1986; А.А.Сергиенко, 1990; J.Dit-:sl, 1980).
Одним из методов, оказывающих выраженное влияние на микроге-юцпркуляцию и кислородтранспортную функцию крови, является баль'-геотерапия и, в частности, углекислые ванны.
Водные углекислые ванны традиционно применяются в комплексам ісурортном лечении больных сахарным диабетом с сопутствующей юрдечно-сосудистой пзтологшй (Г. М. Крашенина, й.С.Наназиаивили, .979; Санаторно-курортное ' лечение больных сахарным диабетом, !оот. И.Д.Френкель у 1970).
Имеются убедительные данные о том, что "сухие" углекислые іанни, оказывая менее нагрузочное дейотвие на сердечно-сосудистую :истему в целом, улучшают гемодинамику и микроциркуляцию, повышает кислородтранспортную. функцию крови, оказывают тренирующее
действие к гипоксии ( В.В.Портков, 1S33; Е.И.Середина, 1989, F.Hackel, -1984).
Указанные особенности механизма действия "сухих" углекислых ьанн, а такче полученные многими авторами данные об успешном ::х применении при облит ерируюіцлх заболеваниях артерий нпхннх конеч-ностей, ишемпческой' болезни сердца, гипертонической болезни (Т.А.Князева, Л.П.Отто, 1939; А.В.Кочкарев, 1931; Н.В.Львова, А.В.Годунов, 1991; Т.А.Князева, 1934; R.Sobanski,-G.Bentel et si., 1989) позволяет прогнозировать эффективность их применения у больных сахарным диабетом с диабетическими акпюпатиями.
Все эти соображения, а также отсутствие в доступной литературе данных о применении "сухих" углекислых взнк у больных СД, определили целесообразность и основные направления проведенного нами исследования.
Цела л осиовш.'о задачи исследования. Целью настоящей работа явилась разработка нового метода бальнеотерапии: "сухих" углекхо- -лых ванн у больных иноулинзависимым и инсулиннезавпокмым сахарным диабетом.
Поставленная цель определила следующие задачи: 1. Оценить состояние углеводного, липидного обмена, гормонального профиля, состояние периферического кровообращения и системы - - - . ""' . - " гемокоагуляцни, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы с использованием современных методов инструментальной диагностики, еключзя холтеровское моннторирование у больных ИЗСД II инед.
-
Изучить влияние "сухих" углекислых ванн на показатели углеводного, липидного обмена, гормональные показатели, систему гемокоагуляцни и состояние периферического кровообращения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системе, показатели суточного ЭКГ-ыониторироЕзния у больных ИЗСД и ШСД.
-
В качестве метода сравнения изучить влияние паровоздушных ванн той же температуры и влажности -на те же изучаемые показатели.
Научная новизна. В настоящей работе впервые дано клинике- функциональное обоснование возможности применения "сухих" углекислых ванн больным иноулинзависимым и инсулпннегавнеишм диабетом с различны;,!!! сосудистыми осложнениями.
Дополнены имеющиеся в зарубежной литературе данные о проявлю-
нпяк ишемии мпскзрда, в том числе безболевсй ее форм: у больных ІІЗСД и ПКСД как при наличии ЛЕС, так. и без каких-либо клинических сг.!-птоі.;оЕ заболевания сердца. Используя метод холтероЕского мони-тортроЕання, впервые оценено еліиниє "сухих" углекислых ванн нз иае^ил миокарда. Новыми явллнгся данные о благоприятном влиянии з тих ванн на периферическое кровообращение и микроциркуляциы у больных сахаркк:; диабетом, гппоглккемизпрующам действии, улучшении состояния системы гемсреодогии и ксагуляцпокных свойств крови, росте мпокїрднального 'резерва сердца с экономнзацпей его работы.
Выявлено, что паровоздушные ванны не оказывают существенного влияния на метаболические показатели и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ИЗСД и ИНСД, но и не вызывают у большинства Сольных ухудшения функционирования этих систем.
Практически! ценность. Разработана методика бальнеотерапии "зупими" угле кислими ваннами больных инсулшззЕисимым и инсулш-иэраипсимьм сахарным диабетом с наличие!,! ангкопагий, расширяющая воеможгастн немедикаментозных методов лечения этого тяжелого контингента Вольных, Применение "сухих" углекислых ванн показано не только Сольным с легкой и средней тяжестью течения заболевания, но'и больным о тяжелым течением сахарного диабета, а также с наличием тяжелых сосудистых осложнений: диабетической ангиопа-тпи нижних конечностей 1 - 3- стадии, ИВС 1-3 ФК, то есть более широкому контингенту больных. СД, чем другие методы бальнеотерапии.
Предложенный метод може-т использоваться как в санаториях, так и во внекурортных условиях с целью повышения эффективности лечения ' и профилактики возникновения и прогрессировала сосудистых осложнений сахарного диабета.
Лпробацнл работы. Основные материалы диссертации доложены и
обсуждены на 1 Всероссийском симпозиуме по "сухім" углекислым
Еачнам ( 1993 ), XL111 итоговой научной сессии РНЦРиФ ( Москвз,
1994 ), 1 Международном научном конгрессе "Традиционная медицина
п питание: теоретические и практические аспекты" ( Москва, 1994),
апробация диссертационной работы проведена на междотделенческой
научной конференции отделов клинической реабилитации и физиотера
пии, физических методов лечения и научно-диагностического отдела
FHH?k3> ( Москва, 1994 ). '
Публикации. По материалам диссертации опубликовачо 4 работа Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 стра ницач ыажшогаки, состоит из введения, 5 глаз ( обзор литерат' ры, материал к методы наследования, собственные наї-поденкл, от, ленные результаты, обсуждение получении}-; результатов ), еыеодр практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 ] бот отечественных и 120 работ иностранных авторов, иллюстрпрова; 24 таблицами.
Г.этод!Ш1 исследования и лечешш, клгашно-^уп'.иуюпалйнал характеристика больїпіх.
Клинические наблюдения и исследования проведены на 81 Сол; ком сахарным диабетом 1 и 11 типов, среди них 4В кенпиш и 33 ).;у. чины в возрасте от 17 до 70 лет ( средний возраст - 50,6 лет).
Для решения поставленных задач работы в комплекс методо; исследования, обцеклинических ( анализ кров;;, кечи, определение протромбинового индекса, электрокардиография в 12 ста; дартных отведениях) были включены следующие специальные методы исследования.
Для оценки состояния углеводного обмена определялся уровен; глюкозы в крови ортотолуидиноЕЫМ методом и' глвкозурпческий пр; филь мочи. Биохимические исследования липвдного спектра провод; лись на анализаторе фирмы "Chimetrics" с помощью наборов "фирм; "Merck" (Германия). Гормональный профиль оценивался путем определения радиоимьгунологкчееккм методом базального уровня кммунореа: тивного инсулина (НЕЙ), 'кортизона промысленными наборами реактивов отечественного производства ИБОХ и С-пептида, используя тес; наборы фирмы "Byk-Sangtec"' (Германия). Для комплексной оцек; системы гемостаза определяли время реклльцифпкацпп по методу Ее: gerhof H.D. и Roka L. (1954), толерантность плазмы к гепарину і методу Gormsen J (1953), фибринолитическун активность її" уровеї фибриногена по методу Bidwell Р. (1952)'в модификации Р.Д.Андр.: енко. 'Определение количества тромбоцитов в цельной КПНИЛЛЯГЛл крови проводилось с помоцьв автоматического анализатора фпр: "Coulter" (Сранция), агрегацконная активность тромбоцитов 'при и; дукции аденогпнфосфатом (АДФ) и адреналином (Лдр) игучадась і
«толу Born G. - (1962) в модификации Балуда В.П. (1980) с графической записью по O'Brien J.R. (1953) на агрегато.метре "Chronolog1 Corporation" (СТА). Определение фибриногенового пула растворимых їибрпямономерньїх комплексов (РФМК), повышение содержания которого подтверждает наличие Енутрисосудистого свертывания крови с отло-жением фибрина ка поверхности и в толще сосудистой стенки, осуществлялось методом серийного разведения протатан-сульфата. Состояние регионарного кровотока оценивалось с помощью реовазографии голеней и стоп. Регистрация реоваэограмм проводилась на четырехка-кальном реографе типа '4РГ - 1М с. подключением к электрокардиографу "ЭЛКАР" - 4, одновременно с РВГ записывалась ЭКГ во втором стандартно» отведении. Для количественной характеристики РВГ определяли рерграфический индекс.( РИ), отражающий величину пульсового кровенаполнения исследуемой области, дикротический индекс (ДИ),,-;. отношение амплитуда ' инцизуры к амплитуде систолической волны.в.процентах, . характеризующий величину периферического сопротивления и тонус мелких сосудов,, и показатель « - время максимального' систолического наполнения сосудов, .характеризующий тонус и:эластичность крупных, артерий, Велоэргометрическая (ЕЭМ) проба проводилась в положении сидя, по непрерьшно ступенчато возрастающей методик на аелоэргометре фирмы "Siemens Elema" ( Швеция) под контролем ЭКГ в отведениях по Небу в конце каждой минуты нагрузки и в периоде, восстановления на четырехканальном электрокардиографе.'" Minsograf -34 " (ФРГ), артериального давления (АД) іі'числа сердечных сокращений (ЧСС). Анализировались следующие показатели: мощность пороговой нагрузки,, общий объем выполненной работы (ОВР), двойное произведение (ДП) в покое, на стандартную и пороговую нагрузки ( Robinson В.Е., 1967; Amsterdam Е.А., Mason D.T., 1977), индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризующий эффективность ' каждого сердечного сокращения на высоте пороговой нагрузки (в.О.Зодионченко к-др., 1975); коэффициент .расходования резервов миокарда (КРРМ) (В.Д.Чурин, 1931). 24-часовое, мониторирование ЭКГ по Holter осуществлялось с помощью портативного,; переносного кардиорегистратора с последующей дешифровкой полученных данных на кардгаанализаторе "Лента-МТ" (СССР) с записью гистограммы сегмента ST за 24 часа. Анализировались показатели количества зпиэодов ишемии и."немой" ишемии, их продолжительность за сутки и средняя длительность эпизода,
Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ IBM/PC AT с использованием пакета прикладных программ: GraphPAD InStat 1990 ( Alan Daugherty, Univ. of Washington). Определялись средние величины вариационного ряда ( средняя арифметическая X, среднее квадратическое отклонение - а, средняя -ошибка ± m ), с вычислением t-критерия по Стьгаденту-Сталеру, достоверность различия результатов исследований ( р ). Различие между двумя средними величинами считалось достоверным при зкзчении' р меньше 0,05. В некоторых случаях использованы методы непараметрической статистики ( Mann-Whitney, Wilcoxon ). Проводился корреляционный анализ, который также включал параметрические и непараметрические методы ( г, р, критерий точной вероятности Фишера и др.).
Методика лачения. В соответствии с поставленными задачами методом рандомизации больные были разделены на 2 группы: основную - 46 и группу срав- " нения - 35 человек. Больные основной группы получали процедуры "сухих" углекислых ванн в специальной установке фирмы "ЕТН" (ФРГ) объемом 600 л, герметично закрытой на уровне лица, скорость подачи газовой смеси составляла 20 л/мин, во время процедуры поддерживалась температура 32-34С. Продолжительность ванны - 20-30 мин., на курс проводилось 10-12 процедур. Больные в группе сравнения получали процедуоы паровоздушных ванн в той же установке, аналогичной температуры, длительности и влажности паровоздушной смеси( исключалась подача углекислого газа.
йод нашим наблюдением находился 81 больной сахарным диабетом, среди них 43 (59,3%) женщин и 33 (40,7%) мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, средний возраст больных составил 50,6 лет.
1 тип диабета ( инсулинзависимый - ИЗСД ) диагностирован у 30 (37,%) больных, 2 тип ( инсудиннезайисимый - ИНСД ) - у 51 (63%) больного. 30 больных ИЗСД получали терапию инсулином короткого и продолжительного действия ( 2 - 4 раза в сутки) 46 больных ИНСД получали пероральные препараты из группы сульфоншшочевины и у 5 больных заболевание компенсировалось соблюдением диеты. Все больные получали диетическое питание ( 9 стол ).
Продолжительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 23 лет. большинство больных ИЗСД страдало диабетом более 10 лет, в то Еремл как среди больных ИНСД большую группу составили боль-
ные с длительностью диабета от 1 до 10 лет.
Легкая степень заболевания выявлена у 5 Сольных, среднетяже-лая - у 55 и ииелая - у 20 пациентов. В стадии компенсации заболевания поступил 31, а а субкомленсацин - 50 человек.
У обследованных нами Сольных сахарным диабетом выявлялись мнкро-и макроангколаиш нижних конечностей ( у 90,1% больных ), которые среди больных ИЗСД диагностированы в 93,1% случаев, а среди больных ИНСД - у 88,2%. Отмечена также большая частота ретинопатии (76,6) и поликейропатии (70%) у больных ИЗСД и полинейропа-тии (66,7%)'у больных ИНСД. У отдельных Сольных в основном ИЗСД выявлялась лефропатия (9,9%), артропатия ( 17,3%) и миокардио-дистрофия (19,8%).
На основании характерных жалоб, данных анамнеза, электрокардиографии, велоэргометрии и суточного ыониторирования ЭКГ по Holler ишемическая болезнь сердца ( ИБО ) выявлена у 51 (62,9%) больного сахарным диабетом, из них у больных ИЗСД ИБС диагностирована у 14 (46,7%) человек и у больных ИНСД - у 37 (72,5%). Частота выявления ЖС у больных 1 типом СД возрастала с увеличением длительности заболевания ( наибольшая у больных с длительностью диабета более 10 лет) и сочеталась с наличием других осложненки диабета ( ретинопатии, ангиопатии нижних конечностей, полинейро-патии и нефропатии), в то время как у Сольных со 2 типом СД частота выявления ИБС не .зависела .от длительности диабета, но также была связана с наличием .ангдіопатщі нижних конечностей и полиней-ропатии. Достоверной корреляции между нарастанием степени тяжести периферических анигопатий и наличием ИБС не установлено.
Среди 51 больного с ИЕС стенокардия выявлена у 29 больных (35,8%): 1 функциональный класс стенокардии диагностирован у 12 больных ( у 1 больного ИЗСД и у 11 ИНСД), 2 ФК - у 14 больных ( у 1 с ИЗСД и у 13 с ИНСД) и .3 ФК - стенокардия напряжения и покоя -у 3 больных ( у 2 с ИЗСД и 1 с ИНСД).. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе давностью от 1 года до 15 лет ( в среднем 4,8 лет).отмечено у 1 больного ИЗСД и У 9 больных ИНСД, то есть у 10 (12,3%,) больных в целом, из них Сезболевой инфаркт миокарда .перенесли-5 Сольных (50% больных с инфарктом) и у 1 больного отмечено атипичное течение инфаркта миокарда.по типу нарастающей .недостаточности кровообращения ( анасаркз) без выраженного болевого синдрома. Таким образом, наши данные подтверждают мнение ряда авторов (Си-
ницын П.Д. ,1933, Nakagawa S. et al.,lS92) б более частом беэбсле-Еом и атипичном течений Ш у больных сахарник диабетом. У 1' (217.) больных выявлена безболёван форма ітемическоії болезни сердца.
' 17 больных со 11 и 111 СК стенокардии,' получавших коронароак-тшкиэ препараты до поступления в стационар, продолжали получат! их в прежней дозе на фоне бальнеотерапии.
Признаки недостаточности .кровообращения по класенфикацж Стражеско-Василенко выявлены у 14 Сольных СД с наличием JffiC "и соответствовали 1 стадии - у 6 больных, НА стадии - у 6 больных і 11Б стадии у 2 больных.
Уровень гликемии натощак у большинства ( 93,8%) больных бьи повышен, в большей степени по средним показателям у Сольных КЗСД. Суточная глнкозурия отмечалась у 62 больных и колебалась от следов сахара до 170 г. Уровень глшкозурии находился в зависимости от тяжести и степени компенсации заболевания.
Базальний уровень иммунореактивного инсулина ( ПРИ ) и С-пеп-тида у большинства больных находились в пределах нормальных величин. Лишь у 3 больных ИНСД наблюдалась гиперинсудкнемия, а у 2 больных ИНСД и у 3 больных ИЗСД с тяжелым течением заболеванш уровень ИРИ был снижен. Низкая .секреция С-ііептіїда выявлена у ' больных ИЗСД также с тяжелым и длительным течением заболевания.
УроЕень кортизала, который способствует рагвптаз анпюпатий. был повышен у 34 ('42/0" больных, а по средним величинам у болънш
00 2 типом СД находился на верхней границе нормы» а у больных с
1 тШоМ - выше нормы ( 774,1+26,8 и'691,2+28,9 ммоль/л соответс
твенно) .
Установлено повышенна средних показателей уровня триглецири-дое, бета-липопротеидов и коэффициента атерогенности у больных инсуликнеаавиоимым сахарным диабетом. Повышение уровня обще триглицеридов, -липопротекдоЕ, -холестерина и коэффициента атерогенности коррелировало (р<0,05) в обеих группах больных с наличием' ишемической болезни сердца (как манифестной, так и "немой"), что согласуется с данными других авторов о роли нарушений липидного обмена в возникновении и прогрессированни сердечно-сосудистых осложнений диабета (П.Н.Боднар и др., 1984; А.С.Ефимов і др., 1987; D.Dobrev et al., 1988). Не найдено достоверной корреляции мехду увеличением этих показателен и нарастанием тяжесті
хЗ -
анпгапатки (р>0,05).
При анализе типов гштерлштидемий (ГЛП) по Средрикссну 2А и 2Б типы выявлены у 16 (19,BZ) больных СД, 4 тип ГЛП обнаружен у 18 (22,2) больны>:, что согласуется с данными других авторов о преобладании 2 и 4 типов ГЛП у больных сахарны;.! диабетом (А.С. Ефимов, 1989). Нормальные показатели липидограммы отмечались у 47 (582) Сольних. Найдена достоверная корреляция (р<0,005) между наличием ИБО и выявлением 2 и 4 типов ГЛП и отсутствие корреляции (р>0,05) со степенью периферической ангиопатии.
Изучение состояния системы гемокоагуляции показало повышение коагуляппонной активности крови как в клеточном звене - значительное повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином , так и в прокоагулянтном - гиперфкОриногенемия, сочетающаяся с повышением фибринолитнческой активности, свидетельствующей о напряженности системы фибринолиэа, а также увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, отражающее наличие внутрисосудпстого микросвертывания крови.
Показатели количества тромбоцитов и протромбиновий индекс находились в пределах нормальных значений.
Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов о нарушении мпкроциркуляцин и гемокоагуляции у больных сахарным диабетом (Г.Л.Годубятникова, Т.В.Королева и др., 1S38; В.К.Беликов, 198Э) и их роли в генезе сосудистых осложнений диабета.
У больных ТІЗСД и ІШСЩ по данным РВГ выявлено снижение пульсо-еого кровенаполнения голеней и стоп, увеличение периферического сопротивления сосудов низших конечностей, способствующие дальней-пему ухудпению периферического кровотока и микроциркуляции.
При проведении велоэргометрической пробы критериями прекращения нагрузки з большинстве случаев служило появление болей в но-гач ( у 44,7% больных), выраженной усталости, достижение субмаксимального уровня числа сердечных сокращений ( 33% больных), что согласуется с данными других авторов (А.П.Заев и др., 1989; А.С.Ефимов, 1989) и связано с наличием периферических ангиопатии. Положительная ВЗМ-проба с появлением депрессии сегмента ST и приступом стенокардии зарегистрирована у 4 больных ПНСД, "немая" ишемия - у 7 больных ( 5 с ИНСД и 2 с ИЗЦД ), т.о. у 14,5% Сольных проба была положительной, у 7,8% причиной прекращения нагруз-
ки явилось повышение АД выше 220/120 мм рт ст. Установлено вначи тельное снижение толерантности к физической нагрузке, проявляют^-еоя низкими показателями мощности пороговой нагрузки и объема выполненной работы; уменьшение компенсаторных и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы': снижение индекса производительности левого желудочка ( ИПМ) и увеличение, особенно в группе больных инсулиннезависимым диабетом, коэффициента расходовакиг резервов миокарда (KPFM).
Суточное мониторирование ЭКГ по Halter Подтвердило мнение некоторых авторов (M.Huerta et aL j 1989; С.Scheldt-Nave et al.., 1990) о высокой распространенности "немой"* ишемии у больных сахарным диабетом . Так, среди 74 Обследованных больных эпизоды "немой" ишемии выявлены у 27 (35,4%), из них 17 (21%) не имели клинических признаков ИБС, а среди Сольных с наличием ИБО эпизоды "немой" ишемии обнаружены у 10 (37%) человек. Зарегистрированная при суточном мониторировании ЭКГ ишемия миокарда, сопровождавшаяся приступом стенокардии или ее эквивалентом,' выявлена у 7 (26% среди больных ИБС) больных. В зависимости от типа диабета среди больных 1 типом (ИЗСД) "немая" ишемия выявлена у 12 (40%) больных, из них у 8 (30,7%) беа клинических привнаков ИБС, а среди больных 2 типом СД (ИНСД) - у 16 (34,1%), ив них у 9(42,9%) больных без симптомов ИБС.
Сравнительный анализ клинических проявлений заболевания и исходных показателей лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствовал о сопоставимости групп больных, получавших "сухие" углекислые и паровоздушные ванны.