Введение к работе
Актуальность темы исследования. За последнее столетие во всех странах мира значительно изменилась не только численность населения, но и его возрастной состав. Изменения возрастной структуры населения стали проявляться в экономически развитых странах еще во второй половине XIX века, они характеризовались увеличением доли пожилых людей и уменьшением доли младших возрастных групп, увеличением доли женщин позднего репродуктивного возраста, эта тенденция характерна и для XXI века [Нукушева С.Г., 2004; Кулаков В.И., 2007; Мишиева Н.Г., 2008; Мингалёва Н.В., 2008; Медведева О.В., 2010; Алексеева В.М. и др. 2013, 2014].
По данным Росстата с 1989 года по 2014 год наблюдается уменьшение абсолютного количества женщин на 1,19 млн (с 78,3 млн до 77,1 млн), увеличение количества женщин позднего репродуктивного возраста 35 - 49 лет на 1,3 млн (с 13,9 млн до 15,3 млн) и их доли с 38,5 % до 42,5 % от всех женщин репродуктивного возраста, уменьшение на 11,8 млн девочек до 14 лет и увеличение на 4,73 млн женщин в возрасте 50 лет и старше.
Особенностью современной социально-экономической ситуации является также и тот факт, что женщины откладывают рождение первого ребёнка до позднего репродуктивного возраста из-за образования, карьеры, жилищно-бытовых причин, а затем сталкиваются с невозможностью естественного зачатия ребёнка, с бесплодием, которое является важнейшей медико-социальной проблемой. Анализ ситуации показал увеличение бесплодия в 1,5 раза с 2006 по 2013 год почти во всех федеральных округах РФ, а также смещение деторождения на поздний репродуктивный период, в котором чаще встречаются нарушения репродуктивной функции и высокий уровень общей и гинекологической заболеваемости, кроме того, с возрастом женщины снижается количество и качество яйцеклеток, поэтому эффективность лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в данной возрастной группе низкая, а первородящие женщины данной группы относят к группе высокого риска по репродуктивным потерям [Боярский К. Ю., 2000; Lehmann P., 2000; Нестеренко Е.И., Полунина Н.В., Соломатин Д.В., 2005; Сухих Г.Т., Адамян Л.B., 2007; Мишиева Н.Г. 2008; Luna M., 2009; Кошель Е.М., 2010; Вартанян Э.В., 2011; Кузнецова Т.В., 2011; Бантьева М.Н, 2013; Ванян Р.Э., 2014; Зазулина Я.А., 2016].
В последние годы появился ряд работ, посвященных различным медико-социальным аспектам репродуктивного здоровья населения [Бурмистрова Т.И., 2006; Султанаева З.М., Шарафутдинова Н.Х, 2006; Рахматуллин Э.В., 2008; Мартиросян М.М., 2009; Комличенко Э.В., Петрова Н.Г. 2010; Вартапетова Н.В., 2011; Костюкова Н.Б., Наумов Н.В., Демидов А.В., 2011; Полунина Н.В., Дубович, Е.Г., 2012], исследованы проблемы негативного репродуктивного поведения [Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2011], изучено влияние гендерных, биологических и социальных факторов на репродуктивную функцию у молодых женщин [Малышева О.А., 2011], влияние стресса [Рафиева З.Х, 2010], окружающей среды, производственных факторов на репродуктивное здоровье [Сисаури Н.Д. 2005; Мухамедшина В.Р., 2012]. При этом недостаточно изучены вопросы, посвящённые медико-социальным аспектам репродуктивного здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием.
Степень разработанности темы исследования. На современном этапе
много работ посвящено проблеме интерпретации медико-демографических
процессов и медико-социальных факторов, влияющих на репродуктивное
здоровье женщин, и управлению ими [Локшин В.Н., 2005; Стукалов А.Ф.,
Немцева С.А., 2006; Фролова О.Г., 2008; Костин И.Г., 2010; Щепин О.П, Медик
В.А.; 2010; Стародубов В.И., 2011; Халимова Д.Р., 2012; Костюкова Н.Б. 2012;
Степанова Е.В. 2016], оптимизации специализированной помощи женщинам
позднего репродуктивного возраста [Киселёв А.М, Коновалов О.Е., 2011],
бесплодной паре [Радзинский В.Е., Костин И.Н. и др. 2010; Машина М.А., 2015].
Несмотря на широкое освещение проблем, связанных с состоянием здоровья женщин, до сих пор недостаточно изучены вопросы, посвященные комплексной оценке состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием. В современной демографической ситуации существует объективная необходимость в научном обосновании, разработки и внедрении медико-организационных мероприятий по принципу 4П: предиктивных и превентивных мероприятий для предотвращения заболевания бесплодием, персонифицированного подхода при подготовке, направлении и лечении методом вспомогательных репродуктивных технологий, при условии партисипативности, то есть мотивированного участия пациента.
Вышеперечисленное определило целесообразность проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях.
Цель исследования: на основе комплексного исследования здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием научно обосновать и оценить эффективность системы медико-организационных мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи и улучшение репродуктивного здоровья.
Задачи исследования:
-
Изучить уровень и структуру общей заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста по данным обращаемости и медицинских осмотров.
-
Провести изучение гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста и дать комплексную оценку их здоровья с выделением факторов риска бесплодия.
3. Проанализировать социально-гигиеническую и личностную характеристику,
образ жизни женщин позднего репродуктивного возраста, определить их роль в
формировании показателей здоровья.
4. Выявить особенности организации медицинской помощи женщинам позднего
репродуктивного возраста с бесплодием, нуждающимся в экстракорпоральном
оплодотворении, на этапе специализированной медицинской помощи.
5. Провести комплексную оценку лечения бесплодия у женщин позднего
репродуктивного возраста с учётом удовлетворённости медицинской помощью и
полученных результатов применения вспомогательных репродуктивных
технологий.
6. Разработать систему медико-организационных мероприятий, направленных на
совершенствование медицинской помощи и улучшение репродуктивного здоровья
женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием, и оценить ее
эффективность.
Научная новизна исследования
Проведено многоэтапное комплексное медико-социальное исследование
здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи женщинам позднего
репродуктивного возраста с бесплодием. Полученные данные позволили выявить
значимые отличия в заболеваемости у женщин основной группы в сравнении с
группой контроля (женщины, родившие в позднем репродуктивном возрасте):
высокий уровень общей и гинекологической заболеваемости; преобладание
хронической патологии мочеполовой системы, доброкачественных
новообразований, болезней эндокринной системы и заболеваний крови; наличие отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза. Выявлено, что каждое
третье хроническое заболевание (болезни крови – в четверти случаев) имело латентное течение и не диагностировалось на этапе поликлиник.
Результаты комплексной оценки состояния здоровья женщин позволили разработать критерии, характеризующие их здоровье (наличие хронических заболеваний; кратность заболеваний и обострений хронической патологии, длительность нетрудоспособности в связи с заболеваниями в году; состояние овариального резерва; акушерско-гинекологический анамнез), сформировать три оценочные группы здоровья. Установлена принадлежность большинства женщин с бесплодием к третьей группе, а в группе контроля – к первой группе.
Определены особенности социально-гигиенической, личностной
характеристики и образа жизни женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием: в сравнении с контрольной группой исследуемые женщины значительно чаще работают с производственными вредностями; несвоевременно обращаются к врачу при заболевании; не выполняют рекомендации врача; курят; неправильно питаются; имеют избыточный вес; характеризуются низкой двигательной активностью, высокой ситуативной и личностной тревожностью.
Выявлено применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у исследуемой группы женщин без учёта особенностей их исходного здоровья: неполноценное обследование, несвоевременное и без подготовки направление на специализированное лечение при наличии хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Значительная часть врачей акушеров-гинекологов женских консультаций имели недостаточные знания о показаниях к направлению на ВРТ, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста.
Установлено при субъективной оценке женщинами с бесплодием
специализированной медицинской помощи (МП), что они не удовлетворены
работой регистратуры; длительностью ожидания приёма специалистов;
отсутствием достаточного информационного сопровождения медицинской услуги,
автоматизации взаимодействия с медицинской организацией. Наличие
выявленных дефектов оказания МП способствовало низкой результативности использования ВРТ у большинства женщин исследуемой группы, особенно, отнесённых к III группе здоровья.
Полученные результаты позволили разработать и внедрить систему медико-
организационных мероприятий по совершенствованию МП женщинам позднего
репродуктивного возраста с бесплодием, включающую комплексное
осуществление медицинских, социальных и организационных мероприятий. При подготовке к ВРТ доказана необходимость комплексного обследования, включив
дополнительно к действующему стандарту консультацию врача-гематолога и лабораторное обследование на установление дефицита железа (сывороточное железо, ферритин), молекулярно-генетическое исследование системы гемостаза у женщин с гиперкоагуляционным синдромом для диагностики, лечения латентных заболеваний.
Предложен персонифицированный подход к подготовке, направлению и
лечению методом ВРТ, основанный на оценке здоровья женщины и
маршрутизации при оказании МП; использовании новых медицинских технологий
(для женщин с дисбиозом влагалища – разработанного пребиотика на основе
растительных полисахаридов; для резус-отрицательных женщин –
разработанного метода неинвазивной диагностики резус-фактора плода);
применении разработанной автоматизированной системы управления
персональными данными; повышении уровня медицинской грамотности женщин по вопросам репродуктивного поведения.
Реализация разработанной системы медико-организационных мероприятий позволила улучшить показатели репродуктивного здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием по объективным и субъективным критериям, получить положительный результат специализированного лечения – рождение ребёнка при условии выполнения медицинских рекомендаций.
Теоретическая и практическая значимость исследования
заключается в том, что на основе проведённого исследования представлена
медико-социальная характеристика женщин позднего репродуктивного возраста с
бесплодием, определены проблемные вопросы при оказании им
специализированной медицинской помощи с использованием вспомогательных
репродуктивных технологий, что позволило разработать и научно обосновать
систему медико-организационных мероприятий, направленных на
совершенствование медицинской помощи и улучшение их репродуктивного здоровья.
Разработана маршрутизация при оказании медицинской помощи женщинам
позднего репродуктивного возраста с бесплодием с учётом
персонифицированного подхода на основе разработанных критериев оценки здоровья и дифференцированного применения вспомогательных репродуктивных технологий, направления на специализированное лечение; комплексной медико-социальной подготовки, применения новых медицинских технологий.
Разработка и внедрение автоматизированный программы управления персональными данными женщин с бесплодием позволили оптимизировать
процесс взаимодействия между медицинской организацией и пациентом при
оказании специализированной медицинской помощи, контролировать
своевременность направления на лечение, уменьшить затраты времени при работе с медицинской документацией, контролировать исходы лечения и повысить удовлетворённость пациентов.
Результаты исследования могут быть использованы для внесения дополнений к действующему стандарту медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Методология и методы исследования. В исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: контент-анализ, системного анализа, изучение и обобщение имеющегося опыта, аналитический, статистический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенический при анкетировании женщин.
Положения, выносимые на защиту
1. Результаты комплексной оценки состояния здоровья женщин позволяют
разработать критерии, характеризующие их здоровье, сформировать три
оценочные группы здоровья и установить принадлежность большинства женщин
позднего репродуктивного возраста с бесплодием к третьей группе.
-
Исследование образа жизни, личностной характеристики женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием позволяет представить их социально-гигиенический портрет и определить их роль в формировании неблагоприятных показателей здоровья.
-
Организация специализированной медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием при использовании ВРТ характеризуется: высокой кадровой укомплектованностью и оснащённостью медицинским оборудованием центров ВРТ; отсутствием дифференцированного подхода к лечению с учётом исходного здоровья женщины; низкой результативностью лечения; отсутствием автоматизации управления персональными данными женщин с бесплодием; недостаточными знаниями акушеров-гинекологов женских консультаций по применению ЭКО; несвоевременным направлением; неполноценным обследованием и подготовкой пациентов к специализированному лечению.
4. Основными составляющими разработанной системы медико-
организационных мероприятий являются: медицинские (своевременное
расширенное обследование и лечение; комплексная оценка репродуктивного
здоровья женщин на основе предложенных медицинских критериев;
использование разработанных новых медицинских технологий); социальные
(индивидуальная программа социально-гигиенической реабилитации);
организационные мероприятия (обучение акушеров-гинекологов
персонифицированному подходу в лечении; автоматизация управления регистром по бесплодию, маршрутизация пациентов в зависимости от исходного здоровья при оказании медицинской помощи).
5. Реализация разработанной системы медико-организационных
мероприятий для совершенствования медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием позволяет улучшить их репродуктивное здоровье по данным критериев объективной и субъективной оценки.
Личный вклад автора заключается в разработке программы и методики
исследования, разработке первичных учётных документов сбора информации,
проведении законченного медико-социального исследования образа жизни,
здоровья и организации медицинской помощи женщинам позднего
репродуктивного возраста с бесплодием, научном обосновании системы медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи данной группы женщин, оценки её эффективности, обоснованию выводов и практических рекомендаций (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – 90%, общий вклад – 95%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности: научные
положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 –
общественное здоровье и здравоохранение. Результаты исследования
соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 3.
Внедрение результатов исследования в практику
Научно-обоснованная система медико-организационных мероприятий по
совершенствованию медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного
возраста (ПРВ) с бесплодием применена для подготовки решений исполнительной
власти Самарской области по вопросам организации здравоохранения,
нормативных и информационных материалов – программы развития
здравоохранения Самарской области на 2013 – 2018 гг.. Министерство
здравоохранения Самарской области (МЗ СО) внедрило предложенную систему
медико-организационных мероприятий для повышения эффективности
реализации государственной программы лечения бесплодия в Самарской области. Медицинская технология диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины внедрена для всех резус-отрицательных беременных женщин в
Самарской области (СО) по государственному заданию (акт от 03.06.2016).
Результаты диссертационного исследования в части применения системы медико-организационных мероприятий для совершенствования МП женщинам ПРВ с бесплодием используются в работе ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (ГБУЗ «СОЦП»), ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 1», ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 3», ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 10», ГБУЗ «Самарский областной центр медицинской профилактики».
Результаты диссертационного исследования в части применения
автоматизированных программ управления персональными данными женщин с проблемами репродуктивного здоровья внедрены в деятельность ГБУЗ «СОЦП» для взаимодействия с медицинскими организациями СО. Получены свидетельства на объекты интеллектуальной собственности (авторское свидетельство о регистрации объектов интеллектуальной собственности № 113 от 23.07.2010, № 127-Э от 12.08.2011, №128 от 28.08.2011); а также внедрены новые медицинские технологии для улучшения репродуктивного здоровья женщин, получено два патента РФ на изобретение (№ 2444370 от 10.03.2012, № 2576780 от 10.03.2016).
Результаты исследования внедрены в лекционные и практические занятия на циклах профессиональной подготовки и циклах общего усовершенствования по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» ИПО ФГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России по обучению врачей системе медико-организационных мероприятий для улучшения репродуктивного здоровья женщин. Внедрения подтверждены актами.
Степень достоверности и апробация работы
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методами параметрической и непараметрической статистики, с использованием электронных таблиц «MSOffice Excel 2007», пакета программ «IBM SPSS» v. 22.0.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:
международный уровень:14-ом международном конгрессе «Справедливость,
качество, экономичность» (Москва, 2011); международной конференции
«Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2011, 2013);
международной научно-практической конференция "Научные итоги 2011 года:
достижения, проекты, гипотезы" (Новосибирск, 2011); XIX международной
конференция «Актуальные проблемы в современной науке и пути их решения»
(Москва, 2015); XXVI международной конференции «Репродуктивные
технологии сегодня и завтра» (Москва, 2016);
всероссийский уровень: V Общероссийском медицинском форуме (Самара,
2011 г.); конференции «Актуальные проблемы обеспечения качества
лекарственной и медицинской помощи» (Сочи, 2011); IV Общероссийской
конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи,
2011); всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (Москва, 2012); всероссийской конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения (Москва, 2014); научно-практической конференции, посвящённой 30-летию Перинатального центра (Самара, 2015); межрегиональной конференции, посвящённой 25-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения института профессионального образования (Самара, 2015); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы репродукции» (Самара, 2016);
региональный уровень: медицинских конференциях и коллегиях МЗ СО.
Публикации: по результатам исследования опубликовано 39 научных работ, в том числе 18 статей в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых изданий, 2 патента на изобретение, 3 авторских свидетельства о регистрации и депонировании объектов интеллектуальной собственности программ для ЭВМ, 1 монография, 1 учебное пособие.
Структура и объем: диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объектов и методов исследования, четырёх глав результатов собственных исследований, заключения с выводами и практическими рекомендациями, списка литературы и приложений. Изложена на 272 страницах, иллюстрирована 43 рисунками, содержит 36 таблиц. В работе использовано 273 источника, из них 152 отечественных и 121 зарубежных авторов.