Введение к работе
Актуальность темы исследования. Наступившая эпоха неинфекционных заболеваний все настойчивее обращает пристальное внимание мирового сообщества на наиболее распространенную неинфекционную патологию во всех странах мира -болезни системы кровообращения (БСК) (WHO: noncommunicable diseases global monitoring framework, 2013; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., 2015; Волкова Н.А., 2015; Вишневский А.Г., 2015; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015; Дискуссионный документ для Европейского совещания ВОЗ, 2017). К настоящему времени БСК становятся причиной более половины всех смертей в Европе, что в 46 раз чаще смертности и в 11 раз чаще заболеваемости СПИДом, туберкулезом и малярией, вместе взятых (WHO: cardiovascular diseases, data and statistics, 2017). Прогноз ВОЗ указывает на дальнейшую тенденцию к росту распространенности БСК в мире. Общее число прогнозируемых смертей от различных форм этого класса болезней к 2020 г. (безусловная вероятность смерти) может значительно вырасти, особенно среди людей в возрасте от 30 до 69 лет в странах со средним уровнем дохода (Alwan A. et al., 2013; Дискуссионный документ для Европейского совещания ВОЗ, 2017).
В смертности населения трудоспособного возраста доля БСК составляет порядка 30% и не снижается, а экономические потери превышают 1 трлн. рублей в год (Шальнова С.А., 2011; Оганов Р.Г., 2011; Стародубов В.И., Руднев С.Г., 2015). Вклад БСК в общую смертность в России составляет 57% (Волкова Н.А., 2015). Наибольший вклад в количество «потерянных лет жизни» в России вносят мужчины в возрасте от 50-ти до 60-ти лет, что оказывает негативное влияние на демографическую и экономическую ситуацию в стране (Самородская И.В. и др., 2016, 2017).
В Европейском сообществе в целом (в т. ч. и в России) обсуждается необходимость в «переформатировании систем предоставления медико-санитарной помощи» с целью «более скоординированной работы специалистов и учреждений… и самих получателей услуг» (Nolte E. et al., 2014) с использованием сценария ускоренного достижения результатов (План действий по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе ВОЗ, 2016).
С целью увеличения доступности высокотехнологичных методов лечения БСК Правительством РФ был принят ряд соответствующих постановлений, что привело к строительству 7 центров сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ), созданию сети первичных и региональных сосудистых центров (В.С. Фисенко и др., 2016). На этом фоне мер, предпринимаемых для улучшения эпидемиологической ситуации при БСК в
Дальневосточном регионе, оказалось явно недостаточно. Наиболее неблагоприятная ситуация по смертности от БСК в 2013 г. складывалась в районах Дальнего Востока, имеющих чрезвычайно высокий показатель смертности (696 на 100 000 населения), в 1,3 раза превысивший среднероссийский в 2013 г. (Вишневский А.Г. и др., 2015; Сон И.М., 2015; Бойцов С.А. и др., 2015). В связи с чем актуальной задачей представляется анализ структуры и совершенствование мероприятий по оказанию медицинской помощи при БСК с учетом региональных особенностей Дальнего Востока и Сибири.
Степень разработанности темы исследования. Исключительными
особенностями Дальневосточного региона являются обширная территория (36% всей территории страны), удаленность от европейской части России, неразвитость инфраструктуры и низкая плотность населения, что обсуждается в литературе, но на сегодняшний день практически не учитывается в стандартизированной структуре системы оказания медицинской помощи жителям Дальнего Востока России (Караськов А.М., 2001; Солохина Л.В., 2011; Дьяченко В.Г. и др., 2013, 2015). В отдаленных районах региона имеется необходимость в квалифицированных специалистах в разделе кардиологической помощи, а также в совершенствовании системы распределения потоков пациентов по этапам оказания им медицинской помощи, однако разработке данных направлений в настоящее время посвящено достаточно мало работ (Поляков К.В., 2010; Захаров П.И., 2014). Эта ситуация в свою очередь приводит к необходимости проведения более активных регулирующих мероприятий при формировании эффективной модели оказания медицинской помощи при БСК в Дальневосточном регионе как в отдельно взятом субъекте Российской Федерации и требует оптимизации деятельности медицинских организаций на всех этапах оказания медицинской помощи. При этом величина потребности в медицинской помощи при БСК остается недостаточно изученной (Бокерия Л.А. и др., 2008; Перхов В.И., 2008, 2009; Прилипко Н.С., 2014). В связи с вышесказанным, научное обоснование мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи населению при БСК представляет особую актуальность.
Целью настоящего исследования является научное обоснование мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с БСК в условиях ДФО, формирование адаптированной к особым территориально-экономическим условиям Дальнего Востока структуры оказания медицинской помощи при БСК с учетом территориальных, экономических, стратегических, демографических особенностей региона.
Для решения цели были сформированы следующие задачи:
-
Изучить показатели заболеваемости и смертности от БСК в России и ДФО за период с 2004 по 2015 г.г., определить дальнейшие тенденции их развития (вплоть до 2023 г.). Провести кластеризацию субъектов Дальневосточного региона на основании медико-эпидемиологических особенностей формирования и течения БСК, территориальных, экономических и социально-демографических факторов освоения Дальнего Востока.
-
Проанализировать состояние хирургического и интервенционного лечения БСК в России и ДФО и перспективы его дальнейшего развития на основании динамики фактической оперативной активности за период с 2004 по 2015 г.г. и прогнозных данных, а также уровня послеоперационной летальности. Определить возможные способы контроля и регулирования иатрогенных осложнений в практике специалиста и медицинской организации.
-
Сравнить результаты деятельности учреждения федерального уровня в ДФО с деятельностью подобных ФЦССХ в других регионах РФ за 3 года их функционирования.
-
Изучить современную структуру оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению Дальневосточного региона при БСК, а также уровень оказания медицинской помощи населению в ДФО в разделе хирургического и интервенционного лечения БСК на региональном (2004-2015 г.г.) и федеральном (2011-2015 г.г.) уровнях.
-
Проанализировать качество и уровень доступности оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи пациентам с БСК в ДФО с позиций получателя услуг, а также с позиций медицинского работника (врача) и руководителя (организатора здравоохранения).
-
Выявить существующие проблемы при взаимодействии различных уровней оказания медицинской помощи при БСК в Дальневосточном регионе.
7. Определить факторы влияния реформирования системы медицинского
образования в России на дальнейшее развитие оказания медицинской помощи
пациентам с БСК с позиций целевой аудитории (врача, организатора здравоохранения)
и предложить методы оптимизации процесса обучения специалистов в разделе
диагностики и лечения БСК.
8. Разработать мероприятия по совершенствованию деятельности федеральных
центров высоких медицинских технологий на примере ФЦССХ (г. Хабаровск).
9. Обосновать разработку мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи при БСК на основе кластеризации региона и SWOT-анализа наиболее рационально развивающихся направлений ТПГГ, а также в рамках реализации Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» в условиях территориальной обособленности ДФО.
Научная новизна. Проведен кластерный анализ Дальневосточного региона на основе климатогеографических, ресурсных, экономических, демографических, стратегических и медико-социальных факторов с учетом эпидемиологической обстановки при БСК в субъектах ДФО и уровня их обеспеченности медицинской помощью.
На основании данных заболеваемости и смертности от БСК на Дальнем Востоке научно обоснована необходимость дальнейшего развития системы медицинской помощи в Дальневосточном регионе в большинстве направлений хирургического лечения БСК.
Проведена оценка и прогнозирование обеспеченности ВМП пациентов с сердечнососудистой патологией на примере основных нозологий БСК: ИБС, нарушения ритма сердца и его проводимости (НРСиП), приобретенные пороки сердца (ППС), врожденные пороки сердца (ВПС), заболевания аорты и ее ветвей в России и на Дальнем Востоке.
Проведена сравнительная оценка основных результатов деятельности семи новых
ФЦССХ в стране за 3 года работы. На примере ФЦССХ, г. Хабаровск, изучены
особенности функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии,
проведен анализ его ресурсных возможностей, показателей и объемов деятельности,
выполнена оценка медико-социальной эффективности медицинской помощи,
оказанной Центром, проанализированы состав и потоки пациентов ДФО. По
результатам вышеописанного анализа деятельности ФЦССХ сформирована Концепция стратегического развития ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск).
Посредством мнений пациентов, врачей первичного звена, а также организаторов здравоохранения комплексно изучен уровень организации, доступности и качества медицинских услуг, предоставляемых в ДФО пациентам с БСК, проанализирована деятельность медицинских организаций, оказывающих ВМП в разделе БСК в пределах Дальневосточного региона, а также определен уровень удовлетворенности населения оказанием лечебно-диагностической (в т. ч. высокотехнологичной) помощи населению при БСК в ДФО.
Проведена оценка оказания медицинской помощи при БСК посредством анализа очной консультативной работы специалистов ФЦССХ в субъектах ДФО, а также динамики выявления дефектов направления пациентов на оперативное лечение сердечно-сосудистой патологии по результатам просветительской деятельности специалистов ФЦССХ (очные и заочные консультации, информационные письма, памятки, методические руководства, выездные формы работы и т.д.).
Методом многокомпонентного анализа установлена взаимосвязь различных этапов системы оказания медицинской помощи при БСК и научно обоснован комплекс мер по ее совершенствованию с учетом действующих нормативных правовых документов Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ.
Методология и методы исследования. Теоретической и методологической основой при разработке и реализации программы исследования явились положения фундаментальных и прикладных научных работ отечественных и зарубежных авторов, соответствующих теме настоящего исследования. В соответствии с поставленными целями и задачами разработана программа статистического исследования (табл. 1). Объектом исследования явилась система оказания медицинской помощи пациентам с БСК по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в условиях социально-экономической и территориальной обособленности ДФО. В качестве предмета исследования определена организация ВМП пациентам с БСК в Дальневосточном регионе России.
Практическая значимость. Целью предложенных направлений в реализации модели оказания медицинской помощи населению ДФО с учетом новой социальной, экономической и кадровой политики государства в сфере здравоохранения становится оптимизация деятельности и взаимодействия медицинских организаций регионального и федерального уровней, что является основой для совершенствования оказания медицинской помощи в разделе БСК и доступности ее для населения.
Разработка и применение в настоящей работе «Алгоритма повышения профессиональной квалификации специалистов первичного звена в лечении и диагностике БСК» способствует улучшению доступности и усваиваемости новой информации по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы специалистами здравоохранения.
Таблица 1
Организация и методика проведения медико-социального исследования (этапы исследования)
Использование предложенного в работе «суммарного коэффициента оценки профессиональной подготовки специалиста», а также ведение статистического реестра уровня практических навыков позволяет обеспечивать объективный контроль квалификации и подготовленности врача.
Полученные в результате социологического исследования данные специальных (профессиональных), социальных, личностных и индивидуальных компетенций пациентов, врачей и организаторов здравоохранения в сфере организации медицинской помощи пациентам с БСК позволяют принять оптимальные управленческие решения в заданной сфере оказания медицинских услуг.
Предложенная в работе «Концепция стратегического развития ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск)» на основе комплексного анализа особенностей функционирования ФЦССХ в сложных условиях Дальневосточного региона используется в работе ФЦССХ, г. Хабаровск, и взаимодействующих с ним медицинских организаций. Ее реализация позволяет своевременно решать возникающие проблемы процесса и организации кардиохирургической помощи в ДФО, а также оптимально использовать имеющиеся ресурсы Центра по обеспечению жителей ДФО высокотехнологичными операциями в разделе «сердечно-сосудистая хирургия».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При формировании трёхуровневой системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК в условиях выраженной разнородности субъектов ДФО необходимо учитывать территориальные и социально-экономические особенности региона.
-
Сочетание текущего анализа объёмов кардиохирургических и интервенционных вмешательств с определением уровня потребности в данном виде медицинской помощи, стандартизацией оценок послеоперационной летальности и совершенствованием уровня профессиональной подготовки специалистов повышает эффективность и качество системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК.
-
Рациональное использование возможностей и ресурсов федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в сотрудничестве с региональными сосудистыми центрами на основании компетентной маршрутизации пациентов и обоснованного государственного задания является основой для обеспечения доступности квалифицированной медицинской помощи и совершенствования деятельности службы оказания медицинской помощи при БСК.
4. Комплекс мер по оптимизации модели оказания медицинской помощи
населению ДФО, направленный на развитие информационных медицинских
технологий, совершенствование системы медицинского образования, а также уровня
профилактики, диагностики и реабилитации пациентов лежит в основе
совершенствования системы медицинской помощи в разделе БСК и повышения уровня ее доступности для населения.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно оформлены дизайн, программа и план исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по изучаемой проблеме. Стандартизированные анкеты, используемые в исследовании, разработаны лично автором. Автором организован сбор материалов исследования, лично проведены статистический анализ и описание результатов основных исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. В научных публикациях, выполненных автором самостоятельно и в соавторстве, использованы и обработаны собранные им материалы, проведено обобщение полученных результатов.
Автором лично разработан «Алгоритм повышения профессиональной
квалификации специалистов первичного звена в лечении и диагностике БСК», «суммарный коэффициент оценки профессиональной подготовки специалиста», а также сформирована и предложена к использованию адаптированная модель оказания медицинской помощи при БСК в Дальневосточном регионе. Совместно с коллективом авторов создана «Концепция стратегического развития ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск)», внесены предложения по изменению и дополнению практической классификации БСК для полноценного сбора статистической информации по медицинским организациям Минздрава РФ.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации. Достоверность результатов исследования обеспечена репрезентативностью выборки, использованием соответствующих задачам методов исследования и адекватной статистической обработкой данных.
Материалы исследования использованы при создании методических рекомендаций для врачей, а также информационных писем и памяток для пациентов, нуждающихся в госпитализации в кардиохирургический стационар, либо требующих особого наблюдения и курации в периоде реабилитации.
Результаты работы применены при подготовке программы учебно-методических
курсов первичной специализации и усовершенствования специалистов
здравоохранения по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» на
кафедре высшего профессионального образования «Общественного здоровья и
здравоохранения с курсом истории медицины и правоведения» Дальневосточного
государственного медицинского университета Минздрава России в разделах:
«Особенности оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых
заболеваниях», «Основные направления развития здравоохранения в РФ» (2015-2016 гг.), а также внедрены в практическую деятельность Дальневосточного института общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (2015-2016 гг.). Материалы исследования включены в программы учебного процесса на кафедре хирургии ФПК и ППС ДВГМУ на курсе «Сердечно-сосудистая хирургия» (2015-2017 г.г.). Результаты также могут быть предложены к использованию в других учреждениях по профилю кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Материалы работы использовались в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона: ФЦССХ Минздрава России (г. Хабаровск), Клинико-Диагностического Центра (г. Хабаровск), Краевой клинической больницы №2 (г. Хабаровск), региональных клиниках Республики Саха (Якутия), Сахалинской области. Оформлены акты внедрения.
Основные положения диссертации были доложены на Конференции «Экология и здоровье человека на Севере» в рамках V Конгресса с международным участием, Якутск, 24-29 ноября 2014 г.; Международном Форуме «Менеджмент здравоохранения в ХХI веке: организация, право, экономика, образование», Новосибирск, 2015 г.; Научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения в кардиохирургии», Хабаровск, 25-26 сентября 2015 г.; Международной конференции прикаспийских государств, Астрахань, 6-7 октября 2016 г.; XXII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 27-30 ноября
2016 г.; Дальневосточной научно-практической конференции «Современные проблемы
хирургии и онкологии» к 100-летию профессора С.И. Сергеева, Хабаровск, 2-3 июня
2017 г.; XXIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 26-29
ноября 2017 г.
По теме исследования опубликована 42 работы, отражающие основные положения диссертационной работы. Из них 26 публикаций в журналах ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в виде подготовленной рукописи с текстом диссертации на 326 страницах с рисунками и таблицами, списком использованной литературы на 60 страницах, 54 страницах
приложений и в целом изложена на 442 странице машинописного текста в соответствии с требованиями, предъявляемыми к квалификационным работам. Диссертация состоит из введения, семи глав, включая обсуждение результатов исследования (главы 6 и 7), выводов, практических рекомендаций, а также тома «Приложения». В список литературы включены 351 отечественных и 40 иностранных источников. Работа содержит 107 таблиц и 38 рисунков.