Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы в результате выполнения государственных программ «Здоровье» и «Модернизация здравоохранения» повысились доступность и качество медицинской помощи, улучшилось оснащение медицинских организаций оборудованием, санитарным транспортом. Значительно усилилась профилактическая направленность системы здравоохранения Российской Федерации (Щепин В.О., Миргородская О.В., 2013; Хальфин Р.А., Какорина Е.П., М.В. Игнатьева и др., 2013). Все это привело к улучшению отдельных показателей состояния здоровья населения, произошло постепенное снижение общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения, травм, отравлений, от некоторых причин, отнесенных к социально значимым заболеваниям. Но, несмотря на это, заболеваемость и смертность населения остаются высокими, увеличивается процесс хронизации заболеваний и повышается уровень инвалидности (Синявский В.М., 2011; Трибунский и др., 2011; Макаров В.Ю., Лазарева Е.В., Шильникова Н.Ф., 2014; Шляфер С.И., 2014; Ласский И.А, 2015; Полунина Н.В., Турбина Ю.О., Ашани-на Н.М., 2016).
Первым по важности параметром среди компонентов благосостояния, благополучия и богатства страны, еще и фактором национальной безопасности является здоровье женского населения (Медик В.А., 2009). Однако среди женщин сохраняется высокий уровень распространенности болезней системы кровообращения, эндокринной системы, заболеваний органов пищеварения, кост-но-мышечной системы (Нейфельд И.В., Жирняков А.И., Скупова И.Н., 2012; Шимохина Н.Ю. и др., 2013; Калмыкова М.А. и др., 2015).
В условиях социально-экономического и демографического неблагополучия здоровье женщин выделено как критерий оценки эффективности государственного управления (Величковский Б.Т., 2009; Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г., 2011; Архангельский В.Н., 2012; Хабриев Р.У., 2013; Хальфин Р.А., 2013).
Среди женщин репродуктивного возраста широко распространены воспалительные заболевания женских половых органов, эндометриоз, эрозия шейки матки, заболевания молочной железы, приводящие к серьезным нарушениям их здоровья (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2012; Торубаров С.Ф., 2013; Адамян Л.В., Бобкова М.В., 2015). Несвоевременное выявление заболеваний репродуктивной системы и низкая эффективность лечения приводят к осложненному течению беременности и родов, материнской, младенческой смертности, разви-
тию доброкачественных и злокачественных опухолей (Бушмелова Н.Н., 2012; Нелюбина Л.А., 2014).
Преждевременная смертность женщин, в том числе от онкологических заболеваний репродуктивной системы является одной из причин ухудшения демографических показателей, снижения рождаемости и воспроизводства населения (Аксель Е.М., 2012; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012; Мерабашвили В.М., Лилианци Э.И., Субботина О.Ю., 2012; Сулейманова Н.Д., 2014; Аксель Е.М., 2015; Турбина Ю.О., Ашанина Н.М., Полунина Н.В., 2016; Ходакова О.В., Дударева В.А., 2017).
Вследствие низкой доступности медицинской помощи в сельской местности отмечается неполная выявляемость заболеваний у сельских женщин, а также увеличивается распространенность хронических заболеваний и их осложнений, приводящих к высокой смертности сельских женщин по сравнению городскими женщинами (Евсюков А.А. и др., 2010; Николаюк Е.А., 2015; Вечорко В.И., 2016; Айдинов Г.Т., Марченко Б.И., Синельникова Ю.А., 2017; Иванова А.Е., Михайлов А.Ю., 2017).
Ввиду большой занятости женщин воспитанием детей, а также одновременно трудовой занятости и учебы, среди них отмечаются низкая медицинская активность, отсутствие времени и возможности реализации физической активности, соблюдения режима питания, получения информации медицинского характера, особенно в сельской местности (Москвичева М.Г., 2009; Гарипов Р.К., Шарафутдинова Н.Х., 2012). По данным ряда авторов только 23,2% пациентов контролируют артериальное давление, одна треть посещает поликлинику с профилактической целью, половина не являются на медицинский осмотр (Аксенова Т.А. и др., 2015).
Низкая доступность медицинской помощи, особенности условий труда, быта, образа жизни женщин определяют необходимость научного обоснования мероприятий по охране их здоровья путем разработки программ информирования, повышения медицинской активности и использования новых организационных форм оказания медицинской помощи (Сулейманова Н.Д., 2014; Вялков А.И., и др., 2016; Билалов Ф.С., Сквирская Г.П., Сон И.М., 2017).
Опубликованные данные свидетельствуют о высокой практической значимости и перспективности изучения состояния здоровья женщин, а также факторов его формирующих (Позднякова М.А., Семисынов С.О., Коновалов А.А., 2016).
Вышеперечисленное явилось обоснованием целесообразности проведения настоящего исследования, определило его актуальность в современных условиях и сформулировало цель работы.
Степень разработанности темы исследования
Исследования состояния здоровья женщин в большинстве случаев направлены на изучение распространенности среди них отдельных заболеваний, освещение клинических проявлений и методов лечения заболеваний, в том числе заболеваний репродуктивной системы. Так, исследования Г.Ю. Алфимовой (2010) посвящены анализу распространенности среди женского населения сосудистых заболеваний головного мозга, Е.И. Асташкин, М.Г. Глезер (2008) анализировали распространенность среди женщин гипертонической болезни. Изучению распространенности среди женщин ишемической болезни сердца посвящены исследования Н.Т.Гибрадзе, Л.И.Дворецкого, Н.А.Черкасовой, 2011; Р.Т.Дидигова и др., 2012; И.В.Нейфельд, А.И.Жирнякова, И.Н.Скуповой, 2012; М.А.Калмыковой и др., 2015; Н.Ю.Шимохина и др., 2013; Ridker P. M., Buring J. E., Rifai N., Cook N. R., 2007. Исследования О.В. Сазонова, М.А. Садовой (2013) определили проблему высокой заболеваемости женщин сахарным диабетом.
Научные работы многих авторов направлены на оценку смертности населения, в некоторых из них оцениваются причины смерти женского населения в отдельных возрастных группах в зависимости от образа жизни и занятости женщин (Камаев И.А., Гриб М.Н., Варенова Л.Е., 2007; Иванова А.Е., 2008; Дубровина Е.В., 2011; Сабгайда Т.П., 2013, 2014; Плиев П.М., Соломонова А.Д., 2013; Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., 2014; Иванова А.Е, Михайлов А.Ю., 2017; Roger V.L. et al. 2011).
Однако до сих пор недостаточно изучена распространенность хронической патологии среди женщин трудоспособного возраста, отсутствует комплексная оценка их состояния здоровья, медицинской активности и организации медицинской помощи женщинам, проживающих в городах и в сельской местности.
Цель исследования. На основе комплексного медико-социального изучения состояния здоровья женщин разработать, научно обосновать и оценить эффективность приоритетных направлений совершенствования системы охраны их здоровья.
Задачи исследования
1. Изучить заболеваемость городских и сельских женщин по данным обращаемости и диспансеризации.
-
Оценить заболеваемость городских и сельских женщин болезнями репродуктивной системы по данным обращаемости и медицинских осмотров.
-
Провести сравнительный анализ комплексной оценки состояния здоровья городских и сельских женщин.
-
Проанализировать смертность женщин и выявить особенности уровня и структуры смертности среди городских и сельских женщин.
-
Составить социально-гигиенический портрет и оценить медицинскую активность городских и сельских женщин.
6. Оценить организацию первичной медико-санитарной помощи город
ским и сельским женщинам.
7. Разработать медико-организационные мероприятия по охране здоровья
женщин и оценить их эффективность.
Новизна исследования
На основании изучения заболеваемости женщин выявлена более высокая заболеваемость городских женщин по сравнению с сельскими женщинами, в структуре заболеваемости городских и сельских женщин в отличие от заболеваемости взрослого населения Республики Башкортостан большая доля принадлежит болезням репродуктивной системы, в структуре заболеваемости сельских женщин – болезням системы кровообращения. Более чем у 40,0% городских и сельских женщин трудоспособного возраста имеются хронические заболевания, доля которых увеличивается с возрастом. Низкий уровень зарегистрированных по обращаемости заболеваний репродуктивной системы среди сельских женщин по сравнению с городскими женщинами свидетельствует о низкой доступности акушерско-гинекологической помощи сельским женщинам.
Комплексная оценка состояния здоровья обследованных женщин позволила распределить их на три оценочные группы. В первую оценочную группу здоровья вошли женщины, не имеющие хронического заболевания, обращающиеся к врачу в течение года не более 2-х раз и оценившие свое здоровье как хорошее, в третью оценочную группу здоровья были включены женщины, имеющие 3 и более хронических заболеваний, с кратностью обращений в течение года 7,8 раза и оценившие свое здоровье как плохое. Остальные женщины вошли во вторую оценочную группу здоровья.
При сравнительно низких показателях заболеваемости сельских женщин по сравнению с городскими женщинами среди них в 1,3 раза выше показатель общей смертности и в 1,4 раза показатель смертности в трудоспособном возрасте, в том числе от болезней системы кровообращения, органов пищеварения, внешних причин, что свидетельствует о поздней выявляемости заболеваний
сельских женщин и низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Социально-гигиеническая характеристика женщин показала, что более одной трети городских и две трети сельских женщин были с низкой медицинской активностью, которая выражалась несвоевременной обращаемостью к врачам при возникновении жалоб, невыполнением назначений врача, отказом от регулярного медицинского осмотра. Они не контролируют свое артериальное давление, не соблюдают режим питания и питаются нерационально (больше среди сельских женщин), часто потребляют алкоголь (чаще среди сельских женщин), пятая часть городских и седьмая часть сельских женщин курят. Низкая медицинская активность больше характерна для женщин, отнесенных в третью оценочную группу здоровья.
У городских женщин наиболее выражено влияние на здоровье таких факторов, как нерациональное питание, низкая физическая активность, низкая медицинская активность, частые стрессы на работе и в быту, производственные факторы, у сельских женщин соответственно низкий доход, низкая медицинская активность, занятость преимущественно физическим трудом, нерациональное питание, частое употребление алкоголя.
Установлена низкая укомплектованность поликлиник врачами, в результате коэффициент совместительства в городе доходит до 1,3, в сельской местности до 2-х, отсутствие в отдельных ФАП персонала, в связи с этим фельдшер обслуживает несколько ФАПов, у врачей-терапевтов одна треть времени тратится на оформление медицинских документов.
Половина женщин не соблюдают сроки диспансерного наблюдения, причинами которого являются отсутствие времени, отсутствие специалистов, трудности записи на прием к врачу и др. Опрос женщин свидетельствует, что более половины городских и две трети сельских женщин не удовлетворены организацией медицинской помощи.
С целью рационального использования времени пациентов в городской поликлинике усовершенствована система записи на прием к врачу путем внедрения должности регистратора-администратора, для сокращения времени врача на оформление медицинской документации организован сестринский пост. Организация выездных бригад врачей-терапевтов, неврологов, кардиологов, акушеров-гинекологов, выездных и модульных ФАП в сельские населенные пункты позволила повысить охват сельских женщин медицинскими осмотрами. Проведение санитарно-просветительной работы способствовало повышению
уровня информированности женщин о факторах риска здоровью и о здоровом образе жизни.
Реализованные мероприятия привели к увеличению выявляемости среди женщин болезней системы кровообращения и репродуктивной системы, онкологических заболеваний репродуктивной системы в ранних стадиях. Возросло число женщин, информированных о значении здорового образа жизни и медицинской активности в сохранении здоровья. Число женщин, удовлетворенных организацией медицинской помощи, в городе возросло с 41,3% до 52,8%, в селе – с 31,6% до 48,9%.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что практическому здравоохранению представлены результаты оценки состояния здоровья городских и сельских женщин и научно обоснованные мероприятия, предложенные для внедрения Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, позволяющие планировать объемы медицинской помощи через систему ОМС с учетом заболеваемости женщин. Кроме того, низкий уровень зарегистрированных заболеваний среди сельских женщин является обоснованием увеличения финансирования объема посещений и обращений жителями села, повышения укомплектованности ЦРБ специалистами акушерами-гинекологами для усиления медицинской помощи женщинам при гинекологических заболеваниях.
Полученные данные о высокой смертности сельских женщин в сравнении с городскими женщинами свидетельствуют о низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий в сельской местности и приняты к внедрению МИАЦ для мониторирования смертности сельских женщин и разработки мер по снижению смертности.
При разработке профилактических программ в медицинских организациях используются предложенные нами критерии распределения на группы здоровья, что позволяет сделать их адресными и повысить их эффективность.
Результаты оценки деятельности поликлиник и ЦРБ, хронометражных наблюдений используются в работе медицинских организаций. Для совершенствования первичной медико-санитарной помощи для сельского населения организованы выездные бригады врачей, мобильные и передвижные ФАП, в городских поликлиниках внедрены проекты по бережливому использованию времени пациентов и врачей.
Для врачей изданы информационно-методические письма: «Охрана здоровья женского населения: профилактика и организация медицинской помощи» (Уфа, 2018); «Территориальные особенности заболеваемости и смертности
женщин от онкологических заболеваний» (Уфа, 2018). Для студентов и врачей изданы учебные пособия: «Организация медицинской помощи женщинам и детям» (Уфа, 2014); «Анализ деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению» (Уфа, 2018).
Методология и методы исследования
В работе использованы социологический и социально-гигиенический методы, метод экспертной оценки, хронометраж рабочего времени. Разработаны первичные карты выкопировки из медицинских документов и анкеты для пациентов и врачей. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на основе общепринятых статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявленные в результате проведенного исследования различия в пока
зателях первичной и общей заболеваемости и с учетом возраста и места жи
тельства женщин диктуют необходимость проведения целенаправленных ле
чебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья.
Высокие показатели общей смертности и смертности в трудоспособном воз
расте сельских женщин и низкие показатели заболеваемости по обращаемости
по сравнению с городскими женщинами явились следствием низкой выявляе-
мости хронических заболеваний в результате низкого охвата женщин медицин
скими осмотрами и несвоевременного их обращения к врачу.
2. По комплексной оценке состояния здоровья городских и сельских
женщин, включающей учет наличия хронических заболеваний, частоты обра
щения за медицинской помощью, результатов самооценки здоровья, обследо
ванные женщины были распределены на три оценочные группы здоровья, что
позволило провести сравнительный анализ особенностей социально-
гигиенической характеристики и медицинской активности в зависимости от
принадлежности женщин к оценочной группе здоровья.
3. Изучение медицинской активности обследованных женщин показало,
что более трети городских женщин и две трети сельских женщин имели низкий
уровень, который выражался в несвоевременном обращении к врачу при воз
никновении заболевания, невыполнении назначения врачей, нерегулярном про
хождении медицинских осмотров, редком контроле своего артериального дав
ления. Установлено, что при этом значительная часть женщин ведет малопо
движный образ жизни, не соблюдает режим питания, питается нерационально,
употребляет алкоголь не менее 3-х раз в неделю, курит. Перечисленные факто
ры являются ведущими факторами риска для здоровья обследованных женщин.
4. Анализ организации медицинской помощи выявил недостаточную
укомплектованность поликлиник и ФАП медицинскими кадрами, высокий коэффициент совместительства, низкий охват женщин диспансерным наблюдением, большие затраты времени врача на оформление медицинских документов пациентов, нерациональную организацию работы регистратуры. Половина городских и две трети сельских женщин не удовлетворены организацией медицинской помощи.
5. Медико-организационные мероприятия по охране здоровья женщин, направленные на совершенствование первичной медико-санитарной помощи женщинам, включающие совершенствование деятельности участковой службы, организацию выездных бригад врачей, выездных и модульных ФАП, повышение санитарной культуры женщин привели к улучшению показателей деятельности медицинских организаций и состояния здоровья женщин.
Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в
диссертации
Автором составлены план и программа исследования, проведен анализ литературных источников, освещающих состояние здоровья женского населения, факторы, формирующие хроническую патологию у женщин, организацию медицинской помощи женщинам. Изучены нормативные документы по организации медицинской помощи. Для сбора первичного материала разработаны карты выкопировки и анкеты. Диссертант лично проводила выкопировку учетных и отчетных документов, анкетирование пациентов, разработала мероприятия по охране здоровья женского населения и совершенствованию медицинской помощи. Обработка и анализ материалов диссертационного исследования проведены с использованием современных методов санитарной статистики. На основе полученных результатов автором лично сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (номер государственной регистрации 117061510027-9 от 15.06.2017г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение, п. 1. 2. 3.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования использованы при разработке «Государственной программы развития здравоохранения Республики Башкортостан» до 2020г. (справка о внедрении результатов научных исследований Правительством Республики Башкортостан № 413-АП от 24.09.2014 года). Результаты ис-
следования внедрены в деятельность медицинских организаций (справка о внедрении результатов научных исследований Министерством здравоохранения Республики Башкортостан № 01-05/235 от 18.07.2014 года и № 01-05/130 от 17.10.2017 года), ГБУЗ РБ Республиканским клиническим онкологическим диспансером (справка о внедрении результатов исследований № 2409 от 18.10.2017 года), ГБУЗ РБ Городской клинической больницей № 18 г. Уфа (акт о внедрении № 853 от 16.04.2018) и МИАЦ МЗ РБ (акт о внедрении № 761 от 16.04.2016). Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава Рос-си (акт о внедрении № 6363-21 от 06.12.2017 года), общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Южно-уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (акт о внедрении № 345 от 08.12.2017 года) и государственного автономного учреждения дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации» (справка о внедрении № 01/784/1 от 23.06.2017 года).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечена использованием в работе большого массива первичного материала, современных методов исследования и обработки полученных результатов.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение 21 века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития» (Москва, 2013); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2013); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы модернизации системы первичной медицинской помощи и повышения эффективности управления медицинскими организациями» (Москва, 2014); всероссийской конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва 2013, 2014, 2015, 2016), заседаниях общества организаторов здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 2015, 2016, 2017).
Публикации: по теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 20 работ в рецензируемых журналах ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Программа и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 297 работ, из них 50 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 287 страницах, иллюстрирована 74 таблицами, 30 рисунками и 4 схемами.