Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты вакцинопрофилактики гриппа у женщин во время беременности (обзор литературы) 11
1.1. Вирус гриппа: история изучения, особенности антигенного строения 11
1.2. Влияние гриппа, перенесенного матерью во время беременности, на развитие плода и новорожденного 16
1.3. Возможности вакцинопрофилактики вне и во время беременности 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .29
Глава 3. Влияние иммунопрофилактики гриппа на течение и исходы беремености 44
3.1. Особенности течения беременности у обследуемых женщин 44
3.2. Состояние системы гомеостаза, цитокинового профиля и фетоплацентарного комплекса на фоне вакцинации против гриппа 53
3.3. Характеристика фетоплацентарного комплекса в поствакцинальном
периоде у беременных, вакцинированных субъединичной вакциной 70
3.4. Течение беременности у вакцинированных женщин и ее исходы .74
ГЛАВА 4. Клиническое состояние новорожденных, рожденных от матерей, получивших вакцинацию во время беременности .77
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 83
Заключение 94
Выводы .95
Список сокращений 97
Список литературы
- Влияние гриппа, перенесенного матерью во время беременности, на развитие плода и новорожденного
- Возможности вакцинопрофилактики вне и во время беременности
- Состояние системы гомеостаза, цитокинового профиля и фетоплацентарного комплекса на фоне вакцинации против гриппа
- Течение беременности у вакцинированных женщин и ее исходы
Влияние гриппа, перенесенного матерью во время беременности, на развитие плода и новорожденного
Инфекционный аспект перинатальных потерь является комплексной медицинской проблемой, весьма актуальной как для акушеров и педиатров, так и для вирусологов и инфекционистов и, прежде всего, связан с изучением врожденных инфекций и иммунодефицитов, которые, как известно, в большой степени определяют показатели ранней детской смертности [41, 47, 106].
Среди этиологических факторов врожденных инфекций, вирусы занимают особое место. Это обусловлено не только широким распространением вирусных заболеваний и теми тяжелыми последствиями, которые вызывают некоторые вирусы в организме плода и новорожденного, но и развитием медленных вирусных инфекций, клиническая картина которых может реализоваться спустя много месяцев, а иногда и лет после внутриутробного заражения [42,82,123]. Острые вирусные инфекции, возникшие во время беременности, представляют серьезную опасность, как для матери, так и для плода. Проблема профилактики врожденных вирусных инфекций и связанных с ней патологических состояний плода и новорожденного продолжает активно разрабатываться разными исследователями во всем мире [34, 48]. К вирусам, вызывающим внутриутробную патологию у плода относят: вирусы краснухи, цитомегалии, кори, лимфоцитарного хориоменингита, герпеса и др. В этом ряду в последние годы все более прочно утверждается и вирус гриппа. Однако анте- и интранатальное заражение плода вероятно не только при остром эпизоде инфекции, но и при наличии у матери хронической вирусной инфекции или при латентной персистенции вируса в ее организме [1,3,5].
Во всех странах мира грипп остается одной из наиболее актуальных проблем как практически неконтролируемая инфекция, наносящая социально-экономический ущерб. Около 10% населения ежегодно болеют гриппом во время эпидемий в странах Европы, США, России, а во время пандемий число заболевших может достигать 50% [2, 3].
Впервые достаточно подробно грипп описал Этьен Паскье в 1403 году – тогда в Европе свирепствовала эпидемия этой болезни. К 1580 году относится впервые зарегистрированная пандемия гриппа. Позже пандемии повторялись регулярно – в XVIII веке их было четыре, в XIX и XX веках – также по четыре. Первая из них (1918-1920 гг.) известна как “испанка”, вторая (1957-1958 гг.) как “азиатский грипп”, третья (1968-1969 гг.) – “гонконгский грипп”, четвертая –“российский грипп”.
Грипп – вирусное инфекционное заболевание с высокой клинической и эпидемиологической значимостью. Вирусологи В. Смит, К.Эндрюс и П.Лейдлоу (Англия) открыли вирус гриппа человека в 1933 году. В России этот вирус был выделен учеными А.А. Смородинцевым (Санкт-Петербург) и Л.А.Зильбером (Москва) в 1936 году. Вирион гриппа может иметь различную конфигурацию, однако, наиболее часто он имеет сферическую форму диаметром 80-120 нм, иногда в свежевыделенных препаратах обнаруживаются нитевидные формы значительной длины. Геном вирусов гриппа представляет собой спираль однонитчатой сегментированной РНК (вирусы А и В имеют 8 сегментов, вирус С до 7).
Вирионы снаружи имеют липидную мембрану, которая формируется из мембраны клетки, заражённой вирусом, и в которой содержатся белки гемагглютинин (HA) и нейроминидаза (NA). Функция их состоит в распознавании клетки-мишени, проникновении внутрь и распространении новых вирусов. В мембране имеются белковые каналы (М2), через которые происходит проникновение вируса в клетку. Под оболочкой клетки находятся белковые структуры, которые окружают генетический материал вируса. М1-белок связывает нуклеокапсид (внутренние компоненты вируса) с оболочкой и поверхностными белками. В структуре вируса имеются несколько различных белков – NP-белок PB1, PB2 и РА, которые используются для копирования генетического материала вируса. Также, вирус гриппа синтезирует еще два белка – NS1, отвечающий за ингибирование интерферонов и NS2, необходимый для транспорта генетического материала вируса из ядра в цитоплазму. В эксперименте было показано, что NS1 является фактором вирулентности и усиливает цитотропное влияние, что обеспечивает генерализацию процесса (системное распространение вируса) из бронхо-лёгочной системы и повреждение центральной нервной системы [17, 20].
В интегративную стадию заражения происходит связывание вируса гриппа с мембранными рецепторами и проникновение его внутрь клетки-реципиента в цитоплазму. Затем генетический материал вируса проникает в ядро, и происходит запуск синтеза специфических белков и новых копий вирусного генома, которые выходят обратно в цитоплазму. Здесь при участии белков, которые активно синтезируют рибосомы заражённой клетки, формируются новые вирионы. Достигшие зрелости вирусные частицы выходят из заражённой клетки с помощью нейроминидазы (NA). NA также предотвращает повторное заражение уже инфицированных вирусом клеток, потенциал которых к репликации вирусов ослаблен. Когда в заражённой клетке накапливается критическая масса зрелых вирусов, активируется процесс ее аутолиза (апоптоза) при участии белка вируса PB1-F12 (виропорин) в присутствии NS1, который ингибирует синтез интерферонов. При достаточной концентрации виропорина вирусы гриппа выходят в кровь из эпителиального покрова респираторного тракта, где они кумулируются, что индуцирует массовую гибель макрофагов и моноцитов. При этом иммунные клетки существенно снижают секрецию цитокинов (в первую очередь интерферонов), при этом происходит нарушение ранних этапов формирования специфического иммунного ответа [114, 119, 127].
В основу классификации вирусов гриппа положены антигенные различия двух поверхностных гликопротеинов – гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). Таким образом, их подразделяют на 3 типа –А, В и С [18].
Возможности вакцинопрофилактики вне и во время беременности
Функциональное состояние плода оценивали на основании ультразвукового исследования пациенток и допплерографии с помощью УЗ-аппарата Concept/MC (England) и трансвагинального датчика частотой 7 МГц. Фетометрию выполняли в сроках 21-22 и 31-33 недели беременности, которая включала определение бипариетального размера (БПР), лобно-затылочного размера (ЛЗР), окружности головы (ОГ), окружности живота (ОЖ), рассчитывали предполагаемый вес плода (ВП), отношение длины бедра к окружности живота (ДБ/ОЖ). Состояние фетоплацентарного комплекса оценивали методом допплерографии сосудов матки и плода, определяли кривую скоростей кровотока в пупочных и маточных сосудах.
Допплерометрию дуговых маточных артерий проводили при поперечном сканировании в нижнематочном сегменте, сосудов пуповины в относительной близости к пупочному кольцу. Фетоплацентарный кровоток (ФПК) оценивали при помощи систолодиастолического (С/Д) соотношения, представляющего собой отношение максимальной систолической скорости к минимальной диастолической скорости движения крови в сосуде. В норме С/Д 2,42 в 29-40 недель гестации в a.uterina, а в a.umbilicalis С/Д 3,2 в 28 30 недель, С/Д 3,0 в 30-32 недели, С/Д 2,8 в 32-40 недель. Ухудшение фетоплацентарного кровотока характеризовалось увеличением С/Д коэффициента преимущественно за счет замедления скорости кровотока во время диастолы.
Проводили также кардиотокографическое исследование плода в динамике на аппарате Sonicaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman и оценкой по бальной системе W.Fisher .
Алгоритм лабораторного обследования представлен на Рисунке 2. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование. ПЦР и ИФА обследование инфекционного статуса Гормональное обследованиегэстрадиол, Титры ГиАТк вакцинным штаммам вируса гриппа прогестерон, кортизол Функциональные маркеры фетоплацентарного комплекса: ХГЧ,ТБГ АФП Рисуно к 2 – Алгоритм лабораторного обследования Методы обследования новорожденных. Наблюдение и обследование детей, проводили с учетом этических требований, предъявляемых к проведению биомедицинских исследований и положений, изложенных в Приказе № 370 МЗ РФ.
Первый осмотр выполняли на 2-3 сутки после рождения. Изучали показатели функциональной и морфологической зрелости новорождённого, выполнялись нейросонография и УЗИ сердца. Оценивали основные антропометрические показатели: масса тела (М), длина тела (Дт), окружность головы (ОГ), окружность груди (ОГр). Рассчитывали массо-ростовой индекс (Кетле-I), за нормальные показатели которого принимали значения от 60 до 80 условных единиц. Оценивали характер вскармливания новорождённых.
Исследование включало также ведение дневника самонаблюдения пациенткой, который в последующем подвергали анализу, при этом оценивали течение раннего и позднего поствакцинального периода. Клинико-лабораторный контроль поствакцинального периода проводили на основании обследования беременной женщины, кратность которого определялась особенностями течения гестации и поствакцинального периода (Таблица 5).
Организация и проведение вакцинации. Исследование проводили по протоколу, соответствующему национальному стандарту Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р52379-2005) и международной практике клинических исследований GCP (Good Clinical Practice). Вакцинацию беременных женщин выполняли с соблюдением этических норм и рекомендаций Минздрава России и Всемирной организации здравоохранения. Таблица 5 – Дневник наблюдения в клинических группах
Вакцинация воII триместре беременности Вакцинация в III триместре беременности 1. Перед вакцинацией (16-18недель)2. Через 7 дней после вакцинации3. Через 1 мес. после вакцинации4. Через 3 мес. после вакцинации5. Через 6 мес. после вакцинации– 2-3 сутки после родов6. Через 9 мес. после вакцинации– 3 месяца после родов7. Через 12 мес. – 6 месяцев послеродов 1. Перед вакцинацией (28-30недель)2. Через 7 дней после вакцинации3. Через 1 мес. после вакцинации4. Через 3 мес. после вакцинации– 2-3 сутки после родов5. Через 6 мес. после вакцинации–3 месяца после родов6. Через 9 мес. –6 месяцев послеродов
Для вакцинации и последующего наблюдения женщины отбирались на основании индивидуальной регистрационной карты, утверждённой на заседании локального этического комитета (протокол № 29 от 10.11.2010 г.).
Перед проведением прививки женщинам в случайном порядке вручался запечатанный конверт, с вкладышем номера группы наблюдения. После его вскрытия озвучивали номер, и изъятый вкладыш фиксировали в журнале регистрации и Информационно-регистрационной карте (ИРК) добровольца. Таким образом, удалось рандомизировать группы, что позволило сделать их репрезентативными.
Препарат «АгриппалS1» представляет собой трехвалентную инактивированную очищенную субъединичную вакцину III поколения (производитель «Novartis Vaccines and diagnostic», Италия, регистрационный номер №012054/01) в одноразовом шприце в виде суспензии для инъекций с 1 дозой (0,5 мл). Одна доза содержит белки штаммов вируса гриппа типа A/NewCaledonia (H1N1), (A/20/99) —15 мкг гемагглютинина, A/Moscow/10/99 (H3N2), подобный A/Panama/2007/99 — RESVIR-17 — 15 мкг гемагглютинина, B/Beijing/184/93, подобный Yamanashi/166/98 — 15 мкг гемагглютинина с суммарным количеством антигенов актуальных штаммов вируса гриппа в одной дозе препарата – 45 мкг. Антигенный состав препаратов, которые были использованы в исследовании, соответствовал рекомендациям ВОЗ и ЕС для прививаемого периода.
Вакцинацию проводили в сроке после 20 недель беременности и осуществляли в условиях прививочного или процедурного кабинета, с соблюдением санитарно-гигиенического регламента, при наличии средств оказания первой неотложной медицинской помощи.
Препарат вводили в дозе 0,5 мл, в верхнюю треть плеча (дельтовидную мышцу) внутримышечно. В течение 40 минут производилось наблюдение за женщиной на предмет появления или отсутствия у неё каких-либо нежелательных реакций.
Оценку поствакцинальных реакций производили по балльной шкале (Таблица 6). Возможные изменения состояния здоровья и самочувствия пациенток регистрировались при наблюдении врачом в родильном доме и отмечались в индивидуальной регистрационной карте.
Состояние системы гомеостаза, цитокинового профиля и фетоплацентарного комплекса на фоне вакцинации против гриппа
Сывороточные концентрации фетоплацентарных маркеров (ТБГ, АФП, ХГЧ) у беременных, привитых против гриппа, приведены в Таблице 22 и Рисунке 7. Основные динамические изменения закономерно зависят от срока гестации. Так ТБГ у женщин, вакцинированных во втором триместре беременности был достоверно ниже, чем у привитых в третьем триместре (p 0,001).Отмечена средняя прямая корреляционная связь между увеличением сывороточной концентрации ТБГ от АФП (r=0,60; p 0,05) и повышение уровня этого маркера при увеличении срока беременности (p 0,01). Уровень ХГЧ закономерно уменьшался с течением гестационного срока, имея обратную слабую корреляционную зависимость (r=0,50; p 0,01).
Динамика определена в значениях ТБГ в обследуемых группах между II (в I группе 85,05+7,16 нг/мл и во II - 95,37±5,57 нг/мл, р 0,001) и III (121,72+ 3,14 нг/мл и 126,04+4,06 нг/мл, р 0,001) триместрами (р 0,001), а также между исходными значениями и спустя один месяц, когда увеличение ТБГ произошло в два раза;(95,37±5,57 нг/мл и 191,64+11,04 нг/мл, соответственно, р 0,05).
Исследования сывороточного уровня АФП в I группе показали, что во II триместре показатель был в три раза ниже, чем в III триместре (53,41+5,39 МЕ/мл и 162,08+2,69 МЕ/мл, соответственно, р 0,001); исходный уровень (85,72+2,19МЕ/мл) был в 1,3 раза ниже уровня, полученного через 30 дней после вакцинации (110,84+13,92 МЕ/мл, р 0,05). и 2 группа исходные данные (норма) 160 14в -Ф-ТБГ нг/мл
Динамика маркеров фетоплацентарного комплекса на фоне вакцинации Аналогичная динамика по триместрам беременности прослеживается и во II группе без достоверных различий с вакцинированными женщинами.
При проведении УЗИ-фетометрии в 21-22 недель беременности не было выявлено достоверных различий основных показателей в исследуемых группах женщин (Табл. 23).Статистически значимые различия у женщин обеих групп были выявлены на более поздних сроках беременности (31-33 недели гестации) - I группа: ОЖ - 301,02+ 9,34мм, вес плода - 2607,7+55,1 г, II группа: ОЖ - 251,02+4,54 мм, вес плода - 2107,7+31,0 г (р 0,05, соответственно).
Приведенные фетометрические показатели соответствуют гестационным срокам развития плода, что согласуется с нормальным содержанием маркеров состояния фетоплацентарного комплекса во втором триместре. Достоверные тенденции изменения параметров развития плода получены при фетометрии на 31-32 неделе на фоне достоверного снижения ТБГ во II клинической группе. Это, вероятно, связано с тем, что у пациенток II группы беременность чаще осложнялась вирусной инфекцией (не проводилась вакцинация) у данных пациенток диагностированы признаки формирующейся плацентарной недостаточности. 3.4. Течение беременности у вакцинированных женщин и ее исходы
В контрольной группе у женщин, не получавших вакцинацию против гриппа, угроза прерывания беременности, была в 1,8 раз выше: 10 (17,3%) в перовой группе против 17 (32,7%, p 0,05) – во второй; в третьем триместре беременности – в 1,6 раз выше (9 (15,6%) и 13 (25,0%), соответственно, p 0,05). Преэклампсия была диагностирована с одинаковой частотой в I и II группе (6 (10,3%) и 5 (9,6%), соответственно, p 0,05).
Выявлены достоверные различия в частоте формирования хронической плацентарной недостаточности в I и II группе (8 (13, 8%) и 12 (23%), соответственно,p 0,05).
Реализация ФПН во второй группе в диагностированной форме СЗРП в сочетании с хронической гипоксией плода наблюдалась в 1,8 раз чаще по сравнению с пациентками первой группы (у 4 пациенток (8,6%) в первой группе и у 8 (15,3%) пациенток второй группы, p 0,05).
Изменение количества амниотической жидкости выявлено у 19 беременных: многоводие у 13 и маловодие в шести случаях. Маловодие по клиническим и ультразвуковым признакам было диагностировано у двухбеременных в I группе и у четырех – во II группе. У всех беременных с маловодием диагностирована хроническая плацентарная недостаточность, в сочетании с синдромом задержки роста плода.
Проявления ОРВИ и гриппа были диагностированы во II группе у 17 (32,8%) пациенток и включали повышение температуры у 9 (17,4%) пациенток, катаральные проявления – у 5 (9,5%), обострение хронического бронхита – у 5 (9,6%). ОРВИ диагностировано у 4 (6,9%) пациенток в I группе (р 0,05). Нарушения функции ФПК были выявлены в 1,7 раз чаще у пациенток второй группы по сравнению с первой (8 (13,7%) и 12 (23,1%), соответственно, р 0,05).
Таким образом, вакцинация беременных женщин против гриппа приводит к уменьшению частоты острых и обострений хронических заболеваний дыхательной системы (респираторно-вирусных и бронхолегочных), что определяет уменьшение частоты нарушений функции фетоплацентарного комплекса. В большинстве случаев в группах наблюдения беременность завершились физиологическими родами (I – 91,4%, II – 88,5%, р 0,05) (Таблица 25). При этом у части женщин (от 8,6% до 11,%), беременность закончилась преждевременными родами, что совпадает с частотой данного показателя, регистрируемого по Московской области. Гестационная незрелость у новорожденных детей определяла неврологическую патологию перинатального периода: в I группе – 7,3%, во II – 10,4% (р 0,05) с признаками внутриутробной инфекции вI – 3,4%, во IIгруппе признаки внутриутробной инфекции в три раза выше– 9,6%, (p 0,05).Частота врожденных аномалий и пороков развития в обоих группах не имела существенных различий (1,7% и 1,9% соответственно, p 0,05).
Течение беременности у вакцинированных женщин и ее исходы
Внутриутробное инфицирование было чаще диагностировано у новорожденных, рожденных женщинами II группы, и составило 9,6% по сравнению с 3,4% в I группе. Все новорожденные с признаками ВУИ были переведены на 2-ой этап выхаживания новорожденных, где получали комплексное лечение и были выписаны домой и выздоровлением.
Достоверных различий в физическом развитии детей в сравниваемых группах в рамках данного исследования не было установлено.Физическое развитие детей первых шести месяцев жизни имело средние гармоничные значения: в I группе – 48 (82,9%) и во II – 40 (78,8%, p 0,05). Также не отмечено достоверных различий в группах младенцев с гармоничными значенияминиже среднего: I группа – 11 (17,2%) и II группа – 11 (21,1%, p 0,05). Однако отмечена более позитивная тенденция в группе новорожденных, рожденных вакцинированными беременными женщинами. Полученные результаты характеризуют основные критерии течения периода новорожденности, отражающие популяционную зрелость физического развития новорожденных, независимо от проводившейся во время беременности вакцинации матерей против гриппа.
Нервно-психическое развитие новорожденных не отличалось: у 82,9% детей первых 6 месяцев жизни, родившихся у матерей, привитых против гриппа во время беременности, изменения в нервно-психическом развитии отсутствовали и отмечались у 75,9% (p 0,05) новорожденных в группе контроля.
Естественное вскармливание малышей в I группе регистрировалось в 92,91% случаев, с постепенным снижением доли грудного питания детей до 83,4% к 3-м месяцам и 69,1% – к 5-6 месяцам периода новорожденности, что сопоставимо с данными контрольной группы (88,7% случаев грудного вскармливания до 3 месяцев и 60,1% – до 6 месяцев).
Установлено, что дети рожденные женщинами, вакцинированными против гриппа во время беременности, в течение первых 6 месяцев жизни в 1,7 реже болели респираторными инфекциями, чем дети из контрольной группы. Изучение трансплацентарных IgG-антител у детей в периоде новорожденности, показало, что по разным штаммам вируса гриппа уровень серопротекции составил 36,9-73,8%, причем у детей, рожденных женщинами привитыми в третьем триместре гестации, был достоверно выше. Cамые высокие уровни СГТ АТ к вирусу гриппа А/H1N1/v и В выявлены у новорожденных, матери которым проведена вакцинация в третьем триместре (титр 1:40). В тоже время наименьшие значения данного показателя к вирусу гриппа А штаммов /H1N1/v и /H3N2/ регистрировались у детей, рожденных матерями этой же группы, но вакцинированных во втором триместре.
У детей вакцинированных матерей выявлено уменьшение СГТ АТ через 3-6 месяцев после рождения, что отражает физиологическую элиминацию поствакцинальных материнских антител. Интенсивная трансплацентарная передача поствакцинальных антител у гипериммунных беременных, вакцинированных во время гестации, реализовалась в высоких уровнях титров протективных антител к вирусам гриппа среди их новорожденных (r=0,68; p 0,05). Исследования на 3 месяце периода новорожденности показали, что у детей сохраняются ГиАТ, но не в высокопротективных значениях ( 1:80). Основное количество серопозитивных детей имеют титры от средних ( 1:40) до ( 1:20) низких значений. Уже в 6 месяцев после рождения у новорожденных антитела к вирусу гриппа определяются в незначительных титрах ГиАТ ( 1:20), что, возможно, связано с прекращением иммунологического действия материнской вакцинации, однако вакцинация проведенная именно в третьем триместре гестации более эффективна для формирования специфического иммунитета у новорожденных. Таким образом, при анализе внутриутробного и раннего внеутробного периодов развития детей из группы женщин, вакцинированных во время беременности субъединичной вакциной против гриппа, не выявлено отрицательного влияния вакцинации на исходы беременности, при этом отмечена достоверно более низкая частота внутриутробного инфицирования и перинатального поражения ЦНС у новорожденных.
Ранний постнатальный период жизни новорожденных не отличался по темпам физического и нервно-психического развития, а также по основным показателям здоровья в этот период по сравнению с группой контроля, при этом отмечалась меньшая частота заболеваемости респираторными инфекциями.