Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 18
1.1 Современные представления о структурной организации и функции периферических нервных волокон 18
1.2 Патоморфологические и патофизиологические изменения при повреждениях периферических нервных волокон
1.3 Классификация периферических невропатий 31
1.4 Компрессионно-ишемические невропатии 33
1.5 Аксональные полиневропатии
1.5.1 Алкогольная полиневропатия 39
1.5.2 Свинцовая полиневропатия 43
1.5.3 Диабетическая дистальная симметричная полиневропатия 47
1.6 Демиелинизирующие полиневропатии 52
1.6.1 Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикуло невропатия 52
1.6.2 Наследственная моторно-сенсорная невропатия 1 типа 57
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 61
2.1 Формирование групп пациентов и их характеристика 61
2.1.1 Клиническая характеристика пациентов с мононевропатиями 61
2.1.2 Клиническая характеристика пациентов с аксональными полиневропатиями 64
2.1.3 Клиническая характеристика пациентов с демиелинизирующими полиневропатиями 66
2.1.4 Характеристика контрольной группы 68
2.2. Электронейромиографическая диагностика 68
2.2.1 Электронейромиографическое исследование моторных волокон периферических нервов 69
2.2.2 Электронейромиографическое исследование чувствительных волокон периферических нервов 74
2.2.3 Суммарная электромиография 75
2.3 Дизайны исследования периферических нервов с использованием поверхностных электродов 75
2.3.1 Дизайн исследования лучевого нерва на сегменте плеча 75
2.3.2 Дизайн исследования лучевого нерва на уровне предплечья
2.3.3 Дизайн исследования волокон срединного нерва на уровне плеча, иннервирующих мышцы предплечья 77
2.3.4 Дизайн исследования волокон срединного нерва, иннервирующих мышцы возвышения большого пальца 78
2.3.5 Дизайн исследования малоберцового нерва при его повреждении на
уровне головки малоберцовой кости с использованием суммарной
электромиографии 79
2.4 Моделирование свинцовой интоксикации у животных 80
2.5 Методы статистической обработки материала 81
ГЛАВА 3 Компрессионно-ишемические невропатии 83
3.1 Электронейромиографическое исследование лучевого нерва 83
3.1.1 Механизм формирования М-ответа с разгибателя пальцев при стимуляции лучевого нерва на разных его уровнях. Новый метод электронейромиографической диагностики повреждения лучевого нерва на
уровне плеча 84
3.1.2 Механизм формирования М-ответа с разгибателя указательного пальца при стимуляции лучевого нерва на разных его уровнях. Новый метод электронейромиографической диагностики повреждения лучевого нерва на уровне предплечья 90
3.2 Электронейромиографическое исследование срединного нерва 98
3.2.1 Механизм формирования М-ответа с передней группы мышц предплечья при стимуляции срединного нерва на разных его уровнях. Новый электронейромиографический метод диагностики повреждения волокон срединного нерва на уровне плеча 98
3.2.2 Механизм формирования М-ответа с мышц возвышения большого пальца кисти при стимуляции срединного нерва на разных уровнях. 103
3.3 Электронейромиографическое исследование малоберцового нерва. Новый метод диагностики блока проведения на проксимальном моторном сегменте с использованием суммарной электромиографии 108
ГЛАВА 4 Аксональные невропатии 115
4.1 Алкогольная полиневропатия 116
4.1.1 Электронейромиографический паттерн повреждения периферических нервов при алкогольной полиневропатии 116
4.1.2 Механизм развития аксональной дегенерации при алкогольной полиневропатии 120
4.1.3 Болевая чувствительность и данные электронейромиографии у пациентов с алкогольной полиневропатией 123
4.2 Свинцовая полиневропатия 127
4.2.1 Электронейромиографическая характеристика функционального состояния периферических нервов у пациентов при хронической свинцовой интоксикации легкой степени 127
4.2.2 Электронейромиографическая характеристика функционального состояния периферических нервов при моделировании свинцовой интоксикации в эксперименте 133
4.3 Диабетическая дистальная симметричная полиневропатия 137
4.3.1 Клинико-электронейромиографическая характеристика состояния нервов нижних конечностей при сахарном диабете 1 типа на доклинической и клинической стадиях развития аксональной дегенерации периферических нервов 137
4.3.2 Паттерны и патогенетические варианты повреждения периферических нервов при диабетической дистальной симметричной полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 145
4.3.3 Механизм развития и стадии аксональной дегенерации при диабетической дистальной симметричной полиневропатии 153
4.3.4 Болевая чувствительность и данные электронейромиографии у пациентов с диабетической дистальной симметричной полиневропатией 157
ГЛАВА 5 Хронические демиелинизирующие невропатии 163
5.1 Аутоиммунные демиелинизирующие невропатии 163
5.1.1 Клинико-электронейромиографическая характеристика состояния проксимальных волокон нервов нижних конечностей у пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикуло-невропатией 164
5.1.2 Болевая чувствительность и данные электронейромиографии у пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией 183
5.2 Клинико-электронейромиографическая характеристика наследственной моторно-сенсорной невропатии 1 типа 185
ГЛАВА 6 Анализ и обсуждение полученных результатов 196
6.1. Фокальная демиелинизация периферических нервов при компрессионно-ишемических невропатиях 196
6.2. Аксональная дегенерация периферических нервов 203
6.3 Сегментарная и диффузная демиелинизация периферических нервов 208
Заключение 212
- Компрессионно-ишемические невропатии
- Клиническая характеристика пациентов с демиелинизирующими полиневропатиями
- Механизм формирования М-ответа с разгибателя указательного пальца при стимуляции лучевого нерва на разных его уровнях. Новый метод электронейромиографической диагностики повреждения лучевого нерва на уровне предплечья
- Электронейромиографическая характеристика функционального состояния периферических нервов у пациентов при хронической свинцовой интоксикации легкой степени
Компрессионно-ишемические невропатии
Они покрывают моторные и некоторые сенсорные волокна. По биохимическому составу характеризуются содержанием основного белка миелина, периферического белка миелина 22, белка миелина 0, миелин-ассоциированного гликопротеина, миелинового и лимфоцитарного протеина. Эти протеины важны для формирования и функционирования миелиновой оболочки, основная функция которой заключается в быстром скачкообразном проведении нервного импульса. Они влияют на несколько аспектов аксональной структуры, включая аксональный диаметр волокна, аксональное пространственное распределение нейрофиламентов, фосфорилирование, а также регулируют формирование перехватов Ранвье [270].
Функциональная роль немиелинизирующих шванновских клеток изучена в меньшей степени, однако недавние исследования показали, что они играют важную роль в сохранении и деятельности немиелинизированных аксонов и ноцицепции [277]. Немиелинизирующие шванновские клетки покрывают аксоны малого диаметра C-волокон, исходящие из большинства сенсорных и всех постганглионарных симпатических нейронов. Каждая немиелинизирующая шванновская клетка обертывает несколько сенсорных аксонов, формируя ремаковские пучки, при этом отдельные аксоны отделены друг от друга тонкими прослойками тел шванновских клеток. Перисинаптические шванновские клетки локализуются в области нервно-мышечного соединения и покрывают пресинаптические терминали моторных аксонов.
Немиелинизирующие клетки можно отличить от миелинизирующих по высокому уровню в них глиальных фибриллярных кислых белков, низкоаффинного рецептора нейротрофина p75 и молекуле клеточной адгезии L1. Специфические маркеры для перисинаптических шванновских клеток не выявлены, но в пределах нервно-мышечного соединения они могут легко визуализироваться и изучаться с помощью маркера S100. Сателлитные шванновские клетки связаны с нейрональными телами клеток периферических ганглиев [277].
Скоординированная дифференцировка аксона и шванновских клеток требует тесной взаимосвязи между нейронами и глией на самых ранних стадиях развития. С одной стороны, сигналы, передаваемые аксоном, регулируют пролиферацию, выживаемость и дифференцировку шванновских клеток и участвуют в детерминации толщины миелина. С другой стороны, реципрокные сигналы шванновских клеток влияют на цитоскелет аксонов и аксональный транспорт и необходимы для выживаемости аксонов. В результате таких реципрокных связей миелинизированные волокна приобретают структурные признаки, позволяющие им максимально увеличить скорость проведения. Одним из таких признаков является разделение мембраны аксона на отдельные молекулярно-структурные и функциональные области. Они включают перехваты Ранвье, паранодальные, юкстапаранодальные и интернодальные области, которые содержат уникальный набор ионных каналов, молекул клеточной адгезии и цитоплазматических адаптогенных протеинов [112, 122, 134, 152, 277, 298, 344]. Перехваты Ранвье (нодальные области, узловые перехваты) представляют собой небольшие по длине, равномерно расположенные разрывы миелиновой оболочки. Впервые они были описаны L.A. Ranvier в 1871 году. Интервал между перехватами Ранвье имеет длину примерно в 100 раз больше диаметра нервного волокна. В периферических нервах весь миелинизированный участок аксона покрыт базальной оболочкой, а наружный слой шванновской клетки расширяется в области перехватов Ранвье с формированием микроворсинок. Пространство между аксолеммой и базальной оболочкой заполнено волокнистым матриксом. В проксимальной области микроворсинок мембраны двух соседних шванновских клеток соединены между собой плотными соединениями. Однако эти соединения не изолируют перехват Ранвье, так как они проницаемы для фермента пероксидазы хрена [212].
Аксональная мембрана содержит большое количество потенциалзависимых Na+ каналов, плотность которых составляет более 1200/m2. Они отвечают за генерацию потенциала действия во время сальтаторного проведения импульса. Кроме того, на аксональной мембране было идентифицировано несколько других трансмембранных и цитоскелетных белков: молекулы клеточной адгезии иммуноглобулинового суперсемейства и нейрофасцин-186, цитоскелетный адаптер анкирин G и актин-связывающий белок спектрин IV.
Микроворсинки шванновских клеток также содержат специальные белки – эрзин, радиксин и моэзим. Потенциально эти белки могут связываться с интегральными белками мембраны аксона и цитоскелета [122]. Кроме того, несколько белков внеклеточного матрикса найдено в узловых перехватах под базальной оболочкой, включая гиалурон-связывающий протеогликан версикан, тенасцин-C и протеогликан NG2.
Показано, что дистрогликан в избытке экспрессирующийся на прилежащей к аксональной поверхности миелинизирующих шванновских клеток, также локализуется в перехватах. Его удаление приводит к дезорганизации микроворсинок и значительному снижению узловых Na+ каналов с последующим нарушением невральной проводимости [379]. Обнаружено, что тенасцин-C и тенасцин-R связываются с Na+ каналами и изменяют их электрофизиологические свойства [359]. Генетическое удаление тенасцин-R ведет к снижению невральной проводимости, но не оказывает никакого эффекта на распределение Na+ каналов в узловых перехватах [281].
Паранодальная область располагается с обеих сторон перехватов Ранвье, где ламеллы компактного миелина переходят в ряд цитоплазматических петель, формирующих серию отдельных соединений с аксоном. Такие паранодальные петли соединены с аксолеммой посредством поперечных полосок. В процессе миелинизации аксоноглиальные соединения появляются относительно поздно. Сначала они образуются наиболее отдаленной от перехвата Ранвье паранодальной петлей и далее дополнительные петли постепенно прикрепляются к аксону [358]. В итоге, они состоят из множества петель, каждое из которых представляет собой виток миелиновой оболочки.
Функция паранодальной области заключается в присоединении миелиновой оболочки к аксону, изолируя электрическую активность перехватов Ранвье от межперехватного участка, находящегося под компактной миелиновой оболочкой. Паранодальная область также служит в качестве преграды, которая ограничивает латеральную диффузию мембранных компонентов [306, 318, 345].
Мембрана аксона в месте аксоноглиального соединения содержит комплекс из двух молекул клеточной адгезии – контактин-ассоциированного протеина (КАСПР) и контактина. КАСПР является трансмембранным белком I типа, принадлежащим к отдельной подгруппе нейрексинов – полиморфного белкового семейства, участвующего в клеточной адгезии и межклеточных связях [298]. Их внеклеточная область состоит из нескольких доменов, которые участвуют в межбелковых взаимодействиях.
КАСПР и контактин связаны в эндоплазматическом ретикулуме и транспортируются через Гольджи-независимый путь к клеточной поверхности. Их взаимодействие необходимо для эффективного экспорта КАСПР из эндоплазматического ретикулума к плазменной мембране [368]. Выявлено, что у контактин-дефицитных мышей КАСПР задерживается в теле нейрона и не транспортируется в аксон и паранодальную область [152]. Он также необходим для сохранения контактина в паранодальной области [112, 133, 338]. КАСПР и контактин являются частью паранодального адгезивного комплекса, который необходим для плотного соединения двух оболочек. Их отсутствие ведет к исчезновению перемычек и расширению пространства между аксоном и паранодальными петлями [112, 133, 152].
Клиническая характеристика пациентов с демиелинизирующими полиневропатиями
ХВДП развивается в результате аутоиммунного поражения миелиновой оболочки периферических нервов. Данное заболевание характеризуется развитием мышечной слабости и чувствительными нарушениями в проксимальных и дистальных отделах рук и ног [119, 150, 57].
Диагностика ХВДП остается сложной задачей, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания, несовершенством существующих нейрофизиологических критериев демиелинизации, иногда с преимущественно проксимальным уровнем поражения, который является малодоступен для ЭНМГ и морфологического исследований [63, 71, 93, 119, 157, 202, 293, 324, 329, 330].
Распространенность ХВДП составляет от 1,0 до 7,7 на 100 000 населения [143, 188, 294 382]. Более часто встречается у мужчин в пожилом возрасте [93, 142, 218, 294]. Частота встречаемости ХВДП среди всех воспалительных демиелинизирующих ПНП составляет от 5% до 23% [42, 51, 52].
В патогенезе приобретенных демиелинизирующих невропатий основная роль принадлежит аутоиммунным нарушениям, происходящим в миелиновой оболочке. Были выявлены антитела к элементам миелина: миелинсвязанному гликопротеину, ганглиозидам GM1, GM2, GD1a, GD1b, галактоцереброзиду, сульфатидам, сульфоглюкуронилпараглобозиду. Ганглиозиды содержатся в шванновских клетках, а также плазматической мембране нейронов, где они составляют около 6% общей массы липидов. Они синтезируются в тельцах Гольджи и транспортируются с быстрым аксотоком в мембраны и терминали клеток. Показано их участие в образовании и функционировании клеточных каналов. Экзогенные ганглиозиды участвуют также в созревании и восстановлении нервных клеток после их повреждения [63, 71, 201].
Кроме того, было обнаружено, что иммунная агрессия может быть направлена не только на миелиновую оболочку, но и непосредственно на мембрану аксона периферических нервов, а также иметь двойную направленность, как против компонентов миелиновой оболочки, так и мембраны аксона. B 70% случаев при ХВДП обнаруживают антитела к Р-тубулину (компоненту цитоскелета), тогда как при других невропатиях эти антитела обнаруживаются не более чем в 3% случаев. Антигенной мишенью могут быть белки ионных каналов, в частности натриевых каналов, ответственных за формирование потенциала действия [63, 201].
В последние годы появляется все больше работ по исследованию возбудимости периферических нервов при невропатиях различного генеза. Выявлено повышение порога возбудимости при ХВДП и НМСН I типа [160, 193]. Однако порог возбудимости не возрастал при синдроме Гийена-Барре. Авторы объясняют сниженную возбудимость нервов при хронических невропатиях изменениями миелина в виде формирования луковичных головок, пролиферации шванновских клеток и повышением входного сопротивления. Не установлено корреляционной зависимости между степенью снижения проводимости, БП и степенью снижения электрической возбудимости нерва [160]. В других работах обнаружены колебания в состоянии возбудимости нервов через несколько дней после проведения плазмафереза или терапии иммуноглобулином [383]. Эти данные предполагают в большей степени механизм иммунологической модуляции кинетики натриевых каналов.
Большинство патоморфологических исследований было посвящено изучению изменений в миелинизированных волокнах. Морфологические данные выявляют не только демиелинизацию и ремиелинизацию нервов, иммунореактивную инфильтрация в них, но и различную степень их дегенерации. Показано, что при ХВДП отмечается довольно выраженная аксональная дегенерация аксонов ПН и мотонейронов спинного мозга. В связи с этим полагают, что оценка аксональной дегенерации является прогностическим фактором при ХВДП, а амплитуда М-ответа используется как показатель для прогноза и оценки влияния различных видов лечения при ХВДП [111, 149, 201].
C. Bouchard et al. [149] при биопсии икроножного нерва выявили у 20% пациентов смешанное аксональное и демиелинизирующее поражение нерва, у 5% – преимущественное аксональное поражение. W.M. Bosboom et al. [171] обнаружили, что биопсийные препараты имели похожие данные у большинства пациентов с ХВДП и хронической идиопатической аксональной ПНП.
В меньшей степени изучено состояние немиелинизированных волокон при ХВДП. Получены противоречивые результаты по оценке аксональной дегенерации тонких аксонов. T.J. Ingall et al. [224] обнаружили снижение плотности немиелинизированных волокон только в одном случае из десяти биопсий икроножного нерва, тогда как E. Gibbels, M. Kentenich [207] выявили снижение количества немиелинизированных волокон у большинства пациентов с ХВДП. Полученные результаты не коррелировали с какими-либо клиническими или лабораторными признаками. W.M.J. Bosboom et al. [380] анализировали количество миелинизированных и немиелинизированных аксонов в биопсийных образцах икроножного нерва в сопоставлении с клиническими и электрофизиологическими данными у 14 пациентов с ХВДП. Обнаружена гетерогенность повреждения немиелиновых волокон. В некоторых работах выявление при биопсии икроножного нерва демиелинизирующих изменений не обладало чувствительностью и специфичностью, а эндоневральные воспалительные инфильтраты (мононуклеарные клетки) встречались редко (7–18%) [148, 162]. Поэтому эти исследователи считают, что необязательно проводить биопсию икроножного нерва для постановки диагноза ХВДП.
Механизм формирования М-ответа с разгибателя указательного пальца при стимуляции лучевого нерва на разных его уровнях. Новый метод электронейромиографической диагностики повреждения лучевого нерва на уровне предплечья
Лучевой нерв является одним из наиболее часто поражаемых нервов. Он может вовлекаться в патологический процесс на разных уровнях, но наиболее уязвим на уровне плеча, в бороздке лучевого нерва (спиральном канале) и на уровне предплечья в месте прохождения его двигательной ветви через супинатор. В руководствах по ЭНМГ описывается методика исследования лучевого нерва с помощью игольчатых электродов с отведением М-ответа с разгибателя указательного пальца, как самой дистальной мышцы, иннервируемой лучевым нервом. Анализируют ЛП, СПИ, амплитуду М-ответа, но отсутствует определение наличия БП и степени его выраженности [25, 40, 49, 83, 87, 177, 178, 239, 310, 322].
При использовании игольчатых электродов для отведения М-ответа невозможно оценить функцию целой мышцы, следовательно, затруднена диагностика БП и степени аксонального повреждения, сложно получить идентичные ответы с двух точек стимуляции и избежать сдвига регистрирующих электродов. Это обусловлено влиянием других, рядом расположенных мышц и наиболее выражено при проксимальной стимуляции: в подмышечной ямке и точке Эрба. Кроме этого, методика является технически трудновыполнимой, инвазивной и экономически затратной. При КИН характерным ЭНМГ признаком является БП, являющийся отражением фокальной демиелинизации моторных волокон и мышечной слабости [177, 305]. В литературе отсутствуют критерии БП по лучевому нерву на уровне плеча и предплечья как самого важного и ключевого ЭНМГ показателя, отражающего патогенетическую сущность КИН.
Исходя из вышеизложенного, была поставлена задача по определению механизмов формирования М-ответа с задней группы мышц предплечья (разгибателя указательного пальца и разгибателя пальцев) при стимуляции лучевого и других длинных нервов плечевого сплетения на разных его уровнях, включая плечевое сплетение. На основе полученных результатов предполагалось разработать новые ЭНМГ методы исследования лучевого нерва в области спирального канала и его конечной двигательной ветви – заднего межкостного нерва на предплечье (супинаторе) с определением БП на уровне спирального канала и супинатора соответственно.
Механизм формирования М-ответа с разгибателя пальцев при стимуляции лучевого нерва на разных его уровнях. Новый метод электронейромиографической диагностики повреждения лучевого нерва на уровне плеча
Все техники измерения амплитуды М-ответа для определения фокальной демиелинизации – БП или аксонального нарушения не соответствуют желаемому. Трудность заключается в том, что нет мышцы достаточно изолированной от других мышц, иннервируемых лучевым нервом. Например, при исследовании срединного и локтевого нервов, на кисти имеются мышцы, отводящие большой палец кисти и мизинец, которые относительно хорошо изолированы друг от друга и имеют четко определяемые моторные точки. Отведение с наиболее дистальной мышцы, иннервируемой лучевым нервом – разгибателя указательного пальца, окруженного другими мышцами, приводит к объемному распространению проведения с других мышц предплечья. В связи с этим трудно получить одинаковые М-ответы с разных точек, выявляется начальное позитивное отклонение, свидетельствующее о том, что регистрирующий электрод находится не на моторной точке. Поэтому большинство авторов указывают на использование игольчатых регистрирующих электродов. Последние регистрируют активность только части случайно выбранных двигательных единиц и не отражают состояние всех волокон лучевого нерва и, следовательно, не могут использоваться для определения БП. Разрабатывая методику исследования лучевого нерва на уровне спирального канала с использованием поверхностных регистрирующих электродов и возможностью определения БП, исходили из представления, что при стимуляции в нижней наружной части плеча стимулируется только лучевой нерв, тогда как в точке Эрба, кроме него раздражаются срединный нерв, иннервирующий значительный мышечный массив на передней стороне предплечья, и локтевой нерв, иннервирующий локтевой сгибатель кисти и частично глубокий сгибатель пальцев. Возникает вопрос, каков вклад этих мышц в формирование М-ответа с задней группы мышц предплечья, в частности с разгибателя пальцев. Исходя из этого, разработаны дизайн исследования с использованием поверхностных стимулирующих и регистрирующих электродов, а также формула для расчета БП, которые описаны в подразделе 2.3.1.
По этому плану были обследованы: 47 здоровых добровольцев, медиана возраста – 41,0 (33,5; 47,5) лет, мужчин – 38, женщин – 9, ИМТ – 22,3 (20,2; 24,6) кг/м2; 65 пациентов с КИН лучевого нерва на уровне спирального канала, медиана возраста – 43 (30; 52) лет, мужчин – 50, женщин – 15, ИМТ – 22,4 (20,5; 24,5) кг/м2; 36 пациентов с полным посттравматическим повреждением лучевого нерва вследствие перелома плечевой кости, медиана возраста – 43,5 (30,8; 53,0) лет, мужчин – 27, женщин – 9, ИМТ – 23,3 (20,3; 24,5) кг/м2. Группы не различались между собой по возрасту (p=0,641), полу (p=0,853) и по ИМТ (p=0,387).
Результаты, полученные при стимуляции лучевого нерва в области плеча, плечевого сплетения в точке Эрба, локтевого и срединного нервов в области локтевого сустава и внутренней поверхности плеча, представлены в таблице 3.1. У здоровых людей с разгибателя пальцев при раздражении всех точек регистрировались двухфазные негативно-позитивные М-ответы (рисунок 3.1). При стимуляции лучевого нерва в точке Эрба медиана амплитуды М-ответов были выше, чем при стимуляции в области плеча на 30,6 (18,2; 40,2)%, а площади НП – на 43,3 (36,5; 54,4)%. В условиях раздражения срединного и локтевого нервов зарегистрированы М-ответы с общего разгибателя пальцев, что доказывает участие передней группы мышц предплечья, иннервируемых срединным и локтевым нервами, в формировании М-ответа с разгибателя пальцев (рисунок 3.1).
Электронейромиографическая характеристика функционального состояния периферических нервов у пациентов при хронической свинцовой интоксикации легкой степени
Таким образом, обнаружена значимая корреляционная зависимость балльной оценки нарушения БЧ с параметрами ЭНМГ – СПИ и амплитудой М-ответа. Разделение пациентов с алкогольной ПНП на две группы по наличию гипералгезии или гипалгезии выявило различие по нейрофизиологическим показателям малоберцового и икроножного нервов в этих группах. В группе с наличием гипалгезии обнаружено более значимое снижение амплитуды и СПИ по сравнению с группой, имевшей гипералгезию. На основании этих результатов можно считать, что уровень и характер нарушения БЧ в виде гипералгезии и гипалгезии отражают последовательность и степень вовлечения волокон БЧ в патологический процесс при аксональной дегенерации нервов. То есть, чем проксимальнее нарушение БЧ, тем выраженее повреждение волокон, проводящих БЧ. Гипералгезия указывает на легкие, а гипалгезия – на более выраженные изменения в нервных волокнах.
В подразделе 4.1.1 показано значимое снижение СПИ по моторным волокнам периферических нервов при нормальной амплитуде М-ответа на ранней стадии алкогольной ПНП. Так как снижение СПИ отражает процесс демиелинизации периферических нервов, то можно предположить, что на ранней стадии аксональной дегенерации нерва преобладают нарушения функции миелиновой оболочки и они носят функциональный характер. Следовательно, можно сделать вывод, что наличие гипералгезии отражает процесс дисфункции аксона и шванновской клетки в слабомиелинизированных А-дельта волокнах, проводящих БЧ.
Особенность группы пациентов с наличием гипалгезии заключается в значительной аксональной дегенерации моторных и чувствительных волокон. Потенциал действия икроножного нерва отсутствовал у 61,3% обследованных пациентов. Отмечалось также снижение проводимости по малоберцовому и икроножному нервам по сравнению с группой пациентов, имеющих гипералгезию. Исследование большеберцового нерва как наименее поврежденного демонстрирует последовательность развития патологических изменений в нерве при аксональной дегенерации. При легком его повреждении (группа с гипералгезией) отмечается только нарушение проводимости, далее в группе с гипалгезией происходит нарушение аксональной целостности нервных волокон. Подобную картину изменения аксональной и проводящей функций нервов наблюдали при изучении алкогольной ПНП на разных стадиях поражения нервов (подразделы 4.1.1 и 4.1.2). Следовательно, наличие гипалгезии отражает более выраженное поражение тонких дельта-волокон, заключающееся в их значительной аксональной дегенерации.
Таким образом, с использованием оригинальной клинической шкалы для оценки БЧ и ЭНМГ данных показано, что гипералгезия и гипалгезия отражают последовательность и степень вовлечения волокон БЧ в патологический процесс при аксональной дегенерации нервов у пациентов с алкогольной ПНП. Отмечена корреляционная зависимость между предложенной балльной шкалой для оценки БЧ и ЭНМГ данными – СПИ и амплитудой М-ответа. В группе пациентов с гипералгезией выявлено нарушение аксональной и проводящей функций преимущественно поражаемых нервов при алкогольной ПНП – малоберцового и икроножного. На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что гипералгезия отражает начальный процесс развития аксональной дегенерации слабомиелинизированных А–дельта волокон в виде нарушения функции шванновских клеток. Особенность группы пациентов с наличием гипалгезии заключается в значительной аксональной дегенерации моторных и чувствительных волокон нервов нижних конечностей по данным ЭНМГ [7–А, 11–А, 48–А].
Данных о патогенезе и клинических вариантах свинцовой ПНП при сатурнизме недостаточно, а имеющиеся – противоречивы. Показано, что накопление свинца в организме вызывает разнообразные неврологические нарушения у экспериментальных животных, а у человека – различные паттерны нервно-мышечных заболеваний. Результаты исследований, полученные при использовании электрофизиологических методов исследований, особенно в отношении явной и латентной (доклинической) форм невропатии, неоднозначны [98, 117, 130, 195, 206, 232, 253, 312]. функционального состояния периферических нервов у пациентов при хронической свинцовой интоксикации легкой степени
В данном подразделе представлены данные по изучению ЭНМГ изменений проводящей и аксональной функций моторных и сенсорных волокон у пациентов с хронической свинцовой интоксикацией легкой степени. Для решения этой задачи проведено обследование 15 пациентов (мужчин – 9, женщин – 6) в возрасте от 43 до 57 лет, медиана возраста – 54,0 (47,5; 55,0) лет, находившихся на учете в отделении профпатологии и аллергологии Республиканского центра профпатологии (УЗ 10-я ГКБ г. Минска). Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в подразделе 2.1.2. Контрольная группа не отличалась по возрасту, полу и ИМТ.
При анализе формы М-ответа, полученного при тестировании срединного, малоберцового и большеберцового нервов, выявлены нормальные или незначительно измененные характеристики, выражавшиеся в уменьшении амплитуды и увеличении длительности позитивного пика М-ответа (рисунок 4.3,А). Эти нарушения соответствовали первому типу формы М-ответа по предложенной нами классификации [19–А, 45–А, 54–А].
Исследование моторных волокон срединного нерва показало значимое нарушение функции проведения в виде снижения СПИ, увеличения минимальной и максимальной латентностей F-волны и длительности М-ответа по сравнению с контрольной группой (таблица 4.4). Однако амплитуда дистального и проксимального М-ответа достоверно не изменялась по сравнению с контрольной группой и между собой.
При изучении функционального состояния двигательных волокон малоберцового нерва обнаружено его выраженное повреждение. Отмечались значительные изменения со стороны амплитуды М-ответа (p 0,001), СПИ (p 0,001) и других показателей, которые представлены в таблице 4.4. Амплитуда М-ответа снижалась на 42,2%, СПИ – на 14,0%, а минимальная и максимальная латентности F-волны – на 15,2% и 20,6% соответственно. Степень снижения проксимального М-ответа по отношению к дистальному не отличалась от контрольной группы, что показано с помощью показателя БП.