Введение к работе
Актуальность исследования. В странах Евросоюза и на территории России заболеваемость онихомикозом по данным 90-х годов ХХ века составила от 3 до 7% (Clayton Y. M., 2000). Зарубежными исследователями отмечено увеличение встречаемости грибковой патологии ногтей за последние 100 лет от 0,1-0,2 % до 30% в структуре всей грибковой патологии (Haneke E., 1999). Среди всей патологии ногтей доля онихомикоза более 40% (Сергеев А. Ю., 2002).
Разрушение ногтевых пластинок при онихомикозе значительно ухудшает качество жизни пациента и в эмоциональной, и в физической, и в социальной сфере (Mahoney J. M., 2003).
Нередко, особенно при поражении ногтей рук, онихомикоз приводит к значительной социальной дезадаптации больных, вплоть до потери профессии (Fouilloux B., 2003).
В настоящее время основной путь лечения онихомикоза - комбинированное применение местных и системных антимикотиков. (Baran R., 2004).
Все системные антимикотики обладают фунгистатическим эффектом, поэтому противогрибковый препарат назначается на время, необходимое для отрастания здорового ногтя (Zaias N., 2004).
Наряду с лечебным действием на поражённые ногти, противогрибковая терапия нередко сопровождается различными осложнениями, связанными с токсическими побочными эффектами антимикотиков, что ухудшает качество жизни пациентов. В этих условиях все большее значение приобретает система мероприятий, направленных на снижение токсичности антимикотической терапии и улучшения качества жизни больных, получающих данное лечение (Zapata Garrido A. J., 2003). В доступной литературе сведений об использовании нормобарической оксигенации (НБО) в комбинированной терапии онихомикозов не найдено.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
1. Уточнить роль гипоксии в патогенезе заболеваний ногтей и в патогенезе токсических эффектов противогрибкового лечения.
2. Оценить влияние противогрибковой терапии и нормобарической оксигенации на газовый состав крови пациентов, получающих лечение по поводу онихомикоза.
3. Оценить влияние антимикотиков на гомеостаз больных онихомикозом.
4. Установить особенности воздействия нормобарической оксигенации на скорость роста ногтей больных, получающих антимикотическую терапию по поводу онихомикоза.
5. Изучить влияние нормобарической оксигенации на эффективность проводимого противогрибкового лечения.
6. Уточнить показания и схему проведения комплексного лечения онихомикоза, включающего комбинированную антимикотическую терапию и нормобарическую оксигенацию.
Научная новизна. На основании сравнительного анализа газового состава крови больных онихомикозом при проведении антимикотической терапии впервые выявлено терапевтическое воздействие НБО на гипоксию, развивающуюся у больных под влиянием антимикотиков.
При сравнительном изучении влияния комбинированной антимикотической терапии на гомеостаз больных онихомикозом впервые отмечено лечебное воздействие НБО на проявления токсического эффекта комбинированного противогрибкового лечения.
Впервые выявлено достоверное увеличение эффективности комбинированной антимикотической терапии онихомикоза по схеме тербинафин 250 мг per os + аморолфин (5% лак) и увеличение скорости отрастания ногтевых пластинок под влиянием НБО.
Впервые установлена прямая корреляция между исходом лечения и возрастом больных; устойчивостью к тканевой гипоксии, возникающей в процессе антимикотической терапии; сопутствующей варикозной болезнью нижних конечностей и болезнями лёгких.
Практическая значимость. Нормобарическая оксигенация, применяемая в соответствии со «способом лечения тканевой гипоксии» (патент на изобретение № 2184553), может быть использована в комплексе мер, направленных на лечение и профилактику токсических эффектов антимикотического лечения онихомикоза. Помимо этого, НБО может использоваться в составе комбинированного лечения онихомикоза с целью увеличения эффективности противогрибкового лечения и увеличения скорости отрастания ногтей больных, получающих это лечение. Установлены прогностические факторы, позволяющие прогнозировать исход комбинированного этиотропного лечения онихомикоза.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кожно-венерологического диспансера МУ ЦРБ г. Балашиха, работу ГУП НИИ новых медицинских технологий (г. Тула) и педагогическую деятельность кафедры внутренних болезней ТулГУ (Тульского Государственного Университета).
Апробация работы. Результаты работы доложены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путём. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (г. Москва, 2003г.), на Международном форуме по проблемам науки, техники и образования «III тысячелетие – Новый Мир», секция «Экология человека и здравоохранение» (Москва, 2006г.), на Всероссийской научно-технической конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (г. Тула, 2006г.).
Апробация работы также осуществлена на совместном заседании ученого совета ГУП НИИ новых медицинских технологий и научной конференции кафедры внутренних болезней ТулГУ (2006).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в рекомендуемых ВАК РФ журналах, 6 – в сборниках трудов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Нормобарическая оксигенация (НБО), применяемая в соответствии со «способом лечения тканевой гипоксии» (патент на изобретение № 2184553), улучшает оксигенацию крови больных онихомикозом в процессе комбинированной антимикотической терапии.
2. НБО уменьшает или устраняет токсические эффекты антимикотической терапии онихомикоза.
3. НБО увеличивает эффективность комбинированной противогрибковой терапии онихомикоза по схеме тербинафин 250 мг per os + аморолфин (5% лак) и увеличивает скорость отрастания ногтей.
4. Тканевая гипоксия является патогенетическим фактором, обусловливающим неизлеченность онихомикоза.
1. Объект исследования
Объектом исследования были 210 человек. Все пациенты, включённые в исследование, были разделены на две группы для дальнейшего обследования и лечения. Основная группа – 110 пациентов диспансерного отделения Балашихинского кожно-венерологического диспансера с онихомикозом. Диагноз был установлен клинически и подтверждён при помощи микроскопического и культурального исследования соскоба поражённых ногтевых пластинок. Все больные получали комбинированную антимикотическую терапию (тербинафин 250 мг перорально ежедневно в течение 3 месяцев и 5%-ный лак аморолфин 1 раз в неделю от начала лечения и до отрастания здоровых ногтей). Контрольная группа была составлена из 100 пациентов того же отделения, достоверно соответствующих больным основной группы по анамнезу, возрасту, исходному статусу заболевания и проводимому лечению.
Пациенты, включённые в состав основной группы исследования, получали НБО, в контрольной группе НБО не было. Обследование больных в обеих группах производилось дважды. Первый раз до начала комбинированного противогрибкового лечения, второй раз через пять дней от начала лечения. Кроме того, клинический статус заболевания оценивался в динамике 1 раз в месяц на протяжении всего периода лечения. По окончании лечения производился микроскопический, гистологический и культуральный контроль эффективности антимикотического лечения.
2. Методы обследования
2.1. Сбор материала
Перед взятием материала поверхность ногтевой пластинки или кожи обрабатывали 70%-ным водным раствором медицинского спирта с целью профилактики бактериальной контаминации, затрудняющей культуральное исследование. Соскоб осуществлялся скальпелем. Срезы ногтя удалялись ножницами, а при выраженном гиперкератозе – кусачками. При тотальной, дистальной и латеральной формах онихомикоза использовали два типа материала. Первый – это фрагменты ногтевой пластинки, срезанной на всю толщину скальпелем, ножницами или кусачками. Срез при этом проходил на максимальном удалении от свободного края ногтя. Второй тип материала – это подногтевые роговые массы, образующиеся из-за реактивного подногтевого гиперкератоза ногтевого ложа. Роговые массы собирали путём соскабливания остроконечным скальпелем наиболее проксимальных и глубоких слоёв. Первые порции соскоба для исследования не использовались в связи с высокой бактериальной контаминацией.
При проксимальной форме заболевания материал собирали при удалении всей ногтевой пластинки при помощи скальпеля.
2.2. Микроскопия патологического материала.
Материалом для исследования были фрагменты ногтевой пластинки, соскобы с её поверхности или с кожи ногтевых валиков, гипонихия и эпонихия; ногтевая пыль, собранная бормашиной. Кератинизированные структуры перед исследованием были обработаны раствором едкой щёлочи – гидроксида калия. Препараты исследованы под 20-тикратным и 40-кратным увеличением.
При положительном результате микроскопии в материале обнаруживались нити мицелия или споры (чаще в виде отдельных клеток).
2.3. Культуральное исследование.
Для культурального исследования стерильной бактериологической петлёй производился посев материала на питательную среду в чашки Петри.
Средой для первичного выделения дерматофита служила стандартная среда Сабуро. Культивирование производилось при температуре 25-300 С в анаэробных условиях. Заключение о результатах культуральной диагностики окончательно формировалось через 4 недели культивирования, в связи с возможностью обнаружения колоний медленно растущих грибов. Рост быстрорастущих колоний оценивали ежедневно в течение первой недели и два раза в неделю в течение второй и третьей недели.
У всех больных, включённых в исследование, единственным возбудителем онихомикоза оказался Trichophyton rubrum, дающий на среде Сабуро тёмно-красное окрашивание колоний.
2.4. Гистологическое исследование ногтевых пластинок.
Для морфологической оценки состояния ногтевых пластин использовались поперечные гистологические срезы свободного края ногтей больных до начала лечения и по окончании лечения. Перед окраской микротомированных препаратов была произведена фиксация и декальцификация исследуемого материала. При гистологическом исследовании ногтей больных обеих групп до начала лечения обнаружены разрастания септированных разветвлённых гифов дерматофита. Окрашивание препаратов произведено по Грам-Вейгерту, структура ногтя оценивалась при 400-кратном увеличении. Для исследования морфологии ногтевых пластин в процессе лечения также использовались свободные края ногтей - окраска по Грам-Вейгерту, 100-кратное увеличение. Через 10-12 месяцев после эрадикации дерматофита, установленной стандартно по микроскопическому и культуральному исследованию соскоба ногтей, проведено контрольное гистологическое исследование, при котором ногтевые пластинки изучены при 200-кратном и 25-кратном увеличении (окраска по Грам-Вейгерту).
2. 5. Общеклинические методы обследования.
В качестве общеклинических методов обследования были использованы: опрос пациентов, осмотр их кожных покровов, ногтевых пластинок и осмотр волосистой части головы; осмотр слизистых оболочек полости рта и гениталий; термометрия.
В ходе опроса больных, проводившемся при первичном обращении к дерматологу, особое внимание при сборе данных анамнеза уделялось данным эпидемиологического анамнеза с целью установления возможных источников и путей заражения дерматофитией. Общеклинические методы обследования пациентов в обеих группах больных использовались до начала комбинированной противогрибковой терапии и через пять дней от её начала, по окончании курса НБО в основной группе исследования.
2. 6. Лабораторные методы обследования.
Для оценки исходного соматического статуса больных и изменений их гомеостаза в процессе лечения были использованы: развёрнутый клинический анализ крови; биохимический анализ крови; коагулограмма; общий анализ мочи; исследование газового состава крови.
Исследования производились до начала комбинированной противогрибковой терапии и через пять дней от её начала, по окончании курса НБО в основной группе исследования. Для развёрнутого клинического исследования забор крови осуществляли из пальца утром, натощак. Определение гемоглобина, гематокрита, форменных элементов крови, скорости оседания эритроцитов определялось на автоматизированном аппарате «MEDONIC».
Для исследования биохимических показателей и коагулограммы забор крови осуществляли из локтевой вены утром, натощак.
Для общего анализа мочи забор материала производился утром, натощак.
Газовый состав крови в исследуемых группах больных исследовали, изучая смешанную (капиллярную) кровь. Парциальное давление кислорода и углекислого газа крови определяли при помощи газового анализатора RADIOMETER ABL510.
3. Способы воздействия
Способ лечения тканевой гипоксии осуществляют в соответствии с патентом на изобретение № 2184553 за счёт неинвазивного воздействия на микроциркуляцию крови и лимфы парами перекиси водорода через дыхательные пути. Посредством двухкамерного парового ингалятора электродного типа, бесконтактного, с одновременной самодезинфекцией выходных каналов, работающего от бытовой электросети 220 V 50 Гц (рисунок №4). Ингалятор состоит из резервуара с крышкой и электродного нагревателя. В крышку резервуара вмонтирована ёмкость сброса избыточного давления, сообщающаяся с атмосферой через перфорированную перегородку, а с резервуаром – через дросселирующее отверстие в дне, при этом нагреватель расположен в ёмкости сброса избыточного давления. Паровой ингалятор наполняли 0,6 % раствора перекиси водорода. НБО осуществляли путём ингаляции через дыхательные пути. Терапия проводилась на расстоянии 8–12 см от ингалятора 4 раза в день по 20–25 минут, в течение 5 дней от начала комбинированной терапии онихомикоза, 1 раз в месяц ежемесячно до отрастания здоровых ногтей. Сущность изобретённого способа лечения тканевой гипоксии заключается в том, что пары раствора перекиси водорода, попадая в лёгкие, усиливают интенсивность фильтрации лёгочных альвеол, что приводит к увеличению оксигенации тканей организма и устранению гипоксии.
Рис. 1 Устройство парового ингалятора:
1. Резервуар; 2. Крышка резервуара; 3. Ёмкость сброса давления; 4. Электродный нагреватель; 5. Перфорированная перегородка резервуара; 6. Дросселирующее отверстие; 7. Водный раствор перекиси водорода.
Ингалятор работает следующим образом. Крышка 2 снимается путём отвинчивания, водным раствором перекиси водорода (0,6%) заполняется резервуар 1 до уровня, соответствующего нижнему краю крышки 2. При накручивании крышки 2 на резервуар 1 происходит заполнение ёмкости сброса давления 3 раствором перекиси водорода через дросселирующее отверстие 6. После фиксации крышки на электродный нагреватель подаётся напряжение. Жидкость 7 в ёмкости 3 равномерно испаряется, при этом в ёмкости 3 создаётся избыточное давление, и пар через перфорированную перегородку резервуара 5 поступает в верхние дыхательные пути пациента. По мере выкипания раствора 7 в ёмкости 3 происходит приток раствора из резервуара 1 в ёмкость 3 через дросселирующее отверстие 6.
4. Статистическая обработка полученных данных
Материалы были обработаны при помощи пакета прикладных статистических медико-биологических программ «Statistica - USA», а также при помощи разработанного в лаборатории медицинской кибернетики ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина пакета программ для медико-биологической информации «Аста».
Использован метод оптимальной градуировки признаков на основе формулы Шеннона для выборок ограниченного объёма. Достоверность различия рассчитывалась по критерию Стьюдента с вероятностью ошибки менее 5%.