Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Современные представления о НЛН 10
1.2. Современные методы лечения НЛН 18
1.3. Методы физической реабилитации при лечении НЛН 29
Глава 2. Объём и методы исследования 52
2.1. Общий план обследования 52
2.2. Клинико-неврологический метод обследования 57
2.3. Офтальмологическое исследование 59
2.4. Рентгенологическое исследование 59
2.5. Термографическое исследование 59
2.6. Магнитно-резонансное исследование 60
2.7. Методика определения степени нарушений функций мимической мускулатуры 60
2.8. Методы физической реабилитации 63
2.8.1. Методика лечебной физкультуры 63
2.8.2. Мимическая гимнастика 67
2.8.3. Артикулярная гимнастика 72
2.8.4. Методика лечебного массажа лица 73
2.8.5. Методика лечения положением (лейкопластырной иммобилизации) 74
2.9. Методы статистической обработки 76
2.10. Общая характеристика обследованных больных 76
Глава 3. Результаты исследований 78
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования 78
3.2. Эффективность программы физической реабилитации 82
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Современные методы лечения НЛН
- Методы физической реабилитации при лечении НЛН
- Офтальмологическое исследование
- Эффективность программы физической реабилитации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражения лицевого нерва являются распространенной патологией периферической нервной системы (Лобзин B.C., 1997). Невропатия лицевого нерва (ПЛН) занимает второе место по частоте среди всех заболеваний периферической нервной системы (после неврита седалищного нерва) и первое - среди поражений черепных нервов, что обусловлено определенными анатомическими особенностями (Карлов В.А., 1991; Лобзин B.C. с соавт., 1996; Завалишин И.А., Переседова А.В., 2001).
По сведениям различных авторов, НЛН составляет около 3% всех заболеваний периферической нервной системы (13-24 случая на 100000 населення), встречается одинаково часто у мужчин и женщин, при этом заболеваемость возрастает на 4-м десятилетии жюни. Идиопатические невропатии наблюдаются у 75% больных, отогенные - у 15%, другой этиологии - у 10% больных.
Исследователями отмечается циклический и сезонный рост числа заболевашій с промежутком в 4 года; 40% приходится на март-апрель, 27% - на декабрь (Козорез В.Н., Козорез Л.В., 1999).
У каждого третьего больного поражение лицевого нерва приводит к развитию таких осложнений, как коїгграктура мимических мышц в 25-30% случаев (Иваничев Г.А., 1992) и патологические синкинезии, а у каждого седьмого из выздоровевших больных впоследствии наблюдается рецидив заболевания (Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991).
Несмотря на значимость проблемы, вопросы физической реабилитации больных с НЛН по-прежнему остаются слабо юученными. Научные работы, посвященные этой проблеме, немногочисленны. Сообщешш о применении лечебной гимнастики (ЛГ) и массажа при НЛН фрагментарны (Фарбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991).
Отсутствие в профессиональной литературе систематизированных сведений о применении лечебной гимнастики и массажа, которые составляют основу лечебных комплексов в лечебно-профилактических учреждениях при ПЛП, серьезно ограничивает возможности оценки их эффективности и является существенным тормозом для выработки стандартов терапии.
В связи с тем, что число больных с IUIH имеет тенденцию к неуклонному росту, поиск эффективных методик физической реабилитации с использованием средств лечебной физкультуры (ЛФК) является актуальной проблемой современной медицины.
Цель работы:
Повышение эффективности физической реабилитации больных с невропатиями лицевого нерва путем оптимизации применения средств лечебной фгокультуры.
Задачи исследования:
1. Определить клинико-функциональные критерии назначения и
оценки эффективности программ физической реабилитации.
2. Оценить эффективность традиционных подходов в комплексном
лечении невропатий лицевого нерва на амбулаторном этапе.
3. Разработать дифференцированные методики физической
реабилитации с использованием средств лечебной физкультуры и оценить
их эффективность.
Научная новизна работы:
Сформированы клинико-функциональные критерии оценки эффективности программ физической реабилитации. Определены показатели функциональной оценки патологических шменений мимической мускулатуры.
Установлена роль ЛФК и мануальных воздействий в программах фгоической реабилитации больных НЛН.
Показано, что включение дифференцированных методик ЛФК и массажа в курс физической реабилитации повышает итоговую клинико-функциональную эффективность программ, предотвращает развитие осложнений.
Практическая значимость:
Разработана методика оценки функционального состояния мимической мускулатуры у больных ИЛИ. Применительно к методам оценки эффективности программ физической реабилитации больных НЛН оптимизирован комплекс показателей контроля эффективности. Разработаны методики проведения функциональных исследований в различные периоды НЛН. Обосновано применение методики ЛФК и массажа для ускорения функционального восстановления при НЛН и профилактики развития контрактур.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексную оценку эффективности программ физической реабилитации больных невропатией лицевого нерва необходимо проводить с применением методов контроля эффективности, определяя характер и степень шменений мимической мускулатуры. Использование физиологически обоснованных методов коїггроля эффективности позволяет дифференцировать программы восстановительного лечения и повысить его эффективность.
Эффективность программ фшической реабилитации повышается при возможно более раннем начале и дифференцировке лечебных воздействий с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Показатели функционального состояния мимической мускулатуры могут быть использованы в качестве критериев коїггроля в программах фюической реабилитации больных НЛН.
Применение средств ЛФК в курсе фшической реабилитации повышает клинико-функционалыгую эффективность программ.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова в рамках государственной отраслевой научно-исследовательской программы "Совершенствование и разработка методов диагностики, профилактики и лечения острых и хронических заболеваний нервной системы" (номер государственной регистрации 01.200.212882 от 24.07.02).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Городских научно-практических конференциях "Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры" (Санкт-Петербург, 1999-2003); 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием "Санкт-Петербургские научные чтения - 2001"; 4-ой Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной фшкультуры и фівической терапии" (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной фівкультурьі" (Санкт-Петербург, 2003).
Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедры физических методов лечения и спортивной медицины и проблемной комиссии "Неврология и восстановительная медицина" Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Реалгоация результатов исследования.
Основные методы диагностики, оценки эффективности и реабилитации внедрены в работу межклинического центра реабилитации и клиники неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, неврологического отделения СПб ГУЗ городской больницы № 5, поликлинического отделения ГУЗ поликлиники № 39 Центрального района Санкт-Петербурга. Материалы диссертации использованы при подготовке территориальных стандартов оценки качества (программы аккредитации) служб лечебной физкультуры и врачебного контроля (2001 г.), а также применяются для лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов лечебного и стоматологического факультетов, факультета спортивной медицины.
Современные методы лечения НЛН
По мнению Неробеева А., Гришкяна Д. (2000), консервативные методы лечения НЛН применяются при травматических параличах без признаков повреждения лицевого нерва, а также при идиопатических, инфекциошю-аллергических, аллергических, ишемических параличах. При этом срок давности поражения не должен превышать 2 месяцев. Консервативное лечение показано в случае, если скорость проведения импульса по лицевому нерву сохранена, а электровозбудимость мимических мышц изменена не более чем на 50% по сравнению с таковой на здоровой стороне. Эти даїшьіе ЭНМГ свидетельствуют о том, что в системе лицевого нерва имеется сдавление без разрыва, а выраженность поражения (по Sanderland) не превышает 1-2 степени. Медикаментозная терапия применяется также при поражении ядра лицевого нерва, что проявляется "ритмом частокола" на электронейромиограмме.
Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. (1995) считают, что лечение НЛН представляет собой трудігую задачу, учитывая полиэтиологический характер заболевания, сложность и недостаточную выясненность механизмов патогенеза. Больные с НЛН нуждаются в экстренной терапии, которую предпочтительнее проводить в стационаре, учитывая влияние температурного фактора на поражённый нерв, необходішость тщательного клинического обследования и наблюдения, а также применения комплекса лечебных средств.
При выраженном поражении ЛН следует, не откладывая, начинать активную ішфузионную терапию. В случае невозможности оценки степени функциональной сохранности нерва Stennert Е. (1982) рекомендует сразу начинать активігую терапию, поскольку прогрессирующая дегенерация нервных волокон должна быть восстановлена как можно быстрее и только в лёгких случаях можно ограничиться пероральным приёмом препаратов.
Медикаментозное лечение НЛН направлено на основные звенья патогенеза, а именно снятие отёка и вазоспазма.
Для эффективной терапии необходимо одновременно улучшать микрошгркуляшно и кушгоовать отёк. Для купирования отёка наиболее адекватными средствами являются кортикостероиды, в частности гидрокортизон, обладающий выраженным антиэкссудативным, шггипролиферативным, антитоксическим действием. Большинство исследователей отмечают положительное влияние кортикостероидов на среднюю продолжительность и степень восстановления функций (Adour К.К., 1991). Оптимальной считается доза 1 мг/кг массы тела в день (в среднем 60 мг) в течение 5 суток при парезе и в течение 10 суток при параличе ЛН с последующим снижением дозы в течение 5 дней (Berges С. et al., 1995). Не рекомендуется внезапная отмена гормонов, так как увелігчивается риск обратного развития отёка и клинического ухудшения. Для максимального эффекта гормонотерапию необходимо начинать в течение первых 7 дней от начала заболевания. Исключение - больные с отогенными поражениями ЛН, которым проводят хирургическое лечение в сочетании с антибиотикотерапией (Novak СВ. ct al, 1993). Возможно также местное применение пщрокортшопа путём электрофореза, либо его подкожное введение в область проекции шилососцевидного отверстия (Карлов В.А., 1991).
Для улучшения реологических свойств крови используются пшкомолекулярные декстраны, которые особенно положительно влияют на терминальные сосуды, снижают гематокрит, вязкость крови, периферическое сопротивление сосудов, повышают микроциркуляторный градиент давления, улучшают перфузионную оксигенаторную способность крови.
В качестве поддерживающей терапии используется пероральный приём вазоактивных препаратов, как правило, трентала.
С целью воздействия на спастическое состояние сосудов, питающих ствол ЛН, следует в течение 7-10 дней вводить сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, эуфиллин). Кроме того, в комплексном лечении применяют шгшгистаминные препараты, витамины группы В (Гречко В.Е. и соавт., 1994).
Методы физической реабилитации при лечении НЛН
Тактика реабилитации паралича лицевой мускулатуры существенным образом зависит от его глубины, давности и степени. В наиболее общем плане она может быть сведена к следующим этапам (Петров К.Б., 2000): — создание максимальных условий для регенеративных процессов и сохранения денервировашюй мышечной ткани; — предотвращение укорочения непарализованных мышц противоположной половины лица ("контрактура антагонистов") и жевательной мускулатуры; — попытки постепенного восстановления непроизвольных движений в произвольные путем включения их в различные синергические реакции, используя методы проприоцептивного облегчения и стимуляции; — при появлении минимальной произвольной активности адекватные упражнения с целью увеличения мышечной силы, предупреждение формирования заместительных движений; — восстановление изолированных волевых сокращений мышц.
Эффективная реабилитация периферических параличей должна проводиться по несколько часов в день. В случае конкретного больного трудно придерживаться жестких стереотипов и схем, залогом успеха является хорошее знание патофюиолопіи заболевания, биомеханики мышц и особенностей их синерпвма, а также смекалка в отношении использования подручных средств и реабилитационных приспособлений.
По мнению Петрова К.Б. (2000), принципы кинезитерапевтической реабилитации при парезах мимической мускулатуры включают лечение положением (ЛП), лечебную гимнастику, массаж и электростимуляцию (ЭС). Они в значительной мере базируются на учете взаимодействия мускулатуры интактной и пораженной стороны лица.
Обычно бестриггерный (острый) период охватывает промежуток времени в 7-12 дней, считая от первых клшшческих признаков болезни. Основная цель лечебно-реабилитационных мероприятий в это время -обеспечить противовоспалительный и дегидратирующий эффект, улучшить крово- и лимфообращение в области canalis facialis и лица, способствовать улучшению проводимости по лицевому нерву.
В остром периоде прозопоплепш лечебная гимнастика проводится с привлечением различных синергических реакций: а) дыхательно-лицевых, б) жевателыю-лицевых, в) язычно-лицевых, г) глоточно-лицевых, д) глазодвигателыю-лицевых, е) брахио-фасциальных, ж) имитационных синергии лица, з) глобальных синкинезий.
По данным Когана О.Г., Найдина В.Л. (1988), целесообразно применять комплексы ЛФК в зависимости от давности заболевания и выраженности пареза мимических мышц.
ЛФК играет главную роль в основном восстановительном периоде. Все упражнения, оказывающие воздействие на иаретичные мышцы, можно разделить на несколько основных групп: а) дифференцированные напряжения отдельных мышц и мышечных групп — лобные, надбровные, круговая мышца глаза (два разных пучка), скуловые, смеха, квадратная верхней губы, треугольная, подбородочная, круговая мышца рта (также два пучка); б) дозированные напряжения и расслабления всех указанных мышц, т.е. тренировка их в поэтапном сокращении с возрастающей и убывающей силой, как по возрастающей в одном направлении силой, так и "вразбивку", как бы по ступенькам вверх-вниз и с "перескоками" в обе стороны; в) осознанное включение перечисленных мышц и мышечных груші в различные мимические ситуации - улыбку, смех, огорчение, удивление и т.н.; г) использование дозированного напряжения во время артикуляции различных звуков, слогов, особенно губных, требующих участия различных мышечных групп.
Все эти упражнения выполняются при участии методиста ЛФК перед зеркалом и обязательно повторяются больным (но укороченной программе) 2-3 раза в день.
По наблюдениям Яковлева Н.А., Слюсарь Т.А. (1995), при проведении ЛГ мимических мышц целесообразно придерживаться следующих правил: 1. Упражнения лучше выполнять непосредственно после окончания массажа мышц лица; 2. Упражнения следует проводить сидя или стоя перед зеркалом; 3. Движения мимических мышц всегда должны симметричными, на поражённой стороне они усиливаются пассивно с помощью руки; 4. Каждое мимическое движение повторяется по несколько раз; 5. В паузах между отдельными элементами упражнений пациент должен полностью расслабить мышцы как на больной, так и на здоровой стороне; 6. Длительность курса лечения и количество курсов должно определяться клинической динамикой заболевания (темпом восстановления движений мимических мышц).
Массаж при НЛН проводится для улучшения лимфо - и кровотока в области лица (особенно на стороне поражения), шеи, воротниковой области; для нормализации функций мимических мышц, предотвращения развития контрактур.
По мнению Гольдблата Ю.В. (2000), раннее назначение рефлекторного массажа обосновано, во-первых, его высокой эффективностью, а во-вторых, частотой перерастяжения паретичных мимических мышц, не прикрепляющихся к костям, после применения классического массажа, что может привести к серьёзным косметическим дефектам, вплоть до необходимости корригирующих оперативных вмешательств.
Рекомендуемый срок начала точечного массажа - конец 1-й недели болезни, процедуры проводят ежедневно или, что значительно хуже, через день.
Методика точечного массажа при ИЛИ разработала Качаном А.Т. (1977). Для лечения неосложнённых форм болезни в острой фазе возможны два подхода в зависимости от того, комбинируется ли точечный массаж с иглоукалыванием или проводится самостоятельно. Если массирование проводится в один день с иглоукалыванием (прогностически наиболее выгодная методика лечения), первым осуществляется механическое воздействие на точки акупунктуры (ТА), а вслед за ним — сеанс иглотерапии, причём оба метода используют различные ТА. В этом случае необходимо расслабление перенапряжённых мышц непоражённой стороны, что достигается седатированием ТА средней линии лица, головы и "здоровой" стороны (4 — 6 ТА на каждый сеанс, в том числе 1 - 2 по средней линии).
Офтальмологическое исследование
Всем больным выполнялась краниография в двух проекциях (переднезадняя и боковая) и прицельные рентгенограммы пирамид височных костей но Стенверсу. Использовался аппарат Сирескон-300 фирмы Siemens.
На обзорных краниограммах исключались патологические костные и деструктивные изменения свода и основания черепа, признаки внутричерепной гипертензии.
На прицельных рентгенограммах пирамид височных костей по Стенверсу учитывались ширина внутреннего слухового прохода, целостность костной стенки, структура верхушек пирамид для исключения невриномы слухового нерва.
Термографию области лица осуществляли с помощью тепловизора "Рубин-2" в утренние часы в тепловизионном кабинете по общепринятой методике. Перед началом исследования больные проходили 10-минутный период адаптации к условиям окружающей среды (температура воздуха составляла 20-22С при относительной влажности 58-72%). Исследование проводили с расстояния 2,2 м от входного отверстия сканирующей головки тепловизора.
При термографических исследованиях области лица в трёх проекциях определяли наличие нарушения распределения температурной активности кожных покровов, термоасимметрию и изменение интенсивности инфракрасного излучения и радиационной температуры с проекции поражённой половины лица.
Для проведения дифференциальной диагностики в случаях наличия симптоматики, указывающей на внутричерепную гипертензию, протекающую с очаговой неврологической симптоматикой, для подробной оценки церебральных изменений в полушариях мозга и глубоких его структурах рекомендовалось произвести МРТ. При этом учитывались характер изменений в полушариях мозга и подкорковых образованиях, степень расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств головного мозга, наличие внутримозговых и субарахноидальных кист, опухолей мосто-мозжечкового угла.
Клинические проявления НЛН диагносцировали с использованием следующего алгоритма (Табл. 4) Тест мигания. При одностороннем периферическом ПЛН, даже в самых ранних стадиях, мигание происходит медленнее и реже. Глаза мигают асинхронно.
Тест вибрации век.
Если прикоснуться кончиками указательных пальцев непосредственно у наружных углов глаз и слегка оттянуть их кзади, то при закрытых глазах пациента вибрация век на больной стороне отсутствует при полном параличе и уменьшена при парезе. Вибрация мышц заметно уменьшается даже при самом слабом парезе мимических мышц.
Тест исследования подкожной мышцы шеи.
При оскале зубов не всегда удается выявить дефектность подкожной мышцы шеи, даже если она имеется. Лучше всего слабость этой мышцы выявляется следующим приёмом. Больному предлагают широко открыть рот и наклонить голову вперёд до груди. Если оказывать препятствие этому движению, то при этом ясно обнаруживается дефект иннервации подкожной мышцы шеи на стороне лицевого паралича. Тест исследования круговой мышцы рта. Больной слабее удерживает полоску бумаги углом губ поражённой стороны. Тест надутых щёк. Больного просят надуть щёки. При одномоментном толчкообразном сдавливании щёк воздух вырывается через угол рта поражённой стороны. Симптом ресниц.
При максимально зажмуренных глазах на поражённой стороне ресницы видны лучше из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза.
Тест на раздельное зажмуривание.
При развитии паралича Белла пациент не в состоянии отдельно зажмуривать глаз на больной стороне. Пальпация: -при пальпации кожной поверхности выявляется дряблость мышц поражённой половины лица, отвисание щеки. -при пальпации изнутри щеки определяется истончение и атрофия щёчной мышцы и круговой мышцы рта.
Эффективность программы физической реабилитации
В настоящее время НЛН рассматривают как полиэтиологическое, но монопатогенетическое заболевание (Карлов В.А., 1991). Аналю обследованного контингента показал, что среди 105 больных НЛН женщины встречались несколько чаще - 58 женщин (55,2%) и 47 мужчин (44,8%). В возрасте до 20 лет было 11 больных, 20-39 лет - 33 больных, 40-59 лет - 32, старше 60 лет - 27. Большинство больных составляли лица молодого и среднего возраста. Поражение правого ЛН наблюдалось у 46 (43,8%) больных, левого - у 59 (56,2%) больных.
У 40 (38,1%) больных диагностированы ишемические прозопарезы, развившиеся на фоне церебрально-сосудистого крша или значительного повышения АД, из них 28 (26,7 %) страдали гипертонической болезнью, 12 (11,4%) болели сахарным диабетом, 10 (9,5%) имели в анамнезе оба заболевания. Непосредственной причиной заболевания у 44 (41,9%) человек была респираторная инфекция и "простуда", у 18 (17,1%) -эмоциональное напряжение и стресс, у 6 (5,7%) больных предполагалась связь с воспалением среднего уха, у 14 (13,3%) пациентов выявлено несколько причин заболевания. У 29 человек (27,6%) причину заболевания установить не удалось.
Результаты рентгенологического исследования
Всем больным выполнены прицельные рентгенограммы пирамид височных костей по Стенверсу на аппарате Сирескоп-300, в результате которых было выявлено отсутствие у всех пациентов расширения внутреннего слухового прохода, нарушения целостности костной стенки, деструкции верхушек пирамид и остеопороза, что полностью исключало наличие невриномы слухового нерва, внутричерепной гипертегоии.
На рентгенограммах черепа патологических костных и деструктивных изменений не выявлено, признаков внутричерепной гипертетии нет.
Результаты термографического исследования При термографических исследованиях области лица в 3-х проекциях выявлялось нарушение распределения температурной активности кожных покровов в виде "холодных" участков, определялась термоасимметрия и резкое снижение интенсивности инфракрасного излучения и радиационной температуры с проекции больной половины лица с температурным градиентом асимметрии с разбросами от 0,2 до 2,7С у 30 пациентов (32%), по очертаниям соответствующее зоне васкуляризации лицевой (наружной верхнечелюстной) артерии и её ветвей.
Оценка динамики восстановления функций лицевого нерва в ходе лечения показала (Табл. 7), что в основной группе при исходно сопоставимой частоте встречаемости степеней нарушения в сравнении с контрольной группой, итоговая степень нарушения была достоверно ниже (р 0,01).
Степень тяжести паралича лицевого нерва, определяемая по шкале Rosier К.М. и соавт., (1995), также влияла на итоговую эффективность терапии, как в основной, так и в контрольной группе. В основной группе тяжелые степени паралича наблюдались достоверно (р 0,01) реже.
Результаты лечения больных НЛН в зависимости от возраста больного продемонстрировали, что у пациентов с возрастом эффективность реабилитационных мероприятий снижается (Табл. 8). При рецидивах НЛН итоговая эффективность также достоверно снижалась (р 0,05).
