Виды когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков Строгова Светлана Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Проблема дефекта при психической патологии у детей и подростков: обзор литературы 13

1.1. Классические представления о дефекте при шизофрении в зарубежной и отечественной традициях 13

1.2. Психологическая квалификация дефекта при шизофрении у взрослых 17

1.3. Психопатологический подход к проблеме психического дефекта у детей 21

1.4. Психологические исследования формирования дефекта у детей и подростков при эндогенной психической патологии 29

ГЛАВА 2. Материалы и методы 35

2.1. Постановка проблемы 35

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методики психометрического исследования 39

2.2.2. Методики патопсихологического исследования

2.2.2.1. Методики исследования памяти 41

2.2.2.2. Методики исследования внимания 43

2.2.2.3. Методики исследования восприятия 44

2.2.2.4. Методики исследования мышления

2.2.3. Методы нейропсихологического исследования 48

2.2.4. Полнота данных психологической диагностики 49

2.2.5. Методы математической обработки данных 50

2.3. Испытуемые 51

2.3.1. Клиническая характеристика диагностических подгрупп 53

2.4. Организация исследования 56

2.4.1. Количественный анализ 57

2.4.2. Качественный анализ 58

ГЛАВА 3. Результаты 60

3.1. Характеристика интеллектуальной сферы 60

3.1.1. Распределение по уровню интеллекта 60

3.1.2. Диссоциация показателей интеллекта 65

3.2. Патопсихологическая характеристика 67

3.2.1. Количественный анализ психологических данных 67

3.2.2. Патопсихологический профиль

3.3. Нейропсихологическая характеристика 76

3.4. Комплексная оценка психометрических и патопсихологических данных 80

3.4.1. Корреляционный анализ связи уровней интеллекта по тесту Векслера и

данными патопсихологической диагностики познавательной сферы 80

3.5. Связь психологических данных с клиническими характеристиками 83

3.5.1. Связь уровня интеллекта с клиническими характеристиками 84

3.5.2. Связь когнитивного дефицита с клиническими характеристиками 88

3.6. Типы когнитивного дефекта 95

3.6.1. Кластерный анализ теста Векслера 96

3.6.2. Кластерный анализ патопсихологических данных 98

3.6.3. Комбинированный кластерный анализ 104

3.6.4. Проверка внешней валидности кластерного анализа 113

3.6.5. Кластерный анализ нейропсихологических данных 121

3.6.6. Согласованность решений кластерных анализов 123

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 128

4.1. Соотнесение средств психологической диагностики 128

4.2. Квалификация видов когнитивного дефекта 139

Заключение 143

ВЫВОДЫ 146

Литература 148

• Психопатологический подход к проблеме психического дефекта у детей
• Методики исследования внимания
• Патопсихологическая характеристика
• Квалификация видов когнитивного дефекта

Введение к работе

Актуальность диссертационного исследования обусловлена несколькими
причинами. Во-первых, неослабевающим интересом к нарушению когнитивного
функционирования при шизофрении в качестве одного из базовых (это изучено
более подробно у взрослых больных), во-вторых, относительно высокой частотой
встречаемости шизофрении в детско-подростковом возрасте, в-третьих,

недостаточной изученностью видов когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков (С.Н. Мосолов и С.О. Кабанов, P.D. Harvey, R. Keefe, М. Раттер, Х. Ремшмидт, Г.Е. Сухарева, М.Ш. Вроно, И.А. Козлова, Д.Н. Исаев, В.В. Ковалев, В.М. Башина, Н.В. Симашкова и др.). Кроме того, шизофрения, как эндогенное психическое заболевание, занимает одно из первых мест по количеству пациентов, имеющих инвалидность с детства (Н.А. Мазаева, О.А. Андреева), однако значение психологических факторов, приводящих к когнитивному и личностному дефекту, изучено недостаточно.

С психологических позиций анализ нарушенного развития (дизонтогенеза)
также представляется актуальным. Существенным представляется расширение
знаний о типах и структуре когнитивного дизонтогенеза при эндогенной
психической патологии. Важно отметить наиболее «страдающие» компоненты
психики при этом виде патологии (В.В. Лебединский, Т.К. Мелешко, С.М.
Алейникова, Н.В. Зверева, А.И. Хромов, А.А. Коваль-Зайцев). Отдельной
проблемой является методическое обеспечение клинико-психологической

диагностики дефекта. За последние годы вышел ряд отечественных работ,
указывающих на необходимость сочетания психодиагностического

(количественного) и экспериментально-психологического (преимущественно

качественного) подходов (Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова, А.Б. Холмогорова, В.А.
Урываев, Е.Е. Малкова и др.). Дополнением к уже названному является введение
хорошо зарекомендовавшего себя при разных видах патологии

нейропсихологического аспекта анализа формирования дефекта при шизофрении у детей и подростков (Э.Г. Симерницкая, Ю.В. Микадзе, Л.П. Лассан и др.). Более точная информация о характере формирования когнитивного дефекта и его видах у детей и подростков с эндогенной психической патологией необходима для прогноза и разработки мер реабилитации и коррекции.

Э. Крепелин и Е. Блейлер полагали, что когнитивное снижение при
шизофрении является ее первичной характеристикой и неразрывно связано с
негативными симптомами. Классиками отечественной психиатрии, прежде всего
детской, когнитивный дефект определялся в общей структуре шизофренического
дефекта и рассматривался как результат грубой задержки развития процессуального
генеза, и в этом контексте он представляет собой синдром сложной структуры,
включающий признаки, сходные и с олигофренией, и шизофреническими
изменениями (Г.Е. Сухарева). Дефект или негативное расстройство при шизофрении
внешне трудно поддается диагностике, что является следствием преобладания ярких
позитивных симптомов. Таким образом, дефект является сложным образованием,
отражающим изменения психологических функций и сфер психики под
воздействием болезненного процесса. Т.П. Симпсон показала, что

олигофреноподобный дефект представляет собой сочетание выраженной задержки

психического развития с признаками, свойственными шизофрении, (манерность, стереотипии, аутизм и т.п.). Психологическая квалификация когнитивного дефекта, его структуры и видов у детей и подростков при шизофрении недостаточно проработана.

Дефект при психической патологии детского и подросткового возраста, как правило, имеет двойственное происхождение. С одной стороны - это результат самого шизофренического процесса, болезни (сформировавшиеся стереотипии, манерность, аутизм и т.п.), а с другой стороны - шизофрения как заболевание поражает мозг ребенка, находящийся в стадии активного роста, что влечет естественную степень задержки психического развития (В.М. Башина, М.Ш. Вроно, В.В. Ковалев, Н.В. Зверева и соавт., K.L. Cervellione, L. Clemmensen, C.M. Daz-Caneja, P.D. Harvey, M. Isohanni и др.). Если задержка выражена грубо и дефект массивен, то возникают феномены изменения психики, сходные с умственной отсталостью (традиционно используется термин олигофреноподобный дефект), если же она негрубо выражена, то следует говорить о нарушении типа психического инфантилизма. Это позволило О.П. Юрьевой при выделении типов дизонтогенеза при шизофрении у детей выделить задержанный (для первого случая) и искаженный (для второго).

Степень разработанности темы исследования.

Современных исследований этой темы очень немного, и среди авторов нет согласия в отношении ряда проблем. К ним относятся: содержание понятия «когнитивный дефект», его соотношение с понятиями «дефицит», «дизонтогенез»; преморбидные особенности развития, время начала выраженных проявлений когнитивного снижения и их темп; особенности формирования когнитивного дефекта в зависимости от клинических факторов (возраста начала заболевания, его длительность, нозологический диагноз и т.п.) (С.Н. Мосолов, А.С. Тиганов, Г.Е. Сухарева, В.М. Башина, М.Ш. Вроно, В.В. Ковалев, Д.Н. Исаев, Н.В. Симашкова, R.F. Asarnow, L. Clemmensen, L.J. Seidman, C.M. Daz-Caneja, A. Caspi, P.A. Gochman, P.D. Harvey).

Тема своеобразия познавательной деятельности, когнитивного дефекта и особенностей его формирования и степени выраженности при шизофрении является традиционной для отдела медицинской психологии НЦПЗ РАМН В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков, Т.Д. Савина, В.А. Литвак, С.М. Алейникова, Н.В. Зверева). Если работы о своеобразии познавательной деятельности выполнены в широком возрастном диапазоне (от детства к пожилому возрасту), то анализ своеобразия формирования дефекта тщательно проработан на взрослой возрастной категории больных (В.П. Критская, Т.К. Мелешко, М.Я. Цуцульковская и др.). Особенности формирования разных типов познавательного развития описаны Т.К. Мелешко и С.М. Алейниковой, однако сделанные более 30 лет назад исследования особенностей формирования мыслительной деятельности детей при шизофрении с искаженным и задержанным типом дизонтогенеза требуют продолжения и расширения на современном методологическом уровне с учетом клинической динамики форм заболевания и представлений о них.

Изучение видов когнитивного дефекта у больных шизофрений подросткового возраста существенно для повседневной практической работы клинических психологов, как мишень в подборе форм реабилитационной работы с юными пациентами. Особое значение имеет комплексная диагностика, включающая как патопсихологические и нейропсихологические, так и психометрические методы исследования.

Цель работы - выделение вариантов когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков.

Для достижения цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Анализ литературы по проблеме когнитивных нарушений и дефекта у детей и подростков при шизофрении.

2. Формирование диагностического комплекса, включающего три вида диагностики (психометрическая, патопсихологическая и нейропсихологическая).

3. Выделение критериев для квалификации когнитивного дефекта в соответствии с видами психодиагностики (уровень снижения и наличие диссоциации в когнитивной сфере).

4. Выделение, описание и анализвариантов когнитивного снижения при шизофрении у детей и подростков средствами комплексной психологической диагностики.

Описание уровней (видов) дефекта в интеллектуальной сфере по данным психометрической диагностики.

Описание количественных и качественных параметров патопсихологического профиля при формировании дефекта при шизофрении у детей и подростков.

Анализ данных нейропсихологического исследования формирующегося дефекта в интеллектуальной сфере у детей и подростков при шизофрении.

5. Выявление и анализ связи клинических факторов (диагноз,
прогредиентность, тип течения, основной синдром, возраст начала и
длительность заболевания) и вариантов когнитивного снижения (дефекта)
при шизофрении у детей и подростков.

Объект исследования - когнитивное развитие детей и подростков. Предмет исследования - дефицитарность когнитивной сферы детей и подростков при шизофрении.

Гипотезы исследования:

5. Когнитивный дефект, квалифицируемый средствами психологической диагностики при прогредиентных формах шизофрении у детей и подростков, представлен двумя основными видами: тотальный дефект и парциальный дефект.

6. Клинические показатели, такие как возраст начала заболевания, диагноз, ведущий синдром, прогрединтность и тип течения связаны с выраженностью когнитивного дефекта.

3. Для тотального варианта когнитивного дефекта характерно снижение уровня интеллекта (IQ) ниже 70, уменьшение проявлений диссоциации вербального и невербального интеллекта, сглаживание характерных для шизофрении особенностей познавательного развития.

4. Для парциального варианта когнитивного дефекта характерно близкое к норме (выше 70) значение IQ, наличие диссоциации вербального и невербального показателей интеллекта, присутствуют характерные для шизофрении особенности познавательного развития.

Методологическое обоснование работы:

Работа выполнена с опорой на методологию отечественной

патопсихологической школы (Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Поляков, В.П. Критская, Т.К. Мелешко), представлений о закономерностях онтогенеза и дизонтогенеза (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, В.В. Лебединский), современных подходов к клинико-психологической диагностике (G. Goldstein, P.D. Harvey, T.P. Zahn, P.A. Gochman, О.Ю. Щелкова, Н.В. Зверева, А.И. Хромов, А.А. Коваль-Зайцев и др.).

Характеристика выборки

Всего обследовано 2 группы испытуемых. В экспериментальной группе больные дети и подростков было исследовано 74 человека. Из них 52 мальчика и 22 девочки. Средний возраст по группе 11,0 ± 2,9 лет. Всю выборку по диагнозу можно разделить на четыре подгруппы: 1. F20.8 - шизофрения (детский тип); 2. F20.х -приступообразно-прогредиентная детская шизофрения с нарастающим или стабильным дефектом; 3. F21 - шизотипическое расстройство; 4. Другие диагнозы (Др. д-зы) в данную группу вошли дети и подростки, у которых на определенном этапе лечения был изменен или уточнен диагноз, это были дети с процессуальным аутизмом и психотическими расстройствами (иногда на органическом фоне). Диагностика проводилась в период относительной стабильности состояния.

В группу сравнения (контрольную группу), вошли 61 человек (26 девочек), не страдающие психическими расстройствами, ученики московских школ. Средний возраст в контрольной группе 11,1 ± 3,0лет. Таким образом, всего было обследовано 135 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет.

Методы исследования:

1. Анализ литературы.

2. Экспериментально-психологический и психодиагностический методы.

3. Анализ истории болезни.

4. Статистические методы.

Методы и методики психологического обследования:

Психометрический метод – детский вариант теста Векслера (WICS), позволяет в числовом эквиваленте оценить уровень интеллекта.

Экспериментально-психологический метод - совокупность патопсихологических методик, направленных на оценку состояния познавательных процессов (память, внимание, восприятие, мышление) для выявления специфичных для данного вида патологии нарушений.

Нейропсихологические методы - оценка наличия/отсутствия дисфункций

подкорковых структур, нарушения межполушарного взаимодействия,

функциональной несформированности (дисфункции) корковых отделов с использование блока методик А.Р. Лурия - Л.С. Цветковой¹.

Обоснованность результатов обеспечивается адекватным выбором методов диагностики, достаточно большим объемом выборки испытуемых, верификацией клинических диагнозов по каждому больному, использованием компьютерных средств математической обработки данных (пакет SPSS v.15.0; приложение Microsoft Office Excel 2007).

Положения, выносимые на защиту:

5. Среди детей с возрастом начала заболевания до 7 лет частота встречаемости тотального когнитивного дефекта выше, чем при более позднем начале заболевания.

6. Интеллектуальный дефект связан с ведущим синдромом, типом течения, прогрединтностью и возрастом начала заболевания.

7. Более грубый интеллектуальный дефект определяется при наличии кататонического синдрома, менее выраженный – при невротическом синдроме независимо от основного диагноза.

8. Дефицит в мнестической деятельности у детей и подростков с формирующимся дефектом при шизофрении имеет связь с диагнозом, типом течения, прогредиентностью и возрастом начала заболевания.

9. Дефицит в мышлении и в деятельности внимания у детей и подростков с формирующимся дефектом при шизофрении имеет связь с прогредиентностью и возрастом начала заболевания.

10. Дети и подростки с формирующимся дефектом при шизофрении имеют определенную функциональную недостаточность подкорковых структур мозга, без прямой связи с основным диагнозом.

11. Сочетание разных видов диагностики позволяет выявить наличие и вид когнитивного дефекта и их соответствие.

12. Варианты когнитивного дефекта при прогредиентных формах шизофрении у детей и подростков соответствуют видам когнитивного дизонтогенеза – дефицитарному и регрессивно-дефектирующему.

Научная новизна. В отечественной литературе имеются клинические описания вариантов шизофренического дефекта при указанных расстройствах, однако нет исследований клинико-психологических, касающихся становления когнитивного дефекта у детей и подростков при шизофрении. Имеющиеся работы Н.В. Зверевой, А.А. Коваль-Зайцева, Н.В. Симашковой, посвящены детскому возрасту. Остается неясным вклад возраста начала и специфики заболевания в формирование когнитивного дефекта при шизофрении не только в детском, но и подростковом возрасте. Впервые в данной работе проводится выделение видов когнитивного дефекта вследствие заболеваний круга шизофрении с опорой на разные виды психологической диагностики. Комплексная пато-, нейро- и

¹Нейропсихологическая диагностика проводилась к.п.н., ст.н.с. отдела медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ А.А. Сергиенко.

психометрическая оценка формирования когнитивного дефекта проводится практически впервые в отечественной клинической психологии.

Теоретическая значимость работы. Работа расширяет клинико-

психологические представления о формировании психического (когнитивного)
дефекта при эндогенной психической патологии у детей и подростков. Выделены
виды когнитивного дефекта, соответствующие видам когнитивного дизонтогенеза,
это уточняет наши представления о психическом и когнитивном дизонтогенезе,
работает на развитие психологической концепции психического дизонтогенеза.
Показано значение и вклад комплексной пато-, нейропсихологической и
психометрической диагностики воценку формирующегося и уже

сформировавшегося олигофреноподобного дефекта при эндогенной психической патологии в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость. Примененный комплексный подход можно использовать для клинико-психологической дифференциальной диагностики и разработки рекомендаций по реабилитации и образовательным маршрутам для детей и подростков с прогредиентными формами эндогенной психической патологии. Разработанные принципы комплексной клинико-психологической диагностики с применением нейро-, патопсихологической и психометрической диагностики, а также уточненные количественные показатели видов дефекта и когнитивных дефицитов будут полезны практическим клиническим психологам. Описанные в работе закономерности формирования когнитивного дефекта при эндогенной психической патологии могут быть использованы в подготовке, переподготовке и повышении квалификации клинических (медицинских) психологов.

Апробация работы. Материалы исследования были представленные на следующих конференциях и конгрессах. 1. Ежегодная межкафедральная конференция «Ковалевские чтения» на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО, Москва, 13 ноября 2013 г. (доклад). 2. Молодые ученые – столичному образованию. XIII Городская научно-практическая конференция с международным участием. Москва, ГБОУ ВПО МГППУ, апрель 2014 (доклад). 3. Comparison of IQ scores and neuropsychological diagnosis in children and adolescents with schizophrenia nahcent defect // European psychiatry (suppl.) 22nd European congress of Psychiatry 1-4 March 2014 - EPA1167 (постер и тезисы). 4. Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность? Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Санкт-Петербург, 15-17 мая 2014 (доклад). 5. XV Международные чтения памяти Выготского Л.С. «Мышление и речь: исследования на современном этапе» Института психологии им Выготского Л.С. Российского государственного гуманитарного университета, г. Москва, 17-21 ноября 2014 (доклад). 6. Молодые ученые – столичному образованию. XIV Городская научно-практическая конференция с международным участием. Москва, ГБОУ ВПО МГППУ, апрель 2015 (доклад).

Структура и объем. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, списка литературы и 2 приложений, изложена на 146 страницах. Библиография включает 200 наименований, из них 65 на иностранном языке.

Психопатологический подход к проблеме психического дефекта у детей

В случае псевдоорганического дефекта (Внуков В.А., 1937), на первый план выступают признаки падения психической активности и продуктивности, интеллектуального снижения, ригидности психических функций; отмечается нарастающая нивелировка личностных особенностей со снижением контактов и круга интересов, и в конце концов завершающаяся снижением уровня личности - дефект по типу простого дефицита (Н. Еу, 1985). Вторым вариантом развития псевдоорганического дефекта является так называемая аутохтонная астения, (J. Glatzel, 1978), с уменьшением спонтанности и замедлением всех психических процессов, кроме того, при этом типе дефекта нарастает инертность мыслительных функций [цит. по 121]. В последние годы в качестве важного изменения, возникающего при шизофрении, обсуждаются когнитивные нарушения (дефициты). Некоторые авторы рассматривают нарушение когнитивного функционирования наряду с негативной и продуктивной симптоматикой как третий тип расстройств [4, 5, 12, 35, 38, 52, 63, 65, 88, 91, 97, 107, 138, 152, 177, 197, 199, 200].

Психологические исследования изменений психики при заболеваниях круга шизофрении в основном представлены работами, выполненными на контингенте взрослых больных. В своих классических работах по патопсихологии Б.В. Зейгарник выделяет фактор мотивационно-личностного снижения, как определяющий структуру личностного дефекта при шизофрении [50, 51]. Многолетние исследования закономерностей изменения психики при шизофрении и других эндогенных заболеваниях проводятся в отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ (ранее – НЦПЗ РАМН). Представления о дефекте вследствие психического заболевания круга шизофрении у взрослых в виде нескольких базовых форм, выделяемых клиницистами, легли в основу психологических исследований по квалификации психического дефекта психологическими средствами в лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР (НЦПЗ РАМН). В монографии В.П. Критской. Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Полякова (1991) приведены данные экспериментальных исследований изменений психической деятельности (вариантов патопсихологического синдрома) при разных типах и степени выраженности дефекта. Были выделены два типа патопсихологического синдрома дефекта при шизофрении: парциальный и тотальный. Для обоих характерно снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. При этом для парциального дефекта снижение уровня деятельности наблюдается в тех областях, где максимальное значение имеет социальный фактор, а в тех видах деятельности, где его роль невелика, отмечается высокий уровень регуляции деятельности, что определяет диссоциацию. Для тотального дефекта (другие наименования – астенический, псевдоорганический)– снижение уровня регуляции и деятельности имеет место во всех сферах, в том числе выраженное снижение психической активности. Авторами были выделены факторы, определяющие структуру дефекта. Ю.Ф.Поляков и его коллеги (В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Е.И. Богданов и др.) полагали, что фактор снижения избирательности познавательной деятельности важен как для установления специфических особенностей шизоидного склада личности, так и для оценки степени выраженности дефекта при шизофрении. Дальнейшие работы показали, что существенное значение имеет фактор «мотивационно-личностного снижения» (сходный с тем, что ранее описывала Б.В. Зейгарник), который характеризует своеобразие изменений всех сфер психики пациентов, именно выраженное снижение этих характеристик указывает на выраженность психического, прежде всего личностного, дефекта при шизофрении [66]. Важно отметить, что фактор «снижения избирательности познавательной деятельности» рассматривается Т.К. Мелешко и В.П. Критской в контексте снижения уровня социальной регуляции деятельности, на первый план выступает изменение личностных характеристик при относительной сохранности процессуально-операционных параметров психической деятельности. Отмечается, что в структуре дефекта нарушение операциональных или исполнительных компонентов деятельности (операций, навыков, умений) зависит от фактора «мотивационно-личностного снижения» и, таким образом, является вторичным. В работах, касающихся динамического, лонгитюдного обследования, указанными авторами были выделены разные варианты динамики патопсихологического синдрома в связи с клиническими параметрами и особенностями когнитивного стиля (полезависимость/поленезависимость) [65, 66]. Таким образом, специфику структуры нарушений психической деятельности и особенностей формирования дефекта при шизофрении у взрослых больных определяет сочетание факторов «мотивационно-личностного снижения» и «снижения избирательности психической деятельности». В самых последних работах, рассматривая патопсихологический синдром, они выделяют три разновидности факторов: 1) Типологические (устойчивые) характеристики, познавательный стиль (избирательность, социальная перцепция, полезависимость/поленезависимость); 2) Динамические характеристики когнитивных процессов (уровень обобщения, мотивация, саморегуляция, инициативность, темп деятельности); 3) Социально личностные характеристики (общение: спонтанное, реактивное; эмоциональное реагирование, самооценка, самостоятельность, ответственность, планы на будущее), значимых для формирования патопсихологического синдрома и, по-видимому, дефекта, при шизофрении [65].

Методики исследования внимания

Необходимость дифференциации видов психического дефекта при детской шизофрении обусловлена, во-первых, представлениями об изменении когнитивного функционирования при шизофрении как базовом нарушении при данном заболевании, во-вторых, относительно высокой частотой встречаемости шизофрении и ее последствий в виде инвалидизации в детско-подростковом возрасте [15, 55, 57, 77], в-третьих, недостаточной изученностью видов когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков на фоне относительно большого количества работ в этом направлении, выполненных при исследовании взрослых больных [89, 162, 192, 193].

Дефект как негативное расстройство при шизофрении требует комплексных подходов к его верификации, односторонней психодиагностики интеллекта по IQ может оказаться недостаточно, а иногда это средство является совсем не подходящим по степени тяжести состояния пациентов. Известно, что классическая для западных коллег оценка IQ выявляет его преимущественное снижение при шизофрении и у детей, и у подростков [145]. Комплексный подход предполагает использование разных видов диагностики (психометрической, нейро- и патопсихологической) и типов анализа (количественный и качественный). Введение нейропсихологического аспекта анализа позволяет более четко определить уровень нарушения (корковый, подкорковый) и его структуру, что в сочетании с классическим патопсихологическим анализом и современным психодиагностическим подходом позволяет ближе подойти к малоизученной и трудно исследуемой теме становления дефекта при шизофрении у детей и подростков. Сопоставление данных патопсихологического и нейропсихологического обследования, включение в исследование интеллекта методики Векслера, наряду с клиническим психопатологическим методом, позволяет выявить вектор и особенности когнитивной (мышление, речь, мнестические функции, внимание и работоспособность) и эмоционально-волевой сферы при становлении олигофреноподобного дефекта в детстве.

Исследования, проведенные в психиатрии и патопсихологии, касающиеся становления дефекта при шизофрении у взрослых выявили следующие важные для постановки проблемы изучения формирования дефекта при шизофрении у детей и подростков. Было показано, что существует связь между типом течения, прогредиентностью заболевания, преморбидными особенностями пациентов и спецификой дефицитарных и дефектных состояний в когнитивной сфере. В.П. Критская и соавторы выделили два типа психического дефекта при шизофрении у взрослых: парциальный и тотальный [66, 98, 99].

Известно, что в детском возрасте психопатологический процесс развивается на фоне интенсивно протекающего онтогенеза, при этом собственно психопатологическая симптоматика отличается мозаичностью, незавершенностью отдельных ее форм, разнообразием и спецификой возрастной динамики [53, 54, 55, 113, 118]. Психологические исследования становления познавательной деятельности при шизофрении у детей показали наличие особого типа аномального познавательного развития [1, 2, 39, 40, 68, 83, 84], было выявлено влияние типа дизонтогенеза (задержанного или искаженного по О.П. Юрьевой) на последующее развитие познавательных процессов, прежде всего мышления и восприятия [134]. Исследование динамики познавательного развития детей и подростков при этом заболевании выявило своеобразие развития основных психических процессов (памяти, мышления, внимания, восприятия), отличающее больных детей от здоровых сверстников [44, 49], были определены виды когнитивного дизонтогенеза [47], однако остался открытым вопрос о формировании дефекта в когнитивной сфере на фоне развивающегося эндогенного заболевания круга шизофрении.

Цель исследования - выделение вариантов когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков.

Для достижения цели были определены следующие основные задачи исследования: 1. Анализ литературы по проблеме когнитивных нарушений и дефекта у детей и подростков при шизофрении. 2. Формирование диагностического комплекса, включающего три вида диагностики (психометрическая, патопсихологическая и нейропсихологическая). 3. Выделение критериев для квалификации когнитивного дефекта в соответствии с видами психодиагностики (уровень снижения и наличие диссоциации в когнитивной сфере). 4. Выделение, описание и анализ вариантов когнитивного снижения при шизофрении у детей и подростков средствами комплексной психологической диагностики.

Описание уровней (видов) дефекта в интеллектуальной сфере по данным психометрической диагностики.

Описание количественных и качественных параметров патопсихологического профиля при формировании дефекта при шизофрении у детей и подростков.

Анализ данных нейропсихологического исследования формирующегося дефекта в интеллектуальной сфере у детей и подростков при шизофрении. 5. Выявление и анализ связи клинических факторов (диагноз, прогредиентность, тип течения, основной синдром, возраст начала и длительность заболевания) и вариантов когнитивного снижения (дефекта) при шизофрении у детей и подростков. Объект исследования – когнитивное развитие детей и подростков.

Патопсихологическая характеристика

В рамках одной из задач исследования мы попытались оценить соотношение уровней развития вербального и невербального компонентов интеллекта. Для этого была проведена оценка наличия или отсутствия диссоциации показателей в исследуемых группах.

Сравнение показателей ВИП и НИП по критерию Стьюдента для парных выборок и по /диссоциации однофакторному дисперсионному анализу в каждой диагностической подгруппе не выявило статистически значимых различий. Средние показатели ВИП и НИП представлены в таблице 3.1. Для возможности более углубленного анализа соотношения гармоничностипоказателей интеллекта нами был разработан другой подход для оценки.

Под диссоциацией показателей интеллекта в нашей работе понималось доминирование/преобладание одного из показателей интеллекта (ВИП или НИП). В качестве интервала свидетельствующего о наличии диссоциации нами была выбрана разница между показателями в 10 баллов. Данный интервал мы посчитали правомерным, ссылаясь на руководство по методике Векслера, где именно 10 баллов определяют уровень интеллекта. Например, 70 – пограничный уровень, 80 – сниженная норма, 90 – средний уровень и т.п. [63, 126].

Наличие или отсутствие диссоциации показателей в исследуемых группах может говорить и о тяжести состояния, когда все равномерно снижено, о возможности компенсации менее успешного вида деятельности в случае наличия диссоциации.

Из данных таблицы 3.3 видно, что во всех диагностических подгруппах кроме др. д-зы (возможно из-за малочисленности группы) подавляющее большинство испытуемых имеют диссоциацию в ту или иную сторону: для F20–61,6%, F20.х–65,5%, F21–75% исключение составила подгруппа др. д-зы (возможно из-за малочисленности группы).

Сравнение наличия диссоциации (строчки «VIQ - PIQ» и «VIQ = PIQ» в таблице 3.4) в диагностических подгруппах с помощью критерия 2 показало наличие достоверных различий между группами: F20.x и КГ (p = 0,098), F21 и КГ (p = 0,010), F21 и др. д-зы (p = 0,056). Аналогичное сравнение наличия разных видов диссоциации (1, 2 и 4 строчки в Таблице 3.3) показало: F21 и КГ (p = 0,029), F21 и др. д-зы (p = 0,050).

В приложении 1 представлена таблица с диссоциацией вербального и невербального показателей интеллекта по уровням. Данные таблицы (приложения 1) отражают распределение уровней интеллекта ВИП и НИП. Кроме того, можно проследить не только наличие/отсутствие диссоциации, между ВИП и НИП, но и внутри показателя интеллекта по уровню. А в приложение 2 таблица со средними значениями по всем субшкалам теста Векслера для контрольной, экспериментальной и диагностических подгрупп.

Патопсихологическая характеристика представляет собой совокупность результатов полученных после качественного и количественного анализа выполнения патопсихологических методик. Кроме того использовались z-значения, показателей ПП методик позволяющие рассматривать результаты обследования больных всех возрастов, поскольку z-значения вычисляются для каждого испытуемого в соответствии с его возрастными показателями в норме.

Из данных таблицы 3.4 видно, что значимо различаются КГ И ЭГ по параметрам П1, ОП, ЭП. Кроме того, внутри диагностических подгрупп значимы различия по параметрам: П1, ОП, ВПА. Следует так же отметить, что для группы F20, введение слабых смысловых связей не улучшает процесс запоминания, так как минимальные и максимальные значения по показателю ВСА данной группы отрицательные.

Попарное сравнение диагностических подгрупп по параметрам памяти (Таблица 3.5), проведенное с помощью метода Бонферрони, показало значимые различия: по параметрам П1 и ОП у группы с диагнозом F20 с КГ и группой с диагнозом F20.х; по параметру ЭП между КГ и группой с F20; по параметру ВПА между группой F20 с КГ, F20.х и F21. Следует отметить, что по параметру ВСА значимых различий между диагностическими группами не обнаружено. Таблица 3.5

Сравнение успешности распознавания отдельных фигур показало наибольшие различия лишь по сложной фигуре, поэтому для оценки выполнения методики было целесообразно разделить стимульный материал на простые (собака, яхта, кошка, человек) и сложные (кролик) для идентификации фигуры. На рисунке 3.4. представлен графику спешности распознавания фигур. Обращает на себя внимание полное отсутствие испытуемых в группе F20 распознавших сложную фигуру. Сложные (кролик) Простые (собака, яхта, человек, кошка)

Сравнение успешности распознавания простых и сложных фигур КГ и ЭГ не показало значимых различий. Были сопоставлены диагностические подгруппы, в результате чего также не было отмечено значимых различий по показателю простых для распознавания фигур.

Все 5 групп (КГ и диагностические) значимо различались лишь по показателю успешности распознавания сложных фигур (2 = 13,329, p = 0,010), все диагностические подгруппы также различались значимо (2 = 10,988, p = 0,012). Результаты множественного сравнения исследуемых групп представлены в таблице 3.6. Таблица 3.6

Квалификация видов когнитивного дефекта

Выявление и квалификация когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков является одной из сложно решаемых задач современной клинической психологии и психиатрии. В доступной литературе мы не обнаружили комплексных психологических исследований формирования психического, в том числе когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков. В многогранном исследовании Goldstein и др. (1998), проведенном на взрослых больных шизофренией (и без контрольной группы) использовался тест Векслера и несколько отдельных тестов на когнитивные функции. Связь между ними оценивалась путем кластерного анализа, достоверность которого проверялась с помощью дискриминантного анализа. В этом случае отдельно рассматривались кластеры по Векслеру, по тестам и по комбинированному варианту (Векслер и тесты), проведено сопоставление кластеров друг с другом с тем, чтобы проверить их соответствие, кроме того, выделенные кластеры проверялись на внешнюю валидность - различаются ли для них клинические характеристики. Анализируя полученные результаты, авторы склонны связывать выполнение Векслера с преморбидным когнитивным функционированием, а используемые тесты на абстрагирование и решение задач – с имеющимися расстройствами мышления. К сожалению, в нашей работе мы не имели возможности более подробно оценить преморбидный статус наших пациентов, ни в той мере, как это принято в работах зарубежных коллег, ни в той мере, как это проведено в работе Т.К. Мелешко (1982) [10, 83,149, 150,167, 176].

В нашей работе мы понимали когнитивный дефект как сочетание снижения IQ и уровня выполнения патопсихологических методик (оценка состояния памяти, внимания, мышления и восприятия). Нас интересовало соотношение дефицитарности (когнитивных или нейрокогнитивных дефицитов) по этим направлениям с клиническими показателями шизофрении. Для оценки видов когнитивного дефекта был использован комплексный подход, включающий три вида диагностики психометрический, экспериментально-психологический и нейропсихологический. По многим работам [3, 62, 67, 120, 144, 175, 181, 186, 198] IQ считается дифференцирующим варианты когнитивного развития при шизофрении на фоне формирующегося психического дефекта.

В соответствующих параграфах диссертации приведены подробные результаты патопсихологической диагностики. Мы сочли необходимым привести в обсуждении результатов некоторые дополнительные материалы о новых способах анализа патопсихологических данных.

Одним из этапов оценки полученных результатов путем разных видов диагностики был анализ выполнения методики «Сравнение понятий», которая позволила выявить общую тенденцию в группе нормы и у больных с разными типами шизофрении: ПРД, КС и КК (продуктивность, коэффициент категориальности и коэффициент стандартности) были выше для легко сравнимых понятий. Показатели группы нормы и детей с диагнозом F21 имели много общего, а показатели группы нормы и детей с диагнозом F20 различались на уровне тенденции. Полученные нами коэффициенты стандартности (с опорой на стандартные свойства, приведенные в работе С.М. Алейниковой) в достаточной мере отличались от тех, что были ею описаны, это указывает на необходимость ревизии стандартных свойств в соответствии со сложившейся новой социальной ситуацией развития современных детей и подростков. В этом исследовании, используя классическую методику в модификации исследовательской школы Ю.Ф.Полякова, мы не ставили задачу найти нарушения мышления по типу разноплановости и искажения процесса обобщения. Нами были проанализированы только три параметра методики «Сравнение понятий» продуктивность, категориальность ответов (связана с уровнем обобщения) и стандартность ответов (связана с формирующейся избирательностью мышления). Существенно, что исследованные дети имеют раннее начало заболевания и диагностируются специалистами как дети с формирующимся (сформированным) когнитивным дефектом вследствие шизофрении (Н.В. Симашкова). Следовательно, мы вправе ожидать спектр вариантов, соответствующих уровню когнитивного дефекта и по результатам применения методики «Сравнение понятий» и по результатам теста Векслера, как это было получено в работе Н.В. Зверевой, А.А. Коваль– Зайцева и А.И. Хромова [38, 56, 127]. Применение методики «Сравнение понятий» дает хорошие результаты в сопоставлении с количественной психодиагностикой интеллекта и ориентиры для практических клинических психологов. Дети с грубым дефектом менее продуктивны, у них выраженная диссоциация показателей для легко и трудно сравнимых пар. Для более тонкой оценки дефекта следует расширить нормативную возрастную базу и обновить списки стандартных свойств и в дальнейшем дополнительно рассматривать критерий «инфантильности» ответов (по Н.П. Щербаковой) [133].

Отдельно проводилась оценка наличия значимой связи между количественными показателями двух наиболее часто используемых в патопсихологической диагностике методик у больных с когнитивным дефектом. Это дополняет классические качественные способы оценивания мышления и обладает достаточной чувствительностью в работе с выраженным когнитивным дефицитом (дефектом). Параметры оценки. Конструирование объектов: 1) КС, 2) КЦ, 3) КК (коэффициент стандартности, коэффициент целостности, коэффициент категориальности). Классификация: 1) ОБ, 2) ОПЕР, 3) ПРЕД (обобщение, операциональный компонент, предметно содержательный). Оценка эффективности применения данных показателей проводилась с помощью канонической корреляции двух множеств параметров из каждой методики, что позволило оценить меру связи показателей оценки мышления в двух методиках.