Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы 12
1.1. Актуальные задачи судебно-психиатрической профилактики 12
1.1.1. Принудительные меры медицинского характера 12
1.1.2. Специфические характеристики стационарного принудительного лечения психически больных лиц как ведущей меры вторичной профилактики совершения ими ООД 13
1.1.3. Факторы риска совершения ООД у лиц с различными психическими расстройствами 16
1.2. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении психически больных лиц 21
1.2.1. Психосоциальное направление в лечебно-реабилитационном процессе на этапе стационарного принудительного лечения 21
1.2.2. Оценка эффективности лечебно-реабилитационного процесса
1.3. Теоретические и эмпирические исследования субъективных оценок психически больных в психологии 27
1.4. Резюме по главе 41
ГЛАВА 2. Методы и материалы исследования 43
2.1. Методы и методики исследования 43
2.2. Принципы выбора материала. Дизайн исследования 45
2.3. Социально-демографическая и клинико-патопсихологическая характеристика исследуемых групп 47
2.4. Резюме по главе 55
ГЛАВА 3. Эмпирическое исследование субъективных оценок психически больными социального функционирования на этапе принудительного лечения 57
3.1. Патопсихологические характеристики обследованных групп 57
3.2. Особенности субъективных оценок больными их социального функционирования
3.2.1. Характеристика субъективных оценок проблем социального функционирования 59
3.2.2. Особенности субъективных оценок больными различных аспектов принудительного лечения 66
3.3. Взаимосвязь субъективных оценок больных с другими психологическими показателями 76
3.3.1.Исследование взаимосвязей субъективных оценок с патопсихологическими показателями
3.3.2. Характеристики субъективных оценок, обусловленных спецификой когнитивного функционирования 77
3.3.3. Влияние мотивационных профилей на специфику субъективных оценок 3.4. Взаимосвязь субъективных оценок проводимого лечения с криминологическими и клинико-социальными показателями 85
3.5. Динамика субъективных оценок больных ряда аспектов проводимого принудительного лечения 88
3.6. Связь субъективных оценок пациентов проведенного принудительного лечения и выраженностью негативной симптоматики 103
3.7. Взаимосвязь субъективных оценок пациентов с переменными, отражающими эффективность принудительного лечения 107
3.8. Резюме по главе 119
ГЛАВА 4. Рекомендации по учету субъективных оценок психически больными лечебного процесса при составлении индивидуальных реабилитационных мероприятий во время принудительного лечения 123
4.1. Резюме по главе 134
Заключение 135
Выводы 145
Практические рекомендации 147
- Специфические характеристики стационарного принудительного лечения психически больных лиц как ведущей меры вторичной профилактики совершения ими ООД
- Социально-демографическая и клинико-патопсихологическая характеристика исследуемых групп
- Характеристика субъективных оценок проблем социального функционирования
- Взаимосвязь субъективных оценок пациентов с переменными, отражающими эффективность принудительного лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Выявление закономерностей влияния
психологических и социально-средовых факторов в этиологии и патогенезе
психических расстройств и других стойких состояний дезадаптации, а также изучение
психологических факторов, влияющих на повышение эффективности
восстановительного лечения и реабилитации больных, являются ведущими
направлениями и содержанием медицинской психологии (Евдокимов В.И., Рыбников
В.Ю., Зотова А.В., 2012). В условиях реорганизации системы здравоохранения
совершенствование психологической диагностики удовлетворенности лечением
пациентов с психическими расстройствами и определение психосоциальных
факторов, влияющих на эффективность реабилитационных мероприятий,
приобретают особую актуальность.
На этапе стационарного принудительного лечения пациентов, совершивших общественно опасные деяния и признанных невменяемыми в связи с тяжестью психических расстройств, все большее место отводится психосоциальному лечению. Эффективность программ реабилитации в существенной мере определяется их индивидуализацией, что диктует необходимость учета отношения больного к лечению и достижения не только понимания, но и принятия им как лично необходимых задач реабилитации (Булыгина В.Г., 2013). Особенностью терапевтической тактики во время принудительного лечения является не только улучшение клинического состояния, но и ликвидация общественной опасности больного (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001-2012).
Следует указать на увеличение числа случаев общественно опасных деяний (ООД) против личности, совершаемых психически больными (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А.; Шостакович Б.В., 1994-2006; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2004, 2008). Ежегодный показатель возврата больных на принудительное лечение составляет в среднем около 30% по стране (Казаковцев Б.А., 2012; Макушкина О.А., 2015). Доля больных, совершающих повторные ООД, в течение первого года после выписки из стационара, составляет 23,1%. 27% пациентов становятся участниками инцидентов в стационаре, причиной которых в подавляющем количестве случаев являются психосоциальные факторы.
Основные концепции психиатрической помощи в 1990-е годы не учитывали представления и мнения пользователей о системе оказываемой им помощи (Corrigan P., 2000; Anthony W., 2002). В современной парадигме процесса восстановления акцент делают не на то, как функционирует система внебольничной поддержки, а на условия жизни пациентов и их социальное функционирование (Carling P.J., 2002). Условия жизни включают содержание повседневной жизни пациента, в том числе и в период его пребывания в психиатрической больнице (Saraceno В., 2002). Продолжительность пребывания на принудительном лечении в среднем составляет 1775 дней в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, 745 – в стационаре специализированного типа и 546 дней в стационаре общего типа (Макушкина О.А., Котов В.П., Мальцева М.М. и др., 2015).
В нарушении социального функционирования пациентов существенная роль принадлежит факторам социального окружения, особенностям взаимоотношений в семье (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.,2004, Рыбников В.Ю., Булы-гина В.Г., 2015,). При этом, не только хронически протекающие психические расстройства оказывают влияние на социальное окружение пациента, но и динамика
психических расстройств зависит от окружения и качества социальных отношений (Schwarz N.,2002).
Существенная роль в формировании приверженности лечению и установки на
реабилитацию принадлежит субъективным оценкам ситуации пребывания в стацио
наре, как новых условий социального функционирования. Кроме того, для реализа
ции полной и структурированной оценки, служащей основанием контроля эффек
тов психосоциальных воздействий необходимо введение новых методических под
ходов и средств, позволяющих оптимизировать проводимые лечебно-
реабилитационные мероприятия.
Степень разработанности темы исследования. К изучению проблемы самооценки в рамках клинической психологии в последние годы было привлечено внимание многих ученых. Однако исследователи концентрировались в основном на самооценках лиц с психической патологией (Бороздина Л.В., 1989-2001; Носенко Э.Л., 1998; Молчанова О.Н., 2001-2010; Смирнова Е.О., Хузеева Г.Р., 2002; Сидоров К.Р., 2006; Зинько Е.В., 2006; Соколова Е.Т., 2008; Emler N., 2001; Crocker J. et al., 2004; Reasoner R., 2006).
Были выделены факторы успешной адаптации пациентов общепсихиатрического профиля, изучалась роль субъективных оценок пациентов и их соответствия объективной ситуации (Логвинович Г.В., 1987; Горбацевич Л.А. 1993, Семке Т., 1995; Ка-заковцев Б.А., 2010-2012; Kent А., Burns Т., 2005). Проведен научный анализ психотерапии в России и теоретико-методологическое обоснование ее дальнейшего развития (Евдокимов В.И., Горячкина Т.Г., Эриванцева Т.Н., Чехлатый Е.И., 2012).
При этом исследований особенностей социального функционирования лиц с выраженными психическими расстройствами на этапе принудительного лечения до настоящего времени не проводилось. Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования – обоснование роли субъективных оценок психически больными различных аспектов принудительного лечения и проблем в социальном функционировании в эффективной реализации лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
-
На основании эмпирического исследования описать особенности субъективных оценок психически больными лечебно-профилактических мероприятий и социального функционирования на этапе стационарного принудительного лечения.
-
С помощью методов многомерной статистики выделить универсальные и но-зоспецифические особенности субъективных оценок психически больных.
-
Определить взаимосвязи субъективных оценок и патопсихологических характеристик больных с криминологическими и клинико-социальными переменными.
-
Выявить характер динамики субъективных оценок различных аспектов принудительного лечения.
-
Сформулировать рекомендации по учету субъективных оценок психически больными проблем в их социальном функционировании при составлении индивидуальных программ реабилитации на этапе принудительного лечения.
Объект исследования – мужчины с психическими расстройствами, совершившие общественно опасные деяния, находящиеся на стационарном принудительном лечении.
Предмет исследования – субъективное оценивание психически больными клинико-социальных и психологических аспектов лечебно-профилактических мероприятий.
Гипотеза исследования
Субъективные оценки психически больных связаны с общим уровнем когнитивного функционирования и обладают нозологической специфичностью.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на основании комплексного клинико-психологического обследования описаны субъективные оценки психически больными различных аспектов принудительного лечения, включая приверженность лечению, взаимодействие с персоналом и другими больными, а также имеющихся проблем в социальном функционировании. Выделены психологические переменные, которые должны быть учтены в качестве факторов, сдерживающих агрессию и в качестве факторов риска социальной дезадаптации и криминализации больных. Создан инструмент диагностики субъективных оценок больных, обусловливающих приверженность лечению, определяющих факторы риска внутрибольничной агрессии на этапе стационарного принудительного лечения.
Полученные данные о роли социально-демографических и клинико-психологических характеристик в дезадаптации и криминализации лиц с выраженными психическими расстройствами имеют теоретическое значение для развития такой области медицинской психологии как разработка психологических основ вторичной и третичной психопрофилактики. Выделенные патопсихологические и социально-психологические особенности функционирования больных в стационаре с использованием новой методики вносят вклад в развитие методических основ дифференцированной оценки и прогноза рецидивности, разработку вопроса специфичности психологического вмешательства с учетом, нозологических, социально-демографических, индивидуально-психологических и индивидно-типических характеристик.
Включение в анализ предикторов риска внутрибольничной агрессии и индикаторов эффективности принудительного лечения переменных, отражающих субъективные оценки пациентов, имеет теоретическое значение для дальнейшей реализации патопсихологического подхода к оценке эффективности лечения, реабилитации и повышения качества жизни больных. Полученные данные о функционировании пациента в стационаре позволяют уточнить взгляды на проблему психологических аспектов лечебного процесса, в том числе взаимодействия персонала лечебного учреждения, взаимодействия врача и пациента, отношение и поведение психически больного в лечебном процессе.
Практическая значимость. Полученные эмпирические данные позволили сформулировать рекомендации по внедрению в процесс планирования и многоуровневую оценку результатов реабилитационной помощи на этапе стационарного лечения психически больных, совершивших ООД ряда переменных субъективного плана. А именно: анализа потребностей, удовлетворенности пациентов лечением и своим социальным функционированием. Раскрыто содержание тех переменных, которые должны быть оценены и учтены в качестве факторов, сдерживающих насилие, а также в качестве факторов риска социальной дезадаптации и криминализации больных. Полученные результаты позволяют осуществлять дифференцированный подход к со-5
ставлению и реализации лечебно-реабилитационных программ. Созданный диагностический инструмент повысит точность прогноза приверженности лечению и риска внутрибольничной агрессии на этапе стационарного принудительного лечения.
Методологическую основу исследования составляют во-первых, методология, принципы и методики психологического исследования в клинике, разработанные в патопсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник), медицинской психологии (В.М. Бехтерев, А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, В.М., Блейхер, Л.И. Вассерман, И.Н. Гильяшева, Б.В. Иовлев, В.В. Николаева, С.В. Чермянин, О.И. Щелкова), психологии безопасности (В.И. Евдокимов, М.И. Марьин, М.М. Решетников, В.Ю. Рыбников, Н.С. Хрусталева), девиантологии (Е.В. Змановская, психологии защитно-совладающего поведения (Е.Н. Ашанина, Р.М. Грановская). Во-вторых, концепции реабилитации психически больных, разработанные Д.Е. Мелеховым, М. М. Кабановым; концепция Ф.В. Кондратьева триады факторов общественной опасности «синдром-личность-ситуация», обосновывающая понятие «вектора социальной опасности»; концепция психопатологических механизмов общественно-опасных действий психически больных М.М. Мальцевой, В.П. Котова. В-третьих, концепция внутренней картины болезни А.Р. Лурия, его последователей А. Гольдшейдера, Р.А. Лурия, В.В. Николаевой, Г.А. Ариной, А.Ш. Тхостова. А также представления об оценочных суждениях В. Эдвардса и Г. Саймона, согласно которым оценочное суждение является субъективным, или психологическим измерением, в которых отражаются не только реальность, но и потребности, и цели индивида.
Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:
-
Субъективные оценки пациентов обладают нозологической специфичностью в отношении содержания и выраженности болезненных симптомов, проблем в социальном функционировании, причин совершения правонарушения и совладания с агрессивными импульсами.
-
Характер динамики субъективных оценок психически больных различных аспектов проводимого принудительного лечения неоднороден в отношении его различных аспектов, что отражается в отрицательной динамике субъективных оценок пациентами терапевтического альянса, приверженности лечению и положительной динамике повышения уровня критичности и адаптации к режимным требованиям.
-
Субъективные оценки пациентами социального функционирования и различных аспектов принудительного лечения являются не только предикторами поведения больных в стационаре, но и показателями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Наиболее значимые из них те, которые отражают: уровень доверия врачу, совпадение заявляемых проблем в социальном функционировании с субъективными факторами совершения ООД, убежденность в появлении представлений о разрешимости имеющихся проблем; атрибуцирование причин нарушений режима к своим патохарактерологическим особенностям.
Достоверность и обоснованность результатов исследования. Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена применением комплекса взаимодополняющих диагностических и исследовательских методик, релевантных целям и задачам исследования, а также учитывающих наиболее актуальные тенденции в изучении субъективных оценок психически больных.
В основе методических решений исследования – результаты теоретического анализа большого объема научно-методической литературы по проблеме. Достовер-6
ность результатов исследования обеспечивалась опорой на фундаментальные теории отечественной и зарубежной психологии, разнообразием и надежностью использованных методов, репрезентативностью выборки, применением статистических методов анализа данных.
Экспериментальные материалы, представленные в диссертации, получены с личным участием автора в ходе комплексного исследования психически больных пациентов. Эмпирический материал диссертации базируется на выборке, включающей результаты обследования 140 человек в 2011-2014 гг., находившихся на принудительном лечении в Московской ПБ № 5 и Орловской ПБСТИН. После двух лет лечения были повторно обследованы 94 человека. Планирование исследования, анализ и обобщение полученных данных, подготовка текста диссертации выполнены лично диссертантом.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации достаточно полно отражены в 28 опубликованных научных работ, из них 5 в журналах перечня ВАК, включая соавторство в составлении методических рекомендаций и руководств.
Материалы данной диссертации использованы для организации психодиагностической и психокоррекционной работы с психически больными в отделении принудительного лечения специализированого типа женщин ФМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, Московской психиатрической больницы № 5, Орловской и Смоленской психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Обоснованные в диссертации рекомендации по профилактике ООД психически больных используются в программах при обучении студентов психологического факультета Гуманитарного института г. Москвы.
Основные результаты работы апробированы на международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях, в том числе: на съезде Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья Суздаль, 2011, Областной научно-практической конференции «Вопросы психотерапии и психосоматических расстройств» Пенза, 2012, Международном молодежном научном форуме «ЛОМОНОСОВ-2013» Москва, XI Всероссийской школе молодых психиатров Суздаль, 2013, Международном молодежном научном форуме «ЛОМОНОСОВ-2015» Москва, а также основные результаты исследования на разных этапах были представлены на заседаниях Проблемного совета по судебной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» МЗ РФ 21октября 2013 г.,19 марта 2014 г., 8 октября 2014 г.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Список литературы включает в себя 160 источников, в том числе 58 на иностранном языке. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 9 таблицами,15 приложениями.
Специфические характеристики стационарного принудительного лечения психически больных лиц как ведущей меры вторичной профилактики совершения ими ООД
Принудительное лечение правонарушителей с выраженными психическими расстройствами имеет существенные отличия от терапии больных, не совершавших ООД. Если у последних она сосредоточена на облегчении болезненных симптомов, то принудительное лечение в первую очередь направлено на снижение общественной опасности и риска совершения больными повторных противоправных деяний. Лечение данного контингента больных должно сосредотачиваться на стабилизации болезни, улучшении навыков независимого функционирования, обеспечении внутреннего и внешнего контроля, который препятствует пациентам совершать агрессивные поступки. Лечебная и реабилитационная работа с лицами, находящимися на принудительном лечении в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН), представляет особую важность в связи с необходимостью предотвращения совершения ими повторных ООД.
Лечебно-реабилитационная работа состоит из следующих этапов: 1 – адап тационно-диагностический этап, 2 – этап интенсивных лечебно реабилитационных мероприятий, 3 – стабилизации достигнутого эффекта; 4 – за ключительный (подготовка к выписке из стационара). Далеко не в каждом случае необходимо прохождение больным всех этапов, важен дифференцированный подход к разным группам пациентов [77]. Таким образом, принудительное лече ние (ПЛ) психически больных, совершивших ООД, представляет собой самостоя тельный вид лечебно-реабилитационной деятельности психической службы. В отличие от лечения в общепсихиатрической клинике, задачей которого является главным образом оказание помощи самому больному и улучшение его состояния в чисто клиническом смысле, ПЛ наряду с этим преследует также цель предот вращения новых опасных действий со стороны пациента [67]. На первом этапе принудительного лечения значительным стрессовым обстоятельством для пациента является привлечение к уголовной ответственности, требующее осмысления и личностной переработки, что сопрягается с проблемами первичной адаптации к условиям пребывания в психиатрическом стационаре.
В начале лечения у пациентов специалистами формируются установки на осознание наличия психического заболевания и обусловленных им поведенческих нарушений, а также причин совершения противоправных действий. Это позволяет пациентам принять проводимое лечение как необходимое, прежде всего для них самих, и занять активную позицию в лечебном процессе с положительным отношением к назначаемым лекарствам и реабилитационным мероприятиям. То есть, необходимо добиваться комплайенса – согласия пациента следовать рекомендациям врача, принятия назначений врача, добровольного подчинения им, что дает значительное преимущество в дальнейшей работе с такими пациентами [78].
В процессе пребывания на принудительном лечении на фоне медикаментозного воздействия, взаимодействия с врачом-психиатром и психологом, происходит более успешная психологическая адаптация как к самому факту нахождения пациента в психиатрическом стационаре, так и к режиму отделения. Возможность опоры на сохранные личностные структуры уже на первых этапах принудительного лечения позволяет избежать негативных психологических последствий, связанных с фактом исключения пациента из привычной системы социальных отношений. Это может быть чувство собственной неполноценности и ущербности, полной неспособности контролировать ситуацию при ощущениях насильственно-сти проводимого лечения, что вызывает протестные реакции и способствует развитию госпитализма.
Специфика контингента больных требует изменения приоритетов и в диагностической работе. Так среди видов психодиагностической работы в практике ПЛ приоритетными являются: динамическое патопсихологическое и нейропсихоло-гическое исследования, оценка риска насилия внутри отделения, выделение пациентов, в отношении которых интенсивные психотерапевтические вмешательства будут наиболее эффективны. Основными целями работы являются снижение социальной опасности пациента и достижение такого качества ремиссии психического расстройства, при котором возможно изменение вида или отмена принудительного лечения. У пациента формируется осознание положительных перспектив лечения, хотя ему и предстоит достаточно длительный период нахождения в условиях психиатрического стационара. Активное включение в психокоррекци-онные и педагогические мероприятия позволяет не только решать ситуационно возникающие проблемы, но и достичь конкретных целей, таких как отмена принудительного лечения, возвращение в семью, устройство на работу, возможность продолжить обучение. [76].
Специфика принудительного лечения заключается в непосредственной или потенциальной общественной опасности больных, а также в длительных сроках их содержания в стационаре, усугубляющих явления социальной дезадаптации [56, 25, 43, 83]. Это обусловлено многими факторами, такими как длительная изоляция больного от общества, выключение из условий обычной жизни, ослабление или разрушение социально-полезных связей, формирование антисоциальных установок, привыкание к режиму больницы. Средняя длительность пребывания больных в общепсихиатрических стационарах составляет около 100 дней, этот же показатель в отношении больных, находящихся на ПЛ, в среднем составляет 604 дня [65].
Стационарное ПЛ является ведущим этапом медицинской профилактики совершения повторных правонарушений психически больными, оно наиболее организационно структурировано. Это связано с тем, что все этапы лечебно-реабилитационной работы проходят в госпитальном учреждении, в отрыве от реальной жизни больного за стенами больницы.
Таким образом, ПЛ психически больных, совершивших ООД, представляет собой самостоятельный вид лечебно-реабилитационной деятельности психической службы.
Изучение связи психического расстройства с правонарушением является методологически сложной проблемой [4, 32]. Характер отношений между психическими расстройствами, индивидуальными особенностями больного и его противо 17 правными действиями может быть различным, поскольку опосредуется множеством факторов [66, 23, 146, 94, 102].
Наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения психически больных, их взаимосвязи с патоморфозом заболевания и происходящими социальными изменениями в обществе [33, 49, 52, 65, 82, 87, 99, 100, 124, 141, 144]. Авторами отмечается необходимость многофакторного подхода к анализу корреляций клинических и социально-демографических переменных с учетом механизмов ООД и способов их реализации, на основании которых ведется поиск предикторов социально опасного поведения больных, необходимых для разработки более действенных профилактических мероприятий [153, 155, 157].
Одной из основных концепций, принятых в судебной психиатрии, является концепция триады факторов, обусловливающих ООД в каждом конкретном случае. Концепция исходит из понимания того, что ООД является причиной действия психопатологических, личностных и ситуационно-социальных факторов [50]. По мнению автора, данный подход более плодотворен при проведении принудительного лечения и дает возможность объективно подходить к вопросу об изменении мер медицинского характера.
Социально-демографическая и клинико-патопсихологическая характеристика исследуемых групп
Проверка значимости различий между обследованными группами выявила следующее. Группа больных шизофренией демонстрирует значимо более высокие показатели социальной адаптации (Приложение 5), а именно: более высокий образовательный уровень (х2=21,871, р=0,001), успешность обучения (Х2=20,902, р=0,002), профессиональная квалификация до госпитализации (х2=14,165, р=0,015), меньшая частота привлечений к уголовной ответственности в прошлом (Х2=16,035, р 0,001). Длительность трудовой деятельности различает группы на уровне тенденции (Х2=15,363, р=0,052), при этом меньшая длительность отмечается в группе ОПР. Параметры «Трудоспособность» и «Семейное положение» в целом характеризуют группы сходным образом.
По характеристикам социальных взаимоотношений в преморбиде (Приложение 6) группу ОПР значимо отличали частые конфликты со сверстниками. По условиям воспитания (Х2=19,596, р=0,003) у больных шизофренией значимо чаще отношения в семье были гармоничными, а отношения с матерью в два раза чаще, чем у больных ОПР, тесными и эмоционально теплыми (х2=15,843, р=0,003).
Среди клинико-психопатологических особенностей (Приложение 6), значимо различающих рассматриваемые группы, на первый план выходят меньшая распространенность психопатологически отягощенной наследственности в группе больных шизофренией (х2=22,531,р=0,022), большая представленность продуктивно-психотических механизмов ООД в ней же (х2=31,482, р 0,000) и негативно-личностных в группе с ОПР (х2=39,173, р 0,000), а также характер течения заболевания, который в группе с ОПР чаще является стабильным (х2=31,482, р 0,000).
Среди криминологических показателей были выявлены следующие. Характер текущего правонарушения (Х2=17,836, р=0,022) отражает в целом большую склонность группы больных шизофренией к применению насилия. Для группы с ОПР (х2=8,724, р=0,013) состояние опьянения сопряжено с ООД (71,6%), в то время как в группе больных шизофренией наблюдается равное число правонару 54 шений в состоянии трезвости (50,7%) и опьянения (49,3%). Отмечается меньшее число повторных ООД в группе больных шизофренией (46,6%; в группе ОПР -73,1%) (Приложение 8).
Таким образом, исследованные нозологические группы значимо различались по следующим криминологическим показателям: - по характеру текущего правонарушения - больные шизофренией в целом более склонны к применению насилия; - по состоянию, в котором совершено преступление - для группы больных с органическим психическим расстройством состояние опьянения сопряжено с правонарушением в подавляющем количестве случаев. В то время как в группе больных шизофренией наблюдается в полтора раза меньшее, чем в группе с органическим психическим расстройством и равное число правонарушений в состоянии трезвости и опьянения; - по рецидивности - в группе больных шизофренией значимо меньше лиц с повторными ООД, их отличает большая длительность периода между совершаемыми ООД. В группе больных с органическим психическим расстройством процент повторных ООД составляет около двух третей от числа обследованных; - по клинико-психопатологическим особенностям - в группе больных шизофренией выявлена значимо меньшая распространенность психопатологически отягощенной наследственности и значимо большая представленность продуктивно-психотических механизмов ООД. В группе с органическим психическим расстройством значимо больше представлены негативно-личностные механизмы ООД; - по показателям социальной адаптации - группа больных шизофренией демонстрирует более высокие образовательный уровень и соответственно успешность обучения, профессиональную квалификацию, а также меньшую частоту привлечений к уголовной ответственности в прошлом. 2.4. Резюме по главе
Во второй главе были описаны этапы и методы исследования, а также исследуемые группы по социально-демографическим и клинико-патопсихологическим характеристикам. Для проверки выдвинутых положений автором проведено самостоятельное эмпирическое исследование, основу которого составили результаты обследования (опросы, анкетирования, психологические тестирование) пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрической больнице №5 и Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением. Общий объем обследованных составил 140 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 63 лет, из них 70 пациентов с диагнозом шизофрения и 70 пациентов с диагнозом органическое психическое расстройство. Для оценки динамики субъективных оценок на этапе «подготовки к выписке» спустя 2 года был проведено повторное обследование 94 пациентов.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакетов прикладных программ для социально-психологических исследований: SPSS-17, Statistica 10 и Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ данных включал: одномерные (t-критерий Стьюдента) и многомерные методы (корреляционный анализ, регрессионный анализ); статистическое сравнение групп с использованием критерий U-Mann-Whitney для независимых выборок; анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат; К-минз кластерный анализ для выделения гомогенных групп, классифицированных по заданному признаку; дискриминантный анализ.
Была обоснована структурно-функциональная модель факторов эффективности лечебно-профилактических мероприятий во время принудительного лечения и разработан методический комплекс.
Описаны социально-демографическиея и клинико-патопсихологические характеристика исследуемых групп. Обнаружено, что больные шизофренией в целом более склонны к применению насилия. По состоянию, в котором совершено преступление – для группы больных с ОПР состояние опьянения сопряжено с правонарушением в подавляющем количестве случаев. В группе больных шизофренией значимо меньше лиц с повторными ООД, их отличает большая длительность периода между совершаемыми ООД. В группе больных ОПР процент повторных ООД составляет около двух третей от числа обследованных. По показателям социальной адаптации группа больных шизофренией демонстрирует более высокий образовательный уровень, успешность обучения, профессиональную квалификацию, а также меньшую частоту привлечений к уголовной ответственности в прошлом.
Характеристика субъективных оценок проблем социального функционирования
Результаты патопсихологического исследования больных шизофренией выявили, что общий уровень познавательной сферы был достаточным у 78,1% , а объем сведений и знаний удовлетворительным – в 72,6% и высоким – в 6,8% случаев. Способность ориентироваться в практических, житейских ситуациях была достаточной у 72,6% обследованных. Мнестические функции в 71,2% случаев были не нарушены, снижены – у 28,8% больных. Отсутствие нарушений функции внимания было обнаружено у 53,4% пациентов, тогда как колебание внимания отмечалось у 39,7%. Темп работоспособности был в пределах нормы у 57,5% больных, замедленным – у 24,7%. При исследовании мыслительных процессов в 27,4% случаев отмечалась конкретность ассоциативной сферы, а в 11% – формальность. Динамический аспект мышления оказался без нарушений у 50,7% больных шизофренией. Операциональный аспект мышления характеризовался неравномерностью уровня обобщения у 15,1%, искажением процесса обобщения у 11% и снижением его уровня – у 11% обследованных. Нарушение мотивацион-ного аспекта мышления: соскальзывания – 27,4% обследованных, резонерство – у 15,1%. Грубые нарушения критических способностей отмечались у 75,3% больных.
Анализ результатов патопсихологического исследования больных с ОПР выявили, что общий уровень познавательной сферы был достаточным у 40,3% , а объем сведений и знаний удовлетворительным – в 35,8%, низким – в 61,2% случаев. Способность ориентироваться в практических, житейских ситуациях была достаточной у 46,3% обследованных. Мнестические функции в 32,8% были не нарушены, снижены - у 65,7% больных. Отсутствие нарушений функции внимания было обнаружено у 31,3% пациентов, тогда как колебание внимания отмечалось у 56,7%. Темп работоспособности был в пределах нормы у 34,3% больных, замедленным - у 58,2%. При исследовании мыслительных процессов в 68,7% случаев отмечалась конкретность ассоциативной сферы. Динамический аспект мышления оказался без нарушений у 50,7% больных ОПР, лабильное мышление - у 10,4%, инертность мыслительных процессов - у 38,8%. Операциональный аспект мышления характеризовался неравномерностью уровня обобщения у 10,4%, неспособностью к абстрагированию в 10,4% случаев, снижением уровня обобщения - у 23,9% обследованных. Нарушение мотивационного аспекта мышления в виде соскальзывания было выявлено у 7,5% обследованных, разноплановость - 4,5%, отсутствие нарушений мотивационного компонента мышления наблюдалось в 80,6% наблюдений. Грубые нарушения критических способностей отмечались у 80,6% больных.
Проверка значимости различий между обследованными группами выявила следующее. Группа больных шизофренией характеризуется значимо более высоким по сравнению с группой ОПР уровнем познавательной сферы (х2=24,520, р 0,001), объемом сведений и знаний (х2=24,006, р 0,001), способностью ориентироваться в практических, житейских ситуациях (х2=Ю,095, р=0,001), обучаемостью (Х2=15,160, р=0,001), объемом непосредственного и опосредованного запомина-ния (х2=21,082, р=0,001), темпом работоспособности (Х2=Ю,095, р=0,001). У больных с ОПР значимо чаще ожидания ассоциативная сфера характеризуется конкретностью (х2=41,496, р 0,001); операциональный аспект мыслительной деятельности - снижением уровня обобщения и неспособностью к абстрагированию. В то время как в группе пациентов с диагнозом шизофрения чаще отмечаются неравномерность и искажения уровня обобщения (х2=40,123, р=0,038), нарушения мотивационного аспекта мыслительной деятельности (Приложение 9). Таким образом, у больных шизофренией был выявлен значимо более высокий по сравнению с больными органическим психическим расстройством уровень развития познавательной сферы, объем сведений и знаний, способность ориентироваться в практических, житейских ситуациях, а также более высокий темп работоспособности и уровень мнестических способностей.
Больных с органическим психическим расстройством значимо отличали нарушения операционального компонента мышления в виде снижения уровня обобщения и неспособности к абстрагированию, конкретность ассоциативной сферы. У больных шизофренией значимо чаще отмечались неравномерность и искажение уровня обобщения и нарушения мотивационного аспекта мыслительной деятельности.
Для изучаемых аспектов субъективных оценок, индексы которых относятся к интервальным шкалам, были получены нижеследующие описательные статистики (Приложение 10). Дескриптивный анализ всего массива данных методики Самооценка имеющихся проблем выявил, что нахождение хорошего места, чтобы жить, явилось проблемой для 12,1% больных и 3% обследованных связывают ее со своим правонарушением. Понимание чувств других людей заявили как проблему 30,3% обследованных, и связали ее с правонарушением 9,1% пациентов. Такую проблему как следование своим планам обозначили 39,4% больных, связав ее со своим правонарушением в 15,2% случаев. Связь между своим правонарушением и азартными играми отметили 18,2% больных, хотя как проблема это было заявлено только в 6,1% случаев. Также совершенное правонарушение больные связывают с дурной компанией в 30,6% случаев, хотя только в 9,1% ответов это было заявлено как проблема. Скука является проблемой для 18,2% больных, с правонарушением ее связывают в 6,1% случаев. Проблема одиночества была выявлена у 27,3% пациентов, ее связь с правонарушением была отмечена в 6,1% наблюдений. Посещение мест, где могут возникнуть проблемы, отметили в 24,2% случаев, связав ее с правонарушением в 27,3%.
Употребление наркотиков в качестве проблемы было заявлено в 15,2% случаев, связь с правонарушением отметили 6,1% пациентов. Проблема употребления алкоголя составила 12,1% ответов, и связь с правонарушением была заявлена в 21,2% случаев.
Связь потери контроля над собой со своим ООД отметило 36.4% больных, хотя только в 12,1% обозначали это как проблему. Совершение поступков под влиянием момента заявили как проблему 25% больных, и все отметили связь ее со своим правонарушением. Раздражение и агрессия отмечались проблемой для 18,8% больных, связь с правонарушением была отмечена в 15,6% случаев.
Взаимосвязь субъективных оценок пациентов с переменными, отражающими эффективность принудительного лечения
Был проведен анализ таблиц сопряженности переменных, отражающих субъективные оценки больных и их мотивационные профили с криминологическими и клинико-социальными показателями.
Привлечение к уголовной ответственности в прошлом 2 и более раз значимо связано с высокими показателями «Произведения впечатления» (ситуативная мотивация). Больные, неоднократно привлекавшиеся к уголовной ответственности, не испытывают трудностей при посещении мест, где могут возникнуть проблемы. И наоборот группа больных с однократным привлечением к уголовной ответственности отмечают данную проблему. Следующий аспект, который был проанализирован – это характер прошлых правонарушений. Для лиц, совершивших корыстные правонарушения без насилия или хулиганство, значимо чаще является проблемой связь с дурной компанией. Также они заявляют в качестве проблемы совершение поступков под влиянием момента, неспособность принятия конструктивных решений. Больные, совершившие корыстные преступления с насилием, значимо чаще отмечают в качестве проблемы, связанной с ООД, азартные игры, трудности сохранения рабочего места, управление своими деньгами и принятие «хороших» решений. Данные ситуации в качестве проблемы, не рассматривают больные, совершившие агрессивные действия против личности.
Для всех пациентов, совершивших преступление в группе, была характерна тенденция к дискредитации персонала, они считали, что к ним проявляют недостаточно сочувствия, и оценивали сотрудников отделения, как специалистов с низким уровнем профессиональной подготовки.
Анализ таблиц сопряженности в группе больных, ранее находившихся на лечении в обще психиатрических стационарах, показал, что статистически значимо чаще в качестве объяснения хороших отношений с коллективом в стационаре была безотказность в помощи («я всегда помогаю, если меня просят»). Также в этой группе значимо больше было больных, которые были довольны лечением в связи с улучшением самочувствия, и не довольны – из-за боязни привыкания к препарату.
Далее был проанализирован такой показатель как период времени между отменой принудительного лечения и совершением повторного правонарушения. Лица, совершившие повторные правонарушения в период времени от 1 года до 3 лет после отмены принудительного лечения, значимо чаще имеют высокие индексы риска внутрибольничной агрессии. Которые включают в себя физическую агрессию (нападение на медицинский персонал, пациентов, посетителей, родных и агрессию, направленную на предметы) и вербальную агрессию (вербально агрессивное или насильственное поведение, угрозы, при отсутствии физического контакта с жертвой). И для данной категории больных значимо чаще субъективно трудным является понимание чувств других и склонность к азартным играм.
Для пациентов, у которых период времени после отмены принудительного лечения до совершения повторного ООД составил от 5 до 10 лет, коррелируют с низкими индексами риска внутрибольничной агрессии. Для этих больных значимо чаще серьезным источником дискомфорта является отсутствие партнера.
Лица с такими индивидуально-психологическими особенностями, как экспло-зивность/импульсивность значимо чаще были склонны перекладывать ответственность на других. Во время ПЛ они конфликтовали с другими пациентами, при этом они испытывали дискомфорт в связи с недостатком личной и социальной поддержки.
Было выявлено, что наибольшим вкладом при отнесении больных в группу лиц с эмоционально-волевой неустойчивостью обладают следующие переменные (в порядке значимости по убыванию): отрицание конфликтов с соседями по палате, полное доверие лечащему врачу; убеждение в том, что они первыми замечают изменения в своем психическом состоянии; озабоченность вероятностью вовлечения в криминальную среду; осуждение окружающих; возникновение проблем адаптации; неспособность сохранения стабильных интимных отношений и трудоустроиться после отмены ПЛ. Для таких пациентов характерна мотивировка аффективных колебаний ухудшением клинического состояния, отсутствием новостей из дома и конфликтами с соседями по палате. Подавляющее большинство таких больных удовлетворены режимом отделения (более 80%). Для них характерны попытки справиться самостоятельно со злобным аффектом. Следует отметить, что к моменту подготовки к выписке значительно снизился процент лиц, прибегающих к помощи врача. Пациенты мотивируют нарушение коммуникаций стремлением отстаивать справедливость, особенностями своего характера, а также как собственным непониманием, так и непониманием со стороны окружающих контекста ситуации. В качестве причин возникновения конфликтов с врачом заявляют непонимание последним проблем пациента. В подавляющем большинстве случаев больше доверяют себя, нежели врачу. Среди мотивировок нарушений режима преобладают внешне обвиняющие тенденции, а также наличие ограничительных мер по соблюдению режима отделения.
Было проведено повторное тестирование 94 из 140 больных. В отношении тех больных, которые находились на этапе подготовке к выписке, был проведен анализ, в который были включены оцениваемые лечащим врачом показатели: особенности фармакотерапии, удовлетворенность лечением, эффективность психотерапевтических мероприятий, активность пациента в отделении и в решении своих социальных проблем. Также лечащим врачом была заполнена шкала выраженности негативной симптоматики (SANS).
Средний временной интервал между двумя замерами составил 2 года. Помимо этого для верификации эффектов лечебно-реабилитационных мероприятий лечащим врачом заполнялась специально разработанная анкета и шкала выраженности негативной симптоматики (Приложение 15).
Если при первом замере больной заявлял какую-либо проблему, а при втором она отсутствовала, то данный факт фиксировался как положительная динамика. Если же проблема не была заявлена при первом замере, а затем отмечалась, как существующая при втором – динамика оценивалась отрицательно. В качестве нуля расценивалось отсутствие изменений в оценках больных конкретных пунктов.
Наиболее стабильными причинами конфликтов с медицинским персоналом для большинства больных общей выборки остается низкая коммуникативная культура, демонстрируемая медицинским персоналом, требования соблюдать режим, аффективные колебания пациентов (Рисунок 17).