Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретическое обоснование проблемы 13
1.1. Особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции 13
1.2. Беременность и ВИЧ 19
1.3. Отношение к болезни 25
1.4. Приверженность лечению и диспансерному наблюдению 33
Глава 2. Организация и методы исследования 53
2.1.Описание выборки 53
2.2. Клинико-психологическое интервью 54
2.3. Методика «Гиссенский опросник психосоматических жалоб» 55
2.4. Методика «Пятифакторный личностный опросник» 58
2.5. Методика «Семантический дифференциал времени» 60
2.6. Методика «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки» 62
2.7. Статистическая обработка данных 63
Глава 3. Результаты исследования 65
3.1. Сравнительное исследование соматических жалоб ВИЧ-инфицированных мужчин, женщин и беременных 65
3.2. Сравнительное исследование личностных характеристик ВИЧ-инфицированных мужчин, женщин и беременных 67
3.3. Сравнительное исследование восприятия времени у ВИЧ-инфицированных мужчин, женщин и беременных 72
3.4. Исследование удовлетворенности пациентов уровнем социальной поддержки 78
3.7. Психосоциальные факторы приверженности и отношения к болезни и лечению ВИЧ-инфицированных пациентов 93
3.8. Взаимосвязь приверженности лечению и диспансерному наблюдению и личностных особенностей обследованных пациентов 99
3.9. Взаимосвязь приверженности и временной перспективы личности 103
3.10. Взаимосвязь приверженности с выраженностью соматических жалоб у пациентов с ВИЧ-инфекцией 106
3.11. Взаимосвязь приверженности и социальной поддержки 109
3.13. Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов с разным уровнем приверженности диспансерному наблюдению 117
3.14. Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов с разным уровнем приверженности диспансерному наблюдению 121
Глава 4. Обсуждение результатов 127
Заключение 141
Выводы 143
Список литературы 146
Список условных сокращений 159
Приложение 161
- Беременность и ВИЧ
- Методика «Гиссенский опросник психосоматических жалоб»
- Исследование удовлетворенности пациентов уровнем социальной поддержки
- Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов с разным уровнем приверженности диспансерному наблюдению
Беременность и ВИЧ
Особой группой пациентов с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция являются беременные. Лекарственная терапия беременным назначается для сохранения здоровья ребенка и поддержания иммунитета матери. По данным исследователей, риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, в отсутствии АРВТ, составляет от 10 до 40%. Из всех зарегистрированных случаев 15-30% приходится на внутриутробный путь передачи вируса от матери ребенку, 50-70% составляет риск инфицирования в момент родов и 10-15 % при грудном вскармливании (Н.В. Деткова, В.В. Покровский, Е.В. Соколова, 2006) (Деткова,Н.В. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России / Н.В. Деткова, В.В. Покровский, Е.В. Соколова. - М.: Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2006. – 24 с.).
Как известно, антиретровирусные препараты у ВИЧинфицированных беременных значительно снижают частоту вертикальной передачи ВИЧ. Несмотря на это, ВИЧинфекция у новорожденных по-прежнему остается весомой проблемой,по данным исследователей, в мире ежегодно рождается около500 000ВИЧположительных детей (О.Г. Юрин, Н.Н. Ладная, Б.А. Коннов, 2010) (Юрин, О.Г. Оценка эффективности и безопасности химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ–инфекции с использованием схем монотерапии и высокоактивной антиретровирусной терапии / О.Г. Юрин, Н.Н. Ладная, Б.А. Коннов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №3.- С. 46–51.). Согласно данным за 2017 год в Санкт-Петербурге 0,8% детей, рожденных ВИЧ-положительными женщинами, получили данное заболевание (О.В. Пантелеева, Н.А. Бембеева, Т.М. Волкова, 2018) (Пантелеева, О.В. Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге по состоянию на 01.01.2018 г.» / О.В. Пантелеева, Н.А. Бембеева, Т.М. Волкова // Санкт-Петербургский Центр СПИД. - 2018. - (http://www.hiv-spb.ru/inf-bulletin-2017.pdf). Стоит отметить, что 90% всех случаев передачи вируса ВИЧ-инфекции от матери ребенку связаны с нарушением женщиной режима приема лекарственных препаратов или отказом от проведения профилактических мероприятий (Н.В. Деткова, В.В. Покровский, Е.В. Соколова, 2006) (Деткова,Н.В. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России / Н.В. Деткова, В.В. Покровский, Е.В. Соколова. - М.: Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2006. – 24 с.).
Среди причин отсутствия приема АРВТ во время беременности могут быть поздняя диагностика вируса ВИЧ-инфекции у матери, употребление ПАВ женщиной во время беременности и нарушение режима приема лекарств, добровольный отказ матери от приема профилактических препаратов по личным убеждениям и произведение родов вне медицинских учреждений (Н.О. Голохвастова, 2009) (Голохвастова,Н.О. Врожденная ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение / Н.О. Голохвастова // Лечащий врач.— 2009. — № 1. - С.73-76.). Кроме того, на пути к поддержанию приверженности АРВТ беременные могут столкнуться с такими барьерами, как недостаток информации о значимости профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку, включая знания о необходимых лечебных процедурах, нескоординированная работа медицинских служб, неудобное территориальное расположение и высокие транспортные расходы на посещение медицинских учреждений (G.H. Mshana, J. Wamoyi, J. Busza, 2006; C. Sprague, 2011; P.E. Vink, J. Farley , P. Nair, 2002) (Mshana, G. H. BarrierstoaccessingantiretroviraltherapyinKisesa. Tanzania: a qualitative study of early rural referrals to the national program / G.H. Mshana, J. Wamoyi, J. Busza [et al.]. //AIDS Patient Care STDs. — 2006. — Vol. 20(9). — P. 649-657) (Sprague, C. Health system weaknesses constrain access to PMTCT and maternal HIV services in South Africa: a qualitative enquiry / C. Sprague [et al.]. // AIDS Research and Therapy. — 2011. — Vol. 8. — P. 10.) (Vink, P.E. Effects of substance abuse on vertical transmission / P.E. Vink, J. Farley, P. Nair [ et al.]. // XIV international conference on AIDS. Barcelona , 2002). Отдельным барьером для беременных может стать чувство вины, страх дискриминации, риск нарушения межличностных взаимоотношений в кругу семьи, влекущие за собой необходимость скрывать свой ВИЧ-положительный статус от родственников и партнера (S. Maman, J. Mbwambo, N. Hogan, 2001; A. Medley, C. Garcia-Moreno, S. McGill, S. Maman, 2004; G.H. Mshana, J. Wamoyi, J. Busza, 2006) (Maman, S. Women s barriers to HIV 1 testing and disclosure: challenges for HIV 1 voluntary counseling and testing / S. Maman, J. Mbwambo, N. Hogan [et al.]. // AIDS Care. — 2001. — Vol. 13(51). — P. 595-603.) (Medley, A. Rates, barriers and outcomes of HIV serostatus disclosure among women in developing countries: implications for prevention of mothero-child transmission programmes / A. Medley, С Garcia-Moreno, S. McGill, S. Maman // Bull. World Health Org. — 2004. — Vol. 82(4). — P. 299-307.) (Mshana, G. H. Barriers to accessing antiretroviral therapy in Kisesa. Tanzania: a qualitative study of early rural referrals to the national program / G.H. Mshana, J. Wamoyi, J. Busza [et al.]. //AIDS Patient Care STDs. — 2006. — Vol. 20(9). — P. 649-657.).
Исследователи отмечают целесообразность консультирования беременных с ВИЧ-инфекцией для коррекции их поведения, повышения уровня приверженности АРВТ и соблюдения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку (Н.В. Деткова, В.В. Покровский, Е.В. Соколова, 2006) (Деткова, Н.В. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России / Н.В. Деткова, В.В. Покровский, Е.В. Соколова. - М.: Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2006. - 24 с). Однако, согласно статистическим оценкам, около 20% ВИЧ-инфицированных женщин ежегодно отказываются от наблюдения беременности в женских консультациях (Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина, Т.А. ЕПОЯН , 2009) (Вартапетова, Н.В. Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку: аналитический отчет о результатах исследования данных официальной статистики, опроса ВИЧ-инфицированных женщин, медицинской документации и оценки медицинских учреждений / Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина, Т.А. Епоян // Институт здоровья семьи. Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), 2009. – 56 с.).
В настоящее время профилактика вертикального пути передачи вируса ВИЧ определена тремя основными правилами, включающими в себя назначение специализированного лечения матери в период беременности, оперативное родоразрешение при сохранении в крови женщины вирусной нагрузки и отказ от грудного вскармливания (Е.В. Соколова, В.В. Покровский, Н.Н. Ладная,2013) (Соколова, Е.В. Ситуация по ВИЧинфекции в Российской Федерации / Е.В. Соколова, В.В. Покровский, Н.Н. Ладная // Терапевтический архив. - 2013. - №11. - С.10–15.). Назначение АРВТ у беременных направлено на подавление количественного содержания вируса ВИЧ-инфекции в крови и вагинальном секрете матери, кроме этого лекарственные препараты назначаются ребенку для послеродовой профилактики ВИЧ у новорожденного (G. Maartens, C. Celum, S.R. Lewin, 2014) (Maartens, G. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention / G. Maartens, C. Celum, S.R. Lewin // Lancet. - 2014. - Vol.19. - P. 258–271.).
Учеными неоднократно подтверждалось, что наиболее значимым фактором риска вертикальной передачи ВИЧ является вирусная нагрузка в крови женщины. Тактика подбора лекарственных препаратов во многом зависит от лабораторных показателей и анамнестических данных каждой пациентки в отдельности (А.В. Самарина, Н.А. Беляков, 2012) (Самарина, А.В. Реализация подходов по снижению перинатальной передачи ВИЧ / А.В. Самарина, Н.А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2014. - 6(2). – С.7-24.). Для эффективного подавления репликации вируса, женщинам, получавшим АРВТ до беременности и не испытывающим проблем с её переносимостью, обычно сохраняют ранее назначенную схему антиретровирусной терапии (А.А. Баканова, О.Н. Васильченко, 2010) (Баканова, А.А. Переживание кризисной ситуации постановки диагноза у ВИЧ-позитивных мужчин и женщин/ А.А. Баканова, О.Н. Васильченко // Многообразие психологической помощи: Коллективная монография III. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена. - 2010. – С.70-75.). При назначении лекарственных препаратов ВИЧ-инфицированной женщине во время беременности, необходимо минимизировать возможное неблагоприятное воздействие лекарственных препаратов на здоровье ребенка, поэтому сроки назначения лекарств могут быть индивидуальны, их определяют согласно стадии заболевания, а также количественным показателям вируса и иммунитета беременной (А.С. Мельников, Е.А. Рукояткина, Р.А. Фунден, И.Б. Латышева, 2015) (Мельников, А.С. Женщина и ВИЧ-инфекция, современное состояние проблемы / А.С. Мельников, Е.А. Рукояткина, Р.А. Фунден, И.Б. Латышева // Педиатр. - 2015. - №1. - С.5-10.). Для пациенток, не получавших лекарства до беременности, различают понятия терапии и профилактики. Антиретровирусная терапия назначается в соответствии с клиническими показателями здоровья матери, в кратчайшие сроки, даже в первом триместре беременности. Профилактика антиретровирусными препаратами рекомендуется всем беременным независимо от количественных показателей наличия вируса в крови пациенток, как правило, уже по завершении первого триместра беременности (A. Cooper, M. Garcia, C. Petrovas, T. Yamamoto, R.A. Koup, G.J. Nabel, 2013) (Cooper, A. HIV1 causes CD4 cell death through DNAdependent protein kinase during viral integration / A. Cooper, M. Garcia, C. Petrovas [etal]. // Nature. - 2013. - Vol. 498. - P. 376– 379.).
Методика «Гиссенский опросник психосоматических жалоб»
Методика впервые предложена Е. Блюхер и Дж. Снер в 1967 г. Адаптация методики проводилась В.А. Абабковым, С.М. Бабиным, Г.Л. Исуриной в 1993 году на базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Предназначена для определения субъективной картины физического состояния больных и уровня эмоциональной окрашенности их соматических жалоб по поводу самочувствия.
Текст опросника представляет собой список жалоб, включающих в себя такие аспекты, как общее самочувствие, вегетативные нарушения, расстройства функций внутренних органов.
Особенное значение играет выявление интенсивности эмоционального окраса жалоб по поводу физического самочувствия пациентов, т.к оценка своего состояния здоровья во многом определяет поведение человека, как следствие влияния соматики на психику. В тоже время, возможен и обратный эффект, когда сложившийся у личности эмоциональный стереотип поведения, может накладывать отпечаток на субъективное переживание его физического самочувствия. Данная методика позволяет раскрыть понимание внутренней картины здоровья пациента, которая может отличаться от объективных соматических показателей больного. При этом, благодаря широкому перечню представленных недомоганий методика учитывает эмоциональный окрас каждой отдельной жалобы, а сумма этих показателей отражает общую интенсивность субъективной оценки проблем своего здоровья. Общий вес соматических жалоб определяет психический статус, личности больного обратившегося за медицинской помощью и тот эмоциональный он который сопровождает его переживание своего здоровья в повседневной жизни.
Методика позволяет регистрировать отдельные особенности самочувствия больного, комплекс жалоб, степень их выраженности, их суммарную интенсивность и склонность пациента отмечать изменения в своем состоянии здоровья.
В основу методики входят жалобы относящиеся к различным сферам жизнедеятельности: общему самочувствию, вегетативным нарушениям, изменениям в деятельности внутренних органов. Жалобы на состояние психического здоровья в опроснике отсутствуют, авторы умышленно не включают их в общий перечень недомоганий, т.к. имеется широкий диапазон специализированных тестов направленных на изучение проблем такого рода.
Опросник состоит из 57 пунктов, выделяет 4 основных комплекса соматических недомоганий, суммарная оценка жалоб выделяется в отдельную шкалу. В указанные комплексы входят 24 вопроса. Каждая из 4 основных шкал включает в себя по 6 пунктов, отдельно выделенная 5 шкала представляет собой суммарный показатель ответов на каждый из 24 вопросов основных шкал.
Шкала «Истощение», представляет собой субъективное впечатление человека о наличии у него жизненной энергии, потере сил и потребности в помощи со стороны.
Шкала «Желудочные жалобы», отражает выраженность нарушений со стороны ЖКТ, психосоматических недомоганий связываемых с желудком. Шкала «Ревматический фактор», определяет субъективные недомогания пациента со стороны опорно-двигательного аппарата, носящие алгический или спастический характер.
Шкала «Сердечные жалобы» указывает, на то, что пациент отмечает недомогания преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, что может выражаться в приписывании себе симптомов не существующих в реальности, с целью привлечения дополнительного внимания со стороны окружающих.
Шкала «Давление жалоб», включает в себя все приведенные выше комплексы жалобы и представляет собой общую оценку предыдущих шкал, отражая общую интенсивность и вес, который имеют недомогания для повседневной жизни пациента
Используемые в методике комплексы не отражают клинические синдромы, не позволяют диагностировать у пациента то или иное заболевание. Они описывают сочетание субъективно значимых для больного физических недомоганий и позволяют составить представление о его внутренней картине болезни.
По мнению авторов методики, анализ полученных показателей у определенной группы пациентов может иллюстрировать механизм диссоциации между объективными клиническими проявлениями болезни и субъективным ощущением тяжести заболевания, о чем свидетельствует высокие показатели шкал «истощение» и «интенсивность жалоб» (Е. А. Голынкина, Г. Л. Исурина, Е. В. Кайдановская, Б. Д. Карвасарский, 1993) (Применение Гиссенского опросника соматических жалоб в клинике пограничных нервно-психических расстройств: методическое пособие. / Е.А.Голынкина, Г.Л.Исурина, Е.В.Кайдановская [и др.]. - СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1993. – 20 с.).
Исследование удовлетворенности пациентов уровнем социальной поддержки
Результаты частотного анализа, проведенного на основе данных клинико-психологического интервью, показали, что большая часть опрошенных (63% выборки) знали о своем диагнозе ВИЧ более 1 года до проведения обследования (n=79). В среднем, пациенты отмечали, что знали о своем диагнозе от 1 до 3 лет. В гендерно-уравновешенных выборках и мужчины (n=25; 66%), и женщины (n=24; 63%) несколько чаще, чем беременные женщины (n=29; 58%) знали о своём диагнозе более года на момент обследования. Свыше 5 лет о своем диагнозе знали 37% мужчин, 34% женщин и 34% беременных (табл.8).
При этом женщины (n=18; 47%) и беременные (n=26; 52%) чаще отмечали, что встали на специализированный диспансерный учетв Центре СПИДа сразу, т.е. в течение нескольких дней после получения ВИЧ-позитивного результата. Мужчины в меньшей степени (n=9; 24%) следовали рекомендациям врача о необходимости незамедлительной постановки на диспансерный учет. При этом значительная часть выборки мужчин (n=15; 39,5%) отмечают, что принимали решение о необходимости регулярного наблюдения более, чем через 1 год с момента сообщения им диагноза ВИЧ-инфекции (табл.9).
Информированность об особенностях заболевания оценивалась по основным пяти вопросам, задаваемым медицинским психологом в процессе интервью. Значимых различий между группами обследованных информированность пациентов не имела, в среднем составила 3,8±1,3 верных ответов для мужчин (3,74±1,26), женщин (3,79±1,018) и беременных (3,88±1,586).
При этом, бльшая информированность во всех группах отмечалась по вопросам пути передачи ВИЧ-инфекции (n=125; 99%), а меньшая информированность касалась дальнейших жизненных перспектив (n=69; 55%). Подробные данные, о количестве правильных ответов, в каждой из обследованных групп, приведены в таблице 10.
Все ответы на вопросы интервью, которые давали испытуемые, были сгруппированы с помощью процедуры факторного анализа в основные типы отношения к болезни - в группах мужчин, женщин и беременных - в соответствии с классификацией типов отношения к болезни, предложенной А.Е. Личко.
В группе мужчин нами были выделены 4 основных фактора, покрывающие 65% выборки и имеющие достаточный уровень дисперсии (табл.11).
Для первого фактора характерны ответы, отражающие удовлетворительное, но не бодрое самочувствие, с попытками перебороть его и не показывать другим, тревожное настроение с желанием сохранить болезнь в тайне от окружающих. Такие пациенты боятся остаться одни, считают, что окружающие сторонятся и не принимают их с диагнозом. Отмечают высокую опасность заболевания и готовы делать всё, что нужно, т.к. осознают, что нуждаются в лечении. Подобное отношение к болезни соответствует сенситивно-тревожному типу по классификации А.Е. Личко.
Второй фактор объединил в себе ответы, также отражающие плохое самочувствие, с унынием и грустью. Такие пациенты отмечают, что им не всё равно кто находится рядом, однако они считают, что окружающие – причина их болезни, отмечают, что никто не понимает их страданий, и хотят, чтобы окружающие тоже испытали, как им тяжело. Болезнь пугает этих пациентов, и они стремятся говорить о ней. Подобное отношение к болезни соответствует, на наш взгляд, эгоцентрическому типу в классификации А.Е. Личко.
В третий фактор вошли ответы, в которых указывалось, что плохое самочувствие возникает после огорчений и от ожидания неприятностей. Преобладает безразличное настроение, пациенты не склонны к ожесточенности и гневу в связи с болезнью, но иногда испытывают уныние и грусть. Таким пациентам хочется остаться в одиночестве, их раздражает здоровый и жизнерадостный вид окружающих, они не считают себя здоровыми и думают об осложнениях. Подобное отношение к болезни мы охарактеризовали как неврастенический тип по классификации А.Е. Личко.
В четвертый фактор вошли ответы, в которых отмечалось плохое самочувствие с раздражительностью и тоской, самочувствие зависело от того, как к пациентам относились окружающие. Такие пациенты не стремятся перебороть болезнь и отмечают, что болезнь делает их раздражительными и вспыльчивыми. Подобное отношение к болезни соответствует дисфорическому типу по классификации А.Е. Личко.
Основные, выделенные факторы имеют выраженную нагрузку по компонентам, представленным в таблице 12.
Первый фактор включал в себя ответы, отражающие удовлетворительное, но отнюдь не бодрое самочувствие пациенток. Плохое самочувствие этих пациенток возникает после огорчений, от ожидания неприятностей и может зависеть от того, как относятся к ним окружающие. Они считают, что опасность болезни не преувеличена, стараются, чтобы окружающие её не заметили и боятся остаться одни. Подобное отношение к болезни соответствует сенситивно-тревожному т ипу в классификации А.Е. Личко.
Для второго фактора характерны ответы, описывающие плохое самочувствие, с раздражительностью и тоской. Пациентки отмечали, что бывают нетерпеливыми и раздражительными, позволяют себе предаваться унынию и грусти, а также испытывают ожесточенность и гнев. Такие пациентки винят окружающих в своей болезни и хотят, чтобы те испытали, как им тяжело. Подобное отношение к болезни, на наш взгляд, соответствует дисфорическому типу в классификации А.Е. Личко.
Третий фактор объединил ответы, отражающие безразличное настроение с дурным самочувствием, и желание остаться в одиночестве. Такие пациентки отмечают, что они не думают об осложнениях, считают себя здоровыми, не раздражаются из-за болезни, при этом готовы делать всё, что нужно. Подобное отношение к болезни соответствует апатическому типу в классификации А.Е. Личко.
В четвертый фактор вошли ответы, в которых отмечалось плохое, но не тревожное настроение, которое портится от ожидания неприятностей. Пациентки отмечали, что отношения с окружающими изменились, и им всё равно, кто находится рядом. Пациенткам кажется, что окружающие их сторонятся, не понимают их страданий и не принимают их с болезнью. Болезнь пугает таких пациенток, но они стараются перебороть её и работать ещё больше. Подобное отношение к болезни соответствует эргопатическому типу в классификации А.Е.Личко.
Основные, выделенные факторы имеют выраженную нагрузку по компонентам, представленным в таблице 14.
Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов с разным уровнем приверженности диспансерному наблюдению
Сравнение средних показателей психосоциальных характеристик пациентов с разным уровнем приверженности лечению, было проведено с использованием точного критерия Манна–Уитни и показало наличие статистически достоверных различий. Распределение средних показателей в группе мужчин представлено в таблице 26.
Низкую приверженность лечению демонстрировали мужчины с высокими показателями ощущаемости прошедшего времени, «застревающие» на переживании ситуаций своего прошлого опыта. Высокая приверженность отмечалась у пациентов с высоким уровнем самосознания и выраженным неврастеническим типом отношения к болезни.
Группа женщин демонстрировала большее количество различий между психосоциальными факторами у пациенток с разными уровнями приверженности лечению (табл. 27). Низкий уровень приверженности лечению демонстрировали пациентки с большим количеством соматических жалоб со стороны ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, и более высоким совокупным давлением этих жалоб. Кроме того, у данных пациенток отмечался высокий уровень представлений об активности своего будущего времени, и выраженные показатели апатического типа отношения к болезни.
Высокую приверженность лечению демонстрировали женщины с выраженным сенситивно-тревожным типом отношения к болезни.
Различие средних показателей в группе беременных представлено в таблице 28. Низкий уровень приверженности лечению демонстрировали беременные с большим количеством соматических жалоб со стороны ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, истощенности ресурсов и более высокое совокупное давление этих жалоб. У данных пациенток изначально отмечался высокий уровень готовности к сотрудничеству и личностных ресурсов, а также выраженные показатели эгоцентрического и сенситивно-тревожного типа отношения к болезни. Высокую приверженность демонстрировали беременные, имевшие опыт приема ПАВ, высокие показатели самосознания и эмоциональной стабильности, и высокий уровень ощущаемости своего будущего времени.
Таким образом, можно сказать, что высокую приверженность лечению демонстрировали мужчины с более высоким самосознанием, оставившие позади переживания о событиях своего прошлого и имеющие выраженные показатели неврастенического типа отношения к болезни.
Приверженные лечению женщины характеризовались переживаниями и опасениями в отношении продолжения активной жизни в будущем (низким уровнем ожидания активности своего будущего времени), малым количеством соматических жалоб и выраженным сенситивно-тревожным типом отношения к болезни, в то время как у пациенток с низкой приверженностью отмечался апатический тип отношения к болезни.
Беременные с высокой приверженностью имели опыт приема ПАВ и демонстрировали высокий уровень способности к волевому усилию, умение контролировать свои эмоциональные переживания и высокую ощущаемость своего будущего. Такие пациентки не отмечали у себя большого количества соматических жалоб, не могли четко структурировать свое прошедшее время, но отмечали высокую ощущаемость будущего времени. Так же, как и в случае с приверженностью диспансерному наблюдению, высокий уровень готовности к сотрудничеству у беременных пациенток и сенситивно-тревожный и эгоцентрический типы отношения к болезни были выражены при низком уровне приверженности лечению.
В случае с оценкой факторов приверженности беременных женщин мы встречаемся со сложной структурой индивидуальных особенностей, меняющих основу целеполагания после рождения ребенка. Стоит отметить, что все пациентки, участвовавшие в исследовании, регулярно посещали своего врача и принимали АРВТ, таким образом, что к моменту родов имели подавленную вирусную нагрузку. Пациентки с сенситивно-тревожным типом отношения к заболеванию, высоким уровнем готовности к сотрудничеству и осознаваемой жизненной целью в течение беременности, достигнув желаемого, защитив ребенка от передачи вируса ВИЧ-инфекции, после родов направляли свои усилия в большей степени на заботу о новорожденном, чем на поддержание собственного лечения. И если группа женщин с подобными психологическими характеристиками сохраняет высокий уровень приверженности, то у беременных пациенток, с изменением системы ценностей после родов, внимание к состоянию своего здоровья снижается, что нарушает их приверженность лечению.
Таким образом, при сопоставлении результатов корреляционного, дисперсионного и факторного анализов нами были выделены следующие клинические, психологические и социальные характеристики, связанные с приверженностью наблюдению и лечению у ВИЧ-инфицированных пациентов:
- у мужчин, демонстрировавших высокий уровень приверженности диспансерному наблюдению, были выявлены эмоциональная нестабильность (неуравновешенность), высокие оценки самосознания и личностных ресурсов, структурированное представление о будущем, а также дисфорический тип отношения к болезни;
- высокая приверженность лечению у мужчин соотносилась с высоким уровнем самосознания, низкой оценкой ощущаемости реальности и близости событий прошедшего времени и неврастеническим типом отношения к болезни;
- у женщин, устойчивая приверженность диспансерному наблюдению была связана с высокой степенью готовности к сотрудничеству, высоким самосознанием и личностными ресурсами, отсутствием опыта приема ПАВ, сенситивно-тревожным или дисфорическим типом отношения к болезни;
- высокая приверженность лечению соотносилась только с сенситивно-тревожным типом отношения к болезни. Отсутствие приверженности наблюдению и лечению было тесно связано с длительным откладыванием (затягиванием) постановки на ДУ, оптимистическим отношением к будущему (представления о своем будущем, как активном и насыщенном) вне зависимости от заболевания, большим количеством соматических жалоб, апатическим или эргопатическим типами отношения к болезни;
- у беременных высокая приверженность диспансерному наблюдению и лечению, даже при изначально низкой готовности к сотрудничеству, после родов была связана с наличием четких представлений о своем будущем, высоким уровнем самосознания и эмоциональной стабильности, длительным периодом информированности о своем заболевании, наличием опыта приема ПАВ. Низкая приверженность диспансерному наблюдению и лечению у молодых матерей была связана с наличием большого числа соматических жалоб, сенситивно-тревожным или эгоцентрическим типом отношения к болезни.
Обобщая всю полученную информацию по данной части работы можно сделать следующие выводы:
1. Структура приверженности диспансерному наблюдению в группе мужчин включает в себя меньше психосоциальных факторов, чем у женщин.
2. Высокую приверженность демонстрировали мужчины и женщины, способные к волевому усилию, с высоким уровнем самоконтроля и мотивировкой своих действий, стремлением к самосовершенствованию имеющие жизненную цель.
3. Для приверженных ВИЧ-инфицированных мужчин была свойственна эмоциональная неустойчивость (нейротизм), негативная оценка прошедшего времени и наличие четкой структуры представлений о будущем.
4. Приверженные женщины характеризовались меньшим числом соматических жалоб, показывали высокий уровень готовности к сотрудничеству и наличие поддержки со стороны своей семьи. Они в большей степени демонстрировали сенситивно-тревожный тип отношения к болезни, в то время, как апатический тип отношения к болезни был свойственен пациенткам с низкой приверженностью.
5. В группе беременных, так же, как и в группе женщин, высокая приверженность была свойственна пациенткам с высоким уровнем самоорганизации и самоконтроля и незначительными проявлениями соматических жалоб. Приверженные пациентки, как беременные, так и не ожидающие ребенка, характеризовались высокой эмоциональной стабильностью, «настроенностью» на будущее и отсутствием структурированных воспоминаний о прошедшем. Низкий уровень приверженности наблюдался у беременных с эгоцентричным типом отношения к болезни.
6. Беременные пациентки, демонстрировавшие высокий уровень готовности к сотрудничеству и выраженный сенситивно-тревожный тип отношения к болезни, оказались не привержены диспансерному наблюдению. Так как контроль приверженности проводился спустя год после проведенного обследования, данный феномен может объясняться изменившимися жизненными доминантами и переключением внимания данной группы пациенток со своего здоровья на заботу о состоянии здоровья новорожденного.