Содержание к диссертации
Введение 5
ГЛАВА 1. Аналитический обзор теоретико-методологических подходов к
изучению посттравматического стресса 26
Соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса 26
Краткая история исследований поеттравматического стресса 37
Феноменология посттравматического стресса 41
1.^Диагностические критерии ПТСР в МКБ -10 и DSM-IY 43
1.5 Эпидемиология 51
ГЛАВА 2. Теоретические модели поеттравматического стресса 55
2.1. Психодипамические взгляды на психическую травму 55
2.2.Когнитивные концепции психической травмы 58
Психосоциальные факторы и их роль в развитии посттравматического стресса 61
Другие концепции ПТСР 64
Биологические модели ПТСР 66
ГЛАВА 3. Обзор эмпирических исследований посттравматического стресса .. 70
3.1 Посттравматичский стресс у ветеранов боевых действий 70
3.2. Исследования последствий катастроф 74
3.3.Исследования ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия 75
Посттравматический стресс у онкологических больных 79
Стресс радиационной угрозы и его последствия 81
Суицидальное поведение и ПТСР 87
3.7.Террористическая угроза и ее последствия 91
3.8. Психологические аспекты посттравматического стресса у детей 100
Краткая история развития представлений о психологической травме у детей 101
Особенности протекания посттравматического стресса у детей 103
ЧАСТЬ 2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
СТРЕССА 144
ГЛАВА 4. Методы исследования 144
ГЛАВА 5. Результаты эмпирического исследования в группах лиц, переживших
травматический стресс - «травмированные» (Т) 152
5.1. Посттравматический стресс у участников боевых действий 152
5.1.1. Психологические характеристики посттравматического стресса у
участников войны в Афганистане 152
5.1.2.Психофизиологические характеристики посттравматического стресса у
участников войны в Афганистане 174
5.2. Результаты эмпирического исследования участников ликвидации аварии на
Чернобыльской АЭС 182
5.2.1 Диагностика ПТСР у ликвидаторов 182
5.2.2. Результаты психометрического обследования ликвидаторов 197
Особенности жизненной перспективы у участников боевых действий в Афганистане и ликвидации аварии на ЧАЭС 204
Результаты эмпирического исследования группы беженцев 218
Результаты психологического исследования больных раком молочной железы (РМЖ) 220
Эмпирическое изучение террористической угрозы 237
ГЛАВА 6. Результаты эмпирического исследования лиц, профессиональная
деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями
- группы «риска» '. 245
Результаты эмпирического исследования спасателей 245
Результаты эмпирического исследования посттравматического стресса у пожарных 249
Психологические аспекты посттравматических стрессовых нарушений у сотрудников органов внутренних дел, принимавших участие в боевых операциях 253
ГЛАВА 7. Сравнение результатов эмпирического исследования групп
«травмированные» и «риска» 256
Сравнение психометрических показателей в группах, разделенных по критерию вероятности переживания травматического стресса 256
Сравнение психометрических показателей в группах, разделенных по уровню посттравматического стресса 264
Результаты корреляционного анализа психометрических характеристик в группах с высоким (в), средним (с), и низким (н) уровнем посттравматического
стресса 270
ГЛАВА 8. Эмпирические исследования посттравматического стресса у детей
8.1. Психологические характеристики посттравматического стресса у детей 10-
13 лет, переживших насилие 275
8.2.Взаимосвязь индивидуально-психологических характеристик и параметров
посттравматического стресса у детей 10-13 лет 293
Заключение 305
Литература 318
Приложение 357
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время интеграция достижений отечественной клинической психологии с наиболее значительными направлениями мировой, в основном западной, психологии относится к числу первоочередных задач для широкого круга специалистов.
Острые и актуальные проблемы современной психиатрии и клинической психологии, решение которых с необходимостью предполагает такую интеграцию, связаны с изучением психологических последствий воздействия психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности на человека, ставшего участником или свидетелем катастрофических ситуаций (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский с соавт., 1991; Лнцыферова, 1994; Моляко, 1992; Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Перре, 2004; Бодров, 2006; Смирнов, 1999; Тарабрина, Лазебная, 1992; Тарабрина, 2001, 2004, 2007; Krystal, 1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk et al., 1996; Keane, 1988).
Вероятность попадания в травмирующую ситуацию любого человека в современном мире непрерывно возрастает, и это ставит перед специалистами разного профиля задачи разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий.
Несмотря на то, что количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно возрастает, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.
В отечественной психологии и психиатрии интерес к исследованиям в этой
области увеличился в связи с введением в научный дискурс категории
посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В 80-е годы прошлого
века ПТСР (post-traumatic stress disorder — PTSD) было включено в качестве
самостоятельной нозологической единицы в американский классификатор
психических расстройств, а в середине 90-х ПТСР вошло в Международную
классификацию психических и поведенческих расстройств (МКБ-10).
Это вызвало лавинообразно растущее количество клинических, психологических, социально-психологических, культурологических работ, проводимых в рамках нового научно-практического направления — «травматический стресс», которое в настоящее время интенсивно развивается.
Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в тгой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т.п. (Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993; Brcslau, Davis, 1992; McFarlain, 1988; Everly, Horowitz, 1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983 по 1987, а с 1998 по 2002 с 7 до 39 (Figueira et.al., 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности.
Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д.
Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».
Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого
стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, тире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.
Актуальность данного исследования обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когиитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.
Цель исследования — разработка иптегративного подхода в изучении
психологических аспектов посттравматического стресса, что включает:
комплексное теоретико-эмпирическое исследование феномена
поеттравмагического стресса (ПТС); теоретико-методологическое обоснование интеграции достижений отечественной клинической психологии с существующими зарубежными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства; соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство»; выделение понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психологического знания.
Объект исследования — психологические последствия воздействия на человека психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности (у участников боевых действий, участников ликвидации аварии на АЭС, беженцев, больных раком молочной железы (РМЖ), детей с травматическим
опытом, пожарных, спасателей, военнослужащих МВД), проявляющиеся как континуум, состоящий из различных видов психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
Предмет исследования — посттравматический стресс, понимаемый как симптомокомплекс, содержание которого представляет совокупность таких взаимосвязанных психологических характеристик, как тревожность, эмоциональная нестабильность, депрессивность, базисные убеждения и ряд психопатологических параметров,
Задачи исследования:
1. Теоретико-методологический анализ различных направлений исследований
посттравматического стресса в контексте развития клинических представлений
о посттравматическом стрессовом расстройстве.
2. Анализ взаимосвязей и взаимоотношений понятий «стресс», «травма»,
«посттравматическое стрессовое расстройство», «травматический и посттравматический стресс» и определение оснований для выделения в качестве самостоятельной категории «посттравматический стресс».
3. Анализ и систематизация современных эмпирических исследований
психологических последствий пережитого травматического стресса с целью
выделения основных перспективных направлений и подходов в этой области
психологической пауки.
4. Разработка комплекса психодиагностических методов, направленных на
определение психологических характеристик ПТС.
Эмпирическое исследование возрастных, демографических, индивидуально-психологических, эмоционально-когнитивных и личностных характеристик, а также изучение и сопоставление особенностей жизненной перспективы у лиц, переживших травматический стресс разного типа.
Эмпирическое исследование зависимости уровня ПТС от вероятности риска травмирующего воздействия, а также от комплекса социальных, возрастных, индивидуально - психологических и когнитивно-личностных факторов.
7. Установление индивидуально-психологических и личностных особенностей,
уровня профессиональной подготовленности как факторов, препятствующих
развитию ПТСР
8. Изучение взаимосвязей психологических характеристик личности
(тревожность, экстраверсия/интроверсия, нейротизм), признаков
посттравматического стресса, предшествующего травматического опыта с
интенсивностью переживания террористической угрозы.
Теоретико-методологическую основу исследования составили
положения субъектно-деятельностного (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков,
Сергиенко), системного (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков.) и
синдромально-психологического подходов (Выготский, Лурия, Поляков);
разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности
(Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев, Карвасарский),
биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); представления отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der IColk, Derogatis, K.eane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).
Методы исследования:
В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятелыюстный и биопсихосоциальный подходы. Поскольку в отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического
стресса, то поэтому часть настоящей работы состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных методов, а также в разработке оригинальных методов. Методический комплекс, использованный в данной работе, включает следующие блоки:
1) Методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС:
Структурированное клиническое интервью — СКИД (SCID: Structured Clinical
Interview for DSM-1II-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS:
Clinical - Administered PTSD Scale); Шкала субъективной оценки тяжести
воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised,
IOES-R); Миссисипская шкала - военный и гражданский вариант (MS,
Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience
Questionnaire, LEQ).
2) Методики, направленные на изучение психопатологических
характеристик: Опросник выраженности психопатологической симптоматики
(SCL-90-R, Symptom Check List); Опросник депрсссивности Бека (Beck
Depression Inventory, BDI).
3) Методики для изучения личностных и когнитивных параметров:
Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk
Personality Inventory, ЕРІ); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World
Assumption Scale, WAS); Опросник ситуативной и личностной тревожности
Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник переживания террористической
угрозы — ОПТУ (Опросник разработан Н.В. Тарабриной в соавторстве с
Ю.В.Быховсц).
3) Методики для изучения ПТС у детей: Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей -ГІИВІІПСД разработано (Щепиной и Макарчук); Опросник структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессивных матриц Равсна (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study); Опросник Басса - Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицированный тест самооценки Дембо - Рубинштейн (МТС); Рисунок
семьи (PC).
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета SPSS-10 и включала анализ достоверности различий и корреляционный анализ.
Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных и личностных феноменов в разных социальных контекстах позволил сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.
Характеристика обследованных групп. Исследование организовано и
проведено на базах: Московского областного НИИ им. М.Ф. Владимирского,
Института рентгенологии РАМН, Московской городской поликлиники № 220,
Всероссийского института противопожарной обороны, московской средней
общеобразовательной школы № 1, «Пансиона семейного воспитания»
(негосударственного образовательного учреждения - НОУ), Центра временной
изоляции малолетних правонарушителей (ЦВИМП), отделения
восстановительной хирургии гортани и трахеи детской больницы им. Св. Владимира, Центра медико-социальной реабилитации Федеральной службы миграции, Северо-Кавказского военного округа, СОБР ГУОП и ОМОН г. Москвы, Центрального аэромобилыюго отряда (г. Жуковский) МЧС РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Общее количество испытуемых и их численность в группах приведены в табл. № 1.
Таблица № 1.
Количество испытуемых в обследованных группах и перечень примененных методик в каждой группе
Примечание. В графе «методики» приводится принятое сокращение методики, которое представлено в разделе «Методы исследования».
Личное участие автора диссертации заключалось в разработке методологических принципов исследования, в обосновании адекватности применяемых подходов к проблеме психологии посттравматического стресса, организации и проведении циклов эмпирических исследований, в адаптации клинико-психологических интервью и психодиагностических методов для русскоязычной выборки, статистическом, психологическом анализе, интерпретации результатов и их обобщении.
Общие теоретические гипотезы исследования:
На современном этапе развития психологической науки эффективное исследование феномена посттравматического стресса как одного из психологических последствий воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности предполагает интеграцию знаний, накопленных в разных традициях отечественной клинической психологии с различными зарубежными концепциями и направлениями в изучении психической травмы и ее последствий; существующие различные подходы к этой проблеме не противоречат друг другу, а отражают отдельные стороны этого феномена.
Психологические последствия воздействия на человека экстремальных психотравмирующих стрессоров высокого уровня интенсивности являются континуумом, представляющим различные виды психической дезадаптации, одним из которых является посттравматический стресс.
3. Основным дифференциально-диагностическим параметром,
характеризующим ГГГСР на психологическом уровне, являются эмоционально-
личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности
индивидуальности. Это нарушение детерминировано тем, что в условиях
воздействия стрессоров высокой интенсивности человек как субъект
утрачивает способность эффективно выполнять свои интегрирующие функции.
Эмпирические гипотезы:
1. Разработанный и апробированный в исследовании комплекс
психодиагностических методов представляет надежный и валидный
психологический инструментарий, позволяющий дифференцированно измерять
интенсивность наличествующего посттравматического стресса, выделять па
этой основе отдельных лиц (или группы лиц) с высоким уровнем ПТС и
определять мишени психокоррекционной и психотерапевтической работы с
ними.
2. Уровень посттравматического стресса, определяемый с помощью
разработанного комплекса психодиагностических методов, обусловлен
социально-демографическими, личностными, эмоционально-когнитивными и
психопатологическими характеристиками.
Паттерн взаимосвязей психологических характеристик, определяемых с помощью разработанного комплекса методов, можно рассматривать как эмпирическую модель (симптомокомплекс) посттравматического стресса.
Высокий уровень ПТС (MS), связанный с личностной и ситуационной тревожностью (STAI), с рядом психопатологических характеристик (SCL- 90-R) и выраженностью признаков депрессии (BD1), корреспондирует с клинической картиной ПТСР.
Низкий показатель ПТС, не имеющий таких связей, характеризует лиц, устойчивых (жизнестойких) к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности.
Научная новизна. Интегративный подход, реализованный с помощью
теоретико-методологического анализа достижений отечественной клинической
психологии и зарубежных подходов к изучению психической травмы и ее
последствий, выполненных в контексте развития клинических представлений о
посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным
эмпирическим исследованием психологических характеристик
посттравматического стресса позволил разработать новое научное направление — психология посттравматического стресса.
Впервые проведен анализ взаимосвязей и взаимоотношений содержания понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство», на основе чего «посттравматический стресс» выделен в самостоятельную категорию и определено его место в структуре психологического знания.
Впервые на основе теоретического анализа и обобщения результатов эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
Впервые выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представлены совокупностью взаимосвязанных психологических характеристик - симптомокомплексом, входящим в семантическое поле понятия «посттравматический стресс».
Впервые в отечественной психологии в рамках российско-американского кросскультурального проекта проведено комплексное исследование, направленное на определение ПТС у участников боевых действий в Афганистане.
Впервые показано, что травматическое переживание интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: «событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс вызван непосредственным восприятием стрессора; «невидимый» стресс обусловлен субъективно-эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
Впервые изучены психологические последствия переживания стресса радиационной угрозы у участников ликвидации аварии на ЧАЭС.
Впервые на основе результатов эмпирического исследования показано, что уровень и характеристики посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни (участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных раком молочной железы), достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации (поэ/сарных и военнослужащих МВД).
Впервые в отечественной психологии получено эмпирическое подтверждение данных зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмируюших стрессоров, в результате воздействия которых у части
больных развивается ПТС; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.
Впервые изучены проявления посттравматического стресса у детей 11 -13 лет, переживших различные травматические ситуации, показана специфика развития у них посттравматического стресса, обусловленная возрастными, половыми и индивидуально-психологическими характеристиками.
Теоретическая значимость. Представлено теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в клинической психологии - психологии посттравматического стресса, имеющего свой предмет изучения, структуру и систему понятий, собственные границы и области исследования, методологические основы и методические средства исследования. Проблема посттравматического стресса рассмотрена и проанализирована с позиции интеграции достижений отечественной клинической психологии и различных зарубежных подходов к изучению психической травмы и ее последствий. Работа выполнена в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса.
Интегративный подход, реализованный в исследовании, позволил рассмотреть посттравматический стресс в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных и личностных изменений, при которых затрудняется интегративно-регулирующая функция человека как субъекта.
Практическая значимость исследования. Полученные в настоящей работе результаты дают возможность применения методов количественного и качественного анализа признаков иоеттравматического стресса как у взрослых, так и у детей. Результаты исследования представляют интерес для психологической, педагогической, психотерапевтической практики и
социальной работы, широко используются при создании учебных курсов и практикумов для студентов психолого-практических и клинико-психологических специальностей.
Данные, полученные в настоящем исследовании, имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации различных контингентов, подвергшихся воздействию стрессоров высокой интенсивности, для своевременного выявления группы риска развития постстрессовых состояний и определения психотерапевтических стратегий работы с ними. Разработанный комплекс клинико-психологических и психодиагностических методов представляет ценность для исследователей, давая возможность включить их в набор психодиагностического инструментария для работы с лицами, пережившими травматический стресс. Результаты исследования внедрены:
В практику работы Московской психологической службы, в практику
работы Центра социально-психологической реабилитации участников боевых
действий г. Нижневартовска, в практику работы клиник Московского НИИ
психиатрии Росздрава. Результаты исследования используются в
образовательном процессе факультета психологии государственного института
гуманитарных наук, психологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова,
Забайкальского государственного гуманитарного педагогического
университета, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета, Московского медико-стоматологического университета.
Надежность и обоснованность результатов исследования обеспечена
последовательной реализацией методологических позиций, теоретической и
методической проработанностью проблемы; использованием
взаимодополняющих методов исследования; содержательным сравнительным анализом феноменологии явления и связей, выявленных на обширной репрезентативной выборке (п=2000 при адаптации методик и п=1245 в эмпирическом исследовании).
Обоснованность данных обусловливается адекватностью измерений, тщательной статистической обработкой материала; перепроверкой отдельных вызывающих сомнение результатов; соотнесением количественных и качественных данных, воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями.
Положения, выносимые на защиту. На защиту выносится теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - «психология посттравматического стресса: интегративный подход».
1. В настоящем исследовании интегративный подход реализуется через
рассмотрение посттравматического стресса в качестве симптомокомнлекса,
отражающего нарушенную целостность человека в результате
психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности,
вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных и личностных
изменений, при которых человек как субъект утрачивает способность
осуществлять основную интегрирующую функцию. Психологические
последствия воздействия на человека экстремальных психотравмирующих
факторов высокого уровня интенсивности представлены континуумом,
состоящим из различных видов психической дезадаптации, одним из которых
является посттравматический стресс.
2. На психологическом уровне симптомы посттравматического
стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных
характеристик —симптомокомплекс, — входящих в семантическое поле
категории «посттравматический стресс». Разработанный и апробированный в
исследовании комплекс психодиагностических методов позволяет определять
различные аспекты этого симптомокомплекса и устанавливать мишени
психотерапевтической помощи.
3. Интериоризация травматического воздействия происходит на разных
иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров:
«событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс вызван п ереживанием
непосредственно воспринимаемого стрессора через органы чувств; «невидимый» стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
4. Психологическая картина посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров — «событийного» и «невидимого» — различна.
4.1. Высокий уровень иосттравматического стресса, вызванного участием
в боевых действиях («событийный» стресс), проявляется в виде
симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик
(высокая тревожность, деирессивиость, ряд психопатологических симптомов),
корреспондирующих с клинической картиной ПТСР, а также с алкогольной
зависимостью. Совокупность этих признаков не наблюдается в группе
ветеранов без ПТСР. Основные параметры психологического состояния
участников боевых действий в Афганистане, выявленные в настоящей работе, в
целом аналогичны результатам американских исследований ветеранов^
Вьетнамской войны.
4.2. ПТСР, возникший при воздействии «невидимого стресса»
радиационной уірозьі у участников ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, отличается от ПТСР, формирующегося при воздействии
«событийных» стрессоров (военный стресс, катастрофы и т.п.). Последствия
воздействия стрессора, не воспринимаемого органами чувств («невидимый»
стрессор), в большей степени опосредованы индивидуально-личностными
особенностями и характеризуются высоким уровнем симптомов
физиологической возбудимости. При этом семантика симптомов
преимущественно связана с тревогой о будущем.
4.3. Различия в психологической картине посттравматического стресса
при воздействии разных типов стрессоров («событийного» и «невидимого»)
особенно проявляются в феномене укороченной жизненной перспективы.
Переживание военной травмы более всего деформирует эмоциональный
компонент будущей перспективы, тогда как способность планировать будущее в целом сохраняется. Переживание стресса радиационной угрозы существенных различий по этому параметру в связи с диагнозом ПТСР не вызывает: планирование будущего включает в себя возможную травму, связанную с угрозой здоровью или жизни в обоих случаях. При оценке эмоциональной составляющей жизненной перспективы «ликвидаторы» с признаками ПТСР острее переживают перспективу одинокой жизни и в большей степени испытывают зависимость от состояния здоровья. 5. В настоящее время к регистру травматических стрессоров относят террористическую угрозу, которая формируется под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации. Установлено, что высокая интенсивность переживания террористической угрозы сопряжена с признаками ПТС.
6. К числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров относится также диагностирование онкологического заболевания, что приводит к развитию ПТСР у части больных. Показано, что у больных раком молочной железы (РМЖ) высокий уровень посттравматического стресса соответствует клинической картине ПТСР.
6.1. Психологические характеристики ПТС, вызванного угрожающими
жизни заболеваниями, сопряжены с определенными когнитивно-личностными
характеристиками базисными убеждениями. Уровень образования
отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС, возникающего в ответ на диагностирование онкологического заболевания.
6.2. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС
позволяет выделять группу риска, которую характеризует уровень ПТС,
соответствующий клинической картине ПТСР, и разрабатывать методы
индивидуализированной психологической помощи этим больным.
7. Психологическая картина посттравматического стресса и его интенсивность обусловлена социально-демографическими, когнитивно-личностными и эмоциональными характеристиками.
7.1 Группы с высоким, средним и низким показателями посттравматического стресса достоверно различаются по всем измеренным параметрам: количественным показателям социально-демографических и психологических характеристик, а также спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними. Эмоционально нестабильные, интровертированные лица, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию травмирующего воздействия.
7.2. Выраженность посттравматического стресса у лиц, переживших
непосредственную угрозу жизни — участников боевых действий в
Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных
раком молочной железы (группы «травмированные»), — достоверно выше
аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц,
профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском
попадания в травматические ситуации, — пожарных и военнослужащих МВД
(«группы риска»).
7.3. Посттравматический стресс у детей, переживших различные
травматические ситуации, характеризуется наличием устойчивых взаимосвязей
(паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками и
уровнем ПТС высокой и средней интенсивности. Эти паттерны включают:
уровень интеллектуального развития, ряд темпераментальных характеристик
(социальный темп, социальная желательность, пластичность), различные типы
реагирования на фрустрирующую ситуацию. Факторами, способствующими
развитию ПТС, являются: низкий уровень интеллектуального развития,
повышенная тревожность, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная
семейная структура, пол — у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков.
8. Разработка целостной психологической концепции
посттравматического стресса предполагает интеграцию достижений отечественной клинической психологии с разработанными в западной психологии подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства как одного из наиболее тяжелых последствий психической травмы. Различные направления в исследованиях ПТСР не противоречат друг другу, являются взаимодополняющими — в них представлены отдельные аспекты этого феномена.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на I Международной конференции но травматическому стрессу (Киев, 1992); на девяти Ежегодных конференциях Международного общества по изучению травматического стресса (International Society lor Traumatic Stress Study- ISTSS) в 1993 — 1998, 2000, 2004 гг., США; на научно-теоретическом семинаре для социальных работников реабилитационных центров Комитета по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, ИП РАН, 1993); на конференции представителей Комитетов по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, 1994); на семинаре но проблемам посттравматических стрессовых расстройств (Рязань, 1994); на 4-й Европейской конференции по травматическому стрессу (Париж, 1995); на Всероссийской конференции «Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС» (Москва, Голицыно, 1995); па рабочем совещании «Радиационный риск, риск восприятия и социальное устройство» (Осло, Норвегия, 1995); на Всемирном конгрессе по травматическому стрессу (Иерусалим, 1996); на научно-практической конференции «Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» (Москва, 1998); на конференции «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств» (Москва, 1998); на Российско-Американском совещании «Чрезвычайные ситуации и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2000); на Всероссийском совещании психологов
МВД (Москва, 2000); на круглом столе: «Инвалидам и ветеранам боевых действий — комплексную реабилитацию» (Руза, Моск. обл., 2000); на Международной конференции «Психология и экология человека: психологические факторы культуры мира и ненасилия в современной России» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции ИП РАН (30-летие ИП РАН) (Москва, 2002); на симпозиуме Россия - НАТО «Социально-психологические последствия биологического, химического и радиационного терроризма» (Брюссель, 2002); на научной конференции «Психология: современные направления междисциплинарных исследований» (Москва, 2002); на семинаре «Организация и проведение комплекса социально-педагогических и психолого-коррекциопных мероприятий, направленных на реабилитацию сотрудников органов внутренних дел — участников боевых действий и антитеррористических операций» (Нижневартовск, 2002); на рабочем совещании Экспертного совета по социальным и психологическим последствиям терроризма, Россия-НАТО (Санкт-Петербург, 2003); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на Международной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма» (Москва, 2004);, на 2-й Всероссийской конференции «Гуманитарные стратегии антитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти» (Санкт-Петербург, 2005); на рабочем совещании НАТО «Социальные и психологические факторы в происхождении террора» (Италия, 2005); на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005); на Общероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); на 8-м Всемирном конгрессе по психоонкологии (Венеция, 2006); на региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Психическое здоровье населения в условиях длительной # чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2007).
ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА.
В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и "горячих точек" в различных регионах планеты. Мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого, в крайнем своем проявлении, выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция па ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в
области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматичсеких состояний у людей, подвергшимся различным видам психической травматизации.
