Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-психологические и методологические аспекты исследования психологических конфликтов у больных с невротическими расстройствами 11
1.1 Понятие внутриличностного конфликта в патогенетической концепции неврозов и их психотерапии В.Н. Мясищева и его школы 11
1.2 Современные представления о внутриличностном и межличностном конфликтах 19
1.3 Методы изучения внутриличностных и межличностных конфликтов 31
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1 Материал исследования 38
2.2 Методы исследования 43
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1 Клинико-психологические особенности у больных с разными типами невротических расстройств 50
3.2 Особенности и соотношение внутриличностных и межличностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами 61
3.3 Психосемантическое исследование скрытых потребностей у больных с невротическими расстройствами 82
3.4 Мотивационные установки у больных с невротическими расстройствами 100
3.5 Защитно-компенсаторные формы поведения у больных невротическими расстройствами 115
3.6 Мишени и задачи психотерапии при разных типах невротических расстройств 131
Заключение 150
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список литературы 174
- Современные представления о внутриличностном и межличностном конфликтах
- Клинико-психологические особенности у больных с разными типами невротических расстройств
- Психосемантическое исследование скрытых потребностей у больных с невротическими расстройствами
- Мишени и задачи психотерапии при разных типах невротических расстройств
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Невротические расстройства
представляют собой одну из самых распространенных форм пограничных нервно-психических заболеваний. Несмотря на то, что их частота встречаемости незначительно снижается в последние годы, их доля составляет около 10% от общей заболеваемости и 20% от первичной заболеваемости всеми психическими расстройствами в Российской Федерации по данным официальной статистической отчетности «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами» (форма №10) субъектов СЗФО и РФ за 2000–2014 гг., предоставленных по запросу в ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.
Дифференциальный подход в выявлении невротических расстройств и
отграничении их от другой феноменологически сходной патологии основан на
сочетании базисных принципов негативной и позитивной диагностики, которые
предполагают не только исключение других причин возникновения
симптоматики, но и поиск специфических патогенетических механизмов, анализ особенностей личностной организации, адаптационных ресурсов организма (Мясищев В.Н., 1939, 1960; Карвасарский Б.Д., 1967, 1990, 2006, и др.).
Комплексное применение различных методов исследования у пациентов с
невротическими расстройствами (клинический, экспериментально-
психологический, инструментально-лабораторный и другие) позволяет решать не только диагностические вопросы, но и определять направления и объем необходимых лечебных воздействий, выбор психотерапевтической стратегии, мишеней, задач и содержания проводимой психотерапии.
Психологическое исследование, внося существенный вклад в негативную диагностику и позволяя выявить отсутствие признаков органических заболеваний, эндогенных и личностных расстройств в психической сфере (Мясищев В.Н., 1939, 1960; Карвасарский Б.Д., 1990; Караваева Т.А., 2011 и др.), в значительно в большей мере обеспечивает позитивную диагностику невротических нарушений, раскрывая связь клинической картины невротического расстройства с событиями,
4 происходящими в жизни больного, вызывающими у него аффективное
напряжение и влияющее патогенным образом, выявляя особо значимые,
эмоционально насыщенные переживания личности, занимающие важнейшее
место в системе ее отношений к действительности, определяя неразрешимые
психологические конфликты между тенденциями и возможностями личности, а
также между требованиями и возможностями, которые ей предоставляет
действительность (Мясищев В.Н., 1939, 1960; Карвасарский Б.Д., 1990; Ташлыков
В.А., 1992; Колотильщикова Е.А. 2011, 2014; Чернявский В.А., 2013 и др.),
определяя характерные личностные особенности, оценивая уровень
адаптационных возможностей и защитно-компенсаторных форм поведения.
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время
исследований по теме внутриличностных конфликтов стало больше, при этом их
доля остается небольшой и составляет около 8% от всех публикаций,
посвященных вопросам изучения конфликтов (Анцупов А.Я., Шипилов А.И,
2014). Значение психологической диагностики в исследовании пациентов с
невротическими расстройствами становится все более признанным,
совершенствуется инструментарий для экспериментально-психологического
обследования, разрабатываются методики, позволяющие оценивать различные
аспекты личности, ее функционирование, возможности адаптации и многое
другое (Lаuterbach W., 1978; Plutchik R., 1980; Heim E., 1988; Horowitz L.M., 1988;
Lazarus R. 1988; Фанталова Е.Б., 1992, 1997; Петрова С.М., 1995; Соломин И.Л.,
2001; Щелкова О.Ю., 2009; Анцупов А.Я. и Шипилов А.И., 2014; Вассерман Л.И.,
1998, 2014; Колотильщикова Е.А., 2014, 2015 и др.). При этом в литературе
отмечаются широкие возможности психосемантических методик для выявления
скрытых, мало осознаваемых тенденций и меньшая степень зависимости от
индивидуального опыта интерпретирующего, по сравнению с проективными
(Соломин И.Л., 2001). Тем не менее, исследования психологических особенностей
у больных с невротическими расстройствами с их применением встречаются
достаточно редко.
5 Понимание причин, механизмов возникновения и развития, особенностей
течения и прогноза, мишеней и характера терапевтического воздействия при
невротических расстройствах различаются в психоаналитическом,
бихевиористском, когнитивном и гуманистическом подходах (Freud S., 1923;
Adler A., 1926; Horney K., 1937, 1945, 1950; Ellis A., 1973, 1994, 2002; Beck A.T.
1976; Eysenck J., 1965; Bandura В.F., 1974, 1977; Rogers C.R., 1986; Maslow А.,
1999; Frankl V.E., 2001 и др.). В отечественной психологии особое значение
имеют работы, подчеркивающие ведущую роль внутриличностного конфликта в
патогенезе невротических расстройств (Мясищев В.Н., 1939, 1960;
Карвасарский Б.Д., 1990; Исурина Г.Л., 1984; Кайдановская Е.В., 1987;
Мизинова Е.Б, 2004; Караваева Т.А., 2011; Колотильщикова Е.А., 2011, 2014, 2015
и др.). В тоже время система личностной организации, включающая в себя
особенности внутриличностных конфликтов во взаимосвязи с межличностными
противоречиями, мотивационными тенденциями, другими психологическими
характеристиками при разных типах невротических расстройств изучена
недостаточно.
Таким образом, современный этап отмечается необходимостью интеграции имеющихся знаний, получения комплексных представлений об особенностях внутриличностных и межличностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами, их связи с рядом базисных личностных характеристик, что необходимо для определения специфических психотерапевтических мишеней и задач в рамках персонализированного подхода к лечению пациентов с разными типами невротических расстройств.
Целью настоящего исследования является выявление особенностей психологических конфликтов у больных с невротическими расстройствами для определения мишеней и задач психотерапии.
Задачи:
1. На основе сравнительного психодиагностического обследования
больных с истерическим, неврастеническим и обсессивно-фобическим типами невротических расстройств выявить характерные симптоматические проявления и
6
специфические особенности внутриличностных и межличностностных
конфликтов.
-
Определить ведущие характеристики потребностно-мотивационной сферы и типичные свойства защитно-компенсаторных форм поведения у больных с разными типами невротических расстройств.
-
На основе многомерного факторного анализа выраженности психологических конфликтов, интенсивности невротической симптоматики, мотивационных характеристик и защитно-компенсаторных форм поведения выявить особенности структуры и ведущие факторы психологической дезорганизации личности при невротических расстройствах для определения мишеней и задач психотерапии для каждого типа невротических расстройств.
Объект исследования больные с невротическими расстройствами, а именно: с истерическим (F 44, F 40, F 41), неврастеническим (F48.0) и обсессивно-фобическим (F 40, F 41.0) типами.
Предмет исследования содержание внутриличностных и
межличностных конфликтов, мотивационные характеристики, защитно-
компенсаторные формы поведения.
Гипотеза исследования: больные с истерическим, неврастеническим и
обсессивно-фобическим типами невротических расстройств имеют
отличительные особенности содержания внутриличностных и межличностных
конфликтов, обусловленных специфическими характеристиками потребностно-
мотивационной сферы и предполагающих определенные защитно-
компенсаторные формы поведения.
Научная новизна исследования. Впервые была использована
психосемантическая методика для исследования скрытых мотивов у больных с невротическими расстройствами, изучена интенсивность наиболее значимых потребностей в отдельных жизненных ситуациях у больных с неврастеническим, истерическим и обсессивно-фобическим типами невротических расстройств.
Проведен сравнительный анализ внутриличностных и межличностных конфликтов, потребностно-мотивационной сферы и защитно-компенсаторных
7 форм поведения, установлены характерные различия по данным показателям,
определяющие формирование одного из трех типов невротических расстройств.
С помощью математического анализа были выделены, обоснованы и
описаны уровни дезорганизации при невротических расстройствах:
внутриличностный, межличностный и симптоматический. На основе анализа полученных данных и системного подхода были сформулированы мишени психотерапии для невротических расстройств в целом и специфичные для каждого типа.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные
расширяют современные представления о психологических механизмах
возникновения и развития невротических расстройств и дополняют имеющиеся
знания об отдельных типах невротических расстройств. Результаты
сравнительного анализа позволяют оптимизировать решение вопросов
дифференциальной диагностики невротических расстройств с учетом их
патогенетических механизмов и содержания психологических переживаний.
Комплекс психологических характеристик внутриличностных и
межличностностных конфликтов, потребностно-мотивационной сферы и
защитно-компенсаторного поведения может быть использован для конкретизации мишеней и задач психотерапии в рамках персонализированного подхода в лечении пациентов данной нозологической группы.
Методология и методы исследования. Методология и методы
исследования. Теоретико-методологической базой исследования были:
психология отношений (Мясищев В.Н., Басов М.Я., Лазурский А.Ф., Франк С.Л.),
патогенетическая концепция неврозов и психотерапии (Мясищев В.Н.),
личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Карвасарский
Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л,); системный подход изучения личности
(Бехтерев В.М., Лазурский А.Ф., Ананьев Б.Г., Ломов Б.Ф., Рубинштейн С.Л.,
Анохин П.К.); концепция психической адаптации и дезадаптации
(Александровский Ю.А., Вассерман Л.И. и др.).
8 Для решения поставленных задач применялись клинико-психологический,
экспериментально-психологический (психометрический) и статистический методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Истерический, неврастенический и обсессивно-фобический типы невротических расстройств характеризуются специфическими симптоматическими проявлениями, характерными особенностями содержания внутриличностных и межличностных конфликтов.
-
В структуре невротических нарушений существенное значение имеют своеобразие формирования сферы потребностей и мотивов, противоречия в которой являются основой внутриличностных и межличностных конфликтов и определяют их содержание, при этом защитно-компенсаторные формы поведения не достаточно эффективны и сочетаются с реактивной психической ригидностью у больных с разными типами невротических расстройств.
-
Структура психологической дезорганизации личности при основных типах невротических расстройствах включает специфические взаимосвязанные между собой нарушения, что определяет возможность выделения мишеней и задачи психотерапии с целью осуществления персонализированного подхода к лечению.
Достоверность и обоснованность полученных результатов исследования
обеспечены теоретико-методологическими основами, большим объемом выборки,
охватывающей разные типы невротических расстройств, и ее
репрезентативностью. Всего было обследовано 173 больных с невротическими расстройствами, диагноз устанавливался врачом, подтверждался комиссионной оценкой исходя из традиционного классического представления о невротических расстройствах и современных диагностических критериев и базировался на принципах позитивной и негативной диагностики. В исследовании применялся комплекс методик, направленных на изучение всех основных аспектов психологических конфликтов, и современные методы статистического анализа.
Личный вклад автора. Автором осуществлен теоретический анализ
научных публикаций и методов исследования внутриличностных и
9 межличностных конфликтов, подбор методик, психологическая диагностика
больных с невротическими расстройствами, проведена статистическая обработка
и анализ полученных результатов.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы
диссертации представлены в 15 научных публикациях, 5 из которых в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для
опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Результаты работы обсуждались на конференциях и съездах: «Неврозы в
современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (научно-
практическая конференция с международным участием, Санкт-Петербург, 2011);
«Ананьевские чтения-2013. Психология в здравоохранении» (научная
конференция, Санкт-Петербург, 2013); «Российские традиции в современной
психотерапии и психиатрии» (научно-практическая конференция, посвященная
памяти Б.Д. Карвасарского, Санкт-Петербург, 2014); «Психоневрология сегодня
(от науки к практике)» (научно-практической конференции молодых ученых в
рамках цикла «Бехтеревские чтения»; Санкт-Петербург, 2014);
«Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 2014); «XVI Съезд психиатров России. Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы» (Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, Казань, 2015); Международный съезд ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (Санкт-Петербург, 2015) и «Наука и практика российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития» (научно-практическая конференция с международным участием; Санкт-Петербург, 2016).
Результаты исследования были внедрены в практическую работу отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ПН
10 им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ). В результате был расширен инструментарий
психологической диагностики невротических расстройств, что отражено в
учебнике «Клиническая психология» (2014), дополнены образовательные
программы для последипломной подготовки медицинских психологов и врачей-
психотерапевтов и были использованы в образовательном процессе в учебном
центре ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ. Результаты
диссертационного исследования были использованы в медицинской клинике «Кадуцей» (Санкт-Петербург) для усовершенствования психодиагностики и комплексного лечения больных с невротическими расстройствами.
Объем и структура работы. Работа выполнена на основе 269 литературных источников, 180 на русском и 89 английском языках, и состоит из 3 глав, введения и заключения общим объемом 200 страниц. В работе содержится 35 таблиц, 8 рисунков.
Современные представления о внутриличностном и межличностном конфликтах
Интерес современных отечественных и зарубежных исследователей к пониманию закономерностей возникновения, течения и разрешения личностных конфликтов определяется их ролью в формировании личности, ее развитии и адаптированности. Актуальным является поиск решений по управлению и разрешению как внутриличностных, так и межличностных, социальных конфликтов. Их исследование у больных с невротическими расстройствами востребованы в связи с тем, что внутриличностные противоречия и проблемы в социальном функционировании являются неотъемлемой частью их генеза. При психологических конфликтов у больных с невротическими расстройствами исследователи чаще всего опираются на достижения отечественной научной школы, разрабатывающей в течение ряда десятилетий концепцию психогенной, преимущественно конфликтогенной природы невротических нарушений (Мясищев В.Н., 1960; Ису-рина Г.Л., 1984; Кайдановская Е.В., 1987; Карвасарский Б.Д., 1990; Колотильщи-кова Е.А., 2011, 2015 и др.). В зарубежной литературе существует несколько подходов к пониманию механизмов невротических расстройств и роли внутрилич-ностных конфликтов в их патогенезе — психодинамическое, когнитивно-поведенческое и гуманистическое направления. (Freud S., 1923; Adler A., 1926; Horney K., 1937, 1945, 1950; Ellis, A., 1973, 1994, 2002; Beck A.T. 1976; Eysenck J., 1965; Bandura В.F., 1974, 1977; Rogers C.R., 1986; Маслоу А., 1999; Франкл В., 2001 и др.).
Понимание природы конфликта, его особенностей и роли в жизни человека является междисциплинарной проблемой и рассматривается с различных научных позиций в психологии, социологии, политологии, философии, истории, искусствоведении, педагогике, правоведении и др. Всего насчитывается более 10 областей научных знаний, изучающих психологические конфликты (Анцупов А.Я, Шипилов А.И., 2014). Понятие термина «конфликт» применяется для обозначения крайне широкого круга различных явлений от внутриличностного до общественного уровня и часто используется во многих психологических, философских, социальных контекстах.
Широта рассматриваемой проблемы дает возможность отметить, что различные дисциплины наделяют понятие конфликт своим содержанием, отражающим отрасль научных знаний. Обобщенно конфликт рассматривается как частный случай противоречия, его предельное обострение. В социологии конфликт это «ситуация или процесс, в которой одна из сторон находится в состоянии противостояния или открытой борьбы с другой, поскольку ее цели воспринимаются как противостоящие собственным» (Гришина Н.В., 2008). Данная концепция характерна для описания конфликта как межличностного феномена, неизбежно возникающего в процессе взаимодействия индивидов.
Решение проблемы слишком широкого и неоднозначного понимания психологического конфликта А.Я. Анцупов, А.И. Шипилов (2009, 2014) усматривают в формулировке более четких определений, которые позволяют выделить 2 основных определения:
1. Социальный конфликт наиболее экспрессивный способ возникновения, развития и определенного завершения значимых противоречий и противостояний, возникающих в процессе реального социального взаимодействия и контакта, заключающийся во взаимномпротиводействии субъектов данного конфликта и сопровождающийся негативными, отрицательными эмоциями и состояниями по отношению друг к другу.
2. Внутриличностный конфликт «выраженное негативное переживание, вызванное затянувшейся борьбой структур внутреннего мира личности, отражающее ее противоречивые связи с социальной средой и задерживающее принятие решения» (Анцупов А.Я., Шипилов А.И., 2014).
При этом межличностный конфликт рассматривается как частный случай социального конфликта, возникающий при взаимодействии двух и более лиц. Параллельное изучение как внутриличностных, так и межличностных конфликтов представителями различных областей науки привело к тому, что в настоящее время в литературе широко представлены различные взгляды на природу и причины возникновения внутриличностных и межличностных конфликтов, на их структуру и динамику.
В социологическом направлении наиболее значимы следующие концепции: функциональная теория конфликта G. Simmel (1995), теория структурного функционализмa T. Parsons (1937) и социология конфликта L. Coser (1968). Согласно научным взглядам основателя современной западной социологии конфликта L. Coser (1968) невозможно существование бесконфликтной социальной группы, а сам конфликт является важнейшим фактором, оказывающим позитивное влияние на развитие и смену общественных систем, которое обеспечивается такими функциями конфликта, как охранительная, стабилизирующая, разряжающая отрицательные эмоции, информативная и тестирующая. С точки зрения L. Coser (1968) конфликт, действующий на группу извне, способствует сплочению и положительно влияет на хорошо интегрированную группу, а в мало интегрированной группе вызывает напряжение, то есть позитивная роль конфликта может быть реализована только в определенных (социально контролируемых) условиях.
Представитель марксистского направления понимания конфликтов R. Dahrendorf разработавший концепцию «конфликтной модели общества» (2002), считал дезинтегрированность одной из основных характерных черт современного мира, определяющей его динамичность и неустойчивость, что создает невозможность устранения глубинных причин социальных противоречий, и при взаимодействии людей и социальных групп происходит только изменение течения самого конфликта.
Согласно общей теории конфликта K. Boulding (1986) конфликт представляет собой всеобщую универсальную категорию, неотъемлемую характеристику социальной среды. Согласно его представлениям, все существующие конфликты имеют схожие элементы, функции, свойства, тенденции, образцы возникновения, протекания и разрешения. Психологическая традиция изучения конфликтов получила наибольшее развитие. В психодинамическом подходе под конфликтом понимается изначально характерное и постоянная форма столкновения неосознаваемых противоречивых стремлений, влечений и принципов, как проявление природы человека (Freud S., 1991; Овчаренко В.И., 1994; Adler A., 1995; Horney K., 1997; Fromm E. 2006). Возникновение конфликта естественно сопутствует развитию личности.
Психологические конфликты в межличностных отношениях, истоки которых, в психоаналитической традиции, лежат в бессознательном, интерпретируются через внутриличностные особенности человека. Основные положения подобного понимания заложил S. Freud (1910). Он предложил структуру психики, включающую противоборствующие, непримиримые инстинкты и рассудок, сознание (Hjelle L., Ziegler D., 1997). Согласно его точке зрения, личность постоянно переживает состояние конфликта с собой, окружающими людьми и миром.
Являясь последователем S. Freud, A. Adler (1995) считал, что содержание конфликтов личности заключается в противоречии между чувством собственной неполноценности, которое формируется в детстве в отношениях со значимыми взрослыми, и стремлением к превосходству и самоутверждению.
Теория конфликтa, предложенная K. Horney (1997), представляет собой во многом синтез нескольких рaбот S. Freud и A. Adler. По мнению самой K. Horney, конфликт появляется тогда, когда стремление к личностному росту и самореализации по каким-то причинам блокируются различными внешними социальными воздействиями. Основой формирования внутриличностных конфликтов онa считала воздействие внутрисемейных, этнокультурных и социальных факторов среды. Ребенок, которого родители воспитывали без отношений искренней любви, зaботы, ласки и уважения к его личной индивидуальности, впоследствии вырастает взрослым постоянно ощущающим внутреннюю тревогу, беспокойство человеком и воспринимает весь окружающий его мир как враждебный и чуждый. K. Horney определяла базисный конфликт в фундаментальном внутреннем противоречии различных аттитюдов друг другу, которые человек сформировал во времени в отношении других индивидуумов: движение по направлению к людям, против них и от них (как бегство). Она выделяла несколько аспектов отношения к себе, «образов Я» «Я реальное», «Я идеальное» и «Я в глазах других людей», несоответствие между собой которых также может способствоать к возникновению и формированию внутриличностного конфликта. По мнению E. Fromm (2006), внутриличностный конфликт заключается в невозможности реализовать в обществе личностные стремления и потребности, из-за противоречия между непреодолимой внутренней зависимостью и стремлением к свободе.
Клинико-психологические особенности у больных с разными типами невротических расстройств
В ходе исследования были изучены жалобы больных с невротическими расстройствами с помощью опросника Е.А. Александровича (Aleksandrowicz J.W., 1981; Кайдановская Е.В., 1987).
Значения показателей по представленным шкалам, полученные в выборке больных с невротическими расстройствами, сравнивались с результатами у здоровых людей (Гаренкова Н.И., 1995) (таблица 4). Для сравнения использовался параметрический критерий t Стьюдента, поскольку распределение значений соответствует нормальному (p 0,05).
У пациентов с невротическими расстройствами отмечались более высокие показатели по всем шкалам по сравнению с нормативными. Общий индекс выраженности психопатологической симптоматики составил 35,28 ± 1,74 (при норме 12,65 ± 2,28), а уровень невротичности в процентах от максимального уровня 38,08 ± 1,82 (при норме 11,0 ± 1,4).
Наибольшие отличия от нормы отмечаются по шкале «соматические нарушения» (28,91 ± 1,56 при норме 7,8 ± 1,1; t = 11,06; p 0,01), которая содержит вопросы о физиологических расстройствах. Чаще пациенты с невротическими расстройствами жаловались на не вызванное физическим усилием учащенное, сильное сердцебиение, чувство недомогания в трудных и неприятных ситуациях, ощущение мышечного напряжения и другие.
Существенное повышение показателей по данной шкале свидетельствует о преимущественной фиксации пациентов на переживаниях, обусловленных физиологическими изменениями соматических функций, связанных с эмоциональным напряжением, тревогой. Большая часть перечисленных симптомов относится к проявлениям нарушения вегетативной нервной системы, которые являются облигатными для невротических расстройств.
Повышенное внимание к своему организму и субъективная значимость даже несущественных отклонений в функционировании различных органов и систем, возможно, и легли в основу соматоцентрической внутренней картины болезни, которая затрудняет формирование мотивации на психотерапию и ее проведение, снижает эффективность и увеличивает длительность лечения, поскольку требует применения дополнительных приемов для создания психоцентрических представлений у пациентов относительно механизмов их заболевания.
У пациентов с невротическими расстройствами также значительно отличались от нормы показатели шкалы «страх, фобии» (36,62 ± 2,38 при норме 6,9 ± 1,3; t = 10,96; p 0,01). В ее структуру входят постоянное чувство беспричинной тревоги и чувство беспокойства, которое возникает перед какими-то определенными событиями. Эти жалобы относятся к двум группам: первая включает общий повышенный уровень тревоги, не связанный с конкретными условиями, вторая — тревогу в определенных ситуациях, обстоятельствах. Считается, что именно высокий уровень тревоги является особенностью клинической картины при невротических расстройствах, она свойственна им независимо от того, какой синдром является ведущим (Колотильщикова Е.А., 2011).
Высокие значения по сравнению с нормой наблюдались по шкале «навязчивости» (29,86 ± 2,22 при норме 6,0 ± 1,3; t = 9,27; p 0,01), хотя показатели указывают на редкое их преобладание в структуре жалоб исследуемых больных. Наиболее частой являлась жалоба на навязчиво появляющиеся, мешающие упорные мысли, слова, представления.
Шкала «истерические расстройства» также значительно превышала нормативные показатели (46,04 ± 2,41 при норме 16,9 ± 2,8; t = 7,89; p 0,01) и характеризовалась преимущественно жалобами на: «глубокое, интенсивное переживание неприятных событий»; «подверженность сильным, глубоким переживаниям».
Среди жалоб шкалы «Депрессивные расстройства» (45,45 ± 2,51 при норме 16,3 ± 2,8; t = 7,75; p 0,01) чаще встречались «чувство печали, угнетенности» (89%).
Основным признаком депрессии при невротических расстройствах является сниженный фон настроения, пессимистическое отношение ограничено конфликтной ситуацией, отсутствуют суточные колебания настроения, нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Симптомы депрессии в большей степени характерны для затяжных форм невротических расстройств и часто сочетаются с астенией, тревогой и т.д.
Кроме этого высокое значение отмечалось по показателю шкалы нарушений сна (42,2 ± 2,67 при норме 14,5 ± 2,4; t = 7,72; p 0,01), а именно пункты: «трудности засыпания»; «частое пробуждение ночью». В литературе (Карвасарский Б.Д., 1994) указывается, что больным с невротическими расстройствами свойственны наиболее легкие проявления диссомнии нарушение засыпания, сон с пробуждениями, что соответствует полученным результатам.
Среди отдельных шкал опросника высокие значения отмечались по параметру «беспокойство и напряжение» (42,2 ± 2,67 при норме 14,5 ± 2,4; t = 7,72; p 0,01), наиболее часто выражены жалобы на чувство мучительного внутреннего напряжения и беспокойство.
Трудности в социальных контактах значительно превышали норму, однако не являлись ведущими жалобами, среди них чаще отмечалось мучительное чувство одиночества, плохое самочувствие в местах скопления людей.
Высокие значения по шкале «ипохондрические расстройства» проявлялись в том, что у исследуемых больных отмечались опасения за состояние здоровья, отмечался страх заболеть каким-либо серьезным заболеванием или обнаружить у себя признаки различных серьезных заболеваний.
Высокие значения отмечались и по шкале неврастенические расстройства, преобладало чувство слабости иусталости утром, которое проходило в течение дня; ощущение нехватка энергии, силы при осуществлении какой-либо деятельности; сложности в сосредоточении внимания.
Как известно, в структуре синдрома астении при невротических расстройствах традиционно рассматривают три составляющих: собственно астению, вегетативные проявления и нарушения сна. Собственно астения характеризуется повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности и ухудшением внимания и памяти. Шкала «неврастенические расстройства» включает все эти компоненты астении. В таблице 5 представлены жалобы, которые отмечались у больных с невротическими расстройствами более чем в 75% случаев, указано среднее значение встречаемости, в диапазоне от 0 до 3.
Таким образом, в ходе исследования было выявлено, что показатели симптоматического опросника Александровича у больных с невротическими расстройствами по всем шкалам значительно превышают нормативные, отмечается высокий уровень тревоги и чрезмерная фиксация на функциональных нарушениях в работе различных органов и систем, аффективная неустойчивость. Кроме общей клинической картины заслуживают внимания особенности отдельных типов заболевания.
Сравнение выраженности симптомов у больных с истерическим типом невротических расстройств с нормой представлено в таблице 6.
Психосемантическое исследование скрытых потребностей у больных с невротическими расстройствами
Мотивация является одной из основных детерминант поведения человека. Учет мотивов в различных жизненных ситуациях, определение соотношении роли внутренних характеристик личности и внешних факторов, выявление неосознаваемых, скрытых мотивов необходимо для эффективного психологического консультирования и психотерапии.
Для оценки частоты встречаемости мотивационных состояний и интенсивности соответствующих потребностей в различных жизненных ситуациях больные с невротическими расстройствами были обследованы с помощью методики психосемантической диагностики скрытой мотивации И.Л. Соломина (2001) (модифицированного варианта репертуарных решеток Дж. А. Келли). Результаты обследования представлены в таблице 20.
Среди различных эмоциональных состояний, обуславливающих наличие потребностей, у больных с невротическими расстройствами чаще всего встречаются стремление сохранять независимость, отражающее потребность в самоутверждении, и в то же время общаться, получать эмоциональную поддержку, понимание, сочувствие. Эти состояния носят разнонаправленный характер и способствуют повышению уровня психического напряжения, являясь психологической основой формирования невротического внутриличностного конфликта.
Стандартные отклонения указывают, что стремление сохранять независимость и потребность в самоутверждении характерны для широкого круга ситуаций и является относительно постоянной характеристикой, в то время как потребность в контактах, сочувствии и поддержке ситуативно детерминирована и обусловлена такими чертами, характерными для пациентов с невротическими расстройствами, как неуверенность в себе, тревожность, инфантильность, низкая толерантность к критике.
При изучении с помощью оценки стандартных отклонений особенностей возникновения и проявления состояний в различных жизненных обстоятельствах, отражающих специфические физические ощущения, эмоциональные переживания, мотивационные стремления пациентов, выявлено, что все они являются в большей степени обусловленными ситуациями, в которых находится личность больного с невротическим расстройством, чем ее характеристиками. Высокие стандартные отклонения и их разброс от 0,42 до 0,87 указывают на эмоциональную неустойчивость испытуемых (диапазон нормы этого показателя по данным автора методики составляет от 0,10 до 0,20). Внутренние состояния, определяющие общее, недифференцированное отношение к окружающей действительности и выражающиеся в ощущении удовольствия или неприятия, а также стремление к общению, более остальных подвержены влиянию внешних факторов.
Средняя интенсивность всех основных потребностей, представленных в методике, измерена в процентах от максимального значения и показана на рисунке 1.
На графике (рисунок 1) видно, что наиболее интенсивными потребностями у больных с невротическими расстройствами является потребность в самоутверждении и в отдыхе. Наиболее слабовыраженной является половая потребность.
Пациенты с невротическими расстройствами редко используют в описании собственных реакций эмоционально-нюансированные оценки, отражающие чувственный компонент переживаний, например, такие как грусть, обида, скука, возмущение, относительно низкий показатель стандартных отклонений свидетельствует об их меньшей вариабельности в зависимости от ситуаций, в которых находится респондент. Малая дифференцированность эмоциональных переживаний и преимущественное использование категорий «приятно-неприятно» указывает на сниженную способность пациентов анализировать и понимать свои чувства, недостаточную рефлексию, трудности в распознавании своего отношения к внешним событиям, что с одной стороны является основой для недостаточного понимания ими себя и окружающих, а с другой важной мишенью патогенетической психотерапии.
Результаты факторного анализа, показывающие группировку состояний, приведены в таблице 21.
Факторные нагрузки различных состояний позволяют выделить две основные группы реакций, связанных с ведущими скрытыми переживаниями. 1-й фактор охватывает 45 % всех состояний. Он включает грусть, скуку и другие негативные чувства, усталость, потребность в понимании, сочувствии и поддержке, неуверенность, неудовлетворенность, слабость. В целом интерпретация этого фактора позволяет оценить «эмоциональное неблагополучие/благополучие». Пациенты с невротическими расстройствами чаще испытывают эмоциональный дискомфорт, психологическую «усталость» в различных жизненных обстоятельствах, обусловленные высоким уровнем напряжения и неудовлетворенностью.
Максимальные нагрузки по 2-му фактору, который включают 16,4% индикаторов, отражали группу состояний: стремление к общению, активному взаимодействию с окружающими, желание избавится от ограничения себя в контактах, пребывания в одиночестве.
Высокие показатели по совокупности обоих факторов 61,4% (норма от 35 до 50%) свидетельствуют о низкой дифференциации и способности к нюансированию своих состояний пациентами в сфере собственных чувств, переживаний и желаний, проявляющейся в недостаточном понимании своего состояния и реагирования в различных жизненных ситуациях.
С помощью диаграммы рассеивания (рис. 2) можно рассмотреть выраженность полученных с помощью факторного анализа параметров у пациентов с невротическими расстройствами в определенных обстоятельствах. Эмоциональное неблагополучие, тревога, потребность в безопасности наиболее выражены в ситуациях болезни, ухудшения психического и физического состояния, в межличностных конфликтах, сопровождающихся ростом внутреннего напряжения, ожидании негативной критики со стороны окружающих, переживаниях по поводу финансовой несостоятельности (3, 7, 21, 23). В обстановке, требующей принятия трудных решений, повышенной ответственности, также отмечается умеренная выраженность эмоционального дискомфорта и потребности в безопасности.
Напротив, во время занятий увлекательным делом, в позитивном интимном общении уровень эмоционального комфорта существенно повышается, что может свидетельствовать как о целесообразности использования психосоциальных мероприятий, терапию средой в структуре комплексного лечения пациентов с невротическими расстройствами, так и о важности нормализации значимых для них отношений в ходе терапии.
Стремление к общению обычно связывается пациентами с ситуациями, отражающими их представления об отдыхе, отношениях с друзьями и носит адаптивный характер, в то время как конфликтные и эмоционально-напряженные обстоятельства, требующие ответственности, способствуют избеганию общения, отказу от межличностного взаимодействия. Потребность в общении, в эмоциональных контактах актуализируется в большей степени при взаимодействии с противоположным полом, друзьями, семьей, в свободное время, а также при воспоминаниях о детстве (2, 4, 5, 8, 10, 11, 13, 14, 20, 22).
Выявлена группа наиболее психологически трудных ситуаций, в которых отмечается выраженный эмоциональный дискомфорт, ведущий в конечном итоге к социальному отчуждению (3, 7, 21, 23). Это в первую очередь непереносимые для пациентов с невротическими расстройствами ситуации межличностного взаимодействия, где страдает и так уязвленная самооценка (ссоры, критические замечания окружающих, финансовая несостоятельность).
Представленность эмоциональных состояний в мотивационной сфере у больных с разными типами невротических расстройств указана в таблице 22.
Мишени и задачи психотерапии при разных типах невротических расстройств
Системный подход в анализе делает акцент не столько на отдельных компонентах, хоть и входящих в одно целое, сколько на взаимоотношениях между ними и рассматривает объект (в настоящем исследовании - это пациент с невротическим расстройством) как целостный комплекс взаимосвязанных элементов, имеющий связь с внешней средой. После выделения и описания в предыдущих главах основных характеристик, свойственных пациентам с невротическими расстройствами, был проведен факторный анализ, который позволил объединить переменные сильно коррелирующие между собой в один фактор таким образом, чтобы переменные из разных факторов слабо коррелировали между собой, за счет чего стало возможным более полно объяснить наблюдаемые связи между переменными, имеющимися в наличии, а разный вес факторов указывает на их вклад в целостное явление и таким образом устанавливает иерархичность.
Таким образом, факторный анализ позволил объективизировать структурные элементы анализа характеристик больного с невротическими расстройствами.
На основании таких основных принципов системного подхода как целостность, иерархичность, структуризация, множественность и системность с помощью факторного анализа было выделено 3 основных фактора, которые описывают различные уровни дезорганизации при невротических расстройствах. Результаты факторного анализа приведены в таблице 35.
Первый, наиболее весомый фактор описывает дезорганизацию на внутри-личностном (психологическом) уровне и включает два основных базисных конфликта: конфликт неадекватной самооценки и фрустрированнная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии. Конфликт неадекватной самооценки является ядром личностных нарушений и отражает противоречия в отношении к себе, в оценке своих качеств, возможностей, способностей. Напряжение усугубляется, когда притязания и самооценка не соответствуют реальным возможностям. Это отношение является центральным в системе отношений личности больных с невротическими расстройствами и не разрешаемым конструктивным способом. Данный конфликт является основой для всех типов невротических расстройств, однако содержание и интенсивность несколько различаются.
Так у больных с истерическим типом невротических расстройств отмечаются расхождения между высоким уровнем притязаний, высокой самооценкой и действительными возможностями. Они тяжело реагируют на снижение самооценки, поскольку уровень притязаний остается высоким, для них непереносимо ощущение своей малозначимости. В связи с чем, переоцениваются социально привлекательные качества, альтруизм, коммуникативность, доброжелательность, за счет чего самооценка остается высокой, поддерживая высокий уровень притязаний, но не соответствует реальным возможностям, формируется замкнутый круг, нарастает напряжение, формируется условия для развития невротического расстройства. У больных с неврастеническим типом невротических расстройств также отмечается несостоятельность самооценки. Имея высокий уровень притязаний и неспособность его снизить, они предъявляют к себе повышенные требования, стремятся выполнить все необходимые задачи, которые ставит перед ними окружающие. В данном случае снижение самооценки приводит к мобилизации всех возможных ресурсов организма, а в последующем к их истощению и адаптационному срыву. Так что переоценка своих возможностей и формирование неадекватного самовосприятия, способствует постановке целей, требующих чрезмерных усилий, что и приводит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений.
У больных с обсессивно-фобическим типом невротических расстройств отмечаются наиболее выраженные показатели по базовому внутриличностному конфликту, его уровень достоверно выше по сравнению с другими группами. Данным пациентам свойственны сниженная самооценка, недоверие к себе, высокая степень критичности по отношению к собственных возможностям, сомнения в наличии личностных качеств, достаточных для построения взаимоотношений.
Одной из важнейших составляющих этого уровня дезорганизации при невротических расстройствах является также неудовлетворенная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии. Будучи важным звеном в моти-вационно-потребностной сфере она характерна для всех типов больных с невротическими расстройствами. Пациенты часто испытывают беспокойство, тревогу, неуверенность, нуждаются в удовлетворении потребности в безопасности. Больные с невротическими расстройствами недостаточно осознают данную потребность, несмотря на то, что она является образующей в спектре состояний в различных жизненных условиях. Осознанно больные с невротическими расстройствами скорее стремятся к эмоциональному комфорту и самоутверждению. В группе больных с истерическим типом неудовлетворенность потребности в безопасности тесно взаимосвязана с межличностными и социальными факторами: чувством обиды, возмущением, грустным настроением. У больных с неврастеническим типом она проявляется в большей степени с чувством скуки, эмоциональным дискомфортом, у больных с обсессивно-фобическим типом снижением потребности в общении, социальной изоляцией.
Выделенный второй фактор определяет социальный уровень дезорганизации, которая проявляется в нарушении социального функционирования обусловленного неудовлетворенностью потребности в общении. Больные с невротическими расстройствами испытывают трудности не столько в удовлетворении потребности устанавливать контакты с окружающими, сколько в реализации способности создавать и развивать полноценные взаимоотношения с окружающими, то есть эмоционально насыщенные, основанные на взаимном принятии, доверии и понимании. В исследовании выявлено, что у больных с невротическими расстройствами хорошо получается устанавливать контакт, поскольку они стремятся вызывать положительное впечатление о себе, одобрение и принятие, получать сочувствие, понимание и поддержку, избегая открытых конфронтаций. При поддержании же более длительных отношений обнаруживаются значительные трудности. Так у больных с истерическим типом невротических расстройств стремление к демонстрации положительных отношений и желание получать положительный отклик сочетается с сильным переживанием негативных чувств, недовольства, гнева, раздражения и обид в адрес окружающих, что в конечном итоге приводит к дистанцированию и фрустрации потребности в общении. У больных с неврастеническим типом отмечаются тенденции соответствовать ожиданиям окружающих в том числе в ущерб своих собственных потребностей, что приводит к истощению и нарушению взаимности процесса общения. У больных с обсессив-но-фобическим типом отмечается выраженное внутреннее противоречие между значимыми потребностями и моральными ценностями, психологическая защита срабатывает так, что неприемлемые мысли и чувства связываются с внешними факторами и в результате проявляется значительная социальная изоляция.
Третий фактор объединяет выраженность невротической симптоматики и степень невротичности, которые в структуре невротического расстройства представляют уровень симптоматической (физиологической) дезорганизации и определяют клинические проявления имеющихся нарушений.
Данные показатели отражают наличие выраженного нервно-психического напряжения, нарушения работы вегетативной нервной системы, кроме этого эмоциональную реакцию и субъективную значимость отклонений в функционировании организма. Отмечается замена представлений о психологических механизмах заболевания ложными симптомоцентрированными представлениями, которые являются наиболее очевидными для больных с невротическими расстройствами по сравнению с внутриличностными и межличностными трудностями.
Данная модель, описывающая уровни дезорганизации, является не только математически обоснованной, но и соответствует пониманию невротических нарушений с точки зрения биопсихосоциального подхода и показывает приоритет психогенных механизмов в их формировании. Определение задач и мишеней психотерапии рекомендуется проводить с учетом полученных данных и с учетом нарушений на каждом уровне.