Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретический обзор отечественных и зарубежных подходов к проблеме бреда при шизофрении 13
1.1. Общая характеристика шизофрении 13
1.2. Патопсихология и психопатология бреда при шизофрении 19
1.3. Детерминанты содержания бреда при шизофрении 33
Глава 2. Организация и методы исследования психологических и половозрастных детерминант содержания бреда при шизофрении 43
2.1. Организация исследования детерминант содержания бреда при шизофрении 43
2.2. Объект исследования 46
2.3. Методы исследования 50
2.3.1. Клинико-психологический метод 50
2.3.2. Экспериментально-психологический метод 51
2.3.3. Метод качественно-количественного анализа содержания... 56
2.3.4. Статистические методы анализа эмпирических данных 63
Глава 3. Результаты исследования психологических и половозрастных детерминант содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении 65
3.1. Половые детерминанты содержания бреда при дебюте шизофрении 65
3.1.1. Анализ частотности функций и персонажей в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом -3 шизофрении
3.1.2. Анализ связи функций и персонажей в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 74
3.1.3. Анализ частотности лексем в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 80
3.1.4. Анализ смысловой структуры содержания бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 87
3.2. Возрастные детерминанты содержания бреда при дебюте шизофрении 97
3.2.1. Анализ частотности функций и персонажей в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 97
3.2.2. Анализ связи функций и персонажей в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 108
3.2.3. Анализ частотности лексем в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 114
3.2.4. Анализ смысловой структуры содержания бреда у мужчин
и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении 117
3.3. Взаимосвязь половозрастных и психологических детерминант содержания бреда при дебюте шизофрении 120
3.4. Рекомендации по проведению психокоррекционных мероприятий при дебюте параноидной шизофрении 140
Заключение 144
Выводы 149
Список литературы
- Патопсихология и психопатология бреда при шизофрении
- Клинико-психологический метод
- Статистические методы анализа эмпирических данных
- Анализ частотности лексем в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении
Введение к работе
Актуальность исследования. В клинической картине параноидной формы шизофрении бред является одним из основных симптомов, входящих в так называемые бредовые синдромы (Жариков Н.М., 1989). За последние десятилетия отмечается патоморфоз шизофрении (Генетические и эволюционные проблемы психиатрии, 1985; ПивеньБ.Н., 1999; К вопросу о патоморфозе исхода эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, 2008; Старичков Д.А., 2009; Яковлева М.В., 2011; One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature, 1994), включая изменение содержания бреда.
Содержание бреда является самым лабильным психопатологическим образованием (Пашковский В.Э., 2010). Однако до сих открытым остается вопрос, с чем связано изменение его тематики как в популяции, так и у конкретного индивида. В формировании содержания бреда одни авторы придают главное значение изменению политической обстановки (SkodlarB., 2008); другие полагают, что феноменология бреда отличается по подгруппам населения в зависимости от их социокультурных ролей и определенной «уязвимости» (SuhailK, 2003); третьи считают, что общие культурные верования, а не непосредственная окружающая среда играют доминирующую роль в определении тематики бреда (Ahmed S.H., 1978). В современных психологических исследованиях было показано, что содержание бреда при шизофрении связано с социокультурными условиями, в которых происходило формирование личности больных (Алёхин А.Н., 2013а, 2013b, 2014а, 2014b; Биологические и социальные предпосылки фабулы бреда при шизофрении, 2014; ГорьковаяИ.А., 2014; Рождественский В.И., 2014).
В психиатрической литературе имеются указания на то, что пол пациентов влияет на клиническую картину шизофрении (Фёдоров Я.О., 2010; HafherH., 1997; Riecher Rossler А., 1997, 2000; Takahashi S., 2000), вероятность заболевания ей (ТвороговаН.А., 1981; Алимханов Ж.А., 1988; Эпидемиологический аспект проблемы инвалидности у больных шизофренией, 1988), эффективность терапии нейролептиками (OadesR.D., 2000), однако значение пола в определении содержания бреда практически не исследовалось.
Схожая ситуация имеется с возрастными особенностями больных. Было показано, что возраст влияет на течение шизофренического процесса и его клинику (Концевой В.А., 1989; Шахматов Н.Ф., 1996). Отдельные работы, так или иначе затрагивающие вопрос о влиянии возраста дебюта параноидной шизофрении на содержание бреда (например, Шизофрения: мультидисциплинарное исследование, 1972), не были центрированы на нем, носили обобщенный характер и рассматривали бредообразование при шизофрении исключительно с позиций психопатологии, не учитывая психологические особенности больных.
Вместе с тем любое заболевание преломляется через личность (Войтенко P.M., 2011), в том числе бредовое умозаключение является собственным продуктом мышления больного, а не экстраполяцией расхожих
представлений на конкретную ситуацию, в которой он находится (Циркин С.Ю., 2012). При бреде изменяется смысл именно индивидуальной ситуации, то есть неадекватно оценивается положение вещей, которое непосредственно затрагивает пациента (Циркин С.Ю., 2012). Таким образом, следует учитывать психологические особенности больных шизофренией при интерпретации содержания их бреда.
Итак, изучение взаимосвязи пола пациентов и их психологических особенностей, а также возраста дебюта параноидной шизофрении с содержанием бреда является актуальной научной проблемой.
Цель исследования — выявление психологических и половозрастных особенностей, связанных с содержанием бреда при дебюте параноидной шизофрении.
Объект исследования — больные с дебютом параноидной шизофрении в количестве 100 человек (50 мужчин и 50 женщин) в возрасте от 16 до 38 лет, проходящих лечение в СПбГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)» г. Санкт-Петербурга.
Предмет исследования — содержание бреда при дебюте параноидной шизофрении в зависимости от психологических особенностей, пола больных и возраста дебюта заболевания.
Гипотезы исследования:
-
Для мужчин более характерно содержание бреда, связанное с трудовой деятельностью и социальным положением; для женщин — с семейной структурой и воспитанием детей.
-
Для юношеского возраста более характерно содержание бреда, связанное с самоидентификацией, самосознанием и образом Я; для первого периода зрелости — содержание, ассоциированное с положением в обществе и социальным окружением.
-
У мужчин содержание бреда преимущественно связано с особенностями мыслительной деятельности (рациональная сторона); у женщин — с особенностями эмоциональной сферы (чувственная сторона).
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Провести теоретический анализ проблематики бреда при шизофрении и его особенностей в зависимости от психологических характеристик больных, их пола и возраста дебюта заболевания.
-
Проанализировать особенности содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении в зависимости от пола больных.
-
Проанализировать особенности содержания бреда в различные возрастные периоды дебюта у больных параноидной шизофренией.
-
Выявить взаимосвязь психологических особенностей и содержания бреда с учетом пола и возраста дебюта заболевания у пациентов с параноидной шизофренией.
-
Выделить основные направления психокоррекционных воздействий на больных параноидной шизофрении с учетом их пола и возраста дебюта заболевания.
Теоретико-методологические основания исследования:
-теория психического развития в онтогенезе и его стадий (С.Л. Рубинштейн, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, Д.Б. Эльконин, Л.И. Божович, И.С. Кон, Л.А. Регуш, В.В. Столин);
теория тендерной психологии (В.Е. Каган, И.С. Клёцина, Е.Е. Maccoby, C.N. Jacklin);
концепции патопсихологии и психопатологии мышления (Б.Ф. Зейгарник, А.В. Снежневский, В.М. Блейхер, Ю.В. Попов, В.Д. Вид);
- структурно-типологическая теория текста (В.Я. Пропп).
Методы исследования:
-
Клинико-психологический (изучение историй болезни, сбор анамнестических данных).
-
Экспериментально-психологический (методика «Пиктограмма»).
-
Метод качественно-количественного анализа содержания (дедуктивный и индуктивный контент-анализ, психолингвистический анализ морфологической структуры).
4. Статистические методы анализа эмпирических данных.
Положения, выносимые на защиту:
-
В содержании бреда при дебюте параноидной шизофрении преобладающими являются функции «Вредительство», «Обладание сверхспособностями», «Влияние/воздействие», «Слежка» и «Странное поведение», а основными являются персонажи «Сам(а) больной(ая)», «Окружающие люди» и «Неопределенный персонаж».
-
Содержание бреда при дебюте параноидной шизофрении имеет половую специфику: как для мужчин, так и для женщин характерно содержание, связанное с семейной структурой, однако для бреда вторых более специфичны сфера трудовой деятельности, беременность и любовь.
-
Содержание бреда зависит от возраста пациентов, когда произошел дебют параноидной шизофрении: для дебюта в юношеском возрасте более характерна функция «Уничижение»; для дебюта в первый период зрелости — функция «Слежка».
-
У мужчин по мере увеличения возраста дебюта параноидной шизофрении бред становится более дифференцированным; у женщин — менее дифференцированным.
-
Содержание бреда связано с психологическими особенностями мужчин и женщин с дебютом шизофрении в разные возрастные периоды. У мужчин и женщин с дебютом в годы юности бред главным образом определяется уровнем самооценки, хотя для мужчин к тому же характерна взаимосвязь бреда с вниманием к личному опыту и ориентацией на практические действия, для женщин — с тревожностью. В группе с дебютом в возрастной период первой зрелости у мужчин среди психологических характеристик больший удельный вес приходится на особенности мышления, у женщин — на эмоциональный компонент.
Научная новизна исследования. Впервые на основании проведенного эмпирического исследования выявлены и систематизированы психологические и половозрастные особенности, связанные с содержанием бреда при дебюте параноидной шизофрении.
Показана роль пола в специфике содержания бреда при дебюте шизофрении: только для мужчин характерны функции «Ипохондрия» и «Измена», в то время как только у женщин встречаются функции «Фантазирование», «Беременность», «Любовь», «Необходимость» и «Нелюбовь» и персонажи «Муж/сожитель/любовник» и «Известная личность».
Доказана взаимосвязь содержания бреда и возрастного периода, в который произошел дебют процессуального заболевания: для дебюта в юношеском возрасте вне зависимости от пола пациентов более характерна тема (само)уничижения, для дебюта в первый период зрелости — тема слежки, которую осуществляет широкий диапазон персонажей (например, окружающие люди, государственные организации, внеземной разум и др.).
Впервые было выявлено, что с увеличением возраста дебюта шизофрении содержание бреда мужчин становится более дифференцированным, тогда как содержание бреда женщин становится менее дифференцированным.
Изучена взаимосвязь психологических особенностей мужчин и женщин с различным возрастом дебюта параноидной шизофрении и содержанием бреда. Было показано, что у мужчин с более ранним дебютом содержание бреда связано с самооценкой и степенью внимания к личному опыту, в то время как у мужчин с более поздним дебютом — с особенностями мыслительной деятельности, уверенностью в себе, педантичностью и характеристиками эмоциональной сферы. У женщин с дебютом в период юности содержание бреда связано с уровнем самооценки и тревожностью, у женщин с дебютом в первый период зрелости — с оригинальностью ассоциативной стороны мышления, педантичностью, особенностями эмоциональной сферы и интересом к эмоциональной составляющей общения.
Теоретическая значимость. Анализ полученных эмпирических данных позволяет расширить представление о влиянии пола, возраста дебюта заболевания и психологических особенностей пациентов на клиническую картину (содержание бреда) параноидной формы шизофрении.
Анализ половозрастных особенностей содержания бреда при процессуальном заболевании позволил выделить общее и частное в бреде мужчин и женщин с дебютом в разные возрастные периоды.
Анализ психологических характеристик показал связь содержания бреда мужчин и женщин с их индивидуально-психологическими особенностями, что доказывает представление о бреде как об активном (субъектном) психологическом процессе.
Практическая значимость. Результаты исследования показали взаимосвязь половозрастных характеристик больных и их психологических особенностей с содержанием бреда при дебюте шизофрении, что может быть использовано для построения индивидуализированного, личностно-
ориентированного подхода к психокоррекционным мероприятиям в психиатрической клинике. Такие мероприятия, в свою очередь, позволят снизить инвалидизацию данного контингента больных, повысить качество их жизни, более полноценно интегрировать пациентов в общество и трудовую деятельность.
Поскольку пациенты с параноидной шизофренией имеют тенденцию экстернально реагировать на неблагоприятные события и обладают параноидной настроенностью, данные о взаимосвязи их психологических особенностей и содержания бреда могут помочь принять превентивные меры (например, применение психокоррекционных программ) по предотвращению агрессивного, в том числе аутоагрессивного, поведения.
Приведенные в диссертационном исследовании данные могут быть применены в практической работе медицинских психологов и других специалистов психоневрологических диспансеров.
Теоретический и эмпирический материл работы может быть включен в программы учебных курсов для студентов, обучающихся по специальностям «медицинская психология» и «психиатрия».
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивается теоретико-методологическим обоснованием эмпирического исследования; репрезентативностью выборки; выбором методов, адекватных целям, задачам и предмету исследования; сочетанием количественного и качественного анализа полученных результатов; статистической обработкой данных.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Клиническая психология. Наука и практика: пути интеграции» (Санкт-Петербург, 2013); VIII Международной научно-практической конференции «Будущее клинической психологии — 2014» (Пермь, 2014); IV Международной конференции «Психология человека в условиях здоровья и болезни» (Тамбов, 2014); Международной научной конференции «Гуманитарные науки и современность» (Москва, 2014); II Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психологии и педагогики в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2015).
Полученные в ходе исследования результаты используются в работе врачей-психиатров и медицинских психологов дневных стационаров СПбГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)».
Материалы диссертации отражены в 9 публикациях, в том числе в 5 научных журналах из списка ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 234 источника (186 отечественных и 48 иностранных), приложений. Работа содержит 28 таблиц.
Патопсихология и психопатология бреда при шизофрении
Шизофрения как отдельная нозологическая единица появилась благодаря работам Э. Крепелина, который обозначил ее термином «раннее слабоумие» (dementia ргаесох). От слабоумия при болезни Альцгеймера новую нозологическую единицу отличало раннее начало, от психотических картин маниакально-депрессивного психоза — принципиально иные характеристики течения и прогноза.
Э. Блейлер в своих работах показал, что выделенная Э. Крепелином нозологическая единица не является в строгом смысле ни ранним (так как может начинаться в зрелые годы), ни слабоумием (так как необязательно завершается деменцией). Основным структурным клиническим признаком заболевания он считал характерное расщепление психических процессов, утрату цельности, функциональной взаимосвязи между мышлением, эмоциями, поведением. Э. Блейлером были предложены ключевые симптомы, характерные для шизофрении, которые получили название «критерий четырех а»: ассоциации (нарушение ассоциативной стороны мышления), аффект (аффективное уплощение), аутизм и амбивалентность.
На сегодняшний день работы Э. Крепелина и Э. Блейлера являются двумя основными парадигмами, прослеживающимися в исследовании шизофрении (Попов Ю.В., 1997).
Болыпое влияние на изучение шизофрении оказали исследования К. Шнайдера (1999), предложившего более прагматичный для диагностики набор так называемых симптомов первого ранга (слуховые псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации в форме диалогов и комментирующего содержания, соматические ощущения воздействия извне, открытость мыслей, переживания отнятия мыслей и передачи их на расстоянии, идеи воздействия) и второго ранга (другие типы галлюцинаций, бредовое восприятие, растерянность, биполярные аффективные расстройства), менее характерные, но также значимые и позволяющие постановку диагноза даже в отсутствие симптомов первого ранга.
На сегодняшний день не существует точных критериев для верификации шизофрении, так называемых патогномоничных симптомов, поэтому диагностика данного заболевания остается спорной и во многом продолжает определяться теоретическими положениями отдельных школ.
Существующие международные классификации психических заболеваний (например, Международная классификация болезней 10 пересмотра — МКБ-10, глава F) по существу представляют собой попытку компромисса между основными направлениями и не претендуют на истину в последней инстанции (Попов Ю.В., 1997).
Под шизофренией будем понимать «хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций с утратой единства между мышлением, чувствами и волей, нарастающими психическими изменениями в виде эмоциональной тупости, атаксического мышления и парабулии и развитием специфического слабоумия» (Сметанников П.Г., 2007, с. 487).
Несмотря на введение МКБ-10, в клинической практике продолжает широко использоваться деление шизофрении по клиническим формам. Выделяют следующие основные клинические формы процессуального заболевания (Кемпинский А., 1998; Психиатрия, 2009; Цыганков Б.Д., 2012): «подводное» течение. В самом начале болезни обычно обнаруживаются черты вялости, пассивности, ослабления активности. У больных утрачивается тяга к общению и живость интересов, им становится тяжело учиться. Сужается круг интересов; к друзьям, родным и близким появляется холодность, раздражение и неприязнь, психологически непонятные и напоминающие негативизм. Эмоциональная тупость становится выраженной, более четко обнаруживаются и особые ассоциативные расстройства в виде атаксических замыканий. Больные перестают следить за собой, теряют интерес к своей внешности, у них обнаруживается выраженная абулия. Продуктивная психопатологическая симптоматика возможна в начале заболевания, но обычно она скудна. Заболевание течет непрерывно, не давая спонтанных ремиссий, с быстрым формированием ослабоумливания по специфически шизофреническому типу.
2. Гебефреническая форма. Заболевание начинается, как правило, в юношеском возрасте (обычно до 18 лет). В начальном периоде возможны неврозоподобные проявления в виде аффективных реакций, капризности, неустойчивости настроения, чаще истериформного характера. Затем обычно возникают депрессивные состояния и картины веселого возбуждения с чертами особой двигательной расторможенности и дурашливости. Довольно быстро на первый план в формообразующей симптоматике выходит гебефренический синдром с картиной дурашливости, шаловливости и детскости в поведении. Характерны импульсивные действия, неожиданные выходки, нелепые шутки. Больные холодны к родным и близким, безразличны к своему положению и своей судьбе, эмоционально неадекватны. Выражение лица вычурное, мимика манерная, наблюдаются двигательные и речевые стереотипии, вычурные движения, парапраксии. Обычно присутствуют все формы атаксического мышления: резонерство, атаксические замыкания и неологизмы, порой столь обильные, что речь больных достигает степени атаксической речевой спутанности, становится непонятной. Могут наблюдаться галлюцинации, чаще слуховые и висцеральные, и отрывочные бредовые идеи преследования, отравления, сексуального воздействия и величия, иногда — бред метаморфоза. Они никогда не складываются в систему, отличаются нелепостью и полиморфностью.
3. Кататоническая форма. Чаще возникает в молодом возрасте, в период юности, но может манифестироваться и значительно позже. Заболевание начинается либо медленно, поступательно, либо остро каким-то аффективным (депрессивным или своеобразным маниакальным) синдромом, которому нередко предшествует неврозоподобное состояние. В дальнейшем в состоянии больных нарастает двигательная заторможенность с мутизмом и утратой контакта с окружающими. Отмечаются ступорозные состояния, при которых обнаруживаются явления двигательных стереотипии, больные неполно воспринимают окружающее, а при выходе из ступора многое амнезируют. Впоследствии удается установить, что в период заторможенности у них наблюдались галлюцинации, бредовые идеи и в части случаев обнаруживались помрачения сознания по онейроидному или сумеречному типу. В клинической картине отмечается также кататоническое возбуждение.
4. Параноидная форма. Возникает позднее, чаще после 20-23 лет. В большинстве случаев наблюдается медленное, постепенное развитие заболевания. В начальном периоде наблюдаются своеобразные неврозоподобные состояния довольно широкого профиля — от псевдоневрастенических до истериформных и навязчивых. Своеобразием этого неврозоподобного этапа является еще негрубое, нерезко выраженное ослабление эмоционального контакта больных с окружающими. В период развитого процесса данный подвид шизофрении представлен развернутым параноидным синдромом, основным содержанием которого является бессвязный, отрывочный, нелепый бред преследования, отравления, воздействия и величия. Бредовые идеи лишены логики, не складываются в систему, с самого начала данного синдрома отличаются нелепостью, которая в дальнейшем принимает целиком абсурдный характер. Также наблюдаются галлюцинаторные переживания и разнообразные явления психического автоматизма.
1. Непрерывно-прогредиентный тип. Симптоматика болезни, достигая полной выраженности, либо удерживается на этом уровне, либо допускает послабления (сохраняясь тем не менее в своей основе) или экзацербации, затягиваясь на неопределенно долгое время. Спонтанных ремиссий при этом типе течения не наблюдается. По ходу дальнейшего непрерывно-прогредиентного течения продуктивная симптоматика все больше и больше сглаживается, тогда как собственно шизофреническая (дефицитарная) становится все более выраженной. Данный тип течения может наблюдаться при всех формах шизофрении, но является исключительным для простой и гебефренической ее форм.
2. Приступообразно-прогредиентный тип. Заболевание течет в виде приступов, завершающихся спонтанными (или лечебными) ремиссиями, когда становится особенно заметной своеобразная измененность больных, называемая дефектом и углубляющаяся по мере дальнейшего течения заболевания.
Этиология шизофрении неизвестна. Не установлены факторы, являющиеся необходимыми и достаточными для возникновения заболевания. Выявленные факторы могут быть необходимыми, но не достаточными или, не являясь ни теми, ни другими, могут повышать риск возникновения шизофрении. В отсутствие этиологического фактора наиболее убедительным образом концептуализирует этиологию шизофрении так называемая модель стресс-диатеза, согласно которой для возникновения заболевания необходимо наличие и специфической уязвимости индивидуума (диатез), и действие стрессора окружающей среды. Стрессор может иметь биологическую природу (к примеру, вирус) или психосоциальную (например, неблагоприятная семейная обстановка). Шизофренный диатез может быть обусловлен биологически (генетическая предрасположенность), а также сформирован эпигенетически разными факторами, как биологическими, так и психосоциальными (алкоголизм, травма, социальный стресс и др.) (Попов Ю.В., 1997).
Клинико-психологический метод
Для анализа степени выраженности качественных показателей используется их количественная оценка (например, соотношение геометрических символов, метафорических, атрибутивных и конкретных образов).
Методика «Пиктограмма» включает в себя рисуночный компонент, поскольку образы, используемые для опосредования понятий-стимулов, должны быть представлены в графическом виде. Из этого можно сделать вывод о том, что к данной методике могут быть применены качественные критерии оценки, которые используются в других рисуночных тестах. Тогда методика «Пиктограмма» дает возможность исследовать не только процесс мышления в широком смысле слова, но и личностные особенности испытуемых.
По мнению Б.В. Зейгарник (2005), любая экспериментальная методика может быть использована для изучения личности, так как приемы экспериментально-психологического исследования выполняют задачу построения человеческого поведения и личности. В исследовании Б.Г. Херсонского (2003, 2014) было показано, что методика «Пиктограмма» более чувствительна к эмоциональному состоянию испытуемых, чем рисуночный тест «Дом, дерево, человек» Дж. Бука.
Е.С. Романова (2001) отмечает, что рисунки, выполненные испытуемыми, имеют яркие индивидуальные различия, что позволяет строить на их основе психологические классификации и типологии личности. Автор также указывает на то, что одной из основных функций рисунка является опосредование субъективных эмоциональных переживаний.
После диссертации Б.Г. Херсонского «Пиктограмма как метод исследования личности в норме и при некоторых нервно-психических заболеваниях» (1982) методика «Пиктограмма» нашла применение в широком диапазоне психологических исследований личностных особенностей, в частности мотивационной сферы (Арестова О.Н., 2007). На сегодняшний день современные руководства по психиатрии позиционируют данную методику в качестве проективного личностного теста (например, Психиатрия, 2002).
Взяв за основу методические рекомендации по интерпретации психологических рисуночных тестов (БукДж., 2000; Романова Е.С., 2001; ВенгерА.Л., 2005; МаховерК, 2006; СемёноваЗ.Ф., 2006), мы выделили графические феномены, которые были подвергнуты анализу в пиктограммах.
Метод качественно-количественного анализа содержания Метод качественно-количественного анализа содержания, или контент-анализ, представляет собой формализованный метод изучения текстовой и графической информации. В его основе лежит операция перевода изучаемой информации в количественные показатели с последующей статистической обработкой. Данный метод характеризуется строгостью и систематичностью (Олишевский С.Е., 1997; Шалак В.И., 2009).
В нашем исследовании было использовано два варианта контент-анализа: дедуктивный и индуктивный.
В основе дедуктивного контент-анализа лежит процедура привнесения категорий извне, то есть на исходное содержание накладывается «сверху» матрица, разработанная исследователем. В качестве методологического базиса для разработки данной матрицы была применена структурно-типологическая теория текста В.Я. Проппа, реализованная им в работе «Морфология сказки» (1928).
В.Я. Пропп предложил в качестве основы классификации функции, выполняемые действующими лицами (персонажами). В этом случае действия персонажей (их функции) являются постоянными величинами, а названия персонажей — переменными. «Под функцией понимается поступок действующего лица, определенный с точки зрения его значимости для хода действия» (Пропп В.Я., 1928, с. 30-31).
Для анализа содержания бреда нами были предложены следующие функции:
1. «Влияние/воздействие». К этой категории относятся указания больных на то, что они находятся под влиянием, воздействием кого-либо, ощущают данное воздействие («знакомый заставляет вспоминать прошлое», «бес какой-то во мне поселился»). При этом субъектом воздействия может выступать и неодушевленный персонаж (например, «проезжающие машины указывали, куда идти, что делать»).
«Вредительство». В эту функцию входят действия персонажей бреда, включая самого больного, результат которых расценивается как причинение вреда пациенту. Вред может иметь характер совершенного действия либо являться потенциальным, иметь физическую основу либо ментальную. К этой категории были отнесены такие высказывания больных, как: «на работе хотели отравить», «кто-то, кто завидует, ссорит с девушками», «Бог заставляет страдать», «я раб инопланетных разумных существ», «мать хочет отравить, стереть память», «я убил печень и мозг» и др.
«Слежка». К этой функции относятся указания больных на наличие слежки, в том числе с использованием современных технических средств («телефон прослушивается», «нужно говорить тихо: в квартире жучки, у стен есть уши», следят ФСБ, мафия).
«Странное поведение». В эту категорию были включены высказывания больных, содержание которых может быть проинтерпретировано как необычное, подозрительное, странное поведение. Примеры высказываний: «косо смотрят в транспорте», окружающие люди на улице «подозрительно смотрят», «окружающие ощущают неприятный запах моего тела , морщатся, оборачиваются» и др.
Статистические методы анализа эмпирических данных
Персонаж «Окружающие люди» в обеих группах женщин имеет валентность 4. По функциональной наполненности данный персонаж практически идентичен в обеих группах: он следит, странно себя ведет и обладает сверхспособностями. В младшей группе окружающие люди к тому же вредят, в старшей — оказывают влияние/воздействие.
Неопределенный персонаж в группе с ранним дебютом шизофрении обладает валентностью 3, в группе с поздним дебютом —4. В обеих группах он оказывает влияние/воздействие и обладает сверхспосбностями. В младшей группе он к тому же странно себя ведет, в то время как в старшей группе обладает избранностью/значительностью и унижает.
Персонифицированный мужской персонаж в младшей группе имеет валентность 2, в старшей — 5. Общей для обеих групп функцией, которую выполняет данный персонаж, является слежка. В младшей группе он еще и вредит, в старшей — влияет/воздействует, странно себя ведет, любит и обладает сверхспособностями. Можно заключить, что с увеличением возраста дебюта параноидной шизофрении в бреде женщин возрастает функциональная наполненность персонифицированного мужского персонажа. Это, очевидно, связано с тем, что для женщин зрелого возраста актуальной становится тема создания семьи.
Таким образом, в группе женщин с поздним дебютом параноидной шизофрении больше, чем в группе с ранним дебютом, валентность персонажей «Сам(а) больной(ая)», «Неопределенный персонаж» и «Персонифицированный мужской персонаж». Валентность персонажа «Окружающие люди» в обеих группах одинаковая.
Итак, в группе мужчин с ранним дебютом параноидной шизофрении функцией с наибольшей валентностью является «Вредительство». Ее осуществляют следующие персонажи: «Сам(а) больной(ая)», «Государственные организации», «Соседи», «Коллеги по работе», «Окружающие люди», «Мать» и «Ровесники». В группе мужчин с поздним дебютом заболевания самой валентной функцией оказывается «Влияние/воздействие», которую выполняют следующие персонажи: «Неопределенный персонаж», «Сам(а) больной(ая)», «Внеземной разум», «Государственные организации», «Персонифицированный мужской персонаж», «Соседи», «Окружающие люди», «Духовные сущности положительные», «Мир вокруг» и «Духовные сущности отрицательные».
У мужчин вне зависимости от времени дебюта процессуального заболевания самым валентным персонажем в содержании бреда оказывается «Сам(а) больной(ая)». В обеих группах мужчин этот герой выполняет такие функции, как: «Влияние/воздействие», «Вредительство», «Обладание сверхспособностями», «Избранность/значительность», «Болезнь», «Изменение», «Уничижение», «Странные телесные ощущения» и «Страх», — однако в младшей группе к ним присоединяются «Озарение», «Нереальность» и «Ипохондрия.
В группе женщин с ранним дебютом параноидной шизофрении наибольшей валентностью обладает функция «Вредительство», которую осуществляют следующие персонажи: «Персонифицированный мужской персонаж», «Окружающие люди», «Мать», «Ровесники» и «Другие родственники». В группе женщин с поздним дебютом шизофренического процесса самой валентной функцией оказывается «Влияние/воздействие». Она осуществляется такими персонажами: «Неопределенный персонаж», «Сам(а) больной(ая)», «Внеземной разум», «Государственные организации», «Персонифицированный мужской персонаж», «Коллеги по работе», «Окружающие люди», «Муж/сожитель/любовник», «Негосударственные организации», «Персонифицированный женский персонаж» и «Ровесники».
У женщин вне зависимости от времени дебюта шизофрении наибольшей валентностью обладает персонаж «Сам(а) больной(ая)». В обеих группах данный персонаж выполняет следующие функции: обладает сверхспособностями, является избранным/значительным, испытывает странные телесные ощущения и
-114 боится. В младшей группе женщин к этим функциям добавляются «Уничижение», «Фантазирование», «Нереальность» и «Беременность», в старшей — «Влияние/воздействие», «Вредительство», «Любовь», «Озарение», «Болезнь», «Изменение» и «Необходимость».
Частотность лексем в содержании бреда при дебюте параноидной шизофрении была представлена нами в параграфе 3.1 «Половые детерминанты содержания бреда при дебюте шизофрении» (см. табл. 9-12), там же дается анализ лексических значений выделенных лексем, поэтому остановимся только на анализе различий в частотности лексем в группах, выделенных по критерию возраста дебюта шизофрении.
В группе мужчин вне зависимости от возраста, когда произошел дебют параноидной шизофрении, встречаются следующие лексемы: «в», «все», «как», «люди», «мочь» и «следить». Это свидетельствует о том, что для мужчин вне зависимости от возраста более актуальными являются темы, связанные с «проникновением в», генерализацией (прежде всего людей вокруг), сравнением с чем-либо, возможностью что-либо сделать и слежкой. Однако в младшей группе преобладает мотив генерализации (лексема «все» встречается в младшей группе 7 раз, р 0,05, в старшей группе — 4 раза, р 0,1). Вместе с тем в старшей группе чаще актуализируются темы «проникновения в» (лексема «в»: 4 раза, р ОД — младшая группа, 11 раз, р 0,001 — старшая группа), возможности что-либо сделать (лексема «мочь»: 4 раза, р 0,1 — младшая группа, 6 раз, р 0,05 — старшая группа) и слежки (лексема «следить»: 4 раза, р 0,1 — младшая группа, 13 раз, р 0,001 — старшая группа).
Анализ частотности лексем в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом шизофрении
В.Д. Вид (1993, 2008) указывает, что высокий процент инвалидизации при шизофрении можно рассматривать как следствие недостатков в области вторичной и третичной профилактики. Он акцентирует внимание на том, что у больных шизофренией имеется повышенная сензитивность к социальному стрессу, на что указывает провоцирующая роль психосоциальных факторов в возникновении рецидивов психоза. Учитывая это, автор видит основную задачу при психотерапии шизофрении в обучении способам улучшения психологической защиты от социального стресса, своевременного распознавания стрессоров; коррекции навыков социального взаимодействия, повышении эффективности в общении и проблемно-решающем поведении.
Хотя существует мнение, что в отношении реабилитационных программ применительно к шизофрении не стоит питать иллюзий (КрасикЕ.Д., 1985), проблемы психокоррекции при данном заболевании остаются актуальными.
Современные исследования указывают на то, что комбинирование психофармакотерапии и психотерапии дает значительный положительный эффект: у больных отмечается повышение социальной адаптации и трудоспособности, снижается длительность госпитализаций и уровень инвалидизации (Плотичер А.И., 1980; КолесинаИ.Ю., 1981; Смулевич А.Б., 1984; КрасикЕ.Д., 1987; Das Therapiekonzept der Weissenauer Depressionsstaton, 1983). Кроме того, у пациентов повышается мотивация к продуктивной деятельности (Бурно М.Е., 2006), что наблюдается на фоне снижения дозировки используемых препаратов (Klein D., 1981).
Примечательно, что положительный результат психотерапии при параноидной шизофрении достигается при использовании различных психотерапевтических техник. В сравнительном исследовании различных психотерапевтических подходов (долговременная индивидуальная психоаналитическая психотерапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая психотерапия с использованием групповых подходов) (LorangerA., 1985) была продемонстрирована их эффективность в отношении снижения уровня последующего рецидивирования при шизофрении.
В.Д. Вид (2008), опираясь на диатез-стрессовую модель рецидивирования шизофрении, указывает на два возможных приема предупреждения рецидива эндогенного психоза: 1) торможение избыточной потенциальной способности к возбуждению путем воздействия на лимбические структуры нейролептиками; 2) манипулирование социальными стрессорами и реакцией больного на них. Поскольку антипсихотики не в состоянии непосредственно воздействовать на болезненные проявления, закрепленные в структуре личности (Смулевич А.Б., 2009), решающая роль психотерапии при работе с социальными стрессорами кажется очевидной.
Основную задачу психотерапии при шизофрении В.Д. Вид (2008) видит в воздействии на деформированные коммуникативные структуры больных.
При проведении психоаналитической психотерапии с пациентами, страдающими параноидной шизофренией, выделяются две модели психотерапевтического воздействия — суппортивная и эксплорационная (инсайт-ориентированная). Первая модель предполагает в первую очередь оказание больным эмоциональной поддержки (LorangerA., 1985), хотя также возможна частичная интерпретация вытесненного. Вторая модель прежде всего подразумевает интерпретацию эмоциональных реакций на события прошлого и поиск характерных стереотипов переживаний и поведенческих актов с последующей их коррекцией (Вид В.Д., 2008).
Основываясь на выявленных нами в ходе эмпирического исследования психологических и половозрастных детерминантах содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении, были предложены следующие рекомендации для проведения психокоррекционной (психотерапевтической) работы, которые могут быть использованы как в суппортивной, так и эксплорационной модели психологической интервенции:
1. Вне зависимости от пола пациентов и возраста дебюта заболевания представляется важной коррекция отношения к окружающим, которые воспринимаются как агрессивно настроенные, поскольку, по мнению пациентов, вредят, влияют/воздействуют, следят и странно себя ведут.
2. В группе мужчин с дебютом параноидной шизофрении в юношеском возрасте целесообразно проводить психологическую работу по предотвращению появления идей ипохондрического содержания, а если они уже имеются, то нужно подвергнуть их коррекции. Представляется важной работа с искаженными представлениями о себе, с завышенными ожиданиями к собственной личности и своему социальному успеху, что приводит к формированию заниженной самооценки. Необходима психологическая проработка личного опыта пациентов. В качестве ресурса психокоррекции/психотерапии может выступать использование практического опыта больных (например, сфера увлечения, хобби).
3. В группе женщин с дебютом эндогенного процесса в юношеском возрасте необходимо обсудить тему беременности, которая для этого возрастного периода является актуальной и активно включается в содержание бреда. Является важной работа с заниженной самооценкой и повышенным уровнем тревожности.
4. В группе мужчин с дебютом шизофрении в первый период зрелости необходимо обсудить тему взаимоотношений в семейной паре, поскольку для данной категории больных является актуальной тема супружеской измены. При приведении аргументов с целью психологической коррекции необходимо делать акцент на логическом обосновании своей точки зрения. В качестве ресурса психокоррекции/психотерапии могут выступить практические интересы больных и религиозная вера.
5. В группе женщин с дебютом параноидной шизофрении в первый период зрелости необходимо затронуть тему любви/нелюбви, так как она является доминирующей в переживаниях данной категории больных. Также необходима психологическая коррекция высокого уровня тревожности. Представляется весьма актуальной работа с эмоциональной сферой в целом, поскольку она оказывает влияние на бредовые построения. В качестве ресурса могут рассматриваться трудовая сфера и семейная сфера.
Реализация указанных рекомендаций может проводиться в рамках классических типов психоаналитически ориентированного вмешательства, а именно: эмоциональной поддержки, стимуляции, совета, разъяснения и уточнения, конфронтации, объективизации и интерпретации.
Использование указанных типов вмешательства позволяет работать с базисными нарушениями личности. Существующие в литературе данные (АвруцкийГ.Я., 1985; King С, 1979; HerzM., 1982) указывают на то, что на заключительных этапах психоаналитической психотерапии могут быть применены поведенческие методы, направленные на выработку определенных навыков, к которым уже подготовлена личность пациента.