Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методические основы изучения психологических факторов агрессивного поведения 12
1.1. Современное состояние проблемы судебно-психологической профилактики 12
1.1.1. Общественная опасность психически больных 12
1.1.2. Стационарное принудительное лечение психически больных лиц как ведущая мера вторичной профилактики совершения ими общественно опасного деяния 15
1.2. Криминальная агрессия женщин 18
1.2.1. Распространенность женской преступности 18
1.3. Факторы риска внутрибольничной агрессии 22
1.3.1. Внутрибольничная агрессия психически больных 22
1.3.2. Проблема прогноза внутрибольничной агрессии 25
1.3.3. Оценка риска внутрибольничной агрессии 26
1.4. Психологические факторы агрессивного поведения 27
1.4.1. Понятие агрессии в современной психологии 27
1.4.2. Защитные механизмы и стратегии совладания личности в структуре агрессивного поведения в норме и патологии 31
1.4.3. Процесс саморегуляции поведения в норме и патологии 34
1.4.4. Нарушения процессов самоконтроля как фактор агрессивного поведения 37
1.4.5. Факторы риска внутрибольничной агрессии 39
1.5. Резюме по главе 43
ГЛАВА 2. Методы и материалы исследования 45
2.1. Методы и методики исследования 45
2.2. Характеристика обследованных больных 47
2.3. Резюме по главе 50
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Сравнительный анализ психологических и клинико-социальных факторов,
детерминирующих нарушения режимных требований у психически больных мужчин и
женщин 52
3.1.1. Гендер специфические психологические и клинико-социальные характеристики пациентов, нарушающих режимные требования отделения 52
3.1.2. Индивидуально-психологические особенности психически больных женщин, нарушавших и не нарушавших режимные требования 55 3.1.3. Субъективные оценки больных различных аспектов принудительного лечения и проблем в социальном функционировании 58
3.1.4. Взаимосвязь переменных, отражающих особенности саморегуляции, стратегий совладания и составляющих конструкта агрессии 63
3.2. Психологические и клинико-социальные характеристики женщин, реализующих
различные виды агрессии 68
3.2.1. Индивидуально-психологические характеристики пациенток, реализующих различные виды агрессии в стационаре 68
3.2.2. Клинико-социальные характеристики пациенток, реализующих различные виды агрессии в стационаре 70
3.3. Комплекс переменных, позволяющих дифференцировать нарушения режимных требований, которые отражают явления декомпенсации от предикторов устойчивой тенденции к внутрибольничной агрессии 71
3.4. Психологические и клинико-социальные переменные, увеличивающие риск внутрибольничной агрессии у психически больных женщин 74
3.4.1. Психологические предикторы риска внутрибольничной агрессии 74
3.4.2 Клинико-социальные предикторы риска внутрибольничной агрессии 76
3.5. Методическое обеспечение диагностики психологических факторов риска внутрибольничной агрессии и выделение мишеней психокоррекционных воздействий 78
3.6. Резюме по главе 82
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Перспективы дальнейшей разработки темы 95
Список литературы
- Стационарное принудительное лечение психически больных лиц как ведущая мера вторичной профилактики совершения ими общественно опасного деяния
- Характеристика обследованных больных
- Гендер специфические психологические и клинико-социальные характеристики пациентов, нарушающих режимные требования отделения
- Комплекс переменных, позволяющих дифференцировать нарушения режимных требований, которые отражают явления декомпенсации от предикторов устойчивой тенденции к внутрибольничной агрессии
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Изучение психологических закономерностей изменений и восстановления психической деятельности при различных состояниях и аномалиях, а также выявление закономерностей влияния психологических и социально-средовых факторов в этиологии и патогенезе психических расстройств и состояний дезадаптации являются ведущими направлениями медицинской психологии как научной специальности (Евдокимов В.И., Рыбников В.Ю., Зотова А.В., 2012). Теоретическая и практическая разработка методов психологической диагностики нарушений психического рзвития и отклоняющего поведения, определения роли психосоциальных факторов в их возникновении актуальны в отношении психически больных в плане профилактики и коррекции отклоняющегося поведения.
Профилактика криминализации и социальной дезадаптации психически больных в судебной психиатрии представляет систему мер первичной и вторичной профилактики общественно опасных деяний (ООД). Под общественно опасными понимаются деяния, предусмотренные уголовным законом, независимо от того, будет ли совершившее их лицо признано преступником или освобождено от уголовной ответственности ввиду невменяемости (Котов В.П., Мальцева М.М., 1995-2013; Ткаченко А.А., 2012). Судебно-психиатрическая профилактика является частью системы мер оказания психиатрической помощи и включает комплекс мер по выявлению, лечению и медико-социальной реабилитации лиц психическими расстройствами. Целью вторичной профилактики является снижение риска совершения лицами с психическими расстройствами повторных ООД (Котов В.П., Мальцева М.М., 1995-2013; Казаковцев Б.А., Макушкина О.А., 2012).
Следует отметить, что неадекватно выбранная мера медицинского характера может
иметь негативные последствия, как для больного, так и для общества. Назначение более
строгой мры приводит е только неоправданным режимным граничениям,
налагаемым на пациента, но и к нерациональному использованию государственных
средств. Зачастую такая ситуация оборачивается социальной дезадаптацией больных,
являющейся одной ричин овышения риска совершения и овых
правонарушений. Назначение менее строгой медицинской меры приводит к увеличению риска нарушений режима в отделении, чрезвычайным происшествиям (агрессия по отношению к персоналу и другим больным, побег, инициирование групповых нарушений и др.).
За последние 5 лет произошло значительное (в 2,3 раза) снижение показателя числа побегов пациентов, находящихся на принудительном лечении (ПЛ) в психиатрическом стационаре. Однако, за этот же период увеличилось (на 4,8%) число нападений пациентов на окружающих лиц - в среднем 9,14 случая на 1000 больных (Макушкина О.А., Казаковцев Б.А., 2012) и около 2000 случаев нападений на медицинский персонал за год (Макушкина О.А., Котов В.П. и др., 2015).
Эти данные свидетельствуют о том, что прогноз предотвращение
внутрибольничной агрессии пациентов с психическими расстройствами и асоциальными
формами поведения представляет серьезную клиническую задачу. Длительность
пребывания на принудительном лечении, которая составляет в реднм 2-5 лет,
значительно превышает курс терапии, необходимый для достижения клинического
эффекта. Это определяет важность учета качества жизни больных, психологических
аспектов взаимодействия медицинским персоналом, особенностей социально-
психологической среды учреждения (Котов В.П., Мальцева М.М., 2006, Казаковцев Б.А.,2010; Рыбников В.Ю., Булыгина В.Г., 2015).
Исследования последних лет показали, что прогноз инцидентов или нарушений режима на этапе стационарного лечения не может быть осуществлен на основании тех же переменных, которые используют для предсказания повторных лучаев антисоциального поведения после прекращения лечения (Усюкина М.В., Корнилова СВ., 2007; Винникова И.Н., 2009; Булыгина В.Г., 2006, 2012; Nedopil N., 2003).
Изучение предикторов противоправных действий психически больных занимает особое место в психолого-психиатрических исследованиях (Кондратьев Ф.В., 1986; Морозов Г.В., Шостакович Б.В., 1987; Жариков Н.М., Шумаков В.М., 1995; Дмитриева Т.Б., Щукина ЕЯ, 1997; Кудрявцев ИА, 1985-2014; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995-2013; Ткаченко А.А., 1997-2014; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2006; Сафуанов Ф.С., 2003-2015; Дозорцева Е.Г., 2000-2015; Морозова М.В., Савина О.Ф., 2000-2014; Казаковцев Б.А., 2010-2014; Макушкина О.А., 2012-2014; Шаболтас А.В., 2014; Булыгина В.Г, 2003-2015; Webster C. и др., 1997; Banks S. и др., 2004; Monahan J. и др., 2005-2007).
Следует добавить, что психопатологическая симптоматика и психосоциальные факторы по-разному влияют на агрессивное поведение у мужчин и женщин (Качаева М.А., Дмитриева Т. Б., Иммерман К.Л., Ромасенко М.А., 1998-2003; Харитонова Н.К., Васянина В.И., 2004; Krakowski М., Czobor Р., 2004). Большинство авторов указывают на необходимость учета гендерной специфики пациентов при исследовании клинико-психологических факторов криминального поведения (Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А., 2003; Хамитов Р.Р., 2003; Березанцев А.Ю., Митрофанова А.И., 2009; Русина В.В., 2009; Кузнецов Д.А., Булыгина В.Г., 2012; Beech A. и др., 2009; de Vogel V. и др., 2011; Archer D., McDaniel P., 1995; Greenfeld L., 1999; Moffit Т., Caspi A., 2001; Laishes J., 2002; Odgers С. и др., 2002; Baird V. И др., 2003).
Степень разработанности темы исследования. Проблема генеза агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами активно изучалась в судебной психиатрии и медицинской психологии (3омер М., 1994; Шостакович Б.В., Горинов В.В. с соавт., 2000; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000; Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2001; Кирдин П.В., 2001; Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., Василевский В.Г, 2002 Шаболтас А.В., 2014; Булыгина В.Г, 2003-2015; Miller R, Zadolinnyi К, Hafner R, 1993; Flannery et al, 1994; Fischer 1994; Bensley et al., 1997; Webster С. и др., 1997; Mammen О, Kolko D, Pilkonis P, 2002 Banks S. и др., 2004; Monahan J. и др., 2005; Monahan J., 2007; Douglas K. и др., 2009-2014). На сегодняшний день лишь малая доля работ посвящена исследованию психологических переменных, обеспечивающих более точный прогноз риска агрессивного поведения пациентов в стационаре (Винникова И.Н., 2009; Булыгина В.Г.,
Кузнецов Д.А., 2010-2013). При этом количество работ, посвященных сравнительному анализу предикторов риска внутрибольничной агрессии у лиц с тяжелыми психически расстройствами в зависимости от половой принадлежности немногочисленны (Кузнецов Д.А., Березанцев А.Ю., 2012; Берсенева Ю.А., 2013; Булыгина В.Г., 2010-2015).
Таким образом, краткий обзор состояния проблемы и степени ее разработанности указывает а необходимость комплексных клинико-психологических исследований феномена внутрибольничной агрессии у женщин с психическими расстройствами. Идентификация триггеров агрессивного поведения судебно-психиатрических пациентов позволит осуществлять дифференцированные превентивные мероприятия в стационаре и создавать соответствующие коррекционные программы. Диагностика, прогноз, а также профилактика агрессивного поведения пациентов в лечебном учреждении являются актуальными проблемами медицинской психологии.
Цель исследования. Выявление психологических и клинико-социальных факторов внутрибольничной агрессии у психически больных женщин, совершивших общественно опасные деяния, на этапе стационарного принудительного лечения для проведения психокоррекционных воздействий.
Задачи исследования:
-
Выделить гендер специфические психологические характеристики женщин с психическими расстройствами на основе сравнительного эмпирического исследования с психически больными мужчинами и определить ведущие психологические и социальные факторы, детерминирующие нарушения режимных требований у психически больных женщин.
-
Выявить психологические клинико-социальные характеристики женщин, реализующих различные виды агрессии в стационаре и выделить комплекс переменных, с помощью которых можно дифференцировать нарушения режимных требований, отражающих явления декомпенсации от предикторов устойчивой тенденции к внутрибольничной агрессии.
-
Определить вклад психологических и клинико-социальных переменных увеличении риска внутрибольничной агрессии у психически больных женщин.
-
Обосновать мишени психокоррекционных мероприятий, направленных на снижение уровня внутрибольничной агрессии.
Объект исследования - женщины с психическими расстройствами, совершившие общественно опасные деяния и направленные на стационарное принудительное лечение.
Предмет исследования - психологические факторы внутрибольничной агрессии у психически больных женщин, совершивших общественно опасные деяния.
Гипотезы исследования:
Психически больные женщины с более высоким интеллектуальным уровнем и преобладанием аффективной составляющей в структуре агрессии будут склонны к нарушению режимных требований отделения. Проявления физической агрессии
стационаре могут быть обусловлены усвоенной в результате патогенных средовых воздействий моделью агрессии.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые выделены психологические факторы внутрибольничной агрессии женщин с психическими расстройствами, совершивших общественно опасное деяние , с дифференциаций на те, которые являются предикторами проявлений декомпенсации и тех, которые отражают стойкие поведенческие паттерны агрессивного поведения.
Новизной отличаются данные о психологических переменных субъективного плана и индивидуально-психологических характеристиках, присущих пс ихически больным женщинам. Впервые выделен комплекс психологических и патопсихологических переменных, которые позволят осуществлять дифференцированный прогноз нарушений режимных требований отделения.
Апробирован методический комплекс для комплексной оценки риска внутрибольничной агрессии.
Полученные данные дополняют существующие знания о факторах внутрибольничной агрессии, об отношении и поведении больного в лечебном процессе, взаимодействии его с врачом и медицинским персоналом.
Выделенные психологические детерминанты внутрибольничной агрессии расширяют возможности прогноза различных видов агрессивного поведения на этапе стационарного принудительного лечения.
Данные о психологических детерминантах внутрибольничной агрессии женщин
уточняют представления о нарушениях психических процессов и личности при
различных психических расстройствах с учетом гендерной принадлежности
обследуемых.
Эмпирические данные исследования обогащают и углубляют представления о психологических факторах внутрибольничной агрессии психически больных женщин и позволяют дополнить уже существующие, а также обосновать новые направления, принципы и этапы психокоррекции и реабилитации.
Практическая значимость. Апробированный методический комплекс, направленный на изучение психологических фа кторов внутрибольничной агрессии психически больных женщин, позволит определять мишени работы и оценивать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.
Выделенные психологические факторы внутрибольничной агрессии психически
больных женщин позволят о существлять дифференцированные превентивные
мероприятия в психиатрическом стационаре и создавать соответствующие
коррекционные программы.
В работе сформулированы и обоснованы методические рекомендации по составлению индивидуальных психокоррекционных мероприятий для профилактики агрессивного поведения психически больных женщин на этапе стационарного принудительного лечения.
Контроль и учет всех факторов риска внутрибольничной агрессии будет способствовать повышению уровня безопасности и снижению количества нарушений режимных требований в отделениях специализированных психиатрических учреждений.
Методологической основой исследования являются системный и деятельностный подходы в психологии (Б.Ф. Ломов, А.Н. Леонтьев, А.В. Петровский, М.Г. Ярошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств (Д.Е. Мелехов, М.М. Кабанов, Т.Б. Дмитриева, ИЯ Гурович, БД Карвасарский, ВН Краснов, L. Giompi, R. Liberman, H.S. Akiskal, Z. Lipowsky, M. Perrez), концепция опосредования (Б.В. Зейгарник), представления о механизмах регуляции в норме и патологии (Б.В. Зейгарник, В.В. Николаева, И.А. Кудрявцев, Ф.С. Сафуанов, А.Б. Холмогорова, Е.Г. Дозорцева), структурно-динамический подход для изучения нарушений и стилевых особенностей осознанной регуляции поведения (Н.А. Бернштейн, П.К. Анохин, С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев, К.А. Абульханова-Славская, А.В. Брушлинский, О.К. Конопкин). Концепция триады (синдром-личность-ситуация), совокупность и взаимодействие которых приводит к совершению ООД (Ф.В. Кондратьева), концепция психопатологических механизмов ООД и их систематика (В.П. Котов, М.М. Мальцева). Методология, принципы и методики психологического исследования в клинике, разработанные в патопсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник), медицинской психологии (В.М. Бехтерев, А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, В.М., Блейхер, Л.И. Вассерман, И.Н. Гильяшева, Б.В. Иовлев, В.В. Николаева, СВ. Чермянин, О.И. Щелкова), психологии безопасности (В.И. Евдокимов, М.И. Марьин, М.М. Решетников, В.Ю. Рыбников, Н.С. Хрусталева), девиантологии (Е.В. Змановская, психологии защитно-совладающего поведения (Е.Н. Ашанина, P.M. Грановская).
Результаты исследования позволили обосновать следующие научные положения, выносимые на защиту:
-
Психически больных женщин, нарушающих режимные требования, на фоне большей сохранности когнитивных функций отличает дезинтегрированность процесса саморегуляции, выраженность инструментальной и эмоциональной составляющих в конструкте агрессии, узкий репертуар используемых копинг-стратегий и низкий самоконтроль.
-
Вид реализуемой психически больными женщинами агрессии на этапе стационарного принудительного лечения сопряжен с неблагоприятным социальным преморбидом, внешнеобвиняющими формами реагирования, использованием копинг-стратегии в виде планирования совладания и способностью к регуляции поведения на операциональном овне. Устойчивые паттерны агрессивного реагирования детерминированы сочетанием низкого самоконтроля с усвоенной моделью агрессии в преморбидном периоде, и не ассоциируется с выраженностью когнитивного снижения.
-
К факторам, увеличивающим риск внутрибольничной агрессии, относятся ранний депривационный травматический пыт; расстройства поведения подростковом возрасте и социальная дезадаптация во взрослом периоде; криминальный опыт; деструктивные коммуникативные установки, никий уровень самоконтроля,
использование неконструктивных стратегий совладания, выраженность
инструментального, аффективного и когнитивного компонентов агрессии.
Достоверность результатов исследования и личный вклад автора.
Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечена: применением комплекса взаимодополняющих диагностических методик, адекватных цели и задачам исследования; репрезентативностью выборки обследованных; тщательным количественным и качественным анализом, а также корректным применени-ем современных методов статической обработки полученных данных.
Эмпирический материал диссертации базируется на выборке, включающей результа-ты обследования 200 человек в 2011-2014 гг. Планирование и проведение эксперимента, анализ и обобщение полученных данных выполнены лично диссертантом. Для выделения гендер специфических психологических и клинико-социальных характеристик пациенток были использованы данные обследований 100 мужчин, проведенных сотрудниками Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им . В.П. Сербского».
Сбор экспериментального материала, представленного в диссертации, осуществлялся на клинической базе ГКУЗ «Психиатрической больнице № 5 Департамента здравоохране-ния Москвы», ФКУ «Казанской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением», и ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского».
Апробация и внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации отражены в 22 опубликованных научных работах, среди которых 5 статей в журналах по перечням ВАК Минобразования и науки РФ.
Материалы диссертации используются для организации психодиагностической и психокоррекционной работы с психически больными в отделении принудительного ле-чения специализированного типа для женщин ФГБУ «Федерального исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» и ГКУЗ «Психиатрической боль-нице №5». Обоснованные в диссертации принципы и рекомендации по профилактике внутрибольничной агрессии психически больных женщин используются в учебном про-цессе учебно-методического отдела Федерального исследовательского центра психиат-рии и наркологии им. В.П. Сербского.
Основные результаты работы докладывались и обсуждались на всероссийских и региональных научно-практических конференциях, в том числе: IX, XI Всероссийской школе молодых ученых «Суздаль-2011», «Суздаль-2013»; Всероссийской конференции по юридической психологии с международным участием «Коченовские чтения» (2012); Всеобщей конференции с международным участием «Ломоносовские чтения» (2011, 2014); заседаниях Проблемных советов по судебной психиатрии и медицинской психологии ФГБУ «ФМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» МЗ РФ (2013, 2014).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка используемой литературы и приложений. Список литературы включает в себя 137 источников, в том числе 36 на иностранном языке. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 4 таблицами, 19 приложениями.
Стационарное принудительное лечение психически больных лиц как ведущая мера вторичной профилактики совершения ими общественно опасного деяния
Взаимосвязь психического расстройства, криминального поведения и социума является методологически сложной проблемой и активно дискутируется на протяжении многих лет [2, 36, 62, 85, 87, 80, 114, 130]. Преступления психически здоровых лиц и деяния лиц с психическими расстройствами, несмотря на их возможную идентичность, имеют принципиальное различие. В основе преступлений психически здоровых лежит умысел или неосторожность, в основе деяний невменяемых – тяжелое психическое расстройство [7, 62, 80].
Общественно опасным деянием (ООД) психически больного называют действие или бездействие, которое, с одной стороны, предусмотрено Особенной частью уголовного кодекса, а с другой – невиновно вследствие отсутствия способности к адекватному отображению окружающей действительности и сознательному управлению своим поведением по причине психического заболевания [94, 95, 80].
Количество совершаемых ООД психически больными составляет порядка 0,5-1% случаев в год от всего числа выявленных преступлений в России [81]. Рост преступности среди лиц с психическими расстройствами связан с наличием неблагоприятных тенденций в современном обществе, явившихся причиной снижения правовых и морально-этических норм поведения [44, 46].
По материалам психиатрической экспертной службы РФ от 2013 года из всех больных, совершивших общественно опасные деяния и направленных на судебную психиатрическую экспертизу, признаются невменяемыми и направляются судом на принудительное психиатрическое лечение около 10%. По нозологическому составу 40,5% составляют больные шизофренией, 22,6% – лица с органическими психическими расстройствами [76].
Наиболее распространенной концепцией, которая позволяет объяснить генез совершения правонарушения, в судебной психиатрии является представление о том, что совершение деликта определяется взаимодействием трех групп факторов: синдром-личность-ситуация [49-52]. Однако роль личностных и ситуативных факторов в генезе ООД может претерпевать коренные изменения характер которых определяется спецификой психопатологического расстройства.
В результате была создана концепция психопатологических механизмов ООД [67, 68]. Психопатологический механизм ООД – это такое взаимодействие болезненных расстройств, а также последних с личностными особенностями и ситуационными факторами, которые обусловливают рассматриваемое деяние как ООД и исключают возможность трактовать его как преступление.
Разработанные варианты типологии психопатологических механизмов являются наиболее подходящей основой для судебно-психиатрической дифференциации ООД и совершающих их больных [67, 68, 72, 81, 103]. Были описаны основные психопатологические механизмы совершения общественно опасного деяния, которые в зависимости от преобладания того или иного син-дромокомплекса по своему качеству распределены на две группы – продуктивно-психотические и негативно-личностные. В разработанной типологии психопатологических механизмов общественно опасных деяний выделяют наиболее значимый на момент совершения деликта психопатологический комплекс, который обусловливает поведение больного.
Были выделены клинико-психопатологические и социально психологические факторы риска общественной опасности лиц с психическими расстройствами [55-60]. К клиническим переменным относят психопатопо-добный синдром с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений; бредовые идеи определенного содержания; периодические и парок 14 сизмальные психотические состояния, сопровождающиеся агрессивностью, имеющие тенденцию к частому возникновению и др. Среди социально-психологических факторов – проявления социальной дезадаптации; склонность к систематическому употреблению психоактивных веществ (ПАВ); антисоциальный преморбид, повторность совершения общественно опасных деяний (как до, так и после начала психического расстройства); нарушения больничного режима при прежних госпитализациях в психиатрические стационары [50,51, 62].
Для психически больных, представляющих особую опасность, характерны такие свойства личности, как наличие деструктивной агрессии в сочетании с дефицитарной тревогой, которые на достаточно высоком уровне могут влиять на тип психопатологического механизма реализации и характер ООД [24, 33, 81, 94].
Криминогенное значение агрессивности психически больных заключается в том, что она при доминирующей роли социально приобретенных особенностей личности, взаимодействуя с ними, облегчает совершение преступления, выступая не причинным, а внутренним условием [2, 63, 85, 99]. Существенное влияние на формирование агрессивного поведения и реализацию агрессии психически больными могут оказывать психопатологические проявления и актуальный психопатологический синдром [26].
Оценка ведущего психопатологического синдрома дает исходные данные для суждения о вероятности и тяжести потенциального общественно опасного деяния [20, 36]. Установлено, что опасность психически больного носит временный характер [37, 52, 46]. Текущий синдром может находиться в нейтральных отношениях с риском опасного действия или быть его причиной [23, 24]. Чем меньше в клинической картине основного синдрома продуктивной симптоматики, тем большую роль в агрессивном поведении играет личность, и особенно ситуационные факторы [20, 54]. Определение степени общественной опасности психически больных требует рассмотрения целого ряда проблем: сущность такой опасности, ее про 15 гнозирование с выявлением как факторов риска общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, так и факторов, уменьшающих или сдерживающих этот риск [27].
Концепции сдерживающих факторов неоднозначна. Некоторые авторы интерпретируют сдерживающие факторы исключительно как отсутствие факторов риска [127, 134] или как противоположный полюс переменной риска [136]. Другие предполагают, что наличие сдерживающих факторов не корреспондирует с факторами риска [113, 131].
Важно отметить, что лечение и реабилитация, направленные на снижение риска насильственных и криминальных рецидивов, может не только уменьшать, но и усиливать протективные факторы у каждого пациента.
Характеристика обследованных больных
При проведении эмпирического исследования использовались следующие источники информации: медицинская документация, результаты клини-ко-психологического обследования (беседа, наблюдение, данные патопсихологических методик, опросников, проективных методов и пр.), заключения экспертных комиссий.
Была разработана индивидуальная карта обследования психически больного, включающая в себя анамнестические, социально-демографические, криминологические, клинические и патопсихологические данные о пациенте.
Помимо стандартного патопсихологического обследования высших психических функций [79] применялись следующие методики:
Анкета «Субъективные оценки принудительного лечения» (Булыгина В.Г., Кабанова Т.Н. 2011 г.). Данная анкета предназначена для определения субъективных оценок и установок больных, находящихся на принудительном лечении. В результате анализа историй болезни, протоколов экспериментальных исследований, интервьюирования больных, были выделены следующие блоки: отношение к лечению, к пребыванию в стационаре, отношения с врачом, персоналом и другими пациентами, степень доверия между врачом и пациентом, атрибуция изменений клинического состояния. Было отобрано 19 утверждений с несколькими вариантами ответов. Испытуемому предлагалось на каждое утверждение выбрать один вариант ответа.
Анкета «Самооценка имеющихся проблем». Данная анкета используется для оценки риска, который представляет правонарушитель, и идентификации факторов, влияющих на совершение правонарушения. Самоотчет состоит из 28 утверждений. Испытуемому предлагается отметить, что является для него проблемой и связана ли она с его противоправным поведением. - Методика изучения Самоконтроля (Грасмик Г., 1993, адаптация Булы-гиной В.Г., 2008 г.). Грасмик и соавторы разработали и апробировали опера-ционализацию понятия самоконтроль с помощью 6-факторной шкалы, содержащей 24 пункта. Методика имеет 6-факторную структуру, которой соответствуют шкалы опросника: импульсивность, предпочтение простых задач, стремление к риску, физическая активность, эгоцентризм, несдержанность. - Методика «Восприятие социальной поддержки» (Zimet D., 1988, в адаптации Сирота Н.А., Ялтонского В.М., 1994 г.). Шкала представляет собой краткое, измеряемое самосообщение, которое оценивает субъективное восприятие социальной поддержки в 12-балльном рейтинге, а именно: восприятие социальной поддержки со стороны«семьи», «друзей» и «значимых других». - Методика «Стили саморегуляции поведения» (Моросанова В.И., Соколова Л.А., 1989). Предназначена для диагностики индивидуального профиля саморегуляции, включающего показатели планирования, моделирования, программирования, оценки результатов, а также показатели развития регулятор-но-личностных свойств - гибкости и самостоятельности. - Методика копинг-стратегий «COPE» (Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K., 1989, в адаптации Иванова П.А., Гаранян Н.Г., 2010). Предназначена для определения реагирования людей на различные стрессогенные жизненные события. В данной методике 60 вопросов и 15 шкал. - Опросник А. Басса и М. Пери (адаптация Ениколопова С.Н., Цибульского Н.П., 2007). Предназначен для выявления количественных показателей враждебности, физической агрессии и гнева. - Методика «Определение деструктивных установок в межличностных отношениях» (Бойко В.В.). Оценивает наличие деструктивных установок по следующим шкалам: завуалированная жестокость в отношении к людям, в суждениях о них; открытая жестокость в отношении к людям; обоснованный негативизм в суждениях; брюзжание; негативные личный опыт общения с окружающими. Статистическая обработка результатов включила в себя следующие методы исследования: 1. Описательные статистики и частотный анализ для выделения психологических и клинико-социальных характеристик изучаемых групп; 2. Одномерные (t-критерий Стьюдента) и многомерные (регрессионный анализ) методы; 3. Статистическое сравнение групп с использованием критерий U-Mann-Whitney для независимых выборок; 4. Критерий T-Wilcoxon для зависимых выборок; 5. Анализ таблиц сопряженности с использованием критерия %2 ; 6. К-минз кластерный анализ для выделения гомогенных групп, классифицированных по заданному признаку; 7. Расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов, для непараметрических данных, был применен коэффициент корреляции Спирмена, для метрических - коэффициент корреляции Пирсона; 8. Дискриминантный анализ. Анализ производился с помощью статистического пакета SPSS 21.0 и Microsoft Office Excel 2010.
В основную группу было включено 200 пациенток, находившихся на принудительном лечении в 2011-2014 годах (средний возраст 30-40 лет) в ГКУЗ «Психиатрической больнице № 5», ФГБУ «Федеральном медицинском исследовательском центре психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» и Казанской «Психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением» (Таблица 3). Также для выделения гендер специфических психологических и клинико-социальных характеристик пациенток были использованы данные обследований 100 мужчин, находящихся на принуди 48 тельном лечении в ГКУЗ «Психиатрической больнице № 5» Департамента здравоохранения Москвы (проведены сотрудниками Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»).
Гендер специфические психологические и клинико-социальные характеристики пациентов, нарушающих режимные требования отделения
Для выделения гендер специфических характеристик пациенток, нарушающих режим, был проведен сравнительный анализ психологических и кли-нико-социальных и характеристик.
В обобщенной выборке женщин были выделены общие факторы нарушений режимных требований.
Среди психологических характеристик выявлены развитые процессы планирования (р=0,03), программирования (р=0,005) и оценивания результатов (р=0,009) в конструкте саморегуляции поведения, склонность использовать копинг-стратегии в виде психического избегания (р=0,052), ухода от решения проблем (р=0,001), поиска социальной поддержки (р=0,003), а также развитый процесс самоконтроля в виде импульсивности (р=0,035).
Среди клинико-социальных характеристик выявлены воспитание в полноценной семье (р=0,005), систематические конфликты с учителями из-за расстройств поведения (р=0,013), незаконченное среднее (р=0,002), либо незаконченное высшее образование (р=0,004), наличие экзогений в анамнезе (р=0,019), II или III группы инвалидности по соматическому здоровью (р=0,009, р=0,006), низко квалифицированная работа (р=0,000) (Приложение 10). В условиях нового режима пациентки склонны к проявлению вербальной (р=0,000) агрессии.
Патопсихологические характеристики женщин отличаются отсутствием нарушений внимания (р=0,019), адекватностью (р=0,003) и эмоциональной насыщенностью (р=0,001) аффективной сферы. Операциональный и мотива-ционный аспекты мышления без нарушений (р=0,001, р=0,000), либо отличаются разноплановостью (р=0,011) и соскальзыванием (р=0,005).
Среди психологически характеристик мужчин, нарушавших режим, выявлены низкий самоконтроль с высоким уровнем раздражительности, эгоцентризма и отсутствие эмоциональной поддержки со стороны семьи.
Среди клинико-социальных переменных выявлены враждебное отношение родителей в детском и подростковом возрасте (р=0,04), конфликты со сверстниками и с учителями из-за расстройств поведения (р=0,01; р=0,001), физическое (р=0,02) и сексуальное (р=0,03) насилие в детстве, низкий образовательный уровень (р=0,02), неблагополучный брачный статус (р=0,03).
Среди патопсихологических переменных: выраженное снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания (р=0,01), формальность (р=0,005) и субъективность (р=0,005) ассоциативной сферы, искажения процесса обобщения (р=0,04). Мотивационные нарушения мышления в виде резонерства (р=0,03) и соскальзывания (р=0,02).
Также был проведен сравнительный анализ субъективных оценок различных аспектов принудительного лечения у мужчин и женщин. Агрессивное поведение мужчины в большей степени мотивировали грубым обращением к себе и беспорядками в палате. Для женщин значимыми являлись запрет на курение и отказ персонала выдать лекарства.
Мужчины нарушения режима объясняют желанием получить укол, или покурить, скукой, плохим настроением и провокацией. Также считают, что их подставили. Женщины объясняют желанием привлечь внимание и долгим отсутствием врача.
Конфликты с врачом мужчины объясняли непониманием проблем с его стороны и неприязненным отношение к себе. У женщин конфликты происходили из-за того, что не нравится его внешний вид, считают его плохим специалистом с небольшим врачебным опытом, а также из-за того, что он не уделяет должного внимания, либо осуждает. Конфликты с персоналом мужчины отрицают, но при их наличии причиной называют воровство, шум в палате после отбоя и провокацию. Женщины конфликты объясняли беспорядками и шумом в палате, очередностью при просмотре телевизора, а также считали их злыми. Мужчины больше доверяют себе, персоналу и врачу. Женщины больше доверяют соседям по палате.
Таким образом, сравнительный анализ психологических и клинико-социальных характеристик показал, что для мужчин, нарушающих режим отделения, характерно враждебное отношение родителей в детском и подростковом возрасте, конфликты со сверстниками и с учителями из-за расстройств поведения, наличие физического и сексуального насилия в детстве, низкий образовательный уровень, неблагополучный брачный статус. Также наличие когнитивных нарушений в виде сниженного объема запоминания, формальности и субъективности в ассоциативной сфере, искажения процесса обобщения, нарушения мотивационного аспекта мышления в виде резонерства и соскальзывания. Психологическими особенностями являются низкий самоконтроль с высоким уровнем раздражительности, эгоцентризма и отсутствием эмоциональной поддержки со стороны семьи.
Женщин, нарушающих режим отделения, отличает воспитание в полноценной семье, наличие конфликтов с учителями из-за расстройств поведения, незаконченное среднее, либо незаконченное высшее образование, наличие эк-зогений в анамнезе, II или III группы инвалидности по соматическому здоровью, низко квалифицированная работа. Когнитивная сфера характеризуется отсутствием нарушений внимания, адекватностью и эмоциональной насыщенностью аффективной сферы, нарушениями мотивационного аспекта мышления в виде разноплановости и соскальзывания. Психологическими особенностями являются развитые процессы этапов саморегуляции поведения, склонность к использованию неконструктивных копинг-стратегии, а также развитый процесс самоконтроля в виде импульсивности.
Анализ субъективных оценок пребывания на принудительном лечении показал, что у женщин они имеют отличия от мужских в отношении мотиви 55 ровок нарушений режима отделения, причин появления агрессивного поведения, конфликтов с врачом и другими пациентами. Индивидуально-психологические особенности психически больных женщин, нарушавших и не нарушавших режимные требования
Сравнительный анализ средних показателей по результатам психометрических методик у женщин, нарушавших и не нарушавших режимные требования отделения, выявил, что пациенток нарушавших режим отличают высокие показатели по шкалам физическая агрессии, враждебность и гнев. Минимально выражен показатель враждебности, максимально – гнева (Рисунок 3).
Средние показатели по методике Басса-Перри Анализ выбора копинг-стратегий показал, что пациентки, нарушавшие режим, использовали стратегии совладания в виде эмоциональной поддержки, употребления психоактивных веществ, поведенческого избегания, отгораживания других занятий и отрицания, а также религиозный копинг. Женщины, не нарушавшие режим, предпочитали использовать копинг-стратегии в виде планирования совладания, принятия, активных усилий, самоограничения, позитивного переопределения и психического избегания (Рисунок 4). Рисунок 4. Средние показатели по методике Cope small Анализ профилей саморегуляции выявил, что в двух группах наиболее развитым процессом является гибкость, но в группе нарушавших режим данный показатель выше, чем во второй, что отражает большую ситуационную обусловленность всех регуляторных процессов (Рисунок 5).
Рисунок 5. Средние показатели по методике «Саморегуляция поведения» Профиль самоконтроля отличал максимальный показатель по шкале «предпочтение простых задач». В группе больных, нарушавших режим, показатели по шкалам «несдержанность, физическая активность, эгоцентризм» выше, чем в группе не нарушавших режим. Предпочтение простых задач и импульсивность свойственны пациенткам, не нарушавшим режим. Склонность к риску имеет одинаковый показатель в обеих группах (Рисунок 6).
Рисунок 6. Средние показатели по методике «Самоконтроль» Для выделения статистически значимых различий между показателями метрических переменных в группе женщин, нарушавших и не нарушавших режим, был использован t-критерий Стьюдента и выделены переменные на уровне значимости p 0,05 (Приложение 12). Пациенток, нарушавших режим, значимо отличало использование таких копинг-стратегий как инструментальная социальная поддержка, употребление психоактивных веществ, религиозный копинг, использование юмора, поведенческое и психическое избегание, оттормаживание других занятий, активное решение проблем. В отношении с людьми пациенток значимо отличала открытая жестокость, брюзжание и негативный личный опыт общения.
Комплекс переменных, позволяющих дифференцировать нарушения режимных требований, которые отражают явления декомпенсации от предикторов устойчивой тенденции к внутрибольничной агрессии
Следующим этапом исследования было определение различий между показателями метрических переменных в группе женщин, проявляющих физическую или вербальную агрессию. Анализ психологических особенностей, субъективных переменных и клинико-социальных характеристик выявил, что для женщин, проявляющих физическую агрессию характерна склонность к использованию копинг-стратегии планирования совладания и развитая способность к программированию своей деятельности. Субъективные оценки пациенток характеризовались внешнеобвиняющими установками (конфликты с медицинским персоналом объяснялись переживаниями перед комиссией, конфликты с врачом – отсутствием у него надлежащего опыта) в сочетании с убежденностью, что пребывание на лечении идет на пользу, так как помогает разобраться в своих проблемах. Их отличает низкий социально-экономический статус, социальная и эмоциональная депривация с раннего детского возраста. Характером правонарушения являлись агрессивные действия против личности, направленные на знакомых. В стационаре пациентки нарушали режим в течение всего срока лечения, в отделении не работали.
Для женщин, проявляющих вербальную агрессию характерна ситуационная обусловленность реагирования в сочетании с несвязанностью между собой этапов саморегуляции, склонность к использованию копинг-стратегии в виде эмоциональной поддержки, употребления психоактивных веществ, использования юмора и поведенческого избегания. В отношении к людям проявляли открытую жестокость и брюзжание. Процесс самоконтроля отличался предпочтением простых задач. У них значимо чаще присутствовал «страх за будущее», обеспокоенность по поводу возникновения финансовых проблем, связанных с приобретением лекарств. Их отличала социальная депривация в детском возрасте, наличие экзогений в анамнезе. Они имели достаточно высокий образовательный уровень, наличие брачного или интимного партнера. Для пациенток, проявлявших вербальную агрессию, было свойственно неоднократное привлечение к уголовной ответственности. В стационаре пациентки значимо чаще других нарушали режим отделения в первые шесть месяцев.
Затем были выделены переменные, позволяющие дифференцировать нарушения режимных требований, которые отражают явления декомпенсации, и предикторы устойчивой тенденции к внутрибольничной агрессии. Нарушения режимных требований в первые шесть месяцев принудительного лечения были отмечены у женщин с развитым процесс саморегуляции, открытой жестокостью в отношении к людям, негативным личным опыт в общении, обоснованным негативизмом, брюзжанием; склонных использовать большое количество копинг-стратегий, с высоким уровнем агрессии, враждебности и гнева. Среди клинико-социальных характеристик анализируемую группу отличало воспитание в неполной семье, либо в детском доме; неоднократные эпизоды сексуального насилия в подростковом возрасте; низкая академическая успеваемость, обучение во вспомогательной школе, незаконченное среднее образование; злоупотребление алкоголем; семейная неустроенность и достаточно длительный трудовой стаж (более 15 лет). А также – частые госпитализации в психиатрические стационары общего и судебно-психиатрического профиля; правонарушение агрессивно-насильственного характера, совершенное в алкогольном опьянении. Патопсихологический симптомокомплекс характеризовался низким уровнем познавательной сферы, нарушениями операционального аспекта мышления, неадекватностью субъективного качества жизни.
У женщин, нарушавших режим в течение всего срока пребывания на лечении, процессы планирования, программирования и оценивания результатов были достаточно развиты. Однако их отличал низкий самоконтроль, склонность к риску, эгоцентризм и импульсивность; выбор копинг-стратегии в виде психического избегания, ухода от решения проблем. Анализируемую группу женщин значимо отличали такие клинико-социальные характеристики, как школьная дезадаптация из-за расстройств поведения; сексуальное насилие в детском и подростковом возрасте; неоднократное привлечение к уголовной ответственности.
Далее были выделены психологические и клинико-социальные предикторы нарушения режимных требований отделения. Предикторами нарушения режима в первые шесть месяцев являются высокий уровень аффективного компонента агрессии, использование копинг стратегий планирования и принятия; деструктивные коммуникативные установки; ситуационная обусловленность поведения.
Предикторами физической агрессии являются использование копинг-стратегии фокусировки на эмоциях, внешнеобвиняющие установки в отношении персонала лечебного учреждения. Среди клинико-социальных переменных – воспитание в дисфункциональной семье, конфликтные отношения с матерью, школьная дезадаптация, несформированность коммуникативных навыков, отсутствие семьи во взрослом возрасте, низкий трудовой стаж. А также – сензитивностью к семейной ситуации и к низкой коммуникативной культуре окружающих; внешнеобвиняющие формы реагирования. Пациенток, проявлявших вербальную агрессию, значимо отличали госпитализации в стационар из-за неадекватного поведения, неоднократные привлечения к уголовной ответственности, интервал рецидивности более года, а также такие патопсихологические особенности, как инертность, нарушения операционального и мотивационного аспекта мыслительной деятельности, отсутствие критики в широком смысле. Результаты исследования подтвердили выдвинутые гипотезы и позволили сформулировать следующие выводы.криминальная история, минимальный интервал рецидивности. Предикторами вербальной агрессии являются неспособность структурировать свое время, принимать просоциальные конструктивные решения; аффективные колебания, связанные с