Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологический анализ различных методов психотерапии наркозависимых 10
1.1. Наркомания как био-психо-социо-духовное расстройство 10
1.2. Методы психотерапии, применяемые в реабилитации наркозависимых 16
1.3. Психодрама как групповой метод психотерапии в реабилитации наркозависимых 23
1.4. Критерии оценки эффективности психодрамы в реабилитации наркозависимых 29
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика респондентов 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Клинико-биографический метод 38
2.2.2. Клинико-катамнестический метод 40
2.2.3. Экспериментально-психологические методики 41
Глава 3. Технология проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых 44
Глава 4. Оценка эффективности психодрамы как метода групповой психотерапии 72
Заключение 95
Выв оды 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложения
- Наркомания как био-психо-социо-духовное расстройство
- Общая характеристика респондентов
- Технология проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых
- Оценка эффективности психодрамы как метода групповой психотерапии
Введение к работе
Актуальность исследования определяется необходимостью поиска новых психотерапевтических технологий реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ. Острая эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации требует неотложного решения приоритетной научной задачи – разработки принципиально новой системы оказания дифференцированной лечебно-реабилитационной помощи лицам с наркотической зависимостью (Дудко Т.Н., 2007; Зобин М.Л., 2009). Существует острое противоречие между низкой эффективностью преимущественно медицинской помощи в лечении опиоидных аддиктов и неразвитостью реабилитационного звена в отечественной наркологии (Катков А.Л., Макаров В.В., 2009). Объективная потребность в психотерапевтических методах, применяемых в наркологии, постулирует целесообразность разработки критериев эффективности психотерапии в реабилитации наркозависимых пациентов (Менделевич В.Д., 2007). Отсутствие техник и методов индивидуализации терапевтической программы для опиоидных аддиктов указывает на значимость разработки новых технологий в психотерапии данной группы пациентов (Кулаков С.А., 2009).
Исследование причин рецидивов наркозависимых пациентов подтвердило гипотезу о том, что возобновление наркотизации происходило из-за невозможности справиться с аффектами и в результате интерперсональных (чаще семейных) конфликтов (Hammerbacher М., Lyvers M., 2006). Пациенты проявляют тенденцию к употреблению наркотиков преимущественно в периодах импульсивности, отрицательных колебаний настроения и в ситуациях разрыва интимных отношений (Короленко Ц.П., Шпикс Т.А., 2005; Ross С.А., 2007).
В этом плане психодрама как один из испытанных гуманистических и психодинамических методов групповой психотерапии среди 29, представленных в комитете модальностей, могла оказаться оптимальной для данной группы пациентов (Макаров В.В., 2007). Она имеет свою теоретическую базу, оперирует максимально приближенными к жизни понятиями, что дает широкие возможности для проявления творческого потенциала, присущего наркозависимым пациентам.
В настоящее время в доступной литературе не обнаружены технологии, направленные на проведение сфокусированного лечения в условиях ограничения срока пребывания в стационаре. В последние годы имеются лишь единичные публикации по психотерапии наркотической зависимости и применения клинических ролевых игр в наркологической практике. Все это определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: разработать и внедрить технологию проведения психодрамы как метода групповой психотерапии для лечения наркозависимых пациентов с учетом ограничения срока пребывания в стационаре.
Задачи исследования:
1. Методом включенного наблюдения изучить особенности поведения наркозависимых пациентов во время проведения психодрамы.
2. Структурировать проведение психодрамы на этапы и систематизировать приемы и психотехники применительно к каждому этапу.
3. Апробировать комплекс методик для изучения эффективности психодрамы.
4. Оценить эффективность психодрамы в ходе динамического наблюдения за пациентами в катамнезе клиническими и экспериментально-психологическими методами.
Объект исследования: 134 пациента с наркотической зависимостью, проходивших медико-социальную реабилитацию в Республиканском наркологическом диспансере (г. Казань). Из них — 104 пациента участвовали в психодраме, 30 — составили контрольную группу, у которых психодрама не была включена в программу реабилитации.
Предмет исследования: изменения аффективной сферы, коммуникативных аспектов личности, интра- и интерперсональных конфликтов наркозависимых пациентов в результате проведения психодрамы как метода групповой психотерапии.
Гипотезу исследования представляют следующие взаимосвязанные положения:
эмоциональное отреагирование (катарсис, высвобождение сдерживаемого аффекта) в процессе психодрамы улучшает самочувствие и снимает внутреннее напряжение наркозависимых пациентов;
поведенческое обучение и обучение действием позволяют адаптивно реагировать на фрустрирующие ситуации;
психодрама усиливает Эго наркозависимых пациентов.
Научная новизна:
впервые в российской психотерапевтической практике описана технология проведения психодрамы, как метода групповой психотерапии в комплексной реабилитации наркозависимых пациентов;
оригинальная модель психодрамы впервые адаптирована к условиям стационара;
впервые были выявлены и описаны наиболее часто встречающиеся конфликтные темы отношений у наркозависимых пациентов;
для оценки эффективности психодрамы в реабилитации опиоидных аддиктов были использованы следующие критерии: клинические (наличие годовой ремиссии), психологические (показатель силы Эго, уровень копинг-механизмов, гармонизация аффективной сферы, изменение отношения к отцовскому кластеру) и социальные (показатель занятости, улучшение межличностных отношений);
на основе анализа психотерапевтического опыта в работе с наркозависимыми пациентами впервые была адаптирована методика «Символический анализатор мира» А.М. Парачева для изучения динамики психоэмоционального состояния и объектных отношений опиоидных аддиктов.
Теоретическая значимость исследования:
проведённое исследование позволило интегрировать научные представления из разных предметных областей – психологии, медицины, арт-анализа и арт-терапии для описания и разработки программы комплексных психодраматических сессий в работе с наркозависимыми пациентами;
разработанный теоретический (методологический) и диагностико-методический комплекс заложил основу для научного изучения психодрамы в реабилитации наркозависимых пациентов;
интеграция теории объектных отношений, теории отношений Мясищева и теории ролей Морено позволила рассматривать психодраму как психодинамический и экзистенциально-гуманистический метод групповой психотерапии наркозависимых.
Практическая значимость диссертации и использование полученных результатов:
технология включенного наблюдения в процессе психодрамы позволяет описывать особенности поведения и аффективной сферы наркозависимых пациентов;
методика выявления ведущей конфликтной темы отношений перед включением наркозависимого пациента в психодраматическую группу, выявляет «мишени» для психодрамы и позволяет интенсифицировать реабилитационный процесс;
выявленные и описанные наиболее часто встречающиеся конфликтные темы отношений наркозависимых позволили структурировать темы лекционного материала, аналитических заданий, проводимых индивидуальных и групповых мероприятий и индивидуализировать программу реабилитации для каждого пациента;
разработанные стадии психодрамы, приёмы и техники I фазы психодрамы («разогрева») позволяют интенсифицировать поиск «мишеней» психотерапии;
разработаны и описаны функции ведущего психодрамы в реабилитации наркозависимых пациентов;
разработаны показания и противопоказания к использованию психодрамы на реабилитационном отделении наркологического стационара;
на конкретных клинических примерах показано использование психодрамы в реабилитации наркозависимых пациентов;
теоретический и эмпирический материал работы может быть включен в учебные программы по «медицинской психологии», «психотерапии», «психопрофилактики пограничных психических расстройств» для студентов медицинских и психологических вузов, использован в практике наркологических отделений диспансеров и больниц.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущая конфликтная тема отношений определяет интра- и интерперсональные ролевые конфликты, являющиеся «мишенями» для психодрамы, индивидуализирует психотерапевтическую тактику к каждому наркозависимому пациенту и способствует интенсификации программы реабилитации.
2. В процессе применения предложенной модели психодрамы как метода групповой психотерапии в реабилитации наркозависимых пациентов повышаются показатели силы Эго, уровня копинг-стратегий поведения, улучшения отношения к отцовскому кластеру, гармонизация аффективной сферы.
3. Применение оригинальной модели психодрамы позволяет оказывать эффективную помощь наркозависимым пациентам в рамках комплексной реабилитации и успешно справляться с интерперсональными конфликтами, фрустрирующими ситуациями, являющимися предикторами рецидива заболевания.
4. Использование предложенной модели психодрамы позволяет достигать более устойчивых результатов лечения в катамнезе.
Методологическую и теоретическую основу исследования составили: интеграция концепции объектных отношений (Кернберг О.), ядерных конфликтных тем отношений (Люборски Л.), теории отношений Мясищева, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Ташлыков В.А.), теорий психодрамы (Морено Я.Л., Лейтц Г.) и интегративной психотерапии (Александров А.А., Кулаков С.А.).
Апробация и внедрение работы. Материалы исследования были представлены на I съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона России «Стратегии развития отечественной психотерапии и психологического консультирования» (23–25 ноября 2007 года, Санкт-Петербург), научно-практической конференции, посвященной 10-летию психолого-педагогического факультета (4-6 декабря 2007 года, Санкт Петербург), Всероссийской конференции «Лечение и профилактика болезней зависимости» (28-30 мая 2008 года, г. Иваново), I Всероссийской научно-практической конференции «Психология психических состояний» (13-15 ноября 2008 года, г. Казань), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (14-17 октября 2009 года, Санкт-Петербург), Школе молодых наркологов и аддиктологов регионов России (7-9 декабря 2009 года, г. Казань).
Результаты работы применяются в реабилитационных отделениях Республиканского наркологического диспансера (г. Казань) и Городской наркологической больницы (Санкт-Петербург).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 2 статьи в изданиях по перечню ВАК, в которых должны публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (220 наименования, из них 88 зарубежных) и семнадцати приложений. Работа содержит 4 таблицы, 11 графиков и рисунков и описание пяти клинических наблюдений.
Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость полученных результатов. В первой главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме. Во второй главе дана общая характеристика материала и методов исследования. Третья глава посвящена описанию технологии проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых пациентов. В четвертой главе проводится оценка эффективности психодрамы. В заключении и выводах обобщены результаты исследования.
Наркомания как био-психо-социо-духовное расстройство
В международной классификации болезней (МКБ-10) наркомании определяются в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» и классифицируются в зависимости от вида вещества. Тяжесть данных расстройств варьирует от не осложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции.
В настоящее время наркоманию рассматривают как био-психо-социо-духовное расстройство личности (Карпов A.M., 2001). Среди этиологических факторов наблюдаются психопатологические, биологические (наследственная отягощенность, низкая толерантность к наркотическим веществам), социальные (дисфункциональность семьи, педагогическая запущенность), духовные (отсутствие веры, смысла жизни) (Березин СВ., Лисецкий К.С., 2005; Федоров А.И., 2005; Gifford Е., Humphreus К., 2007). Ряд авторов отмечают значимость нейробиологических (Abul-Husn N.S., Devi L.A., 2006; Schumann G., 2006; Manna V., 2007; Tsai Sh., 2007; Vizi E.S., 2007) и наследственных факторов аддиктивных расстройств (Fowler Т. et al., 2007). Поэтому в работе с пациентами мы часто сталкиваемся с алкоголизмом отца или матери.
Выдвинутое ранее исследователями-психоаналитиками предположение о том, что все случаи злоупотребления химическими веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большинство таких случаев имеют защитную и адаптивные функции (Менделевич В.Д., 2007; Даулинг С, 2007; Darke Sh. et al., 2007; Ross C.A., 2007). Использование химических веществ может на время изменить регрессивное состояние, усиливая защиты Эго, направленные против сильных аффектов, таких как обида, вина, гнев, стыд, ненависть, зависть (Мак-Вильяме Н., 1998; Пордер М., 2004). Мы согласны с мнением Prendergast М. (2006), который считает, что наркозависимым необходимо развивать способность управлять аффектами и поведением за счет усиления Эго, т.е. укрепления внутреннего локуса контроля (Катков А.Л., 2006; Sharp С, Hurford D.P., Allison J., 1997; Kellog S., Kreek M.J., 2006). К тому же склонность к риску самая высокая у наркозависимых по сравнению с другими аддиктами (Волкова Е.А., Егоров А.Ю., 2007).
По мнению некоторых авторов, главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. Змановская Е.В. (2006) считает, что ведущим механизмом формирования зависимого поведения являются нарушенные ранние отношения с родителями и их психические репрезентации, в результате чего естественные отношения «нормальной зависимости» со значимыми людьми трансформируются в суррогатное взаимодействие с химическими веществами. Мы согласны с мнением автора, поскольку пациенты на психодраме часто возвращались в ранние детские переживания. Поэтому в реабилитации важно учитывать преморбидные особенности личности наркозависимых (Белокрылов И.В., 2006; Nicolo G. et al., 2007; Case S., Haines K.R., 2008).
В то же время некоторые авторы рассматривают наркозависимость как запущенный в детстве механизм саморазрушения (Matsumoto Т., Yamaguchi А., 2006). Khantzian E.J. (1978) объясняет это тем, что аддиктивная личность защищает поврежденное и уязвимое Я с помощью саморазрушающих защит: отказа от реальности, утверждения собственной самодостаточности, агрессии и бравады. За это приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми.
Теория объектных отношений, разработанная Кернбергом О. (2001) предлагает метапсихологию, объясняющую, как ранние (детские) переживания и взаимоотношения влияют на отношения между людьми в настоящем: две горизонтальные (там-и-тогда и здесь-и-тепсрь) системы связаны внутренним миром, созданным вертикальной психологической системой индивидуальности. Основой создания этой теории послужило изучение воздействия индивидуальных отношений человека с внешним миром на его внутренний психический мир. Психика и личность представляются как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Детство рассматривается, как период наиболее активного становления личности, хотя внутренние объектные отношения могут быть изменены и в зрелом возрасте (психотерапией или более глубокими переживаниями) (Рождественский Д.С., 2006).
Процесс изменения психики ребенка при его отношениях с внешним миром Кернберг О. назвал интернализацией (2005). Процесс запоминания зависит от того, как ребенок чувствует и воспринимает кого-то во внешнем мире. Затем воспоминания о другом человеке соединяются с воспоминаниями о себе вместе с аффектами и чувствами, существовавшими в ребенке в этот момент. В данный момент он осознает только две вещи: себя и другое. После интернализации и запоминания себя во взаимоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые можно назвать Я-объектами и Ты/другой-объектами. Так образуется триада опыта: Я-объект, Ты/Другой-объект и аффективная окраска этих отношений. Когда ранние объектные отношения всплывают на поверхность взрослой жизни, они проявляются, прежде всего, через невербальные чувства и действия. При исследовании причин рецидивов у наркозависимых оказалось, что чаще всего они «срывались» из-за невозможности справиться с аффектом и в результате интерперсональных (чаще семейных) конфликтов (Hammerbacher М., Lyvers М., 2006). Поэтому «проработка» аффектов и объектных отношений наркозависимых является одной из приоритетных задач реабилитации. А психодрама является удобным инструментом для достижения этой цели (Сидоренко Е.В., 2002).
Объектные отношения из бессознательного посещают человека во взрослой жизни и могут вызвать у него душевные расстройства или спровоцировать проблемы в общении. В безопасных условиях, например, во время психодрамы, эти «забытые» объектные отношения или роли вновь войдут в сознание и активный ролевой репертуар (Холмс П., 1999).
Savitt R. (1963) классифицирует наркотическую зависимость как "злокачественное переходное состояние между психоневрозом и психозом". Он говорил о том, что аддикты действуют так, как если бы любое напряжение грозило им тяжелой травмой. Поэтому их основной целью становится избегание напряжения и боли, а не достижение удовольствия. Поэтому реабилитанты с удовольствием посещали психодраму, поскольку имели возможность «отреагировать» эмоции.
Khantzian E.J. (1987) уделял внимание уязвимости личностной организации, формирующейся в объектных отношениях. Мы согласны с мнением автора PI считаем, что человек не склонен к химической зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами, способен адекватно выражать эти чувства; если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе.
Общая характеристика респондентов
Для достижения целей и задач исследования было обследовано 2 группы пациентов реабилитационного отделения в наркологическом стационаре. Общее количество респондентов составило 134 человека. В основную (экспериментальную) группу вошли 104 респондента, принявшие участие в психодрамотерапии. В контрольную группу были включены пациенты, которые не проходили психодраму. Верификацию диагноза осуществляли специалисты с медицинским образованием. Все пациенты имели диагноз F 11.21.2 -«Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Синдром зависимости. Воздержание в условиях, исключающих употребление». Критерии включения больных в исследование: установленный диагноз и соответствие клинических проявлений героиновой наркомании критериям рубрики F11.0 (МКБ-10); этап становления ремиссии заболевания в условиях, исключающих употребление; прохождение мотивационного блока реабилитационной программы; возраст больного на момент обследования от 18 до 50 лет; пациенты, не получавшие психофармакологическую поддержку; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения больных из исследования: признаки тяжелой соматической патологии; расстройства психотического уровня; выраженное расстройство личности (ядерная психопатия).
Пациенты экспериментальной и контрольной групп по клиническим и социальным характеристикам распределились следующим образом (табл. 1). Возраст испытуемых в обеих группах варьирует от 21 до 50 лет, но большинство респондентов (63%) в возрасте от 21 до 30 лет. Среди пациентов обоих групп преобладают лица мужского пола (75% в ЭГ и 60% в КГ). Образование респондентов обеих групп преимущественно среднее (87% и 77% соответственно). Основная часть испытуемых безработная (53% ЭГ и 56% КГ).
Большинство респондентов воспитывались в полных семьях без наследственной отягощенности психическими, в том числе и аддиктивными расстройствами. Стаж употребления на момент обследования варьировал в основном от 10 до 15 лет (41% и 37% соответственно в ЭГ и КГ). Среди сопутствующей соматической патологии чаще встречается диагноз «Вирусный гепатит С» (82% в ЭГ и 74% в КГ). Представленные в таблице данные свидетельствуют об однородном распределении респондентов экспериментальной и контрольной группы по описанным выше признакам.
Одной из задач нашего исследования является оценка эффективности психодрамы в реабилитации наркозависимых. По нашему мнению, диагностическое исследование должно сочетать в себе изучение данных клинико-катамнестического наблюдения и результаты экспериментально-психологических методов. Поэтому мы использовали следующие методы оценки динамики состояния пациентов.
Клинико-биографический метод включал в себя анкетирование и интервьюирование, включенное наблюдение в процессе психодрамы, изучение ведущих (ядерных) конфликтных тем отношений и исследование единичных случаев.
Анкетирование и интервьюирование пациентов Поступая в реабилитационный центр, каждый пациент заполнял «Анкету-знакомство» (Приложение 1). После этого осуществлялось получение анамнестической информации об испытуемом и его семье, необходимой для подтверждения гипотез, возникающих в ходе реабилитации, и интерпретации данных экспериментально-психологического исследования.
Включенное наблюдение в процессе психодрамы Изучение психотерапевтом невербального поведения реабилитантов осуществлялось на протяжении всего периода психодраматических сессий, начиная с предварительной беседы.
Для предварительной беседы пациентов вызывали в кабинет врача, и уже по тому, как они входили, садились на стул, разговаривали, можно было визуально составить невербальную картину их состояния. Следует отметить, что большинство пациентов были напряжены, суетливы, недоверчивы, задавали неадекватные вопросы. Для некоторых было характерно вызывающее и манипулятивное поведение, высокий уровень возбудимости.
Из наблюдений в ходе психодрамы важно отметить скованность, ригидность, напряженность, эмоциональную недоступность «новичков», использование ими примитивных психологических защитных механизмов. Уже спустя несколько сессий пациенты становились более спонтанными, гибкими, открытыми, эмпатичными. В группе царила атмосфера сплоченности и единства. Часто возникали споры, кто будет работать сегодня на психодраме, поскольку желающих было много, а время ограничено тремя часами.
Изучение ядерных конфликтных тем отношений Luborsky L. с соавторами разработал индивидуальный психодинамический психотерапевтический подход, что позволило сосредоточиться на «ядерных темах конфликтных отношений» (core conflictual relationship themes» - CCRT). В данном подходе он выделил четыре области уязвимости сферы саморегуляции: область аффектов, самооценку, сферу межличностных отношений и способность позаботиться о себе (Luborsky L. et al., 1985). Мы, развивая этот подход, изучали, как эти темы тесно связаны с появлением и поддержанием наркотической зависимости.
Ведущие (ядерные) конфликтные темы отношений выявлялись из анамнеза пациентов и дневников реабилитантов, которые вносились в специально созданные таблицы (Приложение 2). Эти данные служили «мишенью» для психодрамы.
Технология проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых
Созданная нами оригинальная модель психодрамы, рассчитана на применение в условиях ограничения по времени, которая фокально воздействует на аффективную сферу, коммуникативные аспекты личности, интра- и интерперсональные конфликты наркозависимых пациентов. Для решения задач исследования и оптимизации лечебной процедуры психотерапевтическая модель была структурирована на этапы, разработаны принципы и методики психотерапии, определена последовательность их применения. Технология проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых выглядела следующим образом (рис. 1).
Психодрама проводилась один раз в неделю длительностью три часа и служила завершением недельной групповой работы. Группа проходила по открытой модели, одни пациенты выписывались, другие включались в работу. Поэтому предгрупповой этап занимал особое место. Мы получали исчерпывающую информацию о «новичках» у консультантов, курирующего психолога, медсестер отделения. Иногда приходилось звонить родственникам и задавать уточняющие вопросы, поскольку некоторые пациенты смотрели на реальность через призму аффектов (вина, стыд, обида, гнев, зависть, ревность), что искажало ее вербальное отражение.
Предгрупповой этап включал в себя изучение системы отношений пациента и ее связь с поддержанием наркотической зависимости, выявление ведущей конфликтной темы отношений. Проводилось информирование пациентов о целях и задачах этого метода психотерапии, о правилах поведения на группе.
Оказалось, что 37% участников психодрамы имели конфликт сепарации-индивидуации, 18% испытывали ненависть к объекту, 12% страх потери объекта и 12% вину перед значимым объектом. Использование данной методики позволило сократить время на подготовку протагониста к психодраме. Определение ведущей конфликтной темы отношений способствовало индивидуализации психотерапевтического сопровождения каждого наркозависимого пациента.
На постгрупповом этапе происходило обсуждение полученного клинико-психотерапевтического материала с реабилитационной командой и индивидуализация дальнейшего психотерапевтического сопровождения конкретного пациента. Для пациентов, вызывавших трудности и не вписывавшихся в стандартную программу реабилитации, организовывался клинико-психотерапевтический консилиум.
Перейдем к подробному описанию второго этапа (рис. 1) - стадии психодрамы. Методом включенного наблюдения в процессе психодрамы изучены особенности поведения, ролевые конфликты, аффекты и объектные отношения наркозависимых пациентов.
В нашей работе мы часто сталкивались с ролевыми конфликтами наркозависимых. В основе интраролевого конфликта лежит кластерный эффект. Он возникает в результате того, что любая роль подразделяется на несколько ролей. К примеру, роль матери состоит из роли роженицы, кормилицы, любящей, опекунши, воспитательницы детей. В случае Марии, наркозависимой, 28 лет, конфликт возник в результате того, что она принимала роль роженицы, но отвергала роль воспитательницы. Интерролевые конфликты возникали в том случае, если две или несколько ролей расходились, а иногда и исключали друг друга. Например, наркозависимый Ильгиз, 33 лет, обладал двумя талантами и интересами, занятия которыми взаимоисключали друг друга. В результате нехватки времени и сил возник интерролевой конфликт, который нарушил психическое равновесие и привел его к «срыву».
На психодраме, «прорабатывая» рецидив мы провели технику множественного дублирования для того, чтобы помочь пациенту прояснить и осознать свои собственные внутренние стремления.
Причины интраперсоналъных конфликтов скрывались не в нынешнем положении клиента, а в прошлой ситуации. Интерперсональный ролевой конфликт возникает между различными людьми, выполняющими те или иные роли. У наркозависимых чаще всего возникали семейные конфликты и, если он приводил к разрыву отношений между партнерами, то благодаря психодраматической помощи такой разрыв происходил с большим взаимным пониманием и без ненужного ущемления самооценки партнеров.
Психодраматический подход к ролям ориентирован на конкретную форму проявления и на непосредственное разрешение конфликта; он связан с объективной сферой конфликта. Пациенты отмечали, что «проработка» ролевых конфликтов в группе помогала им в краткие сроки восстановить душевное равновесие и семейные связи.
Директор психодрамы в работе с наркозависимыми пациентами выполняет следующие задачи: планирование сессии таким образом, чтобы разные члены группы имели возможность побыть протагонистами и чтобы исследуемые проблемы соответствовали потребностям и интересам группы; обеспечение толерантности и атмосферы принятия, которая облегчает спонтанное выражение чувств, связанных со значимыми событиями; разогрев группы, способствующий психологической готовности к свободному и полному исследованию своих проблем и определению своих целей; обеспечение поддержки протагониста и некоторое руководство, включающее в себя предложение соответствующих техник, поощрение спонтанности и катарсиса, помощь протагонисту в интерпретации того, что он пережил во время психодрамы; фокусировка на отношения, которые могут быть исследованы, предложение игровых сцен и экспериментов, которые можно провести; прерывание действия для уточнения происходящего, если в этом есть необходимость, и проверка того, что роль была сыграна должным образом; внимание к реакциям членов группы и, если это кажется уместным или необходимым, вовлечение других участников в психодраму; помощь другим членам группы в получении психотерапевтической пользы от этого опыта; защита протагониста от словесных нападок других членов группы или от упрощенных указаний и советов; проведение групповой дискуссии, после того как закончится действие; поощрение членов группы к тому, чтобы дать протагонисту обратную связь и поделиться тем, что они испытали во время психодрамы, чему они научились, какие чувства или события, пережитые ими в реальной жизни, схожи с чувствами или ситуацией протагониста; подведение итогов на основе обратной связи, полученной в ходе дискуссии и инсценировки, что обеспечивает завершение полученного опыта и позволяет перейти к новой области исследования.
Технология проведения психодрамы в реабилитации наркозависимых
Методом включенного наблюдения удалось описать особенности поведения наркозависимых пациентов во время психодрамы. Большинство пациентов при включении в психодрамотерапию были напряжены, суетливы, недоверчивы, задавали неадекватные вопросы. Для многих было характерно провокационное и манипулятивное поведение и высокий уровень возбудимости. Во время «разогревающих» психотерапевтических методик одни были ригидными, другие, наоборот, расторможенными. Благодаря созданию обстановки безопасности и сплоченности, эмоциональному отреагированию на психодраме улучшилось самочувствие пациентов и снизилось внутреннее напряжение. Пациенты стали более спонтанными, гибкими, открытыми, эмпатичными.
Катамнестическое исследование наркозависимых пациентов проводилось в несколько этапов. Сначала звонили реабилитантам и назначали время приема. Большинство пациентов в стадии ремиссии пришли на интервью. Тех, кто не явился на прием, опросили путем телефонной беседы. Реабилитанты «в срыве» не пришли на консультацию. Вероятно, им было стыдно признаться о своей" проблеме. Вторым этапом катамнестического исследования было телефонное интервью с родственниками наркозаврюимых. Оказалось, что 7% пациентов дали ложные сведения о себе, отрицая наличие рецидива в течение года. Полученная информация, в-третьих, уточнялась через терапевтическое сообщество «Анонимные наркоманы».
Отдаленные результаты психотерапии показали, что число пациентов экспериментальной группы, находящихся в ремиссии, достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,05).
Исследование клинико-социальных характеристик в динамике пациентов экспериментальной (ЭГ) и контрольной (КГ) группы. Катамнестические исследования выявили существенные различия по параметрам «Показатель занятости» и «Улучшение межличностных отношений». Эти критерии достоверно выше в экспериментальной группе пациентов (р 0,01). Вероятно, психодрама, развивая коммуникативные навыки наркозависимых, ускоряет процесс их социальной адаптации. С другой стороны, «проработка» интерперсональных (в том числе семейных) конфликтов на психодрамотерапии способствует гармонизации межличностных отношений. Данные результаты подтверждают гипотезу исследования.
Тем не менее, следует отметить отсутствие достоверных различий по параметрам «Правовой статус» и «Психическое состояние» (р=0,1) в экспериментальной и контрольной группе.
Таким образом, клинико-катамнестические наблюдения в течение года свидетельствуют, что психодрама является эффективным методом групповой психотерапии в реабилитации наркозависимых.
Для подтверждения полученных результатов рассмотрим данные, полученные экспериментально-психологическими методами.
Изучение динамики совладающего поведения является важным этапом в оценке эффективности психодрамы. Результаты исследований отражены в табл. 3 и рис. 8. Таблица З
Описанные выше результаты свидетельствуют о том, что реабилитанты после психодрамы становятся более ответственными, настойчивыми в решении собственных проблем. Вместо отдаления от тревожащей ситуации они ориентированы на практическую реализацию своих планов.
Достоверное снижение (р=0,01) высокого уровня эмоционально-ориентированного копинга (ЭОК) у пациентов мужского пола экспериментальной группы выявляется через три месяца после выписки из стационара (табл. 2). Вероятно, мужчины после психодрамы меньше обращаются к этому виду копинга и реже фиксируются на переживаниях своих недостатков и беспомощности благодаря снижению внутренней и внешней агрессии. В динамике ЭОК у женщин обеих групп достоверные различия не наблюдаются (р 0,1).
Высокий уровень копинг-стратегии «Избегание» и «Отвлечение» достоверно снижается только у женщин в результате психодрамы (р 0,05 и р 0,01 соответственно), что свидетельствует об ориентировке на решение проблемы, вместо отстранения от нее.
Копинг-стратегия «Социальное отвлечение» после реабилитации по-прежнему остается на высоком уровне, что свидетельствует о способности пациентов в затруднительной ситуации искать поддержку близких людей. Данный критерий указывает на открытость наркозависимых пациентов и готовность обращаться к профессиональной помощи.
Для достижения цели и задач исследования мы также изучили динамику силы Эго наркозависимых пациентов в результате психодрамы.
Изучение силы Эго мужчин в динамике с помощью методики диагностики фрустрационных реакций С.Розенцвейга. Рис. 10. Изучение силы Эго женщин в динамике с помощью методики диагностики фрустрационных реакций С.Розенцвейга.
Описанные выше данные свидетельствуют о том, что пациентов с сильным Эго после психодрамотерапии становится достоверно больше чем в контрольной группе пациентов. Эти результаты наблюдаются как среди женщин (р 0,05), так и среди мужчин (р 0,05). Полученные данные соответствуют результатам включенного наблюдения в процессе психодрамы и подтверждают гипотезу исследования. Вероятно, психодрама развивает способность пациентов совладать со стрессовыми ситуациями, управлять влечениями и противостоять желанию употреблять наркотики.
Важно отметить, что показатель силы Эго продолжает прогрессировать у мужчин и женщин после выписки из стационара (р 0,01), о чем свидетельствуют анкетные данные, полученные через три месяца после выписки из стационара (рис. 9, 10).
Сопоставим полученные результаты с исследованием аффективной сферы и объектных отношений наркозависимых в динамике.
Опенка эффективности психодрамы с помощью методики «Символический анализатор мира» A.M. Парачева На основе проективной цвето-ассоциативной методики «Символический анализатор мира» А. М. Парачева были подсчитаны коэффициенты комфортности понятий. В результате чего они были разделены на четыре группы: максимально дискомфортные понятия; дискомфортные понятия; понятия на грани комфорта и дискомфорта (комфортно-дискомфортные понятия); комфортные понятия (Приложение 7).
В экспериментальной и контрольной группах мужчин максимально дискомфортными понятиями в трех «срезах» исследования оказались: прошлое, конфликт, обман, ненависть, наркотики, зависимость, месть, гнев, стыд, боль, обида, страх. У мужчин после реабилитации к максимально дискомфортным добавились понятия манипуляция, вина, алкоголь, которые до этого относились к категории комфортных. По-видимому, терапевтическое сообщество, организованное по модели «12 шагов», способствует изменению отношения к алкоголю и прививает стратегию поведения «честность» вместо манипуляций. Реабилитанты после психодрамы стали воспринимать понятие «стыд» более комфортно, что косвенно указывает на усиление Эго пациентов. После выписки из стационара у респондентов мужского пола в этой группе понятий появляется контроль, что, вероятно, является следствием «надзора» со стороны родственников.