Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы
1.1. Личность больного как система отношений 12
1.2. Роль отношения к болезни в структуре системы отношений
1.2.1. Отношение к болезни с точки зрения психиатрии 16
1.2.2. Отношение к болезни с точки зрения психологии 17
1.2.3. Отношение к болезни в концепции Мясищева 19
1.2.4. Типы отношения к болезни 21
1.2.5. Отношение к болезни и смысл жизни 22
1.3. Психологические исследования в онкологии 24
1.3.1. История возникновения психоонкологии 25
1.3.2. Направления и методы исследований психологических аспектов онкологического заболевания 26
1.3.3. Исследования факторов влияния на формирование онкологического заболевания 29
1.3.4. Психологические особенности онкологического заболевания 32
1.3.5. Экспериментально-психологические исследования в онкологии 35
1.3.6. Клинические характеристики рака предстательной железы 39
1.3.7. Особенности психических состояний мужчин диагнозом рака предстательной железы 41
ГЛАВА 2. Методы и материал исследования
2.1. Методы исследования 44
2.1.1. Клинико-психологический метод 44
2.1.2. Экспериментально-психологический метод 45
2.2. Материал исследования 50
2.2.1. Социально-демографические характеристики пациентов с диагнозом рака предстательной железы 51
2.2.2. Клинические характеристики
ГЛАВА 3. Результаты эмпирического исследования отношения к болезни у мужчин с диагнозом рака предстательной железы после хирургического лечения
3.1. Результаты клинико-психологического исследования отношения к болезни 59
3.1.1. Субъективная оценка своего заболевания и изменений в мочеполовой сфере, связанных с заболеванием 59
3.1.2. Субъективная оценка внутрисемейных связей 71
3.1.3. Субъективная оценка взаимоотношений со своими женами
3.2. Результаты исследования самооценки 78
3.3. Результаты исследования картины психического здоровья 82
3.4. Результаты исследования типов отношения к болезни 85
3.5. Результаты исследования особенностей личности 92
3.6. Результаты исследования уровня субъективного контроля личности 94
3.7. Результаты исследования восприятия психологического времени 98
3.8. Результаты исследования временной и качественной направленности мотивации 106
3.9. Взаимосвязи между факторами, влияющими на формирование отношения к болезни 110
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования отношения к болезни у мужчин с диагнозом рака предстательной железы после хирургического лечения
4.1. Обсуждение результатов эмпирического исследования 112
4.1.1. Обсуждение результатов клинико-психологической беседы и самооценки 112
4.1.2. Обсуждение результатов исследования картины психического здоровья 116
4.1.3. Обсуждение результатов изучения типа отношения к болезни 117
4.1.4. Обсуждение результатов изучения структуры личности 119
4.1.5. Обсуждение результатов исследования интернальности 119
4.1.6. Обсуждение результатов исследования восприятия психологического времени и временной мотивации 121
4.1.7. Обсуждение результатов исследования влияния этапа течения заболевания на отношение к болезни 122
4.1.8. Обсуждение результатов исследования влияния возраста на отношение к болезни 125
4.2.Интегральная характеристика отношения к болезни 126
4.2.1.Когнитивный компонент отношения к болезни 126
4.2.2.Эмоциональный компонент отношения к болезни 127
4.2.3.Мотивационный компонент отношения к болезни 129
4.3. Практические рекомендации по результатам
эмпирического исследования отношения к болезни
у мужчин с диагнозом рака предстательной железы после
хирургического лечения 130
Заключение 134
Выводы 140
Список литературы
- Отношение к болезни и смысл жизни
- Экспериментально-психологический метод
- Результаты исследования самооценки
- Обсуждение результатов исследования картины психического здоровья
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями. Успехи в изучении онкологических заболеваний позволяют использовать новые высокотехнологичные методы лечения больных, что создает предпосылки для увеличения срока жизни онкологических пациентов. В этом случае становится актуальным изучение социально-психологической адаптации онкологических больных, важным аспектом которой является их отношение к болезни.
Онкологическое заболевание вызывает чрезвычайное психо-эмоциональное напряжение у заболевшего человека в связи с реальной угрозой жизни, нередко калечащими видами лечения и резким снижением качества жизни, вследствие чего возникает угроза психической травматизации больного (Чулкова В.А., 1978; Марилова Т.Ю., 1996; Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994).
Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее диагностируемым онкологическим заболеванием у мужчин и второй причиной «онкологической» смерти (Богомолов О.А., Жаринов Г.М., Школьник М.И., 2014). В настоящее время во всем мире и в России изменилась возрастная структура заболевания рака простаты - за последних 15 лет число заболевших мужчин в возрасте 50-55 лет удвоилось (Zhang H., Bermejo J.L., Sundquist J. еt al, 2009, Мерабишвили В.М., 2013). Особенностью заболевания раком предстательной железы (РПЖ) является то, что своевременное и адекватное лечение - а скрытое течение заболевания, как правило, приводит к хирургическому вмешательству – простатэктомии - у данной категории больных позволяет значительно увеличить продолжительность их жизни (Debruyne F.M.J., Beerlage H.P., 2007).Однако качество жизни больных раком данной локализации может снижаться в связи с последствиями лечения и переживаниями, вызванными такими последствиями.
Согласно концепции В.Н. Мясищева, психологический механизм влияния болезни на личность характеризуется изменением всей системы отношений (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999). Всестороннее исследование особенностей отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ на разных этапах заболевания является важным для построения концепции научно обоснованной профессиональной психологической помощи больным с таким диагнозом.
Анализ литературы, связанной с данной тематикой, показал, что изучаются механизмы психической адаптации различных категорий пациентов (Березин Ф.Б., 1998, Исаева Е.Р., 2009), достаточно широко представлены описания методов лечения рака простаты (Cities R.F., 1991; Kantoff P.W., 2010), содержатся данные о разрозненных зарубежных и отечественных исследованиях некоторых аспектов восприятия пациентами этой локализации рака (Stanford J.L., Ostrander E.A. 2001; Zhang H., Bermejo J.L., Sundquist J. еt al., 2009), однако работы по исследованию отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ отсутствуют.
Цель исследования: изучение отношения к болезни и факторов его формирования у мужчин с диагнозом РПЖ после хирургического лечения.
Объект исследования: отношение к болезни у онкологических больных.
Предмет исследования: отношение к болезни, психодинамическая структура личности, уровень «психического здоровья», уровень субъективного контроля и восприятие временной перспективы у мужчин с диагнозом РПЖ после хирургического лечения.
Гипотезы исследования
-
В формировании отношения к заболеванию раком предстательной железы на первый план выступает этап развития заболевания.
-
Существенное значение в формировании отношения к заболеванию раком предстательной железы имеет возраст больного.
-
Личностные особенности больного являются определяющим фактором в формировании отношения к заболеванию раком предстательной железы.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности субъективной оценки психического и соматического состояния больных РПЖ, а также их психосоциальные характеристики после хирургического лечения.
-
Исследовать психодинамическую структуру личности и уровень «психического здоровья» больных РПЖ после хирургического лечения.
-
Исследовать уровень субъективного контроля больных РПЖ после хирургического лечения.
-
Исследовать типы отношения к болезни у больных РПЖ после хирургического лечения.
-
Изучить структуру восприятия времени и временной перспективы больных РПЖ после хирургического лечения.
-
Изучить влияние фактора этапа заболевания (лечение, ремиссия, паллиативное лечение) на формирование отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ после хирургического лечения.
-
Изучить влияние возрастного фактора на формирование отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ после хирургического лечения.
-
Изучить влияние психодинамических характеристик на формирование отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ после хирургического лечения.
Теоретико-методическую основу исследования составили следующие научные представления и концепции: биопсихосоциальная модель (Engel, 1979, 1980, Карвасарский Б.Д., 1998); концепция В.Н. Мясищева (1960, 1974) о личности как системе отношений; концепция отношения к болезни (Личко А.Е., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1983); концепция единства сознания и деятельности А.Н. Леонтьева (1975); концепция об экстремальной и кризисной ситуациях, развиваемая сотрудниками кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций (Хрусталева Н.С., 2010); системное использование в психологическом исследовании больных клинико-психологического и экспериментально-психологического методов (Зейгарник Б.В., 1976); концепция психического здоровья (Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В., Иовлев Б.В., 2001).
Методы исследования. Использованы клинико- и экспериментально-психологические методы исследования: клинико-психологическая беседа и наблюдение; методика для психологической диагностики типов отношения к
болезни «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 2001); Я-структурный тест Аммона (Ammon G., 1997); методика оценки психического здоровья «МОПЗ» (Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В., Иовлев Б.В., 2001); методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993); методика «Семантический дифференциал времени» (СДВ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2009); метод мотивационной индукции (ММИ) (Нюттен Ж./Толстых Н.Н., 1997); авторский опросник «Шкалы самооценки», сформированный на основе методики диагностика самооценки Дембо-Рубинштейн (1981) в модификации А.М. Прихожан (1985).
Достоверность полученных результатов и выводов диссертации обеспечивается современной научно-методологической базой исследования, использованием комплекса методов, адекватных предмету исследования, цели, задачам и гипотезам, репрезентативностью выборки, сочетанием качественного и количественного анализа полученных данных, в том числе применением математико-статистических методов для обоснования статистической достоверности результатов.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследование особенностей отношения к болезни мужчин с диагнозом РПЖ на разных этапах заболевания. Представлены различия в проблематике отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ на этапах лечения, ремиссии и паллиативного лечения. Исследована структура личности пациентов с диагнозом рака простаты. Впервые в отечественной литературе описаны данные, касающиеся остроты восприятия заболевания РПЖ в зависимости от возраста пациента. Показано, что для группы пациентов более молодого возраста характерны переживания, связанные с нарушениями мочеполовой сферы в большей степени, чем с витальной угрозой. Для мужчин старшей возрастной группы более свойственны переживания, связанные непосредственно с витальной угрозой.
Теоретическая значимость исследования. Данное исследование расширяет теоретические представления о психологической составляющей онкологических заболеваний. Полученные в диссертационном исследовании данные об отношении к болезни у мужчин с диагнозом рака предстательной железы после хирургического вмешательства на этапе лечения, ремиссии и этапе паллиативного лечения расширяют представления медицинской психологии и клинической медицины о роли психологических факторов в лечении и реабилитации онкологических больных. Выявлены специфические психологические проблемы мужчин с диагнозом РПЖ, которые обусловлены восприятием болезни и лечения на разных этапах заболевания. Специфической характеристикой группы является значимость переживаний, связанных с нарушениями мочеполовой сферы. Выявленные в проведенном исследовании закономерности соответствуют концептуальному подходу к онкологическим заболеваниям как экстремальной ситуации и психологическому кризису.
Практическая значимость исследования. Полученные результаты использованы при разработке программы психологического сопровождения
больных с диагнозом РПЖ на различных этапах заболевания, позволяющей осуществлять психологическую подготовку пациентов к операции и последующему лечению, оптимизировать психологическое сопровождение их в ремиссии, оказывать психологическую помощь пациентам и их близким на всех этапах заболевания вплоть до терминального. Материалы исследования могут быть использованы в подготовке программ повышения психологической грамотности врачей, медицинских сестер и психологов, работающих с пациентами с диагнозом рака предстательной железы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Витальная угроза и возможные нарушения мочеполовой сферы у больных с диагнозом РПЖ взаимосвязаны с их отношением к болезни.
-
Наличие семьи и семейные отношения пациента влияют на формирование отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ на всех этапах заболевания.
-
Психическое здоровье и личностные особенности больного определяют отношение к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ.
-
Отношение к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ зависит от возраста пациентов и от этапа течения заболевания.
Апробация результатов исследования. Основные положения по теме диссертационной работы и результаты исследования представлялись и использовались: в докладах и обсуждениях на заседаниях кафедры психологии кризисных и экстремальных состояний факультета психологии СПбГУ (2011, 2013, 2014, 2015); в докладах и выступлениях на конференциях, в том числе, международных, на факультете психологии СПбГУ: «Ананьевские чтения» (2011, 2013, 2014, 2015); «Психология ХХI века» (2011); в научно-практической конференции «Местно-распространенный рак предстательной железы» в ФГБУ «Институт онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ (2012, 2013, 2014); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых "Клиническая психология. Наука и практика: пути интеграции" в РГПУ им. Герцена (2013); на Международном конгрессе «Кох-Мечников», СПб (2013); на XIX Российском онкологическом конгрессе, Москва (2015); при проведении обучающих семинаров в Институте практической психологии «ИМАТОН» (2013, 2014, 2015), в ФГБУ «Институт онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ (2015); в рамках практической деятельности автора в качестве штатного медицинского психолога ГКУЗ «Хоспис №1» (с 2011) и ФГБУ «Институт онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (с 2015), а также в рамках МОД «Движение против рака» (с 2011).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, изложена на 160 страницах компьютерного набора; содержит 19 таблиц, 14 рисунков, список литературы, включающий 210 наименований, в том числе 58 на иностранных языках, и шесть приложений.
Отношение к болезни и смысл жизни
В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах: как система отношений личность и болезнь, где рассматривается роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации; система отношений болезнь и личность где рассматриваются проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность.
Соматопсихическое направление – влияние соматической болезни на личность - было заложено трудами С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А.Гиляровского, И.К. Краснушкина. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена в начале ХIХ в. в работах М.Я. Мудрова: Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой. Можно сказать, что работы М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина предопределили возникновение биопсихосоциальной модели восприятия пациента.
Независимо от локализации поражения известие о заболевании с витальной угрозой наносит психическую травму человеческой личности. Психологический ответ витальной угрозе зависит от субъективного восприятия и переживания больным своей болезни, от его информированности, уровня социальной защищенности.
В отечественной литературе проблема влияния болезни на личность рассматривается в контексте психологической теории отношений (Мясищев В.Н., 1998). Согласно этой концепции личность трактуется как система отношений индивида, и утверждается, что болезнь изменяет личность как систему отношений пациента. Система отношений рассматривается, как ядро личности, наиболее чувствительное к развитию болезни. Система отношений определяет адаптационный потенциал личности и ее способность принятия изменений, связанных с соматическим заболеванием (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999). Таким образом, согласно концепции В.Н. Мясищева психологический механизм влияния болезни на личность характеризуется изменением всей системы отношений как результат возникновения и развития заболевания.
Концепцию В.Н. Мясищева(1998) «Личность как система отношений» можно рассматривать как эволюцию теории проблемы «человек-болезнь». В отечественной литературе вопрос целостного рассмотрения личности и болезни поднимался в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В свое время разные авторы по-разному охарактеризовывали эту проблему, при этом появлялись такие понятия, как «аутопластическая картина болезни» (Гольдшейдер Л., 1929), «реакция адаптации» (Шевалев Е.А., 1936), «позиция к болезни» (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970), «переживание болезни» (Ковалев В.В., 1972). В 1971 году Л.Л. Рахлинв водит понятие «сознание болезни».
Наибольшее распространение в нашей стране получил термин «внутренняя картина болезни». Это понятие ввел Р.А. Лурия (1935), развивая идею А. Гольдшейдера. Внутренняя картина болезни описывает целостное восприятие пациентом своего заболевания, переживаемое им сознательно и бессознательно на всех уровнях – сенситивном, когнитивном, эмоциональном и поведенческом. Сенситивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) связана с локализацией болей и других неприятных ощущений, их интенсивностью и т.п. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень, определяющий актуальное поведение) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. Концепция В.Н. Мясищева рассматривает ситуацию заболевания и всестороннее восприятие пациентом своего заболевания как возникновение нового отношения – отношения к болезни, влияющее на всю систему отношений, а значит и влияющую на личность больного.
Отношение к болезни, как и любое отношение, обладает сущностными свойствами: оно целостно, активно, сознательно и избирательно (Мясищев В.Н., 1998). В рамках данного исследования наибольший интерес представляет отношение к болезни, влияющее на личность пациента и его социальные связи. Переживание ситуаций, связанных с угрозой жизни или здоровью и их влияние на психику человека разнообразно и выражается широким спектром эмоционально-личностных изменений. Например, для больных с тяжелой соматической патологией характерно наличие аффективных расстройств, осложняющих процесс лечения основного заболевания и ухудшающих прогноз болезни в целом (Великолуг А.Н. с соавт., 1997; Березин Ф.Б. с соавт., 1998; Смулевич А.Б., 2003; Старшенбаум Г.В., 2005). «Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер «условной приятности или желательности», зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои» (Карвасарский Б.Д., 2002).
Экспериментально-психологический метод
Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ» разработана в НИПНИ им. В.М. Бехтерева группой авторов (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 2001) и предназначена для диагностики личностного реагирования на болезнь и других значимых отношений личности, связанных с болезнью. Теоретико-психологической основой методики является концепция отношений В.Н. Мясищева. В основе классификации типов отношения к болезни лежит типология реакций личности на болезнь, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980).
Опросник методики включает 12 таблиц, которые содержат утверждения, соответствующие тому или иному типу отношения. Больному предлагается в каждой таблице выбрать два наиболее подходящих для него утверждения. По таблицам кода для каждого отмеченного утверждения определяются диагностические коэффициенты. Опросник позволяет диагностировать следующие типы отношения к болезни: «гармоничный» (Г), «эргопатический» (Р), «анозогнозический» (З), «тревожный» (Т), «ипохондрический» (И), «неврастенический» (Н), «меланхолический» (М), «апатический» (А), «сенситивный» (С), «эгоцентрический» (Э), «паранойяльный» (П), «дисфорический» (Д). Возможно диагностирование смешанного и диффузного типов отношения к болезни. Содержательные характеристики каждого типа представлены в методических пособиях (Вассерман Л.И. с соавт., 2001).
С целью обобщающего анализа профиля шкальных оценок шкалы объединены в три блока: 1) Условно адаптивные типы отношения к болезни без выраженной социальной дезадаптации (Г, Р, З), 2) Типы реагирования на болезнь с личностной дезадаптацией в связи с болезнью с интрапсихической направленности (Т, И, Н, М, А), 3) Типы реагирования на болезнь с интерпсихической направленностью (С, П, Д).
Методика оценки психического здоровья «МОПЗ» разработана в НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В., Иовлев Б.В., 2001) и предназначена для диагностики функционирования личности в условиях болезни. В МОПЗ в качестве психодиагностической методики для сбора первичной информации используются результаты методики «Я-структурный тест» Аммона, рассмотренный ниже, группируя их по трем первичным шкалам (конструктивности, деструктивности, дефицитарности) и рассчитывая два производных индекса (уровень психической компенсации и уровень психической активности). В данной методике уровень психического здоровья рассматривается как соотношение конструктивных (адаптационных) и деструктивно дефицитарных (психопатологически измененных и недоразвитых) составляющих психической активности.
Клиническая тестовая методика, разработанная Аммоном (G.Ammon) в 1997 году на основании концепции динамической психиатрии (1976г.) и адаптированная НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Я-структурный тест Аммона состоит из 220 утверждений, с каждым из которых испытуемый должен выразить сво согласие или несогласие. Утверждения группируются в 18-ти шкалах, вопросы между шкалами не пересекаются. Шкалы группируются по шести основным Я-функциям, на диагностику которых они и направлены: Агрессия, Тревога/Страх, Внешнее отграничение Я, Внутреннее отграничение Я, Нарциссизм и Сексуальность. Каждая из этих функций, по Аммону, может быть конструктивной, деструктивной и дефицитарной. Опросник теста включает 220вопросов, которые содержат определенные утверждения. Больному предлагается ответить «верно» или «не верно» («согласен» - «не согласен») для каждого утверждения, отмечая свой выбор в соответствующей графе на бланке ответов. Интерпретация результатов осуществляется оценкой сырых баллов и их интерпретации в системе «Т-баллы». Методика позволяет рассмотреть неосознаваемую часть «я» и ее проявления в текущей ситуации и оценить уровень психического здоровья испытуемых.
В рамках теории социального научения Дж. Роттер развил концепцию локуса контроля – интегральной характеристики, связывающей чувство ответственности, готовность к активности и переживание «Я». Данная личностная характеристика оказывает регулирующее влияние на многие аспекты поведения человека и систему его значимых отношений, играет важную роль в разрешении кризисных ситуаций. В институте им. В.М. Бехтерева разработана «Методика для определения уровня субъективного контроля личности» («УСК») (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993). Методика направлена на изучение интегральной личностной характеристики личности, связанной с тем, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом своей деятельности (интернальный тип контроля), а в какой пассивным объектом внешних обстоятельств и действий других людей (экстернальный тип контроля).
В методике предлагается ответить на 44 пункта опросника по шестибалльной системе. Содержание входящих в опросник утверждений касается интернальности-экстернальности в межличностных, семейных, производственных отношениях и в отношении к болезни и здоровью. Структура методики УСК представлена в Приложении 2.
Методика «Семантический дифференциал времени» (СДВ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2009) предназначена для изучения когнитивных и эмоциональных компонентов в структуре личности, отражающихся в субъективном восприятии психологического времени. В основу метода СДВ положена техника семантического дифференциала (Вассерман Л.И., Ташлыков В.А., Тейверлаур М., Червинская К.Р., 2005). При разработке метода авторы, опираясь на ряд теоретических положений и эмпирические данные о пространственно-временной организации психики и восприятии времени человеком (Кузнецов О.Н. с соавт.,1985), применили методический подход, основанный на семантической дифференциации субъективного времени.
Методика содержит 25 пар прилагательных, характеризующих время, с помощью которых испытуемый по семибалльной шкале выражает свои субъективные представления о прошлом, настоящем и будущем. Оценка значения понятия по шкалам СДВ позволяет поместить его в точку семантического пространства, для выделения основных измерений которого применялся факторный анализ. При использовании этого метода оценивается то значение, которое данное явление имеет для человека в зависимости от его индивидуального опыта и эмоционального состояния (аффективный компонент значения). Из полярных шкал методики сформировано пять факторов времени (Приложение 3), позволяющих оценить индивидуальные различия переживания личностью временных аспектов своей жизни.
Результаты исследования самооценки
Для дальнейшего изучения семейной ситуации всем участникам было предложено субъективно оценить уровень изменения взаимоотношений (психологического климата) в семье в связи с заболеванием (Б23).
Продолжая исследовать семейную ситуацию участников, каждому было предложено субъективно оценить уровень взаимопонимания в семье (Б25), уровень изменений во взаимоотношениях в семье в связи с болезнью (Б26).Всем исследуемым было предложено ответить, обсуждают ли они в семье изменения, связанные с болезнью (Б27).В ходе беседы рассматривалось распределение ответственности за решения в семье (Б34). Всем исследуемым было предложено ответить на вопрос «От кого в семье все зависит?» Также для более глубокого рассмотрения семейной ситуации пациентов каждому исследуемому было предложено ответить на вопрос «Кто несет ответственность за отношения в семье » (Б36). Результаты распределения ответов на перечисленные вопросы представлены в таблице 4 приложения 6. Анализ данных показал, что 67,3% участников не отмечают изменений отношений в семье в связи с болезнью. При этом на уточняющий вопрос чаще всего отвечали, что отношения в семье были и остались хорошими. 29,9% опрашиваемых отмечают улучшения семейных отношений. Чаще такой выбор делают пациенты группы лечения. Это обусловлено тем, что в период после оперативного лечения близкие, как правило, принимают более активное участие в жизни пациента, со временем эта активность становится прежней, такой, какой была до заболевания, и пациенты группы ремиссии не видят изменений относительно периода до болезни - «хороший климат, какой был, такой и остался».
Большинство (86%) пациентов отмечает наличие взаимопонимания в семье. 6,5% определяют колебания взаимопонимания в семье: от понимания до непонимания. Менее 4,7% отмечает отсутствие взаимопонимания. Ответ «не знаю, не обсуждаем» относим к разряду отсутствия взаимопонимания, что увеличивает этот показатель до 7,5%.
Две трети (62,6%) пациентов отметили отсутствие изменений уровня семейных взаимоотношений. При уточнении, что именно не изменилось большинство опрашиваемых давало положительную оценку семейных взаимоотношений как до, так и во время болезни. Независимо от этапа заболевания около трети (30,8%) опрошенных отметили положительные изменения в семейных взаимоотношениях в течение болезни. Отрицательные изменения и отсутствие возможности поговорить о каких-либо изменениях взаимоотношений в связи с заболеванием в кругу семьи были объединены и в совокупности составили менее 7% ответов об ухудшении семейных взаимоотношений в связи с болезнью.
Большинство (83,2%) пациентов обсуждают со своими супругами изменения в семье, связанные с заболеванием. Остальные опрошенные изменения связанные по болезни со своими супругами не обсуждают. Эти данные говорят о достаточно высоком уровне доверия к женам в выборке. Часто в ответ на поставленный выше вопрос пациенты говорили: «Я всегда обсуждаю с женой», «мы с мамочкой (женой) все обсуждаем».
Около половины (55,1%) опрошенных пациентов ответственность разделили поровну с женой. Остальные участники разделились на две почти равнозначные части – принимают ответственность за отношения только на себя около 22% и полностью отдают ответственность за отношения в семье около 20% опрошенных.
Сопоставление данных по возрастным характеристикам показало, что достоверные различия в группах по возрасту выявлены только по субъективной оценке распределения ответственности за поддержание отношений в семье – мужчины от 48 до 63 лет чаще отдают ответственность за отношения в семье жене (38,6%) относительно мужчин старшей возрастной группы от 73 до 84 лет (28,4%).
Сопоставление групп по параметру «оценка психического здоровья» статистически значимых различий не обнаружило.
В третьем блоке клинико-психологической беседы представлено субъективное восприятие пациентов своих отношений с женами. Третий блок включает вопросы о женах и взаимоотношениях с ними (Б28-Б33, Б35, Б37, Б43). В ходе рассмотрения семейной ситуации всем пациентам было предложено оценить роль супруги в их жизни (Б28), подтвердить возможность открытого разговора с женой (Б29), описать чувства как результат общения с супругой (Б30).
Одним из важных факторов отношения к болезни является переживание последствий операции. В случае простатэктомии предстательной железы одним из последствий является половая дисфункция. В ходе беседы мы спрашивали участников, как жены реагируют на такие физические изменения в связи с болезнью. Для рассмотрения этого вопроса всем опрошенным было предложено оценить субъективный уровень информированности жены о половой дисфункции как осложнения заболевания (Б31), описать реакцию жены на половую дисфункцию, как осложнения заболевания (Б32).
Для более глубоко рассмотрения взаимоотношений участников исследования с их женами всем пациентам было предложено описать, о чем бы они хотели спросить свою жену (Б33). Формализация ответов строилась на результатах «пилотной» выборки, в результате анализа ответов первых 25 человек. Для формирования более полного представления о семейной ситуации пациентов всем исследуемым было предложено оценить субъективный уровень доверия жене (Б35).С целью изучения ценностных ориентиров при восприятии жены каждому участнику исследования было предложено описать свое представление об идеальной жене, выбрав несколько из предложенных вариантов ответа (Б37).
Обсуждение результатов исследования картины психического здоровья
Клинико-психологическое исследование позволило выделить такие составляющие отношения к болезни, как психологическая реакция на диагноз и на лечение, субъективное восприятие болезни, восприятие изменений, связанных с данным заболеванием, изменения в семейных связях. Анализ данных показал, что большая часть участников исследования ретроспективно субъективно оценивает ситуацию заболевания, как вероятную для любого мужчины, и не считают ее уникальной. Большая часть участников исследования констатирует значительную (от умеренной до сверхвыраженной) степень беспокойства на этапе постановки диагноза и отмечают снижение интенсивности переживания со временем. Наблюдения показали, что пациенты, которые вербально отрицали наличие переживаний на момент постановки диагноза, в процессе беседы своим поведением (напряженная или поникшая поза, суетливость) невербально выражали беспокойство в момент беседы.
Улучшения в восприятии своего заболевания отмечают более 40% опрошенных пациентов. Такие ответы сопровождаются комментариями участников «со временем привык и не замечаю», «главное, что живой, остальное неважно», «стал жизнь воспринимать ярче». Вместе с тем, более 30% участников не отмечают изменений восприятия болезни с течением времени. Избегание мыслей о заболевании отмечают более чем у 18% опрошенных. На момент исследования более 43% опрошенных пациентов оценивают свое физическое самочувствие как не изменившееся с момента диагностики заболевания.
Мужчины в выборке считают, что справляться с сильными переживаниями им помогает собственный характер, участие жены и наблюдение врачей. Большинство мужчин отдают ответственность за лечение врачу, а ответственность за семейные отношения разделяют с женой. 70% участников исследования на этапе принятия решения о проведении калечащей операции чувствовали себя зависящим от врача, пассивными участниками лечения. Эти данные подтверждаются результатами теста УСК.
Анализ данных показал, что 30% пациентов самым сложным периодом признают период ожидания операции. При этом в ходе беседы участники исследования не описывали наличие страхов по поводу наркоза, неблагоприятного течения самой операции, как это обычно бывает у людей, готовящихся к операции. Подавляющее большинство мужчин объясняли тревогу необходимостью выбора между угрозой жизни и угрозой осложнений после операции, то есть вероятной половой дисфункции. Такие данные говорят о достаточно высоком уровне переживаний в связи с угрозой утраты половой функции. Большинство пациентов субъективно оценивали уровень своей половой активности в течение жизни, как нормальный, и отмечали, что здоровье половой сферы никогда не вызывало беспокойства. Эти данные согласуются с представленными в литературном обзоре наблюдениями врачей того факта, что это заболевание в большинстве случаев является случайной находкой.
В ходе беседы большинство мужчин уклончиво отвечало на вопрос об изменениях, связанных с заболеванием. Уточняющие и проясняющие вопросы о сути таких изменений достаточно быстро позволяли выяснить, что речь идет об изменениях мочеполовой сферы вообще и эректильной дисфункции в частности.
Анализ клинических данных показывает достаточно высокий уровень ограничений половой функции как результат операции, а также нарушения функций мочеполовой сферы, что также согласуется с данными литературного обзора о появлении эректильной дисфункции, а также других возможных нарушений мочеполовой сферы.
Большинство мужчин рассказывали об изменениях в данной сфере с сожалением, искали пути выхода из создавшейся ситуации, но реакцию жен в связи с эректильной дисфукнцией субъективно описывали как спокойную, и отмечали, что жены принимали эти изменения. Такие аспекты изменений в связи с онкологическим заболеванием, как угроза жизни, утрата смысла жизни в ходе уточняющих и проясняющих ответов практически не отмечались.
Анализ и сопоставление уточняющей информации данного блока клинико-психологической беседы подтверждают выводы, полученные при обработке данных в соответствии с методикам «Я-структурный тест», СДВ и ММИ, и указывающие на неудовлетворенность пациентами актуальной ситуацией, а также о бессознательном механизме рационализации травмирующего переживания.
Социально-биографический блок клинико-биографической беседы показал, что более 80% участников исследования состоят в единственном браке, из них 67,3% живут в браке более 30 лет, кроме того 20% пациентов также живут в устойчивом долгосрочном браке. Ситуацию семейных отношений большинство участников исследования субъективно оценивают как хорошие в течение предыдущей жизни и не изменившиеся в связи с болезнью, либо улучшившиеся. Большинство участников - почти 95% - ощущают свою значимость для семьи.
Данные клинической беседы свидетельствуют о достаточно высоком уровне доверия к женам и о высоком уровне значимости жен для мужей. Часто, в ответ на поставленный выше вопрос, пациенты говорили: «Я всегда обсуждаю с женой», «мы с мамочкой (женой) все обсуждаем». Среди значимых качеств жены для участников исследования на первый план выступают душевность, отношение к мужу, затем поведение жены вне дома. Ответственность за отношения в семье более 55% пациентов в равной мере разделяют с женой. Полностью отдают ответственность за отношения в семье женам менее четверти участников исследования. Эти данные подтверждаются данным, полученными согласно методики УСК.
Рассмотрение результатов клинико-психологической беседы подтверждает наблюдения других исследователей того, что в ходе переживания ситуации онкологического заболевания как травмирующей ситуации подспудно меняется система ценностей человека. Болезнь связана с переживанием экзистенциального кризиса личности и приводит к изменениям, которые человек может осознавать или не осознавать. Под влиянием заболевания человек может по-новому оценить роль семьи в своей жизни и свою роль в социуме. Заболевание с выраженной витальной угрозой зачастую приводит к переосмыслению человеком ценности самой жизни (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999).
Также в ходе работы изучались данные, полученные по методике диагностики самооценки Дембо-Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан и дополненная автором. Авторская модификация дублирует и развивает клинико-биографическую беседу, использованную в данном исследовании по трем направлениям вопросов – отношение к себе, отношение к своему заболеванию, межличностные отношения.