Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Психическое развитие недоношенных детей младенческого и раннего возраста 15
1.1 Особенности психического развития недоношенных детей младенческого и раннего возраста 17
1.1.1 Моторное и когнитивное развитие недоношенных детей 19
1.1.2 Речевое развитие недоношенных детей 23
1.1.3 Социально-эмоциональное развитие недоношенных детей 24
1.1.4 Дополнительные факторы, влияющие на развитие недоношенных детей 27
1.1.5 Долгосрочное влияние недоношенности на психическое развитие ребенка 28
1.2 Психическое развитие детей в домах ребенка 30
1.2.1 Психическое развитие детей, воспитывающихся в домах ребенка 30
1.2.2 Развитие детей в связи с длительностью пребывания в учреждении 41
1.3 Психическое развитие детей в связи с изменением социально эмоционального окружения в домах ребенка и семьях 44
1.3.1. Психическое развитие детей в связи с изменением социально эмоционального окружения в домах ребенка 44
1.3.2 Психическое развитие недоношенных детей в связи с изменением социально-эмоционального окружения в семьях 47
ГЛАВА 2. Организация исследования 54
2.1 Описание домов ребенка, участвовавших в исследовании 54
2.1.1 Условия жизни детей в доме ребенка обычного типа 54
2.1.2 Условия жизни детей в доме ребенка семейного типа 2.2 Количество недоношенных детей в домах ребенка 57
2.3 Описание выборки исследования
2.4 Методы, процедура и дизайн исследования 65
2.4.1 Методы исследования 65
2.4.2 Процедура и дизайн исследования 67
2.4.3 Методы статистической обработки данных 68
ГЛАВА 3. Психическое развитие недоношенных детей в домах ребенка 70
3.1 Психическое развитие детей в связи с длительностью их пребывания в доме ребенка 70
3.1.1 Психическое развитие детей в связи с длительностью их пребывания в доме ребенка обычного типа 72
3.1.2 Психическое развитие детей в связи с длительностью их пребывания в доме ребенка семейного типа 80
3.2 Психическое развитие недоношенных детей в домах ребенка в возрасте от 3 до 24 месяцев 87
3.2.1 Результаты сравнительного анализа психического развития недоношенных и доношенных детей в возрасте от 3 до 24 месяцев, воспитывающихся в доме ребенка обычного типа 89
3.2.2 Результаты сравнительного анализа психического развития недоношенных и доношенных детей в возрасте от 3 до 24 месяцев, воспитывающихся в доме ребенка семейного типа 93
3.3 Сравнительный анализ психического развития недоношенных детей в возрасте от 3 до 24 месяцев, воспитывающихся в домах ребенка обычного и семейного типа 97
Обсуждение результатов 102
Выводы 112
Заключение 114
Список литературы
- Дополнительные факторы, влияющие на развитие недоношенных детей
- Психическое развитие детей в связи с изменением социально эмоционального окружения в домах ребенка и семьях
- Условия жизни детей в доме ребенка семейного типа 2.2 Количество недоношенных детей в домах ребенка
- Психическое развитие детей в связи с длительностью их пребывания в доме ребенка семейного типа
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень разработанности проблемы. К настоящему времени в российской и зарубежной литературе представлено большое количество работ по изучению развития детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в учреждениях. Исследования проводились в связи с изучением влияния условий сиротских учреждений на развитие детей во время проживания в учреждении (Авдеева, 2011; Га-лигузова и др., 1990; Дубровина, Рузская, 1990; Зелинская, 2012; Иванова, 2006; Конькова, Косарева, 2006; Лисина, 2009; Ляксо и др., 2006; Михайлова, 2003; Мухамедрахимов, 1999; Паль-мов, 2006; Плешкова, Мухамедрахимов, 2008; Прихожан, Толстых, 2007; Сергиенко, 2009; Со-хина, 2003; Шипицына, 2005; Alpers et al., 1997; Carlson & Earls, 1997; Chugani et al., 2001; Dobrova-Krol et al., 2010; Goldfarb, 1955; Groark et al., 2011; Gunnar et al., 2000; Kaler & Freeman, 1994; Lecannelier et al., 2014; Nelson et al., 2006, 2007, 2014; Smyke et al., 2002; Sparling et al., 2005; Spitz, 1945; The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team, 2008; Tizard & Joseph, 1970; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2002, 2005; и др.), в связи с анализом долгосрочных последствий пребывания в раннем возрасте в учреждении на последующее развитие детей при воспитании в замещающих семьях (Мухамедрахимов, 2006; Bruce et al., 2009; Camras et al., 2006; Gunnar, 2001; Julian, 2013; Hawk & McCall, 2011; Kreppner et al., 2007; MacLean, 2003; Merz & McCall, 2010; Moulson et al., 2015; Muhamedrahimov et al., 2014; Rutter et al., 2010; Tizard & Hodges, 1978; Zeanah et al., 2011; и др.), а также в связи с изменением социально-эмоционального окружения в домах ребенка (Мухамедрахимов и др., 2003; Brossard & Decarie, 1971; Casler, 1965; Gavrin & Sacks, 1963; Jump et al., 2006; Hakimi-Maneshet et al., 1984; Kim et al., 2003; Smyke et al., 2002; Sparling et al., 2005; Taneja et al., 2002; The St. Petersbusrg - USA Research Team, 2008). Анализ эмпирических данных проводился с учетом отнесения детей к группе типично развивающихся или с нарушениями развития (The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team, 2005, 2008), в том числе в связи с синдромом Дауна (Пальмов, 2006). Авторы отмечали, что большое количество детей, поступающих в сиротские учреждения, родились преждевременно (Евстафе-ева, 2011; The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team, 2005; Vorria et al., 2003), однако в известной нам литературе число работ, которые бы учитывали срок гестации при изучении развития детей в учреждениях, ограничено и представлено, по нашим данным, лишь исследованиями, проведенными в Российской Федерации (Васильева и др., 2010; Иванова, 2010).
В работах, посвященных изучению развития недоношенных детей, воспитывающихся в семьях, было показано, что, по сравнению с родившимися в срок сверстниками, показатели их развития ниже в области моторного (Васильева и др., 2009; Bucher, 2002; Crnic, 1983; Formiga et al., 2011; Janssen et al., 2008; Nepomnyaschy et al., 2012; Wolf et al., 2007), когнитивного (Васильева и др., 2009; Harel et al., 2011; Landry et al., 1997; Ruff, 1984; Ruff et al., 1984; Sigman, 1976), речевого (Cattani et al., 2010; Crnic et al., 1983; Schults et al., 2013; Ungerer, Sigman, 1983), социально-эмоционального (Eckerman et al., 1999; Langerock et al., 2013; Segal et al., 1995; Wolf et al., 2007) развития, а характеристики взаимодействия в диаде «недоношенный ребенок-близкий взрослый» имеют специфические отличительные особенности (см. обзор Мухамедрахимов, 1999; Батуев, Соколова, Станкевич, 2007; Beckwith, Rodning, 1990; Crink et al., 1983; Landry et al., 1997; Malatesta et al., 1986; и др.). Авторы подчеркивают влияние срока гестации на показатели развития детей, при этом большая часть работ посвящена изучению развития детей, родившихся глубоко недоношенными (Бернардская и др., 2000; Бурдукова, 2008; Демьянова, 2004; Луковцева, 2002; Токовая, 2002; Краснощекова и др., 2010; Aarnoudse-Moens et al., 2009; Clark et al., 2008; Hunt, Rhodes, 1977; Hreinsdottir et al., 2013; Ruff et al., 1984; Voigt et al., 2012;
Witt et al., 2014; и др.). В последнее время значительный интерес среди исследователей вызывает изучение развития недоношенных детей, родившихся близко к сроку (от 30 до 36 недель; Батуев и др., 2007; Hodel et al., 2015; Hughes et al., 2014; Kinney et al., 2006; Martin et al., 2009; Nepomnyaschy et al., 2012; Perez-Pereira et al., 2014; Talge et al., 2010; Van Baar et al., 2009; Woythaler et al., 2011; и др.), которых, как и детей, родившихся глубоко недоношенными, относят к детям группы риска (Пальчик и др., 2014; Engle et al., 2007; Loftin et al., 2010; Woythaler et al., 2011), а преждевременное рождение на сроках гестации от 30 до 36 недель рассматривается как биологический фактор возможных нарушений развития. При этом наблюдается недостаток информации о раннем психическом развитии этой группы недоношенных детей при воспитании в семьях и отсутствие информации об их развитии при воспитании в домах ребенка.
Эмпирические исследования и теоретические обобщения показывают, что на развитие детей младенческого и раннего возраста в значительной степени влияют характеристики их первичного социально-эмоционального окружения, а именно: качественные и количественные характеристики взаимодействия ребенка с близким взрослым (Авдеева, 1996; Виленская, 2011; Иванова, 2006; Конькова, Косарева, 2006; Корнев, 2001; Мухамедрахимов, 1994, 1999; Field, 1990; Osofsky & Connors, 1979; Stern, 1977, 1985), показатели стабильности, чувствительности и отзывчивости окружения ребенка (The St.Petersburg-USA Orphanage Research Team, 2008). Влияние первичного социально-эмоционального окружения на развитие недоношенных детей в исследованиях освящается недостаточно и представлено работами, отражающими специфику взаимодействия матери с преждевременно родившимся ребенком (Beckwith & Rodning,1990; Crnic et al., 1983; Field, 1982; Landry et al., 1997; Malatesta et al., 1986), а также изучающими эффективность программ раннего социально-эмоционального вмешательства для недоношенных детей (Als et al., 2004; Feldman et al., 2002; Field, 1982, 1987; Latva et al., 2004; Landry et al., 2006; и др.). В большинстве исследований развития недоношенных детей при оценке характеристик окружения учитываются социально-экономический статус семьи, уровень образования родителей, употребление матерью алкоголя и психоактивных веществ, психические заболевания матери (Feldman, 2009; Harel et al., 2011; Perez-Pereira et al., 2013; Wolf et al., 2002; и др.), но не собственно показатели первичного социально-эмоционального окружения. Работы, которые бы позволяли учитывать при изучении развития недоношенных детей одновременно срок гестации как биологический фактор развития и собственно характеристики первичного социально-эмоционального окружения как социальный фактор развития ребенка, в научной литературе представлены в недостаточной степени.
Таким образом, научная актуальность настоящего исследования определяется отсутствием данных о раннем психическом развитии недоношенных детей, родившихся близко к сроку, и воспитывающихся в учреждениях, в сравнении с их доношенными сверстниками, а также отсутствием информации о влиянии изменения характеристик социально-эмоционального окружения на психическое развитие родившихся близко к сроку детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Ограничено количество работ, в которых при изучении развития недоношенного ребенка учитывались бы одновременно срок гестации как биологический фактор развития и характеристики социально-эмоционального окружения как социальный фактор развития.
Согласно Национальной стратегии действий в интересах детей (указ Президента РФ от 1 июня 2012г. №761), в последние годы в Российской Федерации особое внимание уделяется развитию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в учреждениях и замещающих семьях. В целях реализации этой стратегии Правительство РФ постановило утвердить положение «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставших-
ся без попечения родителей, и об устройстве в них детей, оставшихся без попечения родителей» (Правительство РФ, постановление от 24 мая 2014г. №481), направленное на создание в этих учреждениях условий проживания, приближенных к семейным. Практическая актуальность настоящего исследования связана с тем, что оно направлено на изучение особенностей развития воспитанников сиротских учреждений, в том числе связанных с преждевременным рождением, которые необходимо учитывать при изменении социально-эмоционального окружения детей в этих учреждениях.
Целью настоящего исследования является изучение психического развития недоношенных детей первых двух лет жизни, проживающих в домах ребенка в различных условиях социально-эмоционального окружения.
Объектом исследования является психическое развитие недоношенных детей.
Предметом исследования является психическое развитие недоношенных детей, родившихся близко к сроку, проживающих в домах ребенка в различных условиях социально-эмоционального окружения.
Основные гипотезы исследования:
-
Психическое развитие недоношенных детей, родившихся близко к сроку, в младенческом и раннем возрасте по уровню ниже развития доношенных сверстников, воспитывающихся в доме ребенка, в области моторного, адаптивного, коммуникативного и познавательного развития, однако не отличается от развития доношенных детей в области личностно-социального развития.
-
Психическое развитие недоношенных детей, родившихся близко к сроку и воспитывающихся в доме ребенка, отличается в связи с условиями социально-эмоционального окружения дома ребенка.
-
Увеличение длительности пребывания в первые месяцы жизни в типичных условиях дома ребенка негативно отражается на психическом развитии как недоношенных детей, так и детей, родившихся в срок.
В соответствии с целью и гипотезами были сформулированы задачи исследования:
-
Изучить психическое развитие недоношенных детей младенческого и раннего возраста, родившихся близко к сроку, в сравнении с доношенными сверстниками, воспитывающимися в аналогичных условиях дома ребенка обычного типа.
-
Изучить психическое развитие недоношенных детей младенческого и раннего возраста, в сравнении с доношенными сверстниками, воспитывающимися в аналогичных условиях дома ребенка семейного типа.
-
Изучить развитие недоношенных и доношенных детей младенческого возраста в связи с длительностью пребывания в домах ребенка обычного и семейного типа.
-
Провести сравнение психического развития недоношенных детей, родившихся близко к сроку, в связи условиями социально-эмоционального окружения дома ребенка, в различных областях развития.
Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые получена информация о различии в младенческом и раннем возрасте психического развития недоношенных детей, родившихся близко к сроку, в связи с условиями проживания в доме ребенка обычного и семейного типа. Выявлено, что при более низком уровне адаптивного, моторного, познавательного и общего психического развития, недоношенные дети, родившиеся близко к сроку, в первые два года жизни не отличаются от воспитывающихся в аналогичных условиях доношенных сверстников по уровню личностно-социального развития.
Впервые в результате лонгитюдного исследования показана роль длительности пребывания в доме ребенка в психическом развитии детей младенческого возраста в связи с качеством социально-эмоционального окружения и вне зависимости от срока гестации. Выявлено, что уже в первые месяцы жизни как у недоношенных детей, родившихся близко к сроку, так и доношенных детей проживание в доме ребенка обычного типа, в отличие от проживания в условиях дома ребенка, близких к семейным, негативно отражается на психическом развитии детей. В целом, на модели сравнительного исследования недоношенных и доношенных детей, воспитывающихся в различных условиях домов ребенка, проведено изучение роли биологического фактора развития, в виде срока гестации, и социального фактора, в виде социально-эмоционального окружения, в психическом развитии детей младенческого и раннего возраста.
Теоретическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования расширяют теоретические представления медицинской психологии, связанные с пониманием закономерностей нарушений психического развития человека на наиболее ранних этапах онтогенеза, роли биологических и средовых факторов риска нарушений развития в младенческом и раннем возрасте. Теоретические обобщения, полученные на основании анализа эмпирических данных, подчеркивают критическую важность для психического развития ребенка как последних недель внутриутробного периода развития, так и специфики раннего социально-эмоционального окружения.
Значимость исследования определяется научным вкладом в представления о психическом развитии детей в системе взаимодействия с близким взрослым, включая детей из групп риска нарушений развития. Данные изучения психического развития детей младенческого возраста в связи с длительностью пребывания в депривационных условиях учреждения расширяют теоретические представления о наличии раннего сенситивного периода, требующего удовлетворения потребности развития ребенка в процессе взаимодействия с близким взрослым. Результаты исследования вносят вклад в теоретико-методологические основы психологического вмешательства, направленного на создание семейного окружения в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе с ограниченными возможностями здоровья.
Практическая значимость исследования. Полученные данные могут составить основу для разработки и организации раннего психологического вмешательства в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также для детей, воспитывающихся в семьях. Результаты исследования могут быть использованы в программах психологического вмешательства, направленных на предоставление возможности взаимодействия с близким взрослым детям, которые в течение длительного периода пребывают в детских медицинских учреждениях. Полученные в исследовании результаты подчеркивают необходимость реорганизации домов ребенка и создание в них условий, соответствующих потребностям развития детей и направленных на повышение качества социально-эмоционального окружения, на организацию взаимодействия детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченным числом стабильных, чувствительных и отзывчивых близких взрослых. Данные диссертационного исследования могут быть использованы в курсах подготовки специалистов по специальности «Клиническая психология», магистров по направлению «Психология», а также в программах повышения квалификации для сотрудников учреждений системы образования, здравоохранения и социального развития.
Теоретико-методологической основой диссертации является представления о развитии детей младенческого и раннего возраста в системе «ребенок - близкий взрослый» (Муха-медрахимов, 1999; Иванова, 2007; Сергиенко, 2000, 2007; Bowlby, 1969; Brazelton & Cramer,
1991; Stern, 1985), в том числе детей из групп социального, биологического и медицинского риска нарушений развития (Аринцина, 2010; Пальмов, 2006; Field, 1990; The St. Petersbusrg -USA Research Team, 2008), включая детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Мухамедрахимов, 1999; Bakwin, 1949; Bowlby, 1969; Spitz, 1945; The St. Petersbusrg - USA Research Team, 2008; Zeanah et al., 2005; van IJzendoorn et al., 2007, 2011). Кроме того, в работе используются основные положения теории привязанности (Боулби, 2003; Мухамедрахимов, 1999; Плешкова, 2006, 2008; Ainsworth, 1969; Ainsworth & Bowlby, 1991), согласно которой для благополучного психического развития и формирования адаптивных моделей поведения, представлений о себе, близком взрослом и отношениях с ним, ребенку необходимо чувствительное, отзывчивое, предсказуемое и стабильное социально-эмоциональное окружение (Мухамедрахимов, 1999; Плешкова, 2006, 2008; The St. Petersbusrg - USA Research Team, 2008).
Методы исследования. Для решения поставленных в исследовании задач использовались клинико-анамнестический метод, реализованный с помощью специально разработанной анкеты; экспериментально-психологический метод, реализованный с помощью изучения психического развития детей с использованием методики оценки развития Баттелл («The Battelle Developmental Inventory With Recalibrated Data and Norms» - BDI; Newborg et al., 1984); матема-тико-статистический метод, реализованный с помощью программного пакета SPSS 21.0.
Положения, выносимые на защиту.
-
Общее психическое развитие недоношенных детей, родившихся близко к сроку и воспитывающихся в доме ребенка в условиях, близких к семейным, в возрасте от 6 до 24 месяцев по уровню выше по сравнению с психическим развитием недоношенных сверстников, воспитывающихся в доме ребенка обычного типа.
-
Недоношенные дети, родившиеся близко к сроку и воспитывающиеся в условиях дома ребенка, в возрасте от 6 до 24 месяцев не отличаются от проживающих в аналогичных условиях доношенных сверстников по уровню личностно-социального развития, и ниже (в разных для разных областей развития возрастных срезах) по уровню моторного, адаптивного, познавательного и общего психического развития.
-
В течение первых девяти месяцев жизни проживание недоношенных и доношенных детей в условиях обычного дома ребенка ведет к снижению уровня их психического развития; при проживании в течение этого периода в условиях дома ребенка, близких к семейным, негативных изменений психического развития детей не наблюдается.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей Санкт-Петербургского государственного университета, а также на научных конференциях: 13 Международный конгресс Всемирной Организации Психического Здоровья Младенца (the World Association for Infant Mental Health) «Babies in Mind - The Minds of Babies: A View from Africa» (16-23 апреля 2012г., г. Кейптаун, Южно-Африканская Республика); V съезд Российского Психологического Общества (14-18 февраля 2012г., г. Москва), «The Nordic Baltic Doctoral Network in Psychology» (18-21 сентября 2012г., г. Санкт-Петербург); «Ананьевские чтения - 2012: Психология образования в современном мире» (16-18 октября 2012г., г. Санкт-Петербург); конференция Международного Общества по Раннему Вмешательству (International Society on Early Intervention) «Early Intervention to Promote Child Development and Mental Health: From Institutional Care to Family Environment» (1-3 июля 2013г., г. Санкт-Петербург); IV Международная конференция, посвященная научным исследованиям в области усыновления (ICAR4 -Fourth International Conference of Adoption Research) (7-11 июля 2013г., г. Бильбао, Испания); 14
Международный конгресс Всемирной Организации Психического Здоровья Младенца «Babies: Their Contributions - Our Responsibilities» (14-18 июня 2014г., г. Эдинбург, Великобритания).
Изучение развития преждевременно родившихся детей было проведено в рамках выполнения следующих научно-исследовательских работ: «Особенности психического развития недоношенных детей первого года жизни, воспитывающихся в семьях и домах ребенка», грант Комитета по науке и высшей школе г. Санкт-Петербурга, 01.01.2010-31.12.2010гг., №8.17.575.2010; «Особенности психического развития недоношенных детей от рождения до трех лет, воспитывающихся в семьях и домах ребенка», грант из средств Санкт-Петербургского государственного университета, 01.03.2011-31.12.2011гг., №8.23.463.2011; «Биомедицинские, психологические и социальные основы здоровья человека на ранних этапах развития», грант из средств Санкт-Петербургского государственного университета, 01.03.2011-31.12.2013гг., №0.37.116.2011; «Динамика психического развития детей первого года жизни в связи с длительностью пребывания в учреждении», грант из средств Санкт-Петербургского государственного университета, 01.03.2013-31.12.2013гг., №8.23.791.2013; «Влияние ранней депривации на био-поведенческие показатели развития ребенка», грант Правительства РФ №14.Z50.31.0027, 01.01.2014-31.12.2016гг.; «Психическое развитие детей первого года жизни в связи с длительностью пребывания в доме ребенка семейного типа», грант РГНФ, №15-36-01356, 01.03.2015-31.12.2015гг.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, из них -З в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка литературы, изложенных на 139 страницах. Диссертация содержит 11 таблиц, 6 рисунков и 2 приложения. Список литературы включает 209 источников, из них 151 на иностранных языках.
Дополнительные факторы, влияющие на развитие недоношенных детей
Большая часть исследовательских работ, изучающих раннее развитие недоношенных детей, родившихся на сроках гестации до 36 недель, то есть в том числе и близко к сроку, отмечает у них задержку моторного развития в течение как первого (в первые два месяца жизни, Formiga et al., 2011; в 3 и 6 месяцев, Wolf et al., 2007; в 4, 8 и 12 месяцев, Crnic, 1983; на первом году жизни, Васильева и др., 2009), так и второго года жизни (Bucher, 2002; Janssen et al, 2008), в том числе, даже в случае отсутствия у них неврологических заболеваний (Arnaud et al, 2007; Janssen et al, 2008). Исследователи указывают, что проблемы в области моторного развития у этой группы детей в большей степени имеют тенденцию проявляться в школьном возрасте (de Kieviet et al, 2009).
При изучении недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками показано, что у преждевременно родившихся детей в более поздние сроки происходит формирование мышечного контроля позы: к возрасту 4,5 месяцев они способны устойчиво удерживать голову лежа на животе (Васильева и др., 2009), к 8 месяцам научаются сидеть (Васильева и др., 2009; Bucher, 2002; Formiga et al, 2011), к 12 месяцам - самостоятельно вставать (Васильева и др., 2009) и, соответственно, у них позже формируются навыки самостоятельной ходьбы - в 14,5 месяцев скорректированного возраста (срок гестации 32 недель) (Bucher, 2002). Кроме того, у недоношенных детей значимо позже формируются навыки самообслуживания. Так исследователи указывают, что преждевременно родившиеся дети (срок гестации 32 недель) позже начинают есть с ложки (в 7,5 месяцев скорректированного возраста) и самостоятельно пить из чашки (в 16,5 месяцев) (Bucher, 2002).
Согласно исследовательским данным (Васильева и др., 2009), скорость моторного развития недоношенных детей в определенные возрастные интервалы первого года жизни различна со значимым увеличением в середине первого года (в период от 4,5 до 6 месяцев в сравнении с возрастными диапазоном от 2 недель до 4,5 месяцев и от 6 до 12 месяцев, Васильева и др., 2009; в возрасте 6-8 месяцев, Bucher, 2002; Formiga et al., 2011). Авторы связывают это с развитием мышечной массы, повышением мышечного тонуса, развивающейся способностью к удержанию тела в позе сидя, и, как следствие, более широкими возможностями манипулирования с предметами (Formiga et al., 2011). В этом возрастном периоде у недоношенных детей можно наблюдать значительный прирост моторных навыков (Кешинян, Сахарова, 2004).
На втором году жизни у недоношенных детей отмечается задержка в развитии таких моторных навыков как бег, прыжки, поднимание по лестнице, однако к возрасту обследования 29-31 месяцев данные различия уже не обнаруживаются (Janssen et al., 2008). Авторы справедливо отмечают, что задержка развития общих моторных навыков может повлиять на качество исследования ребенком окружающей среды и препятствовать развитию в целом.
В тоже время некоторые исследования указывают и на отсутствие значимых различий моторного развития недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками, как при использовании хронологического возраста (по уровню общей моторики в возрасте 6 месяцев, Васильева и др., 2009; по удержанию баланса на одной ноге, прыжкам, умению ходить спиной вперед в возрасте 2 и 4 лет при сроке гестации 34-36 недель, Nepomnyaschy et al., 2012), так и возраста, скорректированного на недоношенность (в 6 и 12 месяцев по общему уровню моторного развития, Eickman et al., 2012; в 9 месяцев по уровню манипуляторной активности с предметами при сроке гестации в 33 недели, Ruff et al., 1984).
В течение первого года жизни исследовательская активность ребенка имеет важное значение для его развития, так как через манипуляции с предметами он получает большое количество информации о свойствах объектов, что способствует его когнитивному и речевому развитию (Васильева и др., 2009; Ruff, 1984; Баттерворт Дж., Харрис М., 2000). Было отмечено, что в возрасте 7 месяцев, скорректированном на срок недоношенности, в ситуации
манипулирования с предметами недоношенные дети (срок гестации 31,3 недели), в сравнении с доношенными сверстниками, дольше держат предмет в руках и исследуют его взглядом, и при этом тратят меньше времени на исследование предмета ртом (Ruff et al., 1984). Аналогичные особенности недоношенных детей (при сроке гестации 33,5 недель) обнаружены и в возрасте 8 месяцев, когда при исследовании нового предмета они дольше удерживают его в руках, им требуется больше времени для знакомства с предметами (Sigman, 1976). В этом же возрасте они способны осуществлять только ладонное захватывание предмета и не могут переложить его из одной руки в другую (Васильева и др., 2009). То есть к возрасту 8 месяцев у них все еще не развита координация двух рук. Исследователи отмечают, что низкий уровень манипуляций с предметами, как следствие более позднего и медленного развития моторной компетентности, существенно понижает их исследовательскую активность и получение нового опыта и может быть причиной задержки когнитивного развития.
При изучении способности недоношенных детей низкой степени риска (срок гестации 34 недель) концертировать внимание взглядом на предъявляемых стимулах в возрасте 3 месяцев (Harel et al., 2011) обнаружено, что при предъявлении нового стимула они значимо больше времени, по сравнению с доношенными детьми, удерживают на нем свой первый взгляд. Данная особенность преждевременно родившихся детей продолжает проявляться в возрастах 7 и 8 месяцев (Ruff, 1984; Ruff et al, 1984; Sigman, 1976). При предъявлении комплексных стимулов недоношенные дети значимо чаще отводят взгляд, что, как предполагают исследователи, говорит об их способе регуляции от перестимулирующего воздействия. В ситуации взаимодействия с близким взрослым недоношенные дети, в сравнении с доношенными сверстниками, значимо большее количество раз концентрировали взгляд на взрослом, чаще отводили глаза в сторону, при этом длительность взгляда была меньше. Исследователи делают интересное заключение о том, что данное зрительное поведение может говорить о зрелости недоношенных детей, проявляющейся в их способности к быстрой зрительной обработке и быстром распознавании стимулов (Harel et al, 2011).
В течение второго и третьего года жизни (в хронологическом возрасте обследования 13 и 22 месяцев) недоношенные дети (срок гестации 37 недель) в игровой деятельности чаще совершают простые действия с предметами, не отличающиеся своим разнообразием, их игра в меньшей степени носит символический характер (Ungerer & Sigman, 1983). В сравнении с доношенными сверстниками в возрасте обследования 13 месяцев они менее успешны в поиске спрятанного объекта, имеют более низкий уровень адаптивного развития, крупной и общей моторики, однако в возрасте 22 месяцев по данным показателям различий уже не обнаруживается. В возрасте 2 лет в ситуации игры у недоношенных детей отмечаются проблемы с саморегуляцией (Clark et al., 2008). Кроме того, при прослеживании группы недоношенных детей (срок гестации 34-36 недель) в возрастах 2 и 4 лет (Nepomnyaschy et al, 2012) у них был обнаружен более низкий уровень исследовательской компетентности, математических навыков и знания цветов в сравнении с доношенными детьми.
В течение первых трех лет жизни у недоношенных детей отмечают следующие особенности скорости развития когнитивных навыков. Исследователи отмечают, что скорость когнитивного развития недоношенных детей достоверно увеличивается в возрастном интервале от 4,5 до 6 месяцев, а в период от 6 до 12 месяцев значимо не изменяется (Васильева и др., 2009) или ниже в сравнении с доношенными детьми (Landry et al., 1997). В возрастных диапазонах от 12 до 24 и от 24 до 36 месяцев группы недоношенных и доношенных детей в скорости когнитивного развития значимо не различаются (Landry et al., 1997).
Психическое развитие детей в связи с изменением социально эмоционального окружения в домах ребенка и семьях
Среди программ, реализуемых на отделении интенсивной терапии, широко известно раннее вмешательство «Терапия прикосновения» («touch therapy») (Field, 1998), состоящее из цикла специально разработанной программы ежедневного 15-минутного массажа ребенка в течение 10 дней. В результате использования данной терапии у недоношенных детей была отмечена большая прибавка в весе, повышение уровня моторного развития, их раньше выписывали из больницы. Через год после терапии эти дети, по сравнению с недоношенными сверстниками, не участвовавшими в программе вмешательства, проявили более высокий уровень моторного и когнитивного развития. Использование другой распространенной на отделениях неонатальной терапии стран Европы программы выхаживания недоношенного ребенка при использовании раннего длительного выкладывания ребенка на грудь матери (метод "Кенгуру"; Feldman et al, 2002) показало, что недоношенные дети, вовлеченные в терапию этим методом, в возрасте 6 месяцев имели более высокие, по сравнению с не включенными в программу детьми, показатели психического развития, а родители детей во взаимодействии с ребенком проявляли больше прикосновений, позитивного аффекта и чувствительности, у матерей отмечалось меньше депрессивных состояний. Кроме того, в рамках программы индивидуального сопровождения преждевременно родившегося ребенка и его родителей (The Newborn Individualized Developmental Care and Interventions Program (NIDCAP), Als, 2002; Als et al, 2004; Als, McAnulty, 2011), на отделениях неонатальной терапии создаются наиболее комфортные условия пребывания ребенка, включая снижение стресса от шума и света работающего медицинского оборудовния, снижение болевых воздействий процедур, возможность постоянного взаимодействия матери с ребенком. Междисциплинарная команда специалистов сопровождает каждую семью индивидуально как во время нахождения в больнице, так и в дальнейшем после выписки в виде домашних визитов. Эффективность программы была подтверждена в более высоких показателях моторного развития, уровня саморегуляции, поведенческого функционирования недоношенных детей как при обследовании через две недели пребывания в программе, так и в возрасте 9 месяцев (Als et al., 2004), а также в лучшем развитии исполнительного функционирования в возрасте 9 лет (McAnulty et al, 2013).
Психологическое вмешательство, проводимое после выписки преждевременно родившегося ребенка из роддома или больницы, непосредственно во время домашних визитов в семью, строится на принятии во внимание особенностей социально-эмоционального развития недоношенных детей и особенностей поведения родителей, прежде всего матерей, во взаимодействии с ребенком. Среди программ раннего вмешательства, сопровождающих мать и ее ребенка во время домашних визитов, можно отметить программу «Тренировка взаимодействия» ("interaction coaching"; Field, 1982, 1987). Данная программа направлена на изменение взаимодействия со стороны взрослого с поддержкой наиболее сильных, способствующих более качественному взаимодействию с младенцем, характеристик его поведения. Результатом данной терапии было повышение чувствительности матери к сигналам ребенка, повышение внимания ребенка к сигналам матери, увеличение количества эпизодов вовлеченного взаимодействия. В результате тренинговой программы, проводимой в рамках домашних визитов (Landry et al., 2006) было достигнуто повышение отзывчивости матерей, увеличение показателей социально-эмоционального, коммуникативного и когнитивного развития их преждевременно родившихся детей. Применение программы вмешательства и обследования поведения недоношенных детей младенческого и раннего возраста (The Infants Behavioral Assessment and Intervention Program (IBAIP); Verkerk et al., 2011) показало положительное влияние вмешательства на моторное развитие детей в возрасте 6 месяцев, однако не проявившееся, в сравнении с доношенными сверстниками, в дошкольном возрасте (Verkerk et al., 2012).
Программа сопровождения взаимодействия матери и младенца (The Mother-Infant Transaction Program, MITP; Rauh et al., 1990), состоящая из 7 одночасовых сессий в больнице и 4 сессий в домашних условиях, направлена на повышение качества отношений в паре недоношенный ребенок-родитель, на снижение стресса родителей и формирование у них более чувствительного к сигналам младенца поведения, а также на повышение уровня когнитивного развития и эмоциональной регуляции недоношенного младенца. В программу вмешательства были включены преждевременно родившиеся дети с весом менее 2250г и сроком гестации менее 37 недель, включая глубоко недоношенных детей. Результаты использования программы показали ее эффективность при обследовании детей в возрасте 48 месяцев (Rauh et al., 1988) и прослеживались в 7 и 9 лет (Achenbach et al., 1990, 1993). Эффективность модифицированного варианта данной программы (Newnham et al., 2008) была показана в более высоких показателях коммуникативного развития и саморегуляции недоношенных детей в возрасте 3 и 24 месяцев, по сравнению с преждевременно родившимися сверстниками, не участвовавшими во вмешательстве. Применение этой программы (MITP) для группы недоношенных детей, родившихся близко к сроку (срок гестации от 30 до 36,5 недель) (Kyno et al., 2012), не показало положительного эффекта вмешательства на когнитивное, моторное, социально-эмоциональное и поведенческое развитие детей при обследовании в возрасте 36 месяцев по сравнению с группой недоношенных детей, не участвовавших во вмешательстве. При обсуждении результатов авторы предполагают, что отсутствие значимого эффекта вмешательства связано с тем, что группа недоношенных детей, родившихся близко к сроку, является, по сравнению с глубоко недоношенными детьми, группой детей низкой степени биологического риска.
Условия жизни детей в доме ребенка семейного типа 2.2 Количество недоношенных детей в домах ребенка
Таким образом, с увеличением длительности проживания в доме ребенка обычного типа от 1-3 месяцев (к возрасту обследования 3 месяца) до 7-9 месяцев (к возрасту 9 месяцев) уровень развития навыков адаптации значимо уменьшается как у недоношенных, так и у доношенных детей. При этом в области адаптивного развития недоношенные дети значимо не различаются от своих доношенных сверстников, проживающих в тех же социальных условиях, как в возрасте обследования 3 месяца, так и в возрасте 9 месяцев. Иными словами, длительность пребывания в доме ребенка обычного типа в течение 7-9 месяцев негативно сказывается на развитии навыков адаптации обеих исследуемых групп детей, так что даже к 9 месяцам уровень развития детей, родившихся в срок, значимо не отличается от развития детей, родившихся преждевременно.
В области познавательного развития было обнаружено, что с увеличением длительности проживания в доме ребенка происходит значимое уменьшение коэффициентов развития как у недоношенных детей (1 группа, от DQ3Mec = 86,7±ll,9 до DQ9Mec = 74,2±9,6; F (1, 31) = 9,6, р=0,006, см. таблицу 5 и рисунок 2), так и у доношенных детей (2 группа, от DQ3Mec= 96,5±6,7 до ІХ 9мес = 80,9±12,6; F (1, 31) = 26,7, р 0,001). Парное сравнение групп свидетельствует, что в возрасте 3 месяцев недоношенные дети имеют значимо ниже уровень познавательного развития в сравнении с детьми, родившимися в срок (DQlrpynna=86,7±ll,9; DQ2ipynna= 96,5±6,7; F (1, 31) = 9,5, р=0,019), а в возрасте 9 месяцев данных различий между группами не обнаруживается.
Таким образом, при увеличении длительности пребывания в доме ребенка обычного типа от 1-3 (к возрасту обследования 3 месяца) до 7-9 месяцев (к обследованию в 9 месяцев) уровень познавательного развития недоношенных и доношенных детей значимо уменьшается. Кроме того, если в возрасте обследования 3 месяца недоношенные и доношенные дети значимо различались по уровню развития, то в возрасте обследования 9 месяцев различия на уровне значимости между группами отсутствуют. Иными словами, пребывание в доме ребенка в течение 7-9 месяцев негативно отражается на познавательном развитии обеих групп детей так, что к 9 месяцам уровень развития детей, родившихся в срок, значимо не отличается от развития детей, родившихся преждевременно.
Результаты сравнительного анализа по шкале общего психического развития показали, что с увеличением длительности пребывания в доме ребенка происходит значимое уменьшение коэффициентов развития у недоношенных (1 группа, от DQ3Mec = 81,9±7,4 до DQ9Mec = 69,8±7,2; F (1, 31)=11,3, р 0,001) и доношенных детей (2 группа, от DQ3Mec= 88,8±8,1 до DQ9Mec = 74,2±10,1; F (1, 31) = 28,4, р 0,001). Парное сравнение исследуемых групп детей позволило обнаружить, что в возрасте обследования 3 месяца преждевременно родившиеся дети имеют значимо ниже уровень общего психического развития по сравнению со сверстниками, родившимися в срок и проживающими в тех же социальных условиях (DQlipynna=81,9±7,4, DQ2ipynna= 88,8±8,1; F (1, 31) = 5,7, р=0,023), а в возрасте обследования 9 месяцев значимых различий уровня общего психического развития между группами обнаружено не было.
Таким образом, пребывание в условиях дома ребенка обычного типа от 1-3 (к возрасту обследования 3 месяца) до 7-9 месяцев (к обследованию в 9 месяцев) приводит к значимому уменьшению коэффициентов общего психического развития у недоношенных и доношенных детей. Кроме того, если в возрасте обследования 3 месяца недоношенные дети имеют уровень развития значимо ниже по сравнению с доношенными детьми, то в 9 месяцев значимые различия групп отсутствуют. Можно заключить, что длительность пребывания в доме ребенка в течение 7-9 месяцев отрицательно отражается на общем психическом развитии обеих групп детей так, что к возрасту обследования 9 месяцев уровень развития детей, родившихся в срок, значимо не отличается от уровня развития детей, родившихся преждевременно.
Представленный выше анализ психического развития недоношенных и доношенных детей в связи с длительностью пребывания в доме ребенка обычного типа позволяет выделить следующие основные результаты.
1) Длительность пребывания в доме ребенка в течение 7-9 месяцев негативно сказывается на развитии недоношенных и доношенных детей: с течением времени пребывания от 1-3 (к возрасту обследования в 3 месяца) до 7-9 месяцев (к возрасту обследования 9 месяцев) значимо снижается уровень личностно-социального, коммуникативного, познавательного, адаптивного, а также общего психического развития. В области моторного развития отрицательное влияние длительности пребывания в доме ребенка обычного типа в течение 7-9 месяцев было обнаружено только для группы преждевременно родившихся детей.
2) В возрасте обследования 3 месяца недоношенные дети имеют значимо ниже уровень развития по сравнению со сверстниками, родившимися в срок и проживающими в тех же социальных условиях, в области личностно-социального и познавательного развития, а также общего психического развития. В то же время уровень развития недоношенных и доношенных детей по шкалам развития навыков адаптации, коммуникативного и моторного развития значимо не различается.
3) В возрасте обследования 9 месяцев было обнаружено, что недоношенные дети не имеют значимых различий по уровню коммуникативного, личностно 80 социального, познавательного, адаптивного и общего психического развития, по сравнению с доношенными сверстниками, однако уровень моторного развития у них значительно ниже.
Иными словами, в результате проведенного исследования показано негативное изменение психического развития как недоношенных, так и доношенных детей по шкалам BDI (за исключением моторного развития) в связи с длительностью пребывания в доме ребенка обычного типа от 1-3 месяцев (ко времени обследования в 3 месяца) до 7-9 месяцев (к возрасту обследования в 9 месяцев); при более высоких показателях развития детей, родившихся в срок, различия между группами недоношенных и доношенных детей по шкалам личностно-социального, познавательного и общего психического развития, обнаруженные при обследовании в 3 месяца, не проявляются к 9 месяцам; в области коммуникативного и адаптивного развития различий между двумя группами при обследовании в 3, а также в 9 месяцев, не обнаружены.
Психическое развитие детей в связи с длительностью их пребывания в доме ребенка семейного типа
Вероятно, что в условиях дома ребенка этот вопрос связан как с качеством социально-эмоционального окружения детей, так и со спецификой области психического развития. Так, если в домах ребенка обычного типа отсутствие различий между недоношенными и доношенными детьми к концу второго года жизни может быть связано с отставанием в развитии обеих групп в условиях социально-эмоциональной депривации, то в доме ребенка семейного типа отсутствие различий в области личностно-социального и коммуникативного развития к концу второго года жизни может определяться относительным удовлетворением потребности детей во взаимодействии с близкими взрослыми, тогда как наличие различий по другим, менее связанным с качеством социального окружения, шкалам - проявлением к 24 месяцам влияния различий в сроке гестации, как биологического фактора развития.
Результаты сравнительного анализа недоношенных детей, воспитывающихся в различных условиях социального окружения в домах ребенка - обычного и семейного типов, продемонстрировали более высокий для детей в семейном окружении уровень общего психического развития в возрастах 6, 9, 12, 18 и 24 месяцев. Кроме того, недоношенные дети, проживающие в доме ребенка семейного типа, имеют более высокий уровень развития и по шкалам личностно-социального развития в возрасте 9, 18 и 24 месяца, коммуникативного развития в возрасте 6, 9 ,12 и 18 месяцев, моторного развития в 6, 9 и 18 месяцев, развития навыков адаптации в возрасте 6, 9, 12 и 18 месяцев, а также по шкале познавательного развития в возрасте 6, 9 и 18 месяцев, по сравнению с преждевременно родившимися сверстниками, воспитывающимися в доме ребенка обычного типа. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что условия социально-эмоционального окружения дома ребенка, приближенные к семейным, благоприятно отражаются на развитии недоношенных детей, родившихся близко к сроку. Полученные результаты подтверждают представленную в литературе информацию о положительном влиянии на психическое развитие детей программ раннего психологического вмешательства, направленных на повышение качества первичного социально-эмоционального окружения ребенка и создание в сиротском учреждении условий проживания, в которых ребенку предоставлена возможность формировать постоянные близкие отношения с ограниченным количеством чувствительных и отзывчивых близких взрослых (Smyke et al., 2002; Sparling et al, 2005; The St. Petersbusrg - USA Research Team, 2005, 2008), в том числе для детей с особыми потребностями развития (The St. Petersbusrg - USA Research Team, 2008), а также детей, родившихся преждевременно и воспитывающихся в биологических семьях (Achenbach et al, 1990, 1993; Als et al, 2004; Feldman et al, 2002; Field, 1982, 1987; Larva et al, 2004; Landry et al, 2006; Newnham et al, 2008; Rauh et al, 1998, 1990). Подчеркнем, что в данном диссертационном исследовании была продемонстрирована эффективность раннего вмешательства для особой группы недоношенных детей, родившихся близко к сроку.
При изучении психического развития детей в связи с длительностью пребывания в доме ребенка было обнаружено, что проживание в типичных условиях дома ребенка негативно отражается на психическом развитии детей уже в первые месяцы их жизни: при увеличении длительности пребывания в учреждении от 1-3 (при обследовании в возрасте 3 месяцев) до 7-9 месяцев (при обследования в 9 месяцев) как у недоношенных, так и доношенных младенцев наблюдается значимое снижение коэффициентов развития в областях личностно-социального, коммуникативного, познавательного, адаптивного, моторного (за исключением доношенных детей) и общего психического развития. Этот факт получен в научной литературе в лонгитюдном исследовании впервые и поддерживает данные исследований о том, что пребывание в учреждении отрицательно сказывается на развитии детей первого года жизни (Goldfarb, 1945; Durfee, Wolf, 1933; Lowrey, 1940; Sparling et al, 2005; Spitz, 1945). Необходимо отметить, что влияние депривационных условий дома ребенка одинаково негативно отражается как на детях группы биологического риска, так и на детях, не имеющих медицинского и биологического риска отставания в развитии. При этом период нахождения в доме ребенка, при котором наблюдается негативная динамика развития, составляет по данным нашего исследования 7-9 месяцев. В научной литературе по изучению детей, усыновленных из домов ребенка, известно, что превышение шестимесячного периода пребывания в учреждении в тяжелых депривационных условиях влияет на последующее развитие детей в семьях усыновителей (Bruce et al, 2009; Camras et al, 2006; Gimnar, 2001; Hawk, McCall, 2011; Kreppner et al, 2007; MacLean, 2003; Merz, McCall, 2010; Rutter et al, 2010; Zeanah et al, 2011). Поскольку изменения социального окружения в доме ребенка приводят к значительному улучшению развития детей уже при 3-х месячном пребывании в новых условиях (The St. Petersbusrg - USA Research Team, 2008), высока вероятность, что изменения развития детей в доме ребенка могут быть обнаружены и при меньшем периоде пребывания (до 6 месяцев).
Результаты анализа данных психического развития в связи с длительностью пребывания в доме ребенка в условиях, близких к семейным, показали, что негативного изменения психического развития детей не наблюдается: при увеличении длительности пребывания в учреждении от 1-3 (при обследовании в возрасте 3 месяцев) до 7-9 месяцев (при обследования в 9 месяцев) как у недоношенных, так и доношенных младенцев коэффициент развития в областях личностно-социального, коммуникативного, познавательного, адаптивного, моторного и общего психического развития не снижается. Кроме того, если в возрасте обследования 3 месяца недоношенные и доношенные дети значимо не различались в уровне психического развития по всем обследуемым областям, то в возрасте обследования 9 месяцев доношенные дети имели более высокий уровень коммуникативного, моторного и общего психического развития. Это также может свидетельствовать, что условия дома ребенка семейного типа могут быть достаточными для естественного развития ребенка.