Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Материал и методы исследования 88
Глава 3. Поведенческие стратегии совладания с болезнью и взаимосвязь между ними 100
Глава 4. Личностно-психологические, клинико-психопатологические, социо-демографические характеристики пациентов, их социальная адаптация и активность поведения в отношении здоровья 119
Глава 5. Многофакторные модели стратегий совладания с болезнью у первичных и повторных пациентов 132
Глава 6. Связь копинг-стратегий по тесту Лазаруса с поведенческими стратегиями совладания с болезнью .186
Глава 7. Разработка программы формирования адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью пациентов в период после выписки и оценка ее результативности 203
Глава 8. Разработка подходов к формированию адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период .225
Глава 9. Процесс и факторы выбора медицинской организации пациентами с расстройствами невротического уровня .236
Глава 10. Многофакторная модель удовлетворенности стационарной медицинской помощью пациентов с расстройствами невротического уровня 247
Глава 11. Удовлетворенность пациентов лечением в отделениях, специализирующихся на расстройствах невротического уровня, и меры по ее повышению 272
Глава 12. Адаптация и валидизация 13-пунктного опросника «Уровень активности пациента» 280
Заключение 292
Выводы 325
Практические рекомендации 329 Список использованной литературы .331
- Личностно-психологические, клинико-психопатологические, социо-демографические характеристики пациентов, их социальная адаптация и активность поведения в отношении здоровья
- Связь копинг-стратегий по тесту Лазаруса с поведенческими стратегиями совладания с болезнью
- Разработка подходов к формированию адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период
- Многофакторная модель удовлетворенности стационарной медицинской помощью пациентов с расстройствами невротического уровня
Личностно-психологические, клинико-психопатологические, социо-демографические характеристики пациентов, их социальная адаптация и активность поведения в отношении здоровья
Организм может приспособиться к любым видам нагрузок именно за счет адаптации. Активно-приспособительный характер психической адаптации представляет собой один из наиболее значимых ее критериев (Вассерман Л.И., 2008).
М. Перре и У. Бауманн (2012) говорят о том, что стресс представляет собой трансактный процесс, начинающийся с того, что индивид проводит специфическую оценку события и собственных ресурсов, необходимых для его преодоления. Эмоции, возникающие на фоне стрема, представляют собой результат осознания и оценки события, при этом стресс является динамическим процессом. Используя данную гипотезу, Р.С. Лазарус и С. Фолкман разработали когнитивную теорию стресса и копинг-стратегий, которая дает четкое представление о структуре копинг-процесса, который направлен на регулировку взаимодействий между человеком и окружающей средой. Таким образом, Р.С. Лазарус рассматривал копинг в качестве осознанно направленного адаптативного процесса, который запускается при понимании индивидом, что у него отсутствует равновесие между требованиями к ситуации и имеющимися у него ресурсами.
Понятий и определений о копингах в настоящее время существует большое количество и на сегодняшний момент отсутствует единая классификация копингов и вариантов стратегий совладания. Базовым считается разделение двух основных типов стратегий, таких как проблемно-ориентированный и эмоционально-ориентированный копинги, а также выделение активных и пассивных форм копинг-поведения, предложенных Р.С. Лазарусом и С. Фолкманом (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А., 2008).
Активная форма копинг-поведения подразумевает преодоление и/или целеноправленное устранение влияния стресса. Пассивная форма копинг-поведения представляет собой интрапсихические способы совладания со стрессовой ситуацией с использованием различных механизмов психологической защиты для уменьшения эмоционального напряжения, однако данная форма копинг-поведения не изменяет стрессовую ситуацию (Карвасарский Б.Д., 2006). А.G. Billings и R.H. Moos были выделены 3 типа совладания со стрессом: - копинг, нацеленный на оценку; - копинг, нацеленный на проблему; - копинг, нацеленный на эмоции (Перре М., Бауманн У., 2012). Копинг-стратегии данные авторы разделили на адаптативные («решение проблемы» и «поиск социальной поддержки») и малоадаптативные «самообвинение» и «избегание» (Гарбер А.Н., 2015). Е.В. Купрене (2011) были предложены следующие копинг-ресурсы: эмпатия, Я-концепция, когнитивные ресурсы, аффилиация и локус контроля. Копинг-поведение формируется при сочетании определенной копинг-стратегии и копинг-ресурса. Результативность копинг-поведения в наибольшей степени зависит от использования субъектом имеющихся копинг-ресурсов. Основными факторами, влияющими на выбор типа стратегии совладания, являются тип мышления, характер личности, уровень тревожности и др., а на тип копинга-поведения – жизненная ситуация индивида и его черты характера.
На выбор копинг-стратегий влияют особенности личностных качеств, которые могут быть ресурсными или нересурсными. Оценка степени сложности проблемы и осознанность выбора тактики поведения зависит от наличия вышеописанных ресурсов. Опираясь на копинг-ресурсы, индивид может провести когнитивно-эмоциональную оценку возникшей ситуации и подобрать необходимую для решения проблемы копинг-стратегию. Существенное значение отводится копинг-ресурсам. Для самостоятельного, осознанного и уверенного контроля проблемной ситуации необходима Я-концепция; для сочувствия, более гибкого подхода к оценке ситуации – эмпатия; для возможности эффективного регулирования любых видов взаимоотношений – аффилиация (чувство верности и сотрудничества). Пассивное (дезадаптивное) копинг-поведение формируется при недостаточном уровне развития копинг-ресурсов (Баскакова С.А., 2010).
Как в психологии, так и в медицине, проводится изучение механизмов совладания с болезнью. В 1990-е гг. такие российские ученые как С.К. Нартова-Бочавер, Б.М. Теплов, В.А. Ташлыков, Н.А. Сирота, К.К. Платонов, Л.И. Анцыферова, В.М. Ялтонский, Т.Л. Крюкова, Л.И. Вассерман и др. (Трущенко М.Н., 2012) стали активно изучать «совладающее поведение». Клиническим психологами, которые одни из первых начали исследовать копинг или совладание были такие зарубежные исследователи как Р.С. Лазарус, К. Олдвин, С. Фолкман, Н. Хаан и др. и отечественные - И.М. Никольская, Н.А. Сирота, Р.М. Грановская, В.М. Ялтонский и др. (Крюкова Т.Л., 2008). Такие понятия как совладающее (копинг) поведение и психологическая защита используются для описания поведения индивида в различных стрессовых ситуациях (Менделевич В.Д., Ничипоренко Н.П., 2011). Основные события, которые происходят в психологии личности, отражает история исследования копинга. Одни из наиболее ранних исследований копинга проводились при изучении различных защитных механизмов. На когнитивно-феноменологический подход Р.С. Лазаруса, представляющий собой общий адаптационный синдром, в настоящее время опираются все имеющиеся современные концепции понятия стресса (Абабков В.А., Перре М., 2008, Selye Н., 1985).
C точки зрения теории психоанализа защитные механизмы, имеющиеся у человека, рассматриваются не только как составляющая психики, наблюдающаяся у людей с неврозами или склонными к невротическим реакциям, но и как элемент Эго (сознательная часть личности каждого индивида) (Ветров Р.Ю., 2012). В настоящее время такие исследователи как Л.И. Вассерман, Э.Г. Эйдемиллер и N. Haan используют термин «копинг» в качестве понятия, обозначающего адаптативные защиты (Крюкова Т.Л., 2008).
В своей работе «Неврозы позднего возраста» (2011) В.Г. Будза отметил, что некоторыми учеными (Савенко Ю.С., 1974; Ташлыков В.А., 1992; Таукенова Л. М., 1996; Томэ Х., Кэхеле Х., 1996; Вассерман Л.И. с соавт., 1999; Носков Г.Г., 2000; McWilliams N., 1994) данные защитные механизмы расцениваются как реакции, играющие «патопротекторную роль» (Будза В.Г., 2011). Защитные механизмы обладают общими свойствами и их характерной особенностью является то, что они возникают при стрессовой ситуации и запускаются на уровне бессознательного, что может приводить к нарушению рационального разрешения возникшей стрессовой ситуации и даже ухудшить ее.
Связь копинг-стратегий по тесту Лазаруса с поведенческими стратегиями совладания с болезнью
Опросник состоит из 50 утверждений, каждое из которых соответствуют одному типу поведения, который пациент применяет в сложной ситуации: конфронтация, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка. В отношении каждого типа поведения испытуемый указывает частоту его применения.
Подсчет предпочитаемых пациентами стратегий совладания производится с помощью ключа к опроснику. Уровень напряжения каждой копинг-стратегии измеряется с помощью шкалы:
Опросник Леонгарда-Шмишека основан Шмишеком на теоретической концепции Карла Леонгарда об акцентуациях характера. Тест применяется для измерения степени выраженности акцентуаций характера. Опросник состоит из представляет собой 88 вопросов, в отношении каждого из которых пациент отвечает, соответствует это ему, или нет. Подсчет балов производится по 10 подшкалам, каждая из которых соответствует типу акцентуации характера.
При подсчетах сумму «сырых» баллов нужно умножить на определенный коэффициент. Мксимальное количество баллов для каждого типа акцентуации составляет 24. Если число баллов менее 12, это указывает на отсутствие акцентуации, от 12 до 14 - о слабо выраженных чертах, от 15 до 18 - о средней выраженности черт, больше 19 баллов - о ярких чертах личности.
Шкалы соответствуют типам акцентуации характера, описанных К. Леонгардом: гипертимность, застревание, эмотивность, педантичность, тревожность, циклотимность, демонстративность, возбудимость, дистимность, экзальтированность.
Тест отношения к болезни – направлен на определение типа отношения к болезни у пациентов. Основан на типах отношения к заболеванию, выделенных А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980). Опросник разработан Л.И. Вассерманом (1987) в институте им. В.М.Бехтерева. Исходя из резльтатов исследования можно измерить профиль пациента по каждому из 12 типов отношения к болезни: сенситивному, тревожному, ипохондрическому, меланхолическому, апатическому, неврастеническому, эгоцентрическому, паранойяльному, анозогнозическому, дисфорическому, эргопатическому и гармоничному. Методика оценивает двенадцать тем: отношение к болезни, восприятие лечения, восприятие врачей и медицинского персонала, восприятие родных и близких, окружающих, восприятие работы (учебы), одиночества, будущего, а также самооценку самочувствия, настроения, сна и аппетита. Каждая тема включает 12-16 утверждений, из которых пациент должен выбрать не более 2 в наибольшей степени соотвествующих ему. По результатом тестирования измеряется профиль по каждому из 12 типов отношения к болезни: гармоничному, эргопатическому, анозогнозическому, тревожному, ипохондрическому, неврастеническому, меланхолическому, апатическому, сенситивному, эгоцентрическому, паранойяльному, дисфорическому. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) - применяется для измерения уровня тревоги и тревожного состояния.
Тест состоит из 14 пунктов, каждый из которых репрезентирует какие-либо симптомы тревоги. Семь пунктов соответствуют соматической тревоге, еще семь – психической. Симптомы психической тревоги включают: эмоциональную напряженность, внутреннюю тревогу, страхи, нарушение сна, сниженное настроение и т.д. К симптомам соматичекой тревоги относятся мышечное напряжение, слабость, судороги, гастроэнтерологические, урогенитальные, сердечносостудистые, нейровегетативные симптомы. Для каждого пункта необходимо оценить степень его выраженности у пациента:
Шкала депрессии Гамильтона (HDRS) применяется для измерения изменения состояния пациентов с депрессивными расстройствами и оценки выраженности тревожного расстройства на момент обследования.
Шкала состоит из 21 пункта. Из них семнадцать пунктов оценивают общее состояние, по ним подсчитывается общая сумма. Еще 4 пункта позволяют определить подтип депрессии расстройства. Баллы по последним 4 пунктам не учитываются при подсчетах. Исходя из суммы, полученой при подсчетах состояние квалифицируется как: состоит из 36 вопросов, по результату применения опросника измеряется качество жизни по 8 подшкалам: физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, отражающие физический компонент здоровья; жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое функционирование, отражающие психический компонент здоровья.
Разработка подходов к формированию адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период
Как среди первичных, так и среди повторных пациентов обращение к психологу обнаруживало связь с самостоятельным применением психотерапевтических приемов (таблицы 3.2.1 и 3.2.2). Это может быть объяснено 2 гипотезами: 1) пациенты приобретают психотерапевтические навыки в ходе работы с психологом 2) пациенты психологизируют свое состояние, что приводит как к обращению к психологу, так и к самостоятельному применению психотерапевтических приемов.
Также как среди первичных, так и среди повторных пациентов обращение к психологу способствовало увеличению периода от появления симптомов до обращения к врачу (таблицы 3.2.1 и 3.2.2). Это может быть объяснено, с одной стороны, психологизацией пациентами своего состояния (подкрепляемую в т.ч. наличием объективных психогенных факторов болезни) в сочетании отсутствием знаний для трактовки симптомов как возможных проявлений психического расстройства, с другой – нежеланием психологов терять клиента.
В силу этого важным является повышение медицинской грамотности пациентов в области происхождения психических расстройств и необходимости обращения к врачу для постановки или опровержения наличия диагноза параллельно с обращением к психологу. С учетом того, что в части случаев повторные пациенты обращаются к психологу по рекомендации врача, эти психообразовательные функции могут быть возложены на врача, рекомендующего обратиться к психологу. Также среди повторных пациентов обращение к психологам снижало вероятность самомедикации, что может быть связано с применением ими психотерапевтических приемов с противотревожным эффектом. Среди первичных пациентов такой связи не наблюдалось, что может быть объяснено более выраженным среди повторных пациентов противотревожным эффектом в силу большего опыта работы с психологом и применения психотерапевтических приемов в анамнезе.
Таким образом, обращение к психологам, с одной стороны, способствует получению навыков психотерапии, снижению вероятности самомедикации, а с другой – увеличивает период от появления симптомов до обращения к врачу. Это обуславливает необходимость взвешенного подхода при предоставлении пациентам информации об этой копинг-стратегии.
Обращение к священнослужителям
К священнослужителям обратились 44 (18,8%) первичных и 36 (21,7%) повторных пациента. Из 80 (20% общей выборки) пациентов, посещавших священнослужителей, 25 (31,3%) ходят в церковь традиционно на протяжении многих лет – тем самым для этой подгруппы пациентов обращение к священнослужителям не было спровоцировано заболеванием, хотя содержание молитв и бесед со священнослужителем в период болезни включало здоровье. Оставшиеся 55 (68,3%) пациентов инициировали посещение церкви после начала заболевания.
Часть пациентов (34 – 42,5%) после посещения церкви отмечали улучшение эмоционального самочувствия.
Около половины (42 - 52,5%) пациентов считали свое состояние следствием грехов и посещали культовые учреждения, чтобы избавиться от симптомов заболевания, происхождение которых связывали с духовными причинами.
Вероятно, вследствие этого, а также возможно, в связи с негативным отношением со стороны служителей культа к лекарственному лечению и как следствие к посещению врача, как среди первичных, так и среди повторных пациентов обращение к священнослужителям увеличивало период поиска медицинской помощи (таблицы 3.2.1 и 3.2.2).
Неожиданной была прямая связь между посещением церкви и самомедикацией среди первичных и повторных пациентов (таблицы 3.2.1 и 3.2.2). Возможным объяснением является религиозная трактовка своего состояния и как следствие неготовность к систематическому приему лекарственных средств и лечению у врача, что замещалось симптоматической самомедикацией, не воспринимаемой пациентами как лечение и, как следствие, признак наличия заболевания.
Таким образом, в целом посещение священнослужителей является дезадаптивной стратегией совладания с болезнью. Обращение к гадалкам и целителям Наконец, 21 (9%) первичный и 20 (12%) повторных пациентов обращались к гадалкам и целителям по поводу своей болезни. Частота обращений к ним была сопоставима среди первичных и повторных пациентов (p=0,32, критерий 2). В общей выборке этот показатель составил 10,3%.
Наиболее распространенным мотивом обращения к гадалкам были психотравмирующие ситуации в личной жизни (21 пациент - 51,2%), вызвавшие психогенное психическое расстройство – в результате посещений гадалок пациенты неправильно оценивали проблемы в личной жизни, что не приводило к их разрешению, а способствовало усугублению расстройства. Еще 12 (21,3%) пациентов обратились к знахарям, т.к. считали, что они помогают сразу и без побочных эффектов, в отличие от врачей, что приводило к отсроченному обращению к врачу. Наконец, 8 (19,5%) пациентов обратились к гадалкам, параллельно с обращением к врачу, т.к. не чувствовали улучшение на фоне лечения или испытывали чрезмерную тревогу, которая не снижалась в достаточной степени при беседе с врачом.
Необходимо отметить, что и среди первичных, и среди повторных пациентов наблюдалась связь между вероятностью обращения к гадалкам и обращением к священнослужителям. Вероятно, это связано с мистической трактовкой своего состояния (таблицы 3.2.1 и 3.2.2).
Кроме того, обращение к гадалкам способствовало самомедикации среди повторных пациентов, а среди первичных пациентов приводило к повышению периода от появления симптомов до обращения к врачу.
Многофакторная модель удовлетворенности стационарной медицинской помощью пациентов с расстройствами невротического уровня
Особенностью разработки подходов к формированию адаптивных поведенческих стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период является отсутствие возможности личного контакта с пациентами и необходимость оказания удаленного превентивного воздействия на них.
Также необходимо оговориться, что исследование ограничено пациентами, которые в конечном итоге обращаются к врачу-психиатру и предлагаемые подходы нельзя экстраполировать на подгруппу пациентов, не обращающихся к врачу.
В главе 3 были выделены ключевые поведенческие стратегии совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период, а также описано их значение и взаимосвязь между ними.
Ключевой стратегией совладания с болезнью является обращение к врачу. При этом обращает на себя внимание тот факт, что период от появления симптомов до обращения к врачу у части пациентов достигает 2 и более лет. Исходя из этого важной задачей является активизация поиска медицинской помощи.
Еще одной важной стратегией совладания с болезнью первичных пациентов является самостоятельный прием лекарств без назначения врача. Опасность этой стратегии заключается в том, что суммарно около половины пациентов самостоятельно принимают бензодиазепиновые транквилизаторы или барбитураты, что у части пациентов приводит к формированию синдрома отмены и лекарственной зависимости. С учетом высокой частоты использования этой стратегии совладания с болезнью и связанных с нею негативных эффектов важна профилактика ее применения, основанная на факторах ее формирования.
Также необходимо учитывать, что самомедикация задерживает период от появления симптомов до обращения к врачу.
Первичные пациенты, самостоятельно применяющие приемы психотерапии, реже прибегают к самостоятельному приему лекарственных средств. Исходя из этого важно воздействовать на факторы, влияющие на вероятность самостоятельного применения приемов психотерапии.
Обращение первичных пациентов к психологам увеличивает период от появления симптомов до обращения за медицинской помощью. Исходя из этого необходимы действия по изменению маршрутизации первичных пациентов от обращения к психологу на обращение к врачу.
Поиск информации о болезни и ее лечении нельзя оценить однозначно, т.к. с одной стороны он ускоряет обращение за медицинской помощью и вероятность самостоятельного применения психотерапевтических приемов, а с другой способствует самомедикации. Исходя из этого необходимо стимулирование этой стратегии с одновременной профилактикой ее негативных последствий.
Обращение к священнослужителям, гадалкам и целителям задерживает обращение к врачу, а обращение к священнослужителям в дополнение к этому повышает вероятность самомедикации. Тем самым эти копинг-стратегии являются дезадаптивными. Однако представляется не всегда возможным убеждение в этом пациентов. В этом случае целью можно считать расширение стратегий совладания с болезнью путем указания на важность обращения к врачу параллельно с обращением к целителям и священнослужителям.
Таким образом, необходима стимуляция адаптивных стратегий совладания с болезнью (активный поиск медицинской помощи, самостоятельное применение психотерапевтических приемов) и профилактика и смягчение негативных последствий применения дезадаптивных стратегий совладания с болезнью (самомедикация, обращение к целителям и священнослужителям, обращение к психологу). В отношении условно адаптивной копинг-стратегии (поиск информации о болезни) необходимо стимулирование ее применения в сочетании с профилактикой ее негативных последствий.
Подходы к активизации поиска медицинской помощи первичными пациентами
В таблице 8.1 указаны факторы, влияющие на период от появления симптомов до обращения к врачу и релевантные им подходы к активизации поиска медицинской помощи. Одним из ключевых факторов формирования отложенного поиска медицинской помощи первичными пациентами является неверная трактовка своего состояния, приводящая к обращению к психологам и священнослужителям. Нейтрализация этого фактора возможна путем психообразования с акцентом на симптомы, причины и методы лечения психических расстройств. Необходимо подчеркнуть, что повышение психиатрической грамотности должно проводиться в отношении населения в целом, т.к. все люди имеют высокие шансы перенести расстройство невротического уровня. Другим важным фактором формирования активного поиска медицинской помощи является активность поведения пациента в отношении здоровья. При анализе влияния этого фактора необходимо учитывать, что коэффициент уравнения (-1,9) нужно умножать на балл по шкале «Уровень активности пациента» (этот балл варьирует в пределах от 13 до 52). Тем самым пропаганда важности активной заботы людей о своем здоровье в период болезни, включающая важность самостоятельной оценки своего состояния и ответственность человека за своевременное обращения к врачу, позволит существенно уменьшить период от появления симптомов до обращения врачу.
Поскольку у первичных пациентов наличие симптомов тревоги задерживает обращение к врачу, при проведении психообразования необходимо особенное внимание уделять объяснению проявлений тревожных расстройств, их происхождения, методов лечения, важности обращения к врачу при их наличии. Достижение целевой группы пациентов, испытывающих тревогу, возможно путем публикации такой информации на форумах, посвященных тревожным расстройствам.