Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методологические основы исследования когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности 15
1.1. Когнитивные нарушения 15
1.1.1. Тезаурус, современные классификации, особенности проявления... 15
1.1.2. Факторы, влияющие на когнитивные нарушения
1.1.2.1. Социальные факторы риска развития когнитивной дисфункции 18
1.1.2.2. Сосудистые нарушения как фактор риска развития когнитивного снижения 22
1.1.2.3. Воздействие эмоционально-волевой сферы на когнитивные функции 25
1.1.2.4. Влияние малых доз радиации на когнитивные функции 28
1.1.3. Современные направления и методы исследования когнитивных функций 30
1.2. Аффективные расстройства 33
1.2.1. Современные классификации, особенности проявления 33
1.2.2. Факторы, воздействующие на аффективную сферу 36
1.2.3. Специфика распознавания эмоционально-волевых нарушений 37
1.3. Особенности профессиональной деятельности в экстремальных ситуациях 39
1.3.1. Принципы работы специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России 40
1.3.2. Организационные аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС 40
1.4. Распространенность когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности по данным литературы 42
1.4.1. Состояние когнитивной и аффективной сфер у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России 42
1.4.2. Когнитивные и аффективные нарушения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС 43
ГЛАВА 2. Организация, характеристика экспериментальной выборки, методы и методики исследования 47
2.1. Общая характеристика обследуемых 47
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы исследования когнитивной сферы 49
2.2.2. Методы исследования аффективной сферы 52
2.2.3. Исследование факторов риска 53
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования 54
3.1. Результаты комплексного обследования специалистов управленческого профиля деятельности 54
3.1.1. Характеристика когнитивной и эмоциональной сферы 54
3.1.2. Особенности труда и отдыха 57
3.1.3. Клиническая характеристика обследуемых специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России 63
3.2. Результаты обследования ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде 70
3.2.1.Результаты социального и клинико-психологического обследования 70
3.2.2. Характеристика ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в зависимости от наличия инвалидности 78
3.2.3. Характеристика ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в зависимости от наличия профессиональной деятельности 83
3.2.4. Характеристика ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от уровня образования 87
3.2.5. Характеристика ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от полученной дозы радиации 92
Заключение 96
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список использованной литературы
- Современные направления и методы исследования когнитивных функций
- Методы исследования когнитивной сферы
- Клиническая характеристика обследуемых специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
- Характеристика ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от уровня образования
Введение к работе
Актуальность темы.
Изучение закономерностей влияния факторов на укрепление здоровья
и формирование установок на здоровый образ жизни, анализ и выявление
факторов, влияющих на возникновение, течение и преодоление болезней и
других стойких состояний дезадаптации, на успешную социально-трудовую
реабилитацию, повышение адаптационных ресурсов личности, анализ
нейропсихологической диагностики расстройств высших психических
функций, познавательных процессов и эмоциональной сферы являются
ведущими направлениями и содержанием медицинской психологии как
научной специальности (Евдокимов В.И., Рыбников В.Ю., Зотова А.В., 2012;
Зинченко Ю.П. Евдокимов В.И., Рыбников В.Ю., 2014). Актуальными
является выявление медико-социальных факторов риска развития
когнитивных и аффективных нарушений в условиях профессиональной
деятельности в экстремальных ситуациях (Левин О.С., Цыганенко Е.В.,
Чесалин П.В., 2007; Иванчук Э.Г., Оруджев Я.С., 2009; Кошкаров В.С.,
Трошунин А.В., 2011).
Когнитивные нарушения снижают качество жизни людей. Они рассматриваются как субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления), влияющее на эффективность обучения, профессиональную, бытовую и социальную деятельность. В настоящее время интерес клиницистов к проблеме когнитивных расстройств значительно увеличился. Это связано с тем, что снижение когнитивных функций неуклонно ведет к развитию деменции, когда пациент утрачивает трудоспособность и бытовую независимость (Захаров В.В., Яхно В.В., 2003). По данным ВОЗ, в настоящее время в мире деменцией страдают около 35,6 миллиона человек. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 году число таких пациентов удвоится (Яхно Н.Н., 2006; Захаров В.В., Локшина А.Б., 2007).
Различные исследования показали, что эмоциональные нагрузки приводят к нарушению когнитивных процессов, в частности усиливают тенденцию к поспешному принятию решения, без рассмотрения всех возможных вариантов, способствуют хаотичному, плохо организованному перебору различных возможностей. У некоторых людей высокий уровень эмоционального и физиологического возбуждения приводит к ухудшению гибкости мышления, концентрации внимания и запоминания (Янакаева Т.А., 1999; Гринштейн А.Б., и др., 2002; Яхно Н.Н., 2006; Слободин Т.А., Горева А.В., 2012; Burns A., Zaudin M., 2002).
Хронические эмоциональные нагрузки и наличие других факторов
риска приводят к развитию соматических заболеваний (Алексанин С.С.,
2010; Хирманов В.Н., Тихомирова О.В., 2010; Зыбина Н.Н., 2014).
Специалисты, чья профессиональная деятельность связана с работой в условиях стрессогенных факторов и необходимостью постоянной готовности к немедленным действиям всегда находятся в большем напряженном
состоянии, чем обычный человек (Евдокимов В.И., Марищук В.Л., Губин
А.И., 2008; Змановская Е.В., 2009). К экстремальным видам
профессиональной деятельности относится деятельность специалистов управленческого профиля МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Алексанин С.С., и др., 2002, 2007; Матюшин А.В., и др., 2006; Рыбников В.Ю., Ушаков Б.Н., Мельницкая Т.Б., 2011).
Деятельность в экстремальных условиях предъявляет особые требования ко многим психическим качествам и способностям человека, выражается в необходимости обеспечения высокого уровня психической работоспособности профессионала в целом.
По данным Ашаниной Е.Н., Бухвостова А.В. (2011) эффективность деятельности специалистов экстремальных профессий в стандартных и опасных ситуациях на примере сотрудников ГПС МЧС России определяется сформированностью адаптивного типа копинг-поведения, проявляющегося активными действиями, использованием стратегии сотрудничества и приспособления, высоким уровнем эмоциональной устойчивости.
Маклаков А.Г. и Чермянин С.В. (2013) описывают психологические механизмы, обеспечивающие эффективную деятельность специалистов экстремальных профессий. К их числу относятся: уровень психической регуляции, коммуникативные способности и степень ориентации на соблюдение общепринятых норм поведения.
В настоящее время наблюдается рост когнитивных нарушений в
популяции (Левин О.С., 2006;, Захаров В.В., 2004; Яхно Н.Н., 2006; Petersen R. S., Smith G.E., Waring S.C., 2001), в том числе у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности (Ахтямов В.С., 2013; Решетникова Е.М., Русановский В.В., Рудкевич Л.А. 2010). Это связано с наличием таких факторов риска как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тревожно-депрессивные расстройства, употребление алкоголя и курения и др. (Медведев А.В., 1998; Вознесенская Т.Г., 2009; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2004; и др.). Некоторые авторы отстаивают определяющую роль малых доз радиации (Жаворонкова Л.А., Холодова Н.Б., 2009). Имеются данные о связи комплекса факторов (сосудистые, социальные, эмоционально-волевые) с развитием когнитивного снижения (Иванчук Э.Г., Оруджев Я.С., 2009). Недостаточное количество работ посвящено исследованиям напряженности профессиональной деятельности у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России. Установлено, что аффективные и когнитивные нарушения явились определяющими в инвалидизации и социальной дезадаптации ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде (Иванчук Э.Г., Оруджев Я.С., 2009; Левин О.С., Цыганено Е.В., Чесалин П.В., 2007), однако вопрос об основных причинах этих нарушений окончательно не решен.
Поэтому, в настоящее время, существует необходимость уточнения ведущих факторов риска развития когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности.
Степень разработанности темы исследования.
Имеются сведения, что высокий уровень эмоциональной
напряженности может приводить к нарушению процессов мышления,
внимания, памяти и эмоционально-волевых качеств (Левин О.С., 2006;
Решетникова Е.М., Русановский В.В., Рудкевич Л.А., 2010; Ашанина Е.Н.,
Бухвостов А.В., 2011; Грановская Р.М., Шингаев С.М., 2013; Чермянин С.В.,
Корзунин В.А., Юсупов В.В., 2008; Колотильщикова Е.А., 2014). Накоплено
большое количество сведений о влиянии сердечно-сосудистых заболеваний
(гипертоническая болезнь, атеросклероз) на когнитивные функции (Яхно
Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В., 2001; Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин
В.Ю., 2006; Захаров В.В., 2006; Ромазина Т.А., 2007). Также установлено, что
активная умственная работа и высокий образовательный уровень
способствуют сохранению когнитивных функций (Величковский Б.Б., 2009;
Слободин Т.А., Горев А.В., 2012; Scarmeas N, Y. Stern, 2003). Наименее
изученным остается вклад медико-социальных факторов и, прежде всего,
напряженности профессиональной деятельности и ее отдельных
составляющих в развитии когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности.
Таким образом, для выявления ведущих факторов риска развития
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных
видов профессиональной деятельности необходимо проведение
исследования.
Цель работы: выявить медико-социальные факторы риска развития
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных
видов профессиональной деятельности на примере специалистов
управленческого профиля деятельности МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Задачи исследования:
1. Проанализировать распространенность и выраженность когнитивных
и аффективных нарушений у специалистов управленческого профиля
деятельности МЧС России.
2. Определить влияние социальных, сосудистых и эмоционально-
волевых факторов риска на развитие когнитивных и аффективных
нарушений у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС
России.
-
Проанализировать распространенность и выраженность когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде.
-
Оценить влияние социальных, сосудистых и эмоционально-волевых факторов риска на развитие когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде.
5. Оценить зависимость между дозой облучения и выраженностью
когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии
на Чернобыльской АЭС.
Объект исследования: специалисты экстремальных видов
профессиональной деятельности: специалисты управленческого профиля деятельности (руководители главных управлений субъектов РФ и их заместители, руководители региональных центров и их заместители, руководители учреждений центрального подчинения, руководящий состав центрального аппарата) МЧС России и ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Предмет исследования: медико-социальные факторы риска
когнитивных и аффективных нарушений у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности.
Гипотеза исследования:
Медико-социальные факторы риска (социальные, сосудистые и
эмоционально-волевые) детерминируют развитие когнитивных и
аффективных нарушений у специалистов экстремальных видов
профессиональной деятельности.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые на специалистах управленческого профиля деятельности МЧС
России и ликвидаторах последствий аварии на Чернобыльской АЭС
определена распространенность и выраженность когнитивных и
аффективных нарушений и выявлены ведущие медико-социальные факторы риска, влияющие на данные нарушения у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности.
Установлено, что несоблюдение режима труда и отдыха
(продолжительность ночного сна и количество выходных дней) у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России приводит к начальному когнитивному снижению. Впервые показано, что сочетание влияния соматической патологии, психоэмоциональных нагрузок и отсутствия трудовой деятельности оказали значительное влияние на развитие когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде.
Практическая значимость работы.
На основании полученных данных выделены ведущие медико-социальные факторы риска у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, влияющие на когнитивные и аффективные нарушения, что позволит предотвратить их дальнейшее развитие и проводить адекватное лечение.
Разработан и обоснован комплекс нейропсихологических тестов
необходимых для качественного исследования высших психических функций у специалистов управленческого профиля деятельности и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом затрат времени. Данный комплекс предназначен для выявления снижения когнитивных функций и возможности адекватного восстановления.
Обоснованы диагностические анкеты, позволяющие количественно оценить факторы риска развития когнитивных нарушений и их
выраженности у специалистов экстремальных видов профессиональной
деятельности.
Определены анкеты и опросники для исследования напряженности профессиональной деятельности и физической активности у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности, направленные на количественную оценку данных показателей, с определением индекса напряженности труда и наличия защитных противострессовых сил связанных с физической активностью.
На основании индекса напряженности профессиональной деятельности
и индекса физической активности рассчитан коэффициент компенсации –
способность восстановления организма после психоэмоциональных
нагрузок.
Основные положения, выносимы на защиту:
1. Несмотря на высокую напряженность профессиональной
деятельности и сниженную физическую активность у специалистов
управленческого профиля МЧС России среднего возраста значимых
когнитивных и аффективных нарушений не выявлено, однако выявлены
начальные проявления когнитивного снижении, в виде уменьшения объема и
концентрации внимания, слухоречевой памяти. Значимыми факторами риска
данного снижения являются недостаток ночного сна, выходных дней и
наличие гипертонической болезни. Продолжительность рабочего дня и
высокая активность не оказывают влияние на снижение когнитивных
функций.
2. Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
в отдаленном периоде (через 25 – 30 лет) среднего возраста характеризуются
высокой распространенностью когнитивных нарушений и тревожно-
депрессивных расстройств умеренной степени выраженности. Ведущими
факторами риска развития когнитивного снижения и аффективных
расстройств являются поражение церебральных сосудов, тревожно-
депрессивные расстройства, уровень образования и отсутствие
профессиональной занятости.
Методология и методы исследования.
Для реализации поставленной цели научной работы были
использованы анализ литературы, современные методы статистической
обработки данных. Используемая в работе методология базируется на
теоретических основах общей и клинической психологии, включает базовые
понятия нейропсихологии, теории формирования когнитивных и
аффективных нарушений.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность и обоснованность полученных результатов научной работы обеспечена детальным теоретическим анализом проблемы, репрезентативным объемом выборок обследованных групп пациентов, достаточным количеством проведенных исследований когнитивной и аффективной сфер и адекватным статистически анализом полученных данных. Сформированные и обследованные группы исследуемых были
сопоставимы по возрасту, репрезентативны по количеству и могли
использоваться для решения поставленных задач.
Основные результаты диссертации были представлены в качестве
докладов и тезисов на III международном конгрессе “Психосоматическая
медицина - 2008» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на конференции «25 - летний
опыт медицинского наблюдения за пострадавшими в результате аварии на
ЧАЭС» (г. Москва, 2010 г.), на 3-ей международной научной конференции
«Ангиодоп - 2011. Нейросонология и церебральная гемодинамика.
Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики»
(г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на научно-практической конференции с
международным участием «Клиническая нейрофизиология и
нейрореабилитация» (г. Санкт-Петербург, 2014 г.), на научной конференции «Никифоровские чтения 2014: передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии» (г. Санкт-Петербург, 2014 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Многопрофильная клиника ХХI века» (г. Санкт-Петербург, 2015 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую
деятельность Федерального государственного бюджетного учреждения
здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной
медицины им. А.М. Никифорова» (ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова)
МЧС России и Федеральное государственное бюджетное учреждение
здравоохранения «72 Центральная поликлиника МЧС России» г. Москва. Они также внедрены в образовательный процесс кафедры терапии и интегративной медицины института ДПО «Экстремальная медицина», ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.
Материалы исследования отражены в методических рекомендациях «Профилактика и ранняя диагностика цереброваскулярных заболеваний у руководящего состава МЧС России», утвержденных главным врачом МЧС России Алексаниным С.С. (Санкт-Петербург, 2015).
Личный вклад автора.
Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, написан обзор по теме диссертации, описаны материалы и методы исследования, проведен анализ полученных данных. Автором сформированы базы данных, сформулированы цель и задачи исследования, проведен статистический анализ результатов исследования. Сделаны научные выводы.
Автор непосредственно проводил исследование когнитивной и аффективной сфер у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России, ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и в контрольной группе.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 6 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской
Федерации для опубликования основных результатов диссертационных исследований, методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 137 источников (99 отечественных и 38 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 9 рисунками.
Современные направления и методы исследования когнитивных функций
Социальными факторами риска развития когнитивных нарушений являются уровень образования, наличие вредных привычек (алкоголь, курение), наличие инвалидности, снижение интеллектуальной и трудовой деятельности. У лиц с более высоким уровнем образования начало возникновения когнитивных нарушений задерживается примерно на 5 лет (т.е. риск возникновения этого заболевания снижается почти на 50 %). Большая «устойчивость» к когнитивной дисфункции у лиц с более высоким уровнем образования может быть обусловлена разными причинами. С одной стороны, у лиц, активно занимающихся умственным трудом, можно предположить наличие большего нейронального и синаптического резерва, что в определенной мере замедляет развитие клинических проявлений заболевания и его прогрессирование. С другой стороны, высокий уровень образования, как правило, подразумевает и более высокий социальный статус, лучшие условия жизни, что может уменьшать риск возникновения когнитивного дефицита [130].
Результаты исследований Величковского Б.Б., Слободина Т.А., Горева А.В., Scarmeas N, Stern Y., Tucker, A. M., свидетельствуют о том, что высокий образовательный уровень, а также достигнутые успехи в профессиональной деятельности связаны со значительным снижением риска развития деменции [9, 81, 130, 131, 136]. Полученные данные убедительно доказывают, что результаты клинических исследований, проведенных, в частности, с использованием методов нейропсихологического тестирования, подтверждаются результатами инструментального изучения церебрального кровотока и функциональной активности головного мозга.
Систематическое злоупотребление алкоголем во всех случаях приводит к развитию поражения нервной системы, проявляющееся широким спектром неврологических и психических расстройств, в том числе когнитивными нарушениями. Осложнения со стороны нервной системы, связанные с алкоголизмом, известны на протяжении столетий. Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим энцефалопатию [115]. При этом прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций является характерной особенностью алкоголизма [18, 109, 118, 119]. Когнитивные нарушения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, выявляются в 50-70 % случаев, в 10 % случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции [18, 111, 126].
Алкогольная деменция характеризуется доминированием нарушений исполнительных (регуляторных) функций (способность к абстрагированию и планированию, ингибирование персеверативных процессов, переключение между различными когнитивными процессами, скорость когнитивных процессов и т.д.), обусловленных поражением передних отделов головного мозга [18, 105, 108, 111]. Клиническими особенностями этого состояния являются зрительно-пространственные расстройства, нарушение памяти на события собственной жизни. Часто когнитивные расстройства сочетаются с эмоционально-личностными нарушениями, почти у 80 % больных имеется депрессия различной степени выраженности [113, 118, 126, 129].
Влияние курения на сердце, легкие, центральные и периферические сосуды, канцерогенные свойства табачного дыма изучаются в течение многих лет, известно о влиянии курения на мозг и его функции. Хотя многие курильщики утверждают, что курение позволяет им улучшать внимание, память и делает их бодрее, исследователи из Абердинского и Эдинбургского университетов показали, что на самом деле курение не создает долгосрочных преимуществ и фактически обусловливает небольшую, но достоверную потерю когнитивных функций [133].
Исследование, проходившее среди одних и тех же 500 мужчин и женщин, в 1947 и 2002 годах показывает, что в возрасте 11 лет между будущими курильщиками и некурящими не было различий в показателях IQ, но в возрасте 64 лет курильщики хуже выполняли задания, чем некурящие или бывшие курильщики. Было установлено, что с курением связана меньшая скорость психомоторных реакций и худшие показатели выполнения пяти использованных когнитивных тестов [133].
При этом хорошо известно, что курильщики потребляют больше алкоголя, чем некурящие. Известно также, что хроническое потребление алкоголя может повредить головной мозг, в особенности его фронтальные доли, которые участвуют в реализации сложных когнитивных функций, таких как решение проблем, абстрактное мышление, планирование, прогнозирование, краткосрочная память, эмоциональная регуляция.
Результаты исследования показали, что при сочетании алкогольной зависимости и хронического курения обнаруживались более выраженные нарушения в исследованных зонах мозга, чем при потреблении алкоголя или курении в отдельности. Такое усиление повреждения мозга в наибольшей степени наблюдалось во фронтальных зонах мозга, их повреждение может приводить к затруднению выполнения различных задач ежедневной жизни, и это будет нарастать с возрастом [133].
При наличии инвалидности происходит сужение социальных контактов, смена или потеря работы, невозможность работать по имеющейся специальности, переход человека в положение опекаемого семьей. Люди молодого (не пенсионного) возраста достаточно активны в сфере социальных контактов, карьерного и профессионального роста.
Инвалидность может рассматриваться как временный период, данный человеку для проведения возможных реабилитационных мероприятий, для выработки компенсаторных механизмов, либо у человека формируется новый способ, стиль жизни. Результаты исследований (Scarmeas N, Stern Y., 2003) показывают, что чем больше человек занимается активной умственной работой, чем больше он тренирует свой мозг, тем меньше вероятность возникновения когнитивного снижения. Одним из способов борьбы с когнитивным снижением является построение как можно большего количества связей между клетками в результате высокой психической и социальной активности, сохраняемой на протяжении всей жизни [130]. Люди в возрасте, ведущие активную жизнь лучше на 40 % могут ориентироваться в пространстве. Любая интеллектуальная деятельность дает неограниченные возможности для развития знаний, углубления каких-либо навыков. Это отличная тренировка памяти, внимания и мышления в любом возрасте.
Методы исследования когнитивной сферы
Для исследования когнитивной сферы применяли набор скрининговых шкал и методики на исследование внимания и памяти. Из скрининговых шкал применили наиболее простые и чувствительные к относительно небольшим по выраженности когнитивным расстройствам методики. Всем пациентам было проведено тестирование по шкале Краткого исследования психического статуса и батареи лобной дисфункции.
Краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС (Mini-Mental State Examination - MMSE) предназначена для изучения когнитивных способностей индивида на основе оценки ориентировки во времени и пространстве, восприятия, внимания, памяти, речевых функций [110].
При оценке ориентировки во времени и пространстве выявляли способность пациентов самостоятельно назвать полную дату, время года, день недели, место обследования без дополнительных вопросов.
При оценке восприятия пациент повторял за исследователем четко произнесенные три слова. Для оценки концентрации внимания, исследуемого просили последовательно вычитать из 100 по 7 (пять вычитаний). Результат давал общее представление о функции внимания и состояния оперативной памяти. При оценке памяти выявляли способность отсроченного воспроизведения трех заученных слов, что давало представление о сохранности перевода информации из краткосрочного сохранения в долгосрочную память.
Выявляя нарушения в речевой функции, оценивали способность пациента понимать обращенную речь, функции активной речи, восприятие речи на слух и в письменном виде, узнавание предметов и способность к их правильному наименованию, праксис.
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции – БТЛД (Frontal Assesment Battery – FAB) была предложена для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSЕ может быть недостаточной. С помощью данной методики проводили исследование на умение пациентов к категориальным обобщениям, способность к заданному потоку ассоциаций, динамический праксис, простой и усложненной реакции выбора, хватательный рефлекс [134].
Тест рисования часов (S. Lovenstone et S. Gauthier, 2001). Простота и высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее часто используемых инструментов для диагностики клинического синдрома. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие правильные позиции. В норме это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются по 10-бальной шкале.
Исследовали слухоречевую и зрительную память. Особенности слухоречевой памяти исследовали с помощью тестов на непосредственное и отсроченное воспроизведение 5 слов. Непосредственное и отсроченное воспроизведение может быть свободным или с подсказкой. При свободном воспроизведении пациент сам активно вспоминает предъявленный ранее материал. При воспроизведении с подсказкой пациенту называют семантическую (категориальную) группу, к которой оно относится. Предполагается, что категориальная подсказка облегчает процесс поиска нужной информации, предоставляя пациенту возможность использовать эффективную стратегию воспроизведения. Недостаточность воспроизведения – более распространенный тип мнестических нарушений, который встречается чаще при ДЭ, расстройствах тревожно-депрессивного ряда. Тест «5 слов» является наиболее простым тестом, для выявления первичных нарушений запоминания, предложенный французским неврологом B. Dubois в 2002 г. для широкого использования в клинической практике. Тест характеризуется простотой выполнения и не требует значительного времени. Результат менее 10 баллов с высокой степенью специфичности свидетельствует о наличии первичных нарушений запоминания [32, 52].
Зрительную память исследовали с помощью визуальной репродукции (шкала памяти по Векслеру). При проведении эксперимента пациенту предъявляли 4 геометрические изображения на одной карточке, которые в дальнейшем необходимо было воспроизвести на листе. Максимально за воспроизведение геометрических изображений можно набрать 14 баллов. Снижением зрительной памяти считается результат менее 8.
Исследование внимания. Внимание исследовали на объем, концентрацию, истощаемость. С помощь методики «10 слов» определяли объем внимания, равный первому повторению воспроизведенных слов. С помощью методики «Счет по Крепелину» исследовали концентрацию внимания, психомоторный темп, наличие истощаемости. Методика содержит 8 строк однозначных цифр, по два ряда в каждой строке. Необходимо за одно и то же время (20 сек.) выполнять сложения в каждой строке, записывая результат. В среднем за 20 секунд выполняется 12-15 сложений. Для определения психомоторного темпа (скорости выполнения задания) складывают количество сложений в каждой строке и делят на 8 (количество строк). Результат менее 12 – является сниженным психомоторным темпом, при более 15 сложениях психомоторный темп считается высоким. Коэффициент работоспособности (КР) высчитывается как среднее количество сложений с 5 по 8 строки и с 1 по 4 строку. Истощаемость определяется при КР менее 0,8. Коэффициент работоспособности должен находиться в пределах от 0,8 до 1,0. Концентрация внимания считается нарушенной, если допущено более 4 ошибок [7, 53].
Клиническая характеристика обследуемых специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России
Нарушение концентрации внимания в подгруппе с инвалидностью зависело от возраста, курения, увеличения толщины КИМ и уровня глюкозы.
Снижение слухоречевой памяти в обеих подгруппах коррелировало с наличием вредных привычек (в ЛПА на ЧАЭС без инвалидности – от алкоголя, в ЛПА на ЧАЭС с инвалидностью – от курения) и эмоционально-волевыми нарушениями.
Снижение памяти на зрительные образы в подгруппе без инвалидности имело достоверную связь с вредными привычками, толщиной КИМ и наличием депрессии. В подгруппе с инвалидностью снижение зрительной памяти зависело от возраста, толщины КИМ и нарушений обмена глюкозы.
В подгруппе с наличием инвалидности снижение исполнительных функций определялось наличием сосудистой патологии (утолщение комплекса интима-медиа в брахиоцефальных артериях, повышение уровня глюкозы) и наличия депрессии.
Таким образом, в обеих подгруппах не было выявлено зависимости когнитивных нарушений от года пребывания на ЧАЭС, дозы полученной радиации, наличия гипертонической болезни и избыточного веса.
Как комплексные, так и дополнительные шкалы, показали высокую значимость образования и наличия профессиональной активности в сохранении когнитивных функций. Наличие тревожно-депрессивных расстройств приводило к снижению когнитивных функций.
Сосудистые нарушения чаще встречались в подгруппе ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с наличием инвалидности. Влияние возраста и курения на когнитивное снижение проявлялось только в дополнительных шкалах, преимущественно в подгруппе с инвалидностью. 3.2.3. Характеристика ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от наличия профессиональной деятельности. Для определения влияния сохранения профессиональной деятельности на когнитивные и эмоционально-волевые нарушения были проведены сравнения их выраженности у ликвидаторов с наличием и отсутствием профессиональной деятельности.
В группе ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС 64 человека (65 %) не работали и 35 человек продолжали работать.
Подгруппа не работающих ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС была старше по возрасту ((54,1 ± 5,2) и (51,7 ± 5,1) лет; р 0,05), с преобладанием инвалидности и среднего уровня образования.
Когнитивные нарушения и эмоционально-волевые расстройства значительно чаще встречаются и наиболее выражены у не работающих ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (табл.18 - 19).
Внимание в обеих группах не отличалось объемом, но отличалось концентрацией, которая была значимо хуже в группе не работающих ликвидаторов (р 0,05). Для обеих подгрупп характерно снижение слухоречевой памяти, однако ЛПА на ЧАЭС продолжающие работать значительно чаще могла применять мнемонические приемы для запоминания (р 0,001). Снижение памяти на зрительные образы в обеих подгруппах встречалось редко, но ее выраженность была значимо выше у не работающих ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (р 0,05). Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС с наличием и отсутствием профессиональной деятельности не отличались по распространенности вредных привычек, избыточному весу и уровню глюкозы в крови (табл. 19). Таблица 19 Распространенность факторов риска у ЛПА на ЧАЭС в зависимости от наличия профессиональной деятельности n(%) Показатели ЛПА на ЧАЭС,продолжающиеработать(n=35) ЛПА на ЧАЭСне работающие(n=64) p Наличие инвалидностиВысшее образованиеКурениеАлкогольГипертоническая болезньАтеросклерозНарушения обмена глюкозыИзбыточный весТревогаДепрессияКогнитивные нарушения 14 (40,0 %)15 (42,9 %)16 (45,7 %)17 (48,6 %)19 (54,3 %)4 (11,4 %) 17 (48,6 %) 24 (68,6 %) 17 (48,6 %)9 (25,7 %) 10 (28,6 %) 60 (93,8 %) 10 (15,6 %) 32 (50,0 %) 24 (37,5 %) 50 (78,1 %)41 (64,1 %)32 (50,0 %)42 (65,6 %)34 (53,1 %)32 (50,0 %)53 (82,8 %) 0,001 0,010,01 0,0010,05 0,001
Большинство ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС продолжающих работать не имели инвалидности, 13 (37 %) обследованных с 3 группой инвалидности и 1 (3 %) со 2 группой инвалидности продолжали трудиться к моменту обследования. В группе ЛПА, закончивших трудовую деятельность 3 (5 %) пациентов не имели инвалидности, 31 (49 %) - имели 3 группу и 29 (46 %) - 2 группу инвалидности.
У не работающих ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС значительно чаще распространены болезни кровообращения.
Таким образом, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС с отсутствием профессиональной деятельности на момент обследования характеризовались значительной распространенностью и выраженностью когнитивных и эмоционально-волевых нарушений, что могло быть связано как с более тяжелым течением гипертонической болезни и атеросклероза, так и с более низким уровнем образования и отсутствием профессиональной деятельности.
Для выявления значимых факторов риска на снижение когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС в зависимости от наличия профессиональной деятельности провели корреляционный анализ (табл. 20).
Характеристика ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от уровня образования
Первую группу составили 62 специалиста управленческого профиля деятельности МЧС России (с высшим образованием), с высокой распространенностью соматической патологии, работа которых характеризовалась высокой напряженностью, психоэмоциональными нагрузками и низкой физической активностью. Во вторую группу входили 99 ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, с разным уровнем образования, большая часть которых (65 %) не работали по причине инвалидности, хотя имели III и IIа группу инвалидности позволяющие продолжать трудовую деятельность.
В результате обследования специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде была выявлена широкая распространенность соматической патологии в обеих группах в виде наличия гипертонической болезни, атеросклероза в брахиоцефальных артериях, избыточной массы тела и нарушений глюкозного обмена. Наличие гипертонической болезни, структурных изменений сосудистой стенки, нарушений обмена глюкозы у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России способствовало снижению объема, концентрации внимания и слухоречевой памяти, однако не привело к развитию клинически значимых когнитивных нарушений. Развитие когнитивных нарушений у ЛПА на ЧАЭС также были связаны с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, нарушением обмена глюкозы, но выраженность их значительно больше.
Таким образом, различия в когнитивной сфере зависели не только от наличия цереброваскулярной патологии, но и от других причин. Детальный анализ позволил выявить социальные факторы, которые могли стать причиной снижения когнитивных функций и аффективных нарушений. Так, профессиональная деятельность специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России характеризуется ежедневными психоэмоциональными нагрузками, большой мерой ответственности, при принятии решений по важнейшим вопросам деятельности, ответственностью за жизни людей, дефицитом времени на принятие решений и высокой напряженностью труда, в виде увеличения продолжительности рабочего дня, снижения количества выходных дней в месяц и продолжительности ночного сна. Тогда как, экстремальность трудовой деятельности ликвидаторов Чернобыльской аварии проявлялась 30 лет назад, в 1986 – 1988 гг. и характеризовалась высоким воздействием комплекса вредных факторов и психоэмоциональными нагрузками в связи с недостаточностью информации о степени риска, неизвестностью, страхом за свою жизнь, нагнетанием паники средствами массовой информации о влиянии радиации. На данный момент трудовая деятельность у большинства ликвидаторов аварии на Чернобыльской аварии отсутствует.
Несмотря на высокую напряженность профессиональной деятельности и сниженную физическую активность у специалистов управленческого профиля деятельности МЧС России значимых когнитивных нарушений не выявлено, однако выявлена связь продолжительности ночного сна с объемом внимания и количества выходных дней в месяц с концентрацией внимания. Увеличение продолжительности рабочего дня сверх нормы не повлияло на снижение когнитивных функций. Отсутствие профессиональной деятельности в группе ЛПА на ЧАЭС привело к широкому распространению и выраженности когнитивных и аффективных нарушений. Отсутствие работы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС могло быть следствием отсутствия высшего образования (у 70 %), и факторов сопутствующих противоаварийным работам, включая психогенный и физический стресс во время аварийных работ, социально-психологическую напряженность, связанную с получением льгот после окончания работ в зоне Чернобыльской аварии, значимый общественный и социальный интерес к данной группе населения [92, 93, 99].
Неадекватная информация о последствиях аварии, признание на законодательном уровне граждан принимавших участие в ликвидации последствий аварии «жертвами», реализовались социальными льготами и компенсациями, влияние средств информации, поддерживающих убеждение о нанесении ущерба здоровью, также способствовали росту инвалидизации.
Таким образом, медико-социальными факторами риска развития когнитивных нарушений в группе ЛПА на ЧАЭС являются отсутствие высшего образования и профессиональной деятельности.
Известно, что тревожно-депрессивные расстройства способны усиливать когнитивное снижение [60, 72]. Эмоционально-волевые нарушения в группе специалистов МЧС России не выявлены, а в группе ЛПА на ЧАЭС данные расстройства широко распространены и коррелируют с выраженностью когнитивных нарушений, отсутствием профессиональной деятельности и наличием инвалидности.
Некоторые авторы связывают наличие когнитивных и аффективных нарушений у ликвидаторов аварии с полученной дозой радиации [8, 24]. Для большинства ликвидаторов поглощенная доза от внешнего гамма-излучения была в пределах малых доз. В нашем исследовании, как и у большинства авторов (Тихомирова О.В., 2008; Рыбников В.Ю., Решетникова Е.М., 2011), не обнаружено взаимосвязи между длительностью работы в районе ЧАЭС, дозой внешнего облучения и выраженностью когнитивных и аффективных нарушений.