Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Виктимность и суицидальность у больных генерализованным тревожным и посттравматическим стрессовым расстройствами .
1.1. Общая характеристика генерализованного тревожного расстройства с. 8
1.2. Краткая сравнительная характеристика посттравматического стрессового расстройства с. 18
1.3. Общая и клиническая характеристики виктимности с. 23
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования.
2.1. Общая характеристика наблюдений с. 26
2.2. Методы исследования .с. 33
Глава 3. Клинические проявления и особенности терапии генерализованного тревожного и посттравматического стрессового расстройств и их влияние на виктимность больных .
3.1. Клиника, диагностика и психофармакотерапия генерализованного тревожного расстройства с. 44
3.2. Клиника, диагностика и психофармакотерапия посттравматического стрессового расстройства .с. 61
Глава 4. Сравнительные клинико-динамическое, терапевтические и клинико-психологические характеристики ГТР и ПТСР, и их влияние на виктимность больных .
4.1. Сравнительные клинико-динамические и терапевтические характеристики ГТР и ПТСР с. 73
4.2. Клинико-психологические характеристики и взаимосвязи виктимности у больных ГТР и ПТСР с. 83
Заключение с. 95
Выводы с. 98
Практические рекомендации с. 100
Список литературы с. 101
- Краткая сравнительная характеристика посттравматического стрессового расстройства
- Клиника, диагностика и психофармакотерапия генерализованного тревожного расстройства
- Клиника, диагностика и психофармакотерапия посттравматического стрессового расстройства
- Клинико-психологические характеристики и взаимосвязи виктимности у больных ГТР и ПТСР
Краткая сравнительная характеристика посттравматического стрессового расстройства
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) всесторонне и подробно изучено. Б.Д. Цыганков [83] определяет ПТСР как пограничное психическое расстройство, возникающее у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, внезапной жизнеопасной ситуации, последствия которой длительно сохраняются в качестве индивидуально значимой психогении. R. Kessler (1995) [140], напротив, определяет ПТСР как специфический ответ, наблюдаемый у некоторых людей, переживших большие травматические события. По данным В.М. Волошина [30], клиническая картина как ПТСР, так и острого стрессового расстройства (ОСР) определяется самим характером отличий травматического стресса от стресса повседневной жизни. Травматический стресс целиком переворачивает мировоззрение пострадавшего (в точной транскрипции – «программу концепций, используемую субъектом для понимания мира»). Именно поэтому простое «устранение» травматической угрозы из жизни пациента не приводит к регенерации сознания. Ведущим механизмом развития ПТСР автор считает особенности интерпретации окружающей действительности, присущие обычно менее чем половине лиц, переживающих катастрофические события. Подобная интерпретация события есть «драматическое впечатление уязвимости и беспомощности» перед лицом опасности (критерий А2 DSM IVR).
Важным этапом в понимании синдрома стало выделение индивидуального ПТСР, которое развивается не только в ответ на бедствие, носящее всеобщий, масштабный характер, но и на личную сверхмощную психотравму. В 2000 году А.В. Андрющенко [6] описал случаи развития индивидуального ПТСР при утрате объекта сверхценной значимости. В 2001 году N. Breslau et al. [103] предложили список из 19 травматических событий, способных вызвать ПТСР в критериях DSM-IV. В том же году в пересмотр действующей американской классификации (DSM IVR) были внесены уточнения критерия А травматической ситуации. Был внесен критерий А2: «…наблюдение травматического события сопровождалось чувством страха, беспомощности или ужаса». С этого времени преимущественно «мужской» военный синдром стал чаще диагностироваться у женщин, не только ставших жертвами преступных посягательств, но и, по данным Н.В. Тарабриной [75], страдающих от различных форм домашнего насилия – экономического, психологического, физического и сексуального.
В своих исследованиях В.М. Волошин [30-32] отмечает, что термин «посттравматическое стрессовое расстройство» впервые появляется в американской классификации DSM-III по предложению рабочей группы, изучавшей особенности психопатологии у солдат-ветеранов вьетнамской войны (C. Figley et al, 1978, цит. по [30]). В рамки предложенной рубрики были включены все сходные синдромы «военных неврозов» («солдатское сердце» DaCosta, «шок от снарядов», «окопная истерия», «синдром выжившего», «послелагерная астения» и другие). Поскольку сходная клиническая картина наблюдалась также у гражданских лиц, перенесших события катастрофического масштаба, в рубрику были внесены и проявления «реакции на тяжелый стресс» – дефиниции DSM-I, которая не была включена в DSM-II в виду редкости синдрома.
Выход ПТСР за рамки боевой психотравмы поставил на повестку дня задачу оценки того или иного психотравмирующего события на роль катастрофического, чрезвычайного и экстраординарного. Еще в 1995 году R. Kessler отмечал отсутствие четких предикторов и критериев подобной оценки значимых психотравмирующих событий, что создавало предпосылки для расширительного толкования понятия «катастрофа» и приводило к гипердиагностике синдрома в повседневной врачебной практике. По данным национального обзора коморбидности США (1995), установленная распространенность ПТСР в течение жизни составила 7,8 %. Распространенность оказалась в два раза выше среди женщин (10,4 %) по сравнению с мужчинами (5,0 %), и среди лиц, ранее состоявших в браке, по сравнению с теми, кто находится в браке в настоящее время. Травмами, наиболее часто приводящими к ПТСР, были названы участие в боевых действиях и присутствие в качестве свидетеля преступления среди мужчин, и изнасилования и сексуальное домогательство среди женщин. Соотношение мужчин и женщин 1/2 сближает ПТСР и ГТР, имеющее сходные гендерные показатели.
Рабочая группа по разработке критериев ПТСР для DSM-IV предложила, что ПТСР, которое продолжается более 3 месяцев, должно рассматриваться как хроническое на основании доказательств нескольких поисковых исследований. Так, число лиц с симптомами ПТСР уменьшается на 30-50 % в пределах 3 месяцев [32]. Действительно, по данным исследования национальной трагедии, проведенном после 11 сентября 2001 года в США (2002), за период с сентября 2001 по март 2002 ПТСР было диагностировано у 7,5 % жителей Нью-Йорка. При этом было отмечено снижение заболеваемости к концу периода более чем на 2/3. Вместе с тем, лица, у которых симптомы заболевания сохраняются более 3 – 6 месяцев, с более высокой вероятностью приобретают хроническую форму данного состояния [30, 75]. Поскольку эти данные были получены в специализированных лечебных учреждениях, ожидалось, что в остальной популяции показатели продолжительности заболевания будут меньшими. Однако и в популяционном образце N. Breslau et al [103] нашли, что 57 % случаев ПТСР имели продолжительность более чем 1 год. По данным Н.В. Тарабриной [75], 25% жителей Кувейта страдало ПТСР не менее 2,5 лет после прекращения войны. Данные анализа выживания после катастроф и боевых действий показали, что больше чем треть мужчин с установленным эпизодом ПТСР не в состоянии преодолеть влияние травматического события даже по прошествии многих лет [6].
Однако для развития тяжелейшего ПТСР достаточно порой и краткосрочной экспозиции катастрофического стимула. Почему? По мнению А.В. Андрю-щенко [6], высока значимость первоначальной когнитивной установки по отношению к стрессору. Негативная оценка стрессора в качестве угрозы чаще приводит к неадекватным моделям преодоления ситуации. Позитивная оценка – в качестве вызова – напротив, способствует преодолению стрессогенных обстоятельств. Действительно, нет сомнений, что в ряде случаев для развития ПТСР важна именно инициальная фаза, в которой ведущее значение имеют тяжесть катастрофического события и характер травматических обстоятельств. Однако, наиболее выраженные проявления ПТСР формируются у лиц, переживших сочетание этих двух явлений: когда крайне тяжелые травматические события неоднократно повторяются. Очевидно, что при встрече с таким экстра-стрессом модели восприятия ситуации и способы её преодоления зачастую оказываются абсолютно неэффективными. S. Roth (цит. по [31]) предлагал выделять особый «комплекс ПТСР» у таких больных. В целом, после развития ПТСР формируется 62,5 % тревожных расстройств у мужчин и 50,0 % тревожных расстройств у женщин. В равной мере это касается аффективных расстройств: 89,5 % их проявления у мужчин и 65,5 % – у женщин. ПТСР становится локомотивом иных серьезных психических расстройств, распространяя «комплекс ПТСР» на всю пограничную психиатрию и далеко за её пределы. Так, S. Momartin et al (2004, цит. по [30]) наблюдали столь выраженное сочетание клинических проявлений ПТСР и депрессии у боснийских беженцев, что это позволило им говорить о существовании посттравматического аффективного расстройства как особой клинической дефиниции. Иное название для сверхтяжелого ПТСР звучит как «расстройства экстремального стресса», DESNOS [32]. Подобный «экстра-ПТСР» является выражением глубочайшего кризиса самосознания, а не только неэффективной стратегией преодоления травматической ситуации. Обязательными симптомами этого комплекса являются следующие: ослабление аффективной регуляции; хроническое саморазрушающее поведение (например, самоповреждения и наркотическая зависимость). Это также амнестические и диссоциативные эпизоды; нарушения самоотношения и искаженные, нарушенные отношения с окружающими. Кроме того, это соматизация и – утрата поддерживающих убеждений.
Однако у ГТР и ПТСР присутствуют существенные различия, препятствующие их непосредственному сравнению. По данным В.М. Волошина [30], аффект тревоги проявляется при ПТСР вторично после переживания флешбэка, или носит характер тревоги ожидания. B. Olatunji et al [166] в обширном мета-анализе 28 отдельных исследований (n=2169) обнаружили, что контроль гнева, проявления гнева на себя и на других значимо отличались у больных ПТСР в сравнении с другими тревожными расстройствами. При этом разницы в экспрессии гнева, гнева как состояния и как реакции выявлено не было. Авторы делают вывод, что гнев является отличительной чертой больных ПТСР и может рассматриваться как его симптом. Напротив, у больных ГТР гневные реакции отсутствуют, и в научной литературе никем не описаны. Больным ПТСР свойственна гипотимия в структуре синдрома, по данным Д.Ю. Вельтищева [28]. В.М. Волошин [32] показал, что депрессия является фактором хронического течения ПТСР, и выделил четыре типа расстройства: тревожный, дисфорический, апатический и соматоформный. Напротив, ГТР свойственны лишь коморбидные депрессивные эпизоды, а смешанные тревожно-депрессивные состояния диагностируются как смешанное тревожно-депрессивное расстройство F 41.2.
Клиника, диагностика и психофармакотерапия генерализованного тревожного расстройства
Данную группу составили 56 больных с повторным эпизодом генерализованного тревожного расстройства, из них 66,1 % – женщины, средний возраст контингента – 33,2 ± 7,8 лет. Все больные после впервые в жизни развившегося эпизода ГТР находились под наблюдением исследователей, из них 51 (91,1 %) получали медицинскую помощь амбулаторно у врачей-психотерапевтов в условиях обычного стиля жизни. Пять женщин (8,9 %), не столько в силу более выраженной социальной дезадаптации, но в большей степени по настойчивой личной просьбе, были госпитализированы в отделение неврозов, и после выписки продолжали амбулаторное лечение. Тяжесть эпизода была изучена с опорой на предложенную в работе формулу тяжести текущего случая, рассчитанную для каждого больного. При этом рассчитанный коэффициент тяжести случая ГТР колебался от 0,001 до 0,1. Повторный легкий случай отмечался у 26 (46,4 %) больных, средний – у 21 (37,5 %) больных, тяжелый – у 9 (16,1 %) больных.
Как следует из таблицы 3.1, у большинства больных повторный эпизод был достоверно (p 0,05) легче, чем первый. Тем самым показано, что систематическое лечение и поддерживающая терапия в период ремиссии способствуют снижению интенсивности повторных эпизодов, и являются фактором сокращения продолжительности расстройства в целом.
Характер предшествовавшей ремиссии также был изучен с опорой на предложенную в работе формулу тяжести текущего случая, рассчитанную для каждого больного. Длительность ремиссии не превышала 12 месяцев.
Как следует из таблицы 3.2, 21 (37,5 %) больной, почувствовав улучшение после проведенной терапии, прервали амбулаторное лечение, и не получали поддерживающих доз в период ремиссии. Во всех случаях некомплаентное поведение привело к возобновлению симптоматики в сроки от 1 до 12 месяцев. Остальные 35 (62,5 %) больных были относительно комплаентны к поддерживающей терапии, и развитие повторного эпизода было связано с несвоевременной коррекцией проводимого лечения. Из них 21 (37,5 %) поздно обратились за коррекцией терапии, сославшись на занятость; 10 (17,9 %) нерегулярно отвечали на звонки и приходили на приём при переходе к поддерживающей терапии; у 4 (7,1 %) симптоматика возобновилась на фоне основной терапии, при этом о нарушениях приёма препаратов больные не сообщали. В целом, повторный эпизод в 64,3 % случаев (36 пациентов) был легче предыдущего. При этом следует учитывать, что компла-ентность больных являлась лишь одним из факторов становления ремиссии. Зна-45 чение имели также объективная тяжесть расстройства, его внутренняя динамика и лекарственный патоморфоз, и, кроме того, аспекты внутренней картины болезни у каждого конкретного больного.
Клинические проявления ГТР изучались в динамике. За основу был взят «клинический опросник непрерывной тревоги (КОНТ)» А.А. Атаманова. Традиционно оценивались аффективные, когнитивные, вегетативные, моторные и поведенческие симптомы ГТР. Клиника расстройства рассматривалась в динамике за 6-месячный период.
Как следует из таблицы 3.3, в начале терапии чувство тревоги проявлялось у всех 100 % больных, по завершении активной стадии лечения наблюдалось 5-кратное снижение симптома в исследуемой группе до 21,4 % случаев, через 6 месяцев динамического наблюдения и поддерживающей терапии симптом выявлялся у 48,2 % больных, не достигнув «50-% барьера». Следует отметить, что все основные симптомы расстройства, за исключением двух, показали достоверную (p 0,05) положительную динамику по завершении активной стадии лечения и через 6 месяцев динамического наблюдения и поддерживающей терапии, у всех 100 % больных скрининг GAD-7 не выявил нового повторного эпизода.
Второй аффективный симптом, направленный в будущее, «предчувствие беды / угрозы» до лечения отмечался у 91,1 % больных, также показал 5-кратную динамику при завершении активной стадии терапии (16,1 %), но преодолел «50-% барьер», составив через 6 месяцев 57,1 % наблюдений. Можно сделать вывод, что две стороны аффекта тревоги, связанный с настоящим (более двух опасений в единицу времени) и будущим (беспредметное чувство, направленное в будущее), в клинической картине расстройства ведут себя по-разному. Аффективная окраска текущих опасений редуцируется, но «предчувствия» вновь обретают актуальность на фоне поддерживающей медикаментозной терапии.
Третий основной аффективный симптом, отражающий чувственную сторону моторного напряжения, «чувство напряжения / взвинченности» показал за 6 месяцев динамику, сходную с динамикой направленного в настоящее чувства тревоги: 94,6 % случаев до лечения, 5-кратное снижение в конце активной стадии терапии (17,9 %), 46,4 % случаев через 6 месяцев активного наблюдения и поддерживающей терапии. Можно утверждать, что направленные «в настоящее» актуальные аффективные симптомы ГТР лучше поддаются традиционной фармакотерапии тревожных расстройств, чем беспредметные «предчувствия».
Четвертый аффективный симптом ГТР, отражающий, с одной стороны, «стартовое» напряжение моторики, а с другой – когнитивный паттерн «сверхбдительности», до лечения был исключительно мужским (5,4 % случаев), а после активной стадии лечения проявился и у части женщин (25 % случаев) на фоне ощущения прилива сил и повышения активности. К концу 6-месячного периода наблюдения на фоне поддерживающей терапии, включавшей препараты фенибут и мексидол, симптом наблюдался у 2 пациентов (3,6 %), одного мужчины и одной женщины, оба младше 30 лет.
Пятый аффективный симптом, выражающий эмоциональную окраску психической и физической астении, до начала лечения наблюдался в нашей группе у 50 % больных. Под действием активной терапии отмечалось 4-кратное снижение (14,3 %) и достоверный (p 0,05) подъем до 19,6 % в конце 6-месячного периода наблюдения. Следует отметить, что астеническая симптоматика в целом хорошо купировалась в процессе терапии.
В целом, лучшей динамики аффективных симптомов удалось добиться при условии их «реальности» по сравнению с «предчувствиями», направленными в будущее.
Как следует из таблицы 3.4, семь когнитивных симптомов ГТР показали в нашем исследовании меньшую терапевтическую динамику, чем аффективные симптомы. Данная исследовательская работа была направлена на изучение и выработку предотвращения опасных (виктимных) действий лиц, страдающих ГТР в сравнении с известной виктимностью больных ПТСР, и не предполагала когнитивно-ориентированной психотерапии. Очевидно, что проведенная в соответствии с Федеральным стандартом оказания медицинской помощи фармакотерапия пограничных психических расстройств не может самостоятельно изменить когнитивный статус больных, но лишь создаёт для этого необходимые условия. Психотерапевтическая программа «Безопасное будущее для больных ГТР» станет целью наших будущих исследований.
Динамика когнитивных симптомов была различной. Симптомы «повышенное внимание к окружающему миру (сверхбдительность)» (98,2 % – 83,9 % – 94,6 %) и «беспокойство о близких людях» (100 % – 89,3 % – 100 %) показали 10-% достоверную (p 0,05) редукцию к концу активной стадии лечения, но утратили достоверность (p 0,05) различий с показателем до начала лечения в конце 6-месячного периода поддерживающей терапии. Следует заметить, что ни сверхбдительность, ни «опасения…» больные не расценивали в качестве симптомов расстройства, но считали неотъемлемой частью своего образа мыслей, ценностной сферы, личности и субъекта жизни. То обстоятельство, что пациенты приобрели подобные убеждения за время расстройства, а не выработали их в течение жизни, активно отвергались. Также и указания на болезненную природу данных убеждений во время беседы по результатам исследования больными либо отрицались, либо игнорировались. Данное наблюдение приблизило нас к пониманию природы спонтанного образования обсессий и сверх-ценных идей в тревожном сознании, в условиях отсутствия обсуждения и дискуссии, и главное – целенаправленного психотерапевтического переформирования.
Наилучшей терапевтической редукции после стадии интенсивного лечения подвергся симптом «фантазирование о возможных неудачах» (91,1 % – 8,9 % – 57,1 %), однако, по результатам 6 месяцев активного наблюдения и поддерживающей терапии, преодолел «50-% барьер». Можно утверждать, что активная терапия позволила пациентам критически осмыслить характер патологического фантазирования, но ресурса для их полного преодоления в большинстве случаев (57,1 %) оказалось недостаточно.
Клиника, диагностика и психофармакотерапия посттравматического стрессового расстройства
Данную группу составили 48 больных с повторным эпизодом посттравматического стрессового расстройства, из них 60,4 % – женщины, средний возраст контингента – 31,1±9,5 лет. В отличие от больных ГТР, первый эпизод ПТСР протекал вне поля зрения исследователей. 27 (56,2 %) больных лечились по поводу первого эпизода ПТСР у психотерапевтов амбулаторно, и не госпитализировались в отделения неврозов. Из них 11 (22,9 %) получали сочетанную психофармако- и психотерапию. ОСР было диагностировано 3 (6,2 %) больным, а ПТСР – 5 (10,4 %). Остальным были диагностированы различные варианты расстройств адаптации F 43.2., скрининг CAPS не использовался ни в одном из наблюдений. На этапе отбора больных в группу повторного эпизода ПТСР еще у 8 (16,7 %) обследуе-61 мых, все женщины, в анамнезе были выявлены симптомы острого стрессового расстройства (ОСР). Никто из этих 8 больных не госпитализировался по поводу расстройства, как требуют стандарты оказания медицинской помощи данной категории больных. Напротив, 6 (12,5 %) не получали никакого лечения, а 2 (4,2 %) занимались самолечением, руководствуясь телерекламой (персен, афобазол и даже йодомарин). Таким образом, у 11 (22,9 %) больных ПТСР сформировалось после острого стрессового расстройства. Характер предшествовавшей ремиссии был изучен с опорой на предложенную в работе формулу тяжести текущего случая, рассчитанную для каждого больного. При этом рассчитанный коэффициент тяжести повторного случая ПТСР колебался от 0,01 до 0,1. Легкий случай отмечался у 8 (16,7 %) больных, средний – у 13 (27,1 %), тяжелый – у 27 (56,3 %) больных. Количество тяжёлых случаев преобладало над лёгкими и средними по тяжести. Длительность ремиссии не превышала 8 месяцев. Следует заметить, что треть больных – 16 (33,3 %) никогда в жизни не получала систематического лечения, а 5 (10,4 %) занималась нелепым самолечением, руководствуясь телерекламой. В общей сложности, это практически половина группы ПТСР – 21 (43,7 %) больной, что позволяет сделать неутешительный вывод, что данное расстройство не только должным образом систематически не лечится, но и не диагностируется, поскольку в трети случаев не попадает в поле зрения психиатров и психотерапевтов.
Как следует из таблицы 3.10, во всех случаях сверх-психотравма носила индивидуальный характер. За время исследования (2014 – 2016 годы) в Республике Татарстан чрезвычайные ситуации природного, техногенного и террористического характера, способные охватить большие группы людей, отсутствовали. Падение метеорита в Челябинской области, вопреки ожиданиям исследователей, не привело к росту ПТСР в регионе ни в 2014, ни в 2015 году, что нашло отражение в отчётах главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Челябинской области по психиатрии и психотерапии. В характере сверх-психотравмы присутствовали определённые гендерные различия. У мужчин – тяжелые дорожно-транспортные происшествия с инвалидизацией пострадавших в случаях условного (или отсутствия) уголовного наказания, либо утратой транс-62 портного средства и возмещением крупного материального ущерба другому участнику (участникам). У женщин – это случаи домашнего насилия. Во всех случаях пострадавшие воспользовались услугами антикризисных квартир, но отказались написать заявление о происшествии в правоохранительные органы.
При этом стрессовый ответ на событие в условиях сохраняющейся угрозы или повторных эпизодов насилия достиг чрезвычайной выраженности, что было зафиксировано скринингом CAPS. Клиническое обследование позволило исключить из исследования случаи с аггравацией последствий. Вместе с тем, контакты исследователей с женщинами, имевшими наиболее выраженные проявления ПТСР, сталкивались с наибольшим сопротивлением на протяжении всего периода наблюдения. Как показали результаты нашего исследования, пережитый развод, напротив, оказывался сверх-психотравмой в равной мере и для мужчин, и для женщин, однако накопление фактического материала в дальнейших исследованиях может изменить данное представление.
Как следует из таблицы 3.11, лёгкие повторные эпизоды ПТСР наблюдались только у больных, получавших психофармакотерапию в период первого эпизода расстройства, и поддерживающее (зачастую комбинированное с психотерапией) лечение после активной стадии терапии.
У 12 (25 %) больных (всем психотерапевты диагностировали расстройства адаптации) средний или тяжелый повторный эпизод ПТСР развился на фоне проводимой терапии, без ремиссии. Повторным, а не текущим первым, эпизод ПТСР рассматривался, поскольку наблюдалось медикаментозное послабление симптоматики – как стадия адаптации к сверх-стрессу под медикаментозным «прикрытием». У 21 (33 %) больного, не получавшего систематического лечения первого эпизода расстройства, повторный эпизод, а не текущий первый, выставлялся с опорой на субъективное мнение больных, что «какое-то время было легче, а потом стало намного хуже». То есть, в стадию альтерации возникало ОСР и вслед за ним (или отсрочено после сверх-психотравмы) первый эпизод ПТСР; послабление симптоматики спонтанно происходило в стадии (неполной) адаптации к сверхстрессу, а повторный эпизод ПТСР – в стадии истощения стресс-лимитирующих систем.
Как следует из таблицы 3.12, спектр аффективных нарушений повторного эпизода ПТСР был значительно шире, чем это наблюдается при ГТР, и включал депрессивные, дисфорические, тревожные, апато-анестетические и острые аффек-тивно-фобические проявления. Из них наиболее распространенными были «чувство отстранённости от окружающих людей» (93,7 %), «чувство беспомощности» (85,4 %), «чувство отстранённости от окружающей действительности» (79,2 %) и «чувство тревоги» (72,9 %). Чувство тревоги имело классический характер, было двухкомпонентным – направленным в будущее в виде предчувствий, и в настоя-64 щее в виде нескольких текущих опасений, и отличалось от фобической тревоги ожидания отсутствием собственно ожидания повтора конкретного фобического стимула. Отсутствие фобической тревоги ожидания у больных изученной группы ПТСР мы объясняем проявлением защитных механизмов вытеснения и супрессии. По словам больных, «ЭТО / ТАКОЕ больше не может повториться».
В целом, выбор терапевтической стратегии, основанный на стандартах фармакотерапии ПТСР, оказался эффективным в отношении всех групп аффективных симптомов: наблюдалась достоверная (p 0,05) и выраженная положительная динамика в момент завершения активной стадии лечения, которая либо продолжалась, либо имела незначительную обратную тенденцию в период активного наблюдения и поддерживающей терапии. Исключение составил апато-анестетический симптом «чувство притуплённости чувств» (37,5 % – 22,9 % – 33,3 %) в распространенности которого к концу активного наблюдения исчезла достоверность (p 0,05) различий с показателем до начала лечения. Чувство притуплённости чувств станет предметом особого внимания в дальнейших исследо-65 ваниях как симптом ПТСР, создающий базис для самоактуализации расстройства, развития повторных эпизодов и невротического развития личности.
Мнестические симптомы ПТСР являются центральным специфическим компонентом расстройства, и полностью отсутствуют при ГТР. Они отражают, с одной стороны, нарушения забывания деталей травматического события в силу его чрезвычайности, с другой стороны – отражают неспособность к консолидации необходимого для дальнейшей жизни опыта в силу разрушительности стрессового ответа организма.
Вместе с тем, оба этих процесса свойственны здоровому человеку в трудной жизненной ситуации, и происходят при расстройствах адаптации по мере выздоровления. Как следует из таблицы 3.13, наиболее распространёнными были симптомы «ожидание сверх-травмы в похожих ситуациях (100 %), «отражение сверхтравмы в сновидениях» (100 %) и «частые воспоминания о сверх-травме» (97,9 %). Более чем половина больных выявляла симптомы «тяжёлые воспоминания о сверх-травме» (62,5 %) и «слабость внимания» (68,7 %). Все мнестические нарушения и слабость внимания, обусловленная погружённостью в переживания, вы-66 явили достоверную (p 0,05) и выраженную положительную динамику к завершению активной стадии лечения, которая либо продолжалась, либо имела незначительную обратную тенденцию в период активного наблюдения и поддерживающей терапии. Даже флэшбек, «погружение в воспоминания о событии с ощущением реальности происходящего», имел сходную с другими мнестическими нарушениями динамику, хотя и менее выраженную (47,9 % – 41,7 % – 29,2 %). Исключение составил симптом «отражение сверх-травмы в сновидениях» (100 % – 18,7 % – 52,1 %), преодолевший к концу периода активного наблюдения «50%-й барьер». Данный симптом, наряду с «чувством притупленности чувств», станет предметом особого внимания в наших дальнейших исследованиях ПТСР как возможный предиктор самоактуализации расстройства.
Клинико-психологические характеристики и взаимосвязи виктимности у больных ГТР и ПТСР
В данном разделе будут рассматриваться только сопоставимые клинико-психологические и клинические характеристики выравненных групп ГТР и ПТСР. Для выявления взаимосвязей с виктимностью больных были изучены различные аспекты агрессивности, тревожности и антиципационной способности, а также характерологические особенности больных. Ниже в таблицах 4.10 – 4.11 приводятся результаты сравнения показателей агрессивности по тесту А. Басса – А. Дарки, а в таблице 4.12 – интегральные показатели по тесту А. Басса – А. Дарки и тревожность по Ч.Д. Спилбергеру – Ю.В. Ханину перед началом терапии повторного эпизода ГТР и ПТСР.
Как следует из таблицы 4.10, больные ГТР и ПТСР обнаруживали достоверные (p 0,05) различия в проявлениях физической и вербальной агрессии, и не имели достоверных (p 0,05) различий в проявлениях высокой (7 стен) косвенной агрессии. Нормативные (3-4 стена) проявления негативизма у больных ПТСР достоверно (p 0,05) превышали низкие (2,5-2,8 стена) значения показателя у больных ГТР. Больные ПТСР проявляли себя активными физическими и вербальными агрессорами (7 стен – высокий, 8-10 стен – очень высокий уровень шкалы) при любой тяжести случая. Особенно выделяется очень высокая склонность к вербальной агрессии у больных с лёгким случаем ПТСР (9,5 стен). Больные ГТР, напротив, имели низкие (1-2 стена) показатели вербальной и физической агрессии при любой тяжести случая, что достоверно (p 0,05) ниже норматива 3-4 стена. Вместе с тем, больные ГТР и ПТСР не различались в высоких (7 стен) проявлениях косвенной агрессии. После получения первых результатов в общей группе больных ГТР исследователь в шутливой манере спросил больную, бьёт ли она тарелки. Больная изумлённо спросила: «Откуда Вы знаете?».
В целом, больные ПТСР открыто обсуждали с исследователем проявления собственной агрессивности, но замыкались при обсуждении вопросов интимной жизни. Больные ГТР вели себя противоположным образом, уклоняясь от обсуждения проявлений агрессии.
Как следует из таблицы 4.11, группы ГТР и ПТСР имели сходные крайне высокие (8-10 стен) показатели раздражительности, при этом показатель не зависел от тяжести эпизода ни ГТР, ни ПТСР.
Крайне высокие (8-10 стен) показатели подозрительности у больных ПТСР в подгруппах со средней и выраженной тяжестью эпизода были достоверно (p 0,05) выше средних (3-4 стен) показателей больных ГТР. Следует отметить, что в подгруппе с лёгкой тяжестью эпизода у больных ГТР показатель подозрительности был несколько выше, а у больных ПТСР – достоверно (p 0,05) ниже, чем в подгруппах со средней и выраженной тяжестью соответствующих расстройств. В целом, при большей выраженности ГТР подозрительность снижалась, а у больных ПТСР, напротив, увеличивалась. Общий показатель подозрительности у больных ГТР был нормативным (4,1 стен), а у больных ПТСР – крайне высоким (8 стен). Показатели обиды у больных ПТСР во всех подгруппах были достоверно (p 0,05) выше, чем у больных ГТР, и превышали средние значения (повышенный уровень, 5-6 стен). Исключение составили показатели обиды в подгруппе больных со средней тяжестью случая ГТР – ниже среднего (3-4 стена), и средний – в подгруппе больных ПТСР с умеренной тяжестью эпизода. Также обратил на себя внимание низкий (1-2 стена) уровень чувства вины у больных как ГТР, так и ПТСР со средней тяжестью эпизода. При этом в подгруппе больных ПТСР с выраженной тяжестью эпизода показатель чувства вины был высоким (7,7 стен), достоверно (p 0,05) превышающим повышенный показатель (5,3 стен) в подгруппе с выраженной тяжестью эпизода ГТР.
В целом, больные ГТР и ПТСР были в равной мере крайне раздражительны, и в равной мере проявляли высокую косвенную агрессию. Больные ГТР не были подозрительны, и это свойство становилось менее выраженным при увеличении тяжести расстройства. Напротив, больные ПТСР были крайне подозрительны, и показатель подозрительности возрастал при увеличении тяжести расстройства. Больные ГТР были достоверно (p 0,05) менее обидчивы и испытывали меньшее чувство вины, но их показатели были выше среднего (5-6 стен). Также больные ГТР выявили низкий уровень негативизма, достоверно (p 0,05) меньший, чем нормативный негативизм больных ПТСР. Больные ГТР не были склонны к проявлению прямой физической и вербальной агрессии. Напротив, больные ПТСР являлись активными агрессорами.
Выявленные различия отразились и в интегральных показателях – индексах агрессивности и враждебности.
Как следует из таблицы 4.12, индексы агрессивности и враждебности у больных ГТР нормативны (3-4 стена), не зависят от тяжести эпизода и достоверно (p 0,05) ниже, чем у больных ПТСР. Исключение составил повышенный (5 стен) индекс враждебности у больных ГТР с умеренной тяжестью эпизода, не отличавшийся от аналогичного показателя подгруппы с умеренной тяжестью ПТСР. Следует отметить, что индекс враждебности в этой подгруппе больных ПТСР был достоверно (p 0,05) наименьшим.
В остальных подгруппах больных ПТСР индексы агрессивности и враждебности были высокими (7 стен) и крайне высокими (8-10 стен). Фактически, больные ПТСР были в три раза более агрессивны и в полтора раза более враждебны, чем больные ГТР. Уровни реактивной и личностной тревожности у больных ПТСР также были в полтора раза достоверно (p 0,05) выше, чем у больных ГТР. Показатели реактивной и личностной тревожности у больных ГТР не зависели от тяжести расстройства, что насторожило исследователей – чувствительность инструмента никогда не вызывала сомнений. Показатели несколько раз перепроверялись. Решили, что результат мог стать следствием выравнивания, поскольку в нашем исследовании использовался клинический критерий тяжести эпизода, а в предыдущих исследованиях больные делились на группы именно по выраженности реактивной и личностной тревожности. Альтернативную концепцию предложила одна из больных: «Я уже столько раз это «решала», я знаю, что писать». Для неё тонкий инструмент доказательной медицины превратился в заученный наизусть «кроссворд». Результаты больных ПТСР, в начале исследования заполнявших бланк опросника впервые, отличались большей спонтанностью и разнообразием.
Как следует из таблицы 4.13, между группами ГТР и ПТСР были выявлены значимые (p 0,05) различия в выраженности личностно-ситуативной (ЛСАС), пространственной (ПАС), временной (ВАС) и общей антиципационной способности (ОАС) по тесту В.Д. Менделевича.
Только у лиц с умеренной тяжестью случая между ГТР и ПТСР отсутствовали достоверные (p 0,05) различия в проявлениях пространственной и временной антиципационной способности. Следует напомнить, что в этих подгруппах также отмечалась нормативная враждебность. Другими словами, больные со сравнимым лёгким повторным эпизодом как ГТР, так и ПТСР, имели одинаковую способность к предвидению пространства и времени, сохраняя нормативный уровень враждебности. При этом уровень личностно-ситуативного и общего предвидения у них значительно и достоверно (p 0,05) различался. В целом, способность к предвидению у больных ГТР была значительно и достоверно (p 0,05) выше, чем у больных ПТСР. По данным А.А. Атаманова [10], в силу сверхбдительности, ан-тиципационная способность больных ГТР значительно превосходила таковую у здоровых людей.
Таким образом, больные ГТР выявляли достоверно (p 0,05) большие уровни всех форм антиципационной способности и достоверно (p 0,05) меньшие уровни агрессивности, враждебности, реактивной и личностной тревожности, чем больные ПТСР. Данный факт не может быть объяснен исключительно большей объективной тяжестью состояния при ПТСР, поскольку обследованные больные не различались по тяжести случая внутри изученных подгрупп.
Динамику клинико-психологических показателей было решено не детализировать, поскольку в матрицу для корреляционного анализа были взяты показатели до лечения.
Как следует из таблицы 4.14, индекс агрессивности в группе ГТР был статичен: показатели физической, вербальной и косвенной агрессии не претерпели никаких изменений. Поскольку крайне высокий уровень косвенной агрессии стал находкой для исследователей, подходы к его коррекции станут предметом дальнейших исследований. Напротив, индекс враждебности, представленный шкалами подозрительности и обиды, в группе ГТР достоверно (p 0,05) снизился к концу периода активной терапии за счёт значительного снижения уровня обиды до низких значений (1-2 стен). К концу периода активного наблюдения и поддерживающей терапии произошло достоверное (p 0,05) увеличение до нормативных значений (3-4 стена). Поскольку чувство обиды носит гипотимный характер, оно подверглось успешной коррекции под действием антидепрессантов. В отличие от наблюдавшихся ранее первичных случаев ГТР, показатели тревожности при повторном эпизоде расстройства оставались практически статичными: достоверное (p 0,05) снижение реактивной тревожности в конце периода активного лечения завершилось возвращением к прежним показателям в конце 6-месячного периода активного наблюдения и поддерживающей терапии. Личностная тревожность оставалась статичной на всех этапах исследования.
В целом, при отсутствии клинических симптомов нового эпизода ГТР клинически и по скринингу GAD-7, стагнация показателей реактивной и личностной тревожности в аномальной зоне должна расцениваться амбулаторными врачами-психотерапевтами как предиктор лекарственно резистентного ГТР и являться поводом для назначения нейролептиков. С одной стороны, такой подход позволит мотивировать пациентов к приёму нейролептических средств. С другой стороны – позволит купировать установочные реакции части пациентов «со стажем» по отношению к шкале Ч.Д. Спилбергера – Ю.В. Ханина (и другим тревожным опросникам).