Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .15
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 47
Глава 3. Результаты исследования 57
3.1 Поведенческие стратегии совладания с болезнью в период, предшествующий госпитализации 57
3.2 Факторы формирования поведенческих стратегий совладания с болезнью, используемых в догоспитальный период 64
3.3 Разработка и оценка результативности программы улучшения совладения с болезнью в послегоспитальный период 90
Заключение 102
Выводы 119
Практические рекомендации .121
Список использованной литературы .122
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Поведенческие стратегии совладания с болезнью в период, предшествующий госпитализации
- Факторы формирования поведенческих стратегий совладания с болезнью, используемых в догоспитальный период
- Разработка и оценка результативности программы улучшения совладения с болезнью в послегоспитальный период
Характеристика клинического материала и методов исследования
М. Перре обозначает копинг, как поведение, которое направлено на восстановление баланса, адаптацию к ситуации, явившейся причиной этого дисбаланса (Перре М., Бауманн У., 2012). Пик изучения копингов пришелся на 60-80е гг. прошлого века. Согласно большинства литературных источников, первым термин «coping» (от англ. to соре - справиться, совладать) использовал L. Murphy в 1962 году, исследуя преодоление трудностей детьми (Карвасарский Б.Д., 2006). С.А. Баскакова (2010) в своем обзоре приводит данные об упоминании «процесса совладания H.Hartmann в 1939 году в книге «Эго-психология и проблемы адаптации» при анализе «свободной от конфликтов зоны «Я», а также обращает внимание читателя на то, что в немецких источниках понятие совладания с проблемой звучит как «bewaltigung» (преодоление), в литературных источниках нашей страны термином «копинг-поведение» определяют «совладающее поведение или психологическое преодоление» (Баскакова С.А., 2010).
В монографии «Психологическая защита у детей» (Никольская И.М., Грановская Р.М., 2006) авторы обращают внимание на смысловую связь термина «совладание», с однокоренным древнерусским словом «лад», обозначающее «мир», «порядок», «сладить», «сладить» - справиться.
Как уже отмечалось ранее, длительное воздействие стресса истощает ресурсы организма и отрицательно сказывается на функционировании адаптационных механизмов личности, что неизбежно приводит к срыву функциональных систем жизнедеятельности и развитию расстройств в психической и соматической сфере различной степени выраженности, это подтверждается в работах большинства отечественных ученых (Александровский Ю.А., 2007; Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Васильева А.В. и др., 1999, Карвасарский Б.Д., 1999, Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1995, Исаева Е.Р., 2010).
В.Л. Голубев и Е.А. Корабельникова (2004) считают, что основу любых адаптивных процессов человека и его психофизиологической деятельности составляет именно эмоциональный стресс (Голубев В.Л., Корабельникова Е.А., 2004). Именно благодаря использованию личностью адаптивных процессов, происходит приспособление организма ко всем видам нагрузок. Л.И. Вассерман (2008) выделяет в качестве важного критерия психической адаптации её активно-приспособительный характер (Вассерман Л.И., 2008). В трактовке М. Перре, У. Бауманна (2012) понятие стресса рассматривается в качестве трансактного процесса, в котором индивид дает свою личностную оценку, возникшей стрессовой ситуации, а также производит качественный и количественный анализ, имеющихся ресурсов, требуемых для совладания с ней. (Перре М., Бауманн У., 2012). Итогом осознания и оценки событий являются формирование эмоций, напрямую связанных со стрессом, где стресс рассматривается как динамический процесс. (Перре М., Бауманн У., 2012). На основе этой гипотезы, Р.С. Лазарусом и. С. Фолкманом была разработана теории о копинг-стратегиях. Изучение копинг-процесса с точки зрения когнитивной теории стресса и копинга, предложенной авторами, позволяет более четко представить структуру, направленного на регулирование взаимодействия между человеком и средой. Как было отмечено, копинг представлялся Р.С. Лазарусом в качестве осознанного направленного адаптивного процесса, который вводится в активное использование субъектом в случае возникновения нарушения привычного для него равновесия между ожидающимися от него действиями и доступными ему ресурсами после оценки им возникшей ситуации. (Перре М., Бауманн У., 2012). На сегодняшний день известно множество употребляемых определений и понятий о копингах. Однако исследователями не было принято общей классификации копингов или вариантов стратегий совладания. За основную теорию принято брать предложенное Р.С. Лазарусом и С. Фолкманом (1985) разделение двух базовых типов стратегий - проблемно- и эмоционально ориентированным копингов. (Вассерман Л.И. c cоавт., 2008). Ими также была выделена активная и пассивная формы копинг-поведения. При первой форме личность активно преодолевает или целенаправленно устраняет последствия стрессовой ситуации. При использовании личностью второй формы копинг поведения главенствующая роль принадлежит использованию индивидом собственных, внутренних психологических возможностей совладания со стрессом, включая различные варианты механизмов психологической защиты, благодаря которым снижается эмоциональное напряжение. При этом сама стрессовая ситуация остается нерешенной. (Карвасарский Б.Д., 2006). М. Перре также отмечает, что А.G. Billings и R.H. Moos выделили три типа совладания со стрессовой ситуацией: копинг, нацеленный на оценку; копинг, нацеленный на проблему и копинг, нацеленный на эмоции (Перре М., Бауманн У., 2012). Копинг-стратегии были разделены авторами на адаптивные и малоадаптивные. За адаптивные стратегии были приняты стратегии - «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки», к мало адаптивным - стратегии «самообвинение» и «избегание» (Гарбер А.Н., 2015). Основными копинг-стратегиями принятыми Р.С. Лазарусом и С. Фолкманом, на основании теории копинг- поведения (Lazarus R., Folcman S., 1985, 1986), являются копинг-стратегии: «разрешение проблем», «поиск социальной поддержки», «избегание» и базисные копинг-ресурсы: Я-концепция, локус контроля, эмпатия, аффилиация и когнитивные ресурсы. В результате сочетания копинг-стратегий с копинг-ресурсами формируется копинг-поведение. Положительный эффект, примененного личностью копинг-поведения, как правило определяется использованием когнитивных копинг-ресурсов. В обзоре Е.В. Купрене (2011), отмечено что при выборе типа стратегии совладания играет роль несколько факторов – характер личности, тип мышления, уровень тревожности и другие (Купрене Е.В., 2011). Черты характера индивида, жизненная ситуация, в которой он находится, могут оказывать большое влияние на выбор индивидом того или иного типа копинг-поведения. Таким образом можно сделать вывод, что от особенностей личностных качеств зависит выбор копинг-стратегии, при этом личностные особенности могут играть ресурсную или нересурсную роль.
Поведенческие стратегии совладания с болезнью в период, предшествующий госпитализации
Опросник Лазаруса в адаптации Л.И Вассермана - 2009 Применялся для проведения оценки стратегий совладающего поведения среди обследованных пациентов. Опросник стратегий совладающего поведения («Ways of Coping Questionnaire» (WCQ)был разработан на основанииопросника «Контрольный перечень способов копинга» (Ways of Coping Checklist - WCC), являющегося первой методической разработкой С. Фолкмана и Р.С. Лазаруса в 1980 году.
Данный опросник состоит из 50 утверждений, соответствующих различным вариантам поведения, используемым в трудных ситуациях: положительная переоценка, планирование решения проблем, бегство-избегание, принятие ответственности, поиск социальной поддержки, самоконтроль, дистанцирование, а также конфронтация.
Расчет предпочтенных пациентами копинг-стратегий проводился по субшкале Т-баллов при среднем значении (М) = 50 Т-баллам и стандартном отклонении () = 10 Т-баллам в соответствии со следующим условным правилом: 40 баллов - редкое предпочтение стратегии; 40 - 60 баллов - умеренное предпочтение стратегии; 60 баллов - выраженное использование стратегии. Тест Шмишека (Опросник Леонгарда-Шмишека) - 1970 Использовался для оценки темперамента и акцентуации личности. Тест состоит из 88 вопросов, на которые возможно дать только ответы «ДА» или «НЕТ». Вопросы подразделяются на 10 характерологических шкал, соответствующим основным типам акцентуаций (по К. Леонгарду): гипертимному, застревающему, эмотивному, педантичному, тревожному, циклотимному, демонстративному, возбудимому, дистимичному, экзальтированному.
Для оценки доминирующего типа акцентуированного характера используется самые высокие баллы, набранные респондентом. Кроме того, данный тест позволяет выявлять степень выраженности различных акцентуаций характера с использованием соответствующего коэффициента, который умножается на сумму полученных при подсчетах баллов (каждый положительный ответ («ДА») – 1 балл). 12 -14 – слабо выраженные акцентуированные черты; 15 - 18 – средне выраженные акцентуированные черты; 19 баллов – ярко-выраженные акцентуированные черты. Тест отношения к болезни - 1987
Данный тест использовали для определения типа отношения пациента к своему заболеванию с помощью оценки степени его адаптации к поменявшимся условиям окружения и возникшим проблемам на фоне заболевания, а также анализа эффективности используемой терапии.
Изначально данный тест был разработан в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева для использования в общесоматических стационарах, в которых отсутствовали такие специалисты как клинические психологи и/или психоневрологи (Вассерман Л.И. c соавт.,1987). В 2005 году данный тест был усовершенствован врачами и клиническим психологами и нами был использован именно этот вариант. Согласно типологии отношения к заболеванию А.Е. Личко и Н.Я. Иванова (1980) существует 12 типов отношения пациента с болезни: сенситивный, ипохондрический, апатический, эгоцентрический, анозогнозический, эргопатический, тревожный, меланхолический, неврастенический, паранояльный, дисфорический, гармоничный. По критерию «адаптивность 54 дезадаптивность» данные 12 типов отношения к заболеванию объединяют в 3 подгруппы. Данный тест подразделяется на 12 тем, распределенных в соответствующих таблицах (12-16 утверждений): отношение к заболеванию и его лечению, а также к врачам и другому медперсоналу, родственникам и близким людям, окружающим, работе или учебе, будущему, одиночеству, а также самооценка самочувствия пациента, его настроения, аппетита и сна. Из имеющихся утверждений, пациенту необходимо выбрать не больше двух, которые максимально соответствуют его отношению. Обязательно в каждой теме есть утверждение: «Ни одно из приведенных утверждений мне не подходит». Обязательным условием для прохождения теста является его самостоятельное заполнение, время проведения не ограничивается.
Для интерпретации полученных ответов исследователь пользуется бланком «Результаты обследования», в котором, с использованием кодов, закрепленных для каждого ответа, рассчитываются соответствующие диагностические коэффициенты, которые впоследствии суммируются.
Шкала Гамильтона для оценки тревоги (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) Использовалась для оценки степени выраженности конституциональной тревоги и тревожного расстройства среди обследованных пациентов. При проведении соответствующей оценки, которая проводилась в виде полуструктурированного интервью, уделялось существенное внимание поведению респондентов.
Шкала HARS состоит из 14 пунктов (от 0 до 4 баллов: 0 – симптоматика отсутствует, 1 – наличие симптоматики слабой степени; 2 - наличие симптоматики умеренной степени; 3 - наличие симптоматики тяжелой степени и 4 - наличие симптоматики очень тяжелой степени), 7 из которых позволяют оценить соматическую тревогу, к симптомам которой относят наличие мышечной напряженности, слабости, судорог, гастроэнтерологических, урогенитальных, кардиоваскулярных, нейровегетативных симптомов и др. и 7 – психическую тревогу, для которой характерно наличие эмоциональной напряженности, внутренней тревоги, фобий различного характера, нарушений сна, сниженного настроения и др. Необходимо отметить, что о наличии тревоги в повседневной жизни респондента можно судить по первым 13 пунктам теста, тогда как 14-й позволяет оценить тревогу, возникающую при осмотре испытуемого (оценка поведения и внешнего вида респондента).
Факторы формирования поведенческих стратегий совладания с болезнью, используемых в догоспитальный период
Среди факторов самомедикации и обращения к гадалкам и целителям лишь отдельные факторы являлись корректируемыми. Так пациенты со СТДР обучались психотерапевтическим техникам регуляции тревоги, т.к. именно тревога является толчком к самостоятельному приему лекарственных средств, преимущественно бензодиазепиновых транквилизаторов или барбитуратов (таблица 3.3.1.3).
Для снижения риска обращения к гадалкам с пациентами проводились занятия, направленные на развитие у пациентов копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» и «планирование решения проблемы». В процессе групповых занятий обязательно делался акцент на данную модель поведения, встречающуюся у многих пациентов, желающих снизить тревогу в связи с заболеванием у гадалок, экстрасенсов и целителей. В ходе совместного группового обсуждения, подкрепленного наглядными примерами и фактами постоянно объяснялась и наглядно демонстрировалась нецелесообразность и обманчивость всех «положительных результатов», которые получают посетители гадалок и экстрасенсов, зачастую выступающих в роли психологов, «работая» с той информацией, которую им сообщает обратившийся. А во время рациональной психотерапевтической беседы, пациентам объяснялась высокая важность своевременного обращения к врачу, не только с целью быстрой постановки диагноза и скорого выздоровления, но и самому доступному и действенному для пациента способу снизить тревогу. Приводились примеры и способы разнообразных психотерапевтических методик по снятию тревоги и внутреннего напряжения. Также во время работы группы совместно обсуждались способы совладания с болезнью, которые использовались конкретными участниками, отбирались наиболее эффективные, они рассматривались нами как стратегии, которые необходимо взять на «вооружение», превратить их в полезный навык и использовать уже после выписки. Особый акцент делался на стратегии принятия ответственности, поиска социальной поддержки, поиске квалифицированной помощи, планировании решения проблемы больным было предложено наладить контакты и поддерживать их после выписки, создав таким образом небольшую, но группу поддержки, в которой каждый мог бы поделиться контактами хорошо зарекомендовавшего себя специалиста. таблица 3.3.1.3 Корректируемые факторы самомедикации и обращения к гадалкам и целителям и меры по их нивелированию Факторы копинг- Меры формат стратегии самомедикация Способствует: Обучение психотерапевтическим в группе Смешанное Тревожное и техникам, позволяющим Депрессивное справляться с тревогой Расстройство Обращение к гадалкам и целителям препятствуют Обучение поиску социальной в группе высокая степень поддержки напряжения копинг- Обучение планированию стратегий «поиск социальной поддержки» и «планирование решения проблемы» Также универсальным блоком программы было психообразование как фактор снижения вероятности применения дезадаптивных копинг-стратегий и повышения вероятности использования адаптивных копинг-стратегий.
Релевантно каждой стратегии совладания с болезнью пациентам предоставлялась информация, которая может сподвигнуть к применению адаптивных стратегий и препятствовать применению дезадапитивных стратегий совладания с болезнью (таблица 3.3.1.4). Психообразовательный компонент программы Цель Область повышения медицинской грамотности Снижение вероятности отсроченного поиска медицинской помощи Важность обладания специальными знаниями для диагностики и определения необходимости и тактики лечения и как следствие важность обращения к врачу Снижение вероятности самомедикации Опасность и низкая эффективность самомедикации Снижение вероятности обращения к гадалкам Манипуляции как техника работы гадалокНизкая эффективность их работыЗадержка обращения к врачу при обращении кгадалкам
Повышениевероятностисамостоятельногопримененияпсихотерапевтическихтехник Мотивирование на обучение самостоятельному применению психотерапевтических техник: Место психотерапии в лечении рядапсихических расстройств Преимущества психотерапии (возможностьсамостоятельной регуляции своего состояния) Эффекты психотерапии
В программу было включено 42 пациента, обратившихся к врачу до последней госпитализации через 6 и более месяцев с момента появления первых симптомов и при этом прибегавшие к самомедикации в догоспитальный период. Эти пациенты составили дополнительную экспериментальную группу. Контрольную группу составили 47 пациентов, выделенные в соответствии с теми же критериями отбора из 200 пациентов, обследованных на 1 этапе работы.
Анализ результативности программы проводился в несколько этапов – оценивалось состояние пациентов на момент выписки и катамнестические данные. Состояние пациентов на момент выписки. Поскольку в рамках программы активно применялось обучение техникам совладания с тревогой и другие техники психотерапии, было ожидаемо, что это может повлиять на клиническое состояние пациентов на момент выписки – на наличие симптомов тревоги и депрессии, их выраженность и на общую тяжесть состояния.
В таблице 3.3.2.1 представлены результаты сравнительного анализа состояния пациентов на момент выписки из больницы.
Как и ожидалось, на момент выписки из больницы пациенты, прошедшие программу, реже испытывали тревогу и бессонницу, что, вероятно, связано с обучением их психотерапевтическим техникам совладания с тревогой.
Эти результаты подтверждалось психометрическими показателями – среди пациентов, прошедших программу, показатели по шкале тревоги Гамильтона были статистически значимо выше, чем в контрольной группе.
Наконец, наблюдались различия в клиническом статусе пациентов: среди прошедших программу лишь 4,8% находились в пограничном состоянии, тогда как среди не проходивших программу доля таких пациентов составила 19,1% (p=0,039, критерий Фишера). таблица 3.3.2.1
Состояние пациентов на момент выписки показатель Экспериме нтальнаяПроходилипрограмму(n=42)Абс. (%) КонтрольнаяНе проходилипрограмму(n=47)Абс. (%) Статистический анализ Частота жалоб Тревога 3 (7,1) 11 (23,4) p=0,033 (критерий Фишера) Бессонница 2 (4,8) 9 (19,1) p=0,039 (критерий Фишера) Снижение настроения 8 (19,0) 13 (27,7) p=0,34 (критерий 2) Психометрическая оценка HARS-14 5,8±1,5 7,1±1,7 p=0,001 (критерий Манна-Уитни) HDRS-17 6,3±1,4 6,6±1,6 p=0,26 (критерий Манна-Уитни) Шкала общего клинического впечатления (CGI) здоров 40 (95,2) 38 (80,9) p=0,039 (критерий Фишера) пограничное состояние 2 (4,8) 9 (19,1) В таблице 3.3.2.2 представлены результаты катамнестического исследования. Катамнез оценивался через 6,5 месяцев после выписки путем телефонных интервью, а также, если у пациента был рецидив и при этом он не обращался к врачу, он приглашался на консультацию на кафедру психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. В катамнезе изучались: частота рецидива.
Разработка и оценка результативности программы улучшения совладения с болезнью в послегоспитальный период
Целями сформированной психообразовательной программы было повышение вероятности применения адаптивных стратегий совладания с болезнью и снижение вероятности применения дезадаптивных стратегий в случае появления симптомов заболевания, а в конечном итоге снижение частоты рецидивов заболевания.
В силу того, что в рамках проводимой программы в период госпитализации проводилась психотерапия, а также и обучение самостоятельному применению техник психотерапии дополнительными ожидаемыми эффектами были: снижение частоты симптомов тревоги и депрессии в госпитальный период. В программу включались пациенты, соответствующие обоим критериям: 3. Период от появления симптомов до обращения к врачу при последней госпитализации более 6 месяцев 4. Самомедикация в период от появления симптомов до обращения к врачу
Для оценки результативности программы на момент выписки из больницы применялись как клинические характеристики (оценка тяжести состояния по шкале общего клинического впечатления, симптомы тревоги и депрессии), так и психометрические (показатели по шкале тревоги и депрессии Гамильтона).
В катамнезе через 6,5 месяцев после выписки изучались наличие рецидива, применение психотерапевтических техник и самомедикация в зависимости от рецидива, поведенческие стратегии совладания с болезнью в случае рецидива. Программа включала: Воздействие на мишени – факторы формирования каждой из адаптивных и дезадаптивных стратегий совладания с болезнью.
С целью формирования активного типа поиска медицинской помощи в случае рецидива использовались различные инструменты. Большая часть факторов риска прорабатывалась в групповом формате. При этом применялся широкий набор подходов, включавший: обучение психотерапевтическим техникам, позволяющим пациентам самостоятельно справляться с тревогой и стрессовыми ситуациями; рекомендации пациентам по донесению до родственников информации о заболевании с целью получения их поддержки в отношении болезни и лечения; улучшение навыков определения симптомов заболевания в случаях, когда заболевание начинается постепенно.
Для повышения вероятности самостоятельного применения методов психотерапии пациенты активно обучались этим техникам. В первую очередь это касалось пациентов с тревожными расстройствами, которые были высоко мотивированы на приобретение навыков управления тревогой. При работе с пациентами, у которых в клинической картине превалировали депрессивные симптомы, в отсутствие тревоги использовалась индивидуальная психокоррекционная работа, в рамках которой находились беспокоящие конкретного пациента проблемы.
Среди факторов самомедикации и обращения к гадалкам и целителям лишь отдельные факторы являлись корректируемыми. Так пациенты со СТДР обучались психотерапевтическим техникам регуляции тревоги, т.к. именно тревога является толчком к самостоятельному приему лекарственных средств, преимущественно бензодиазепиновых транквилизаторов или барбитуратов.
Также универсальным блоком программы было психообразование, как фактор снижения вероятности применения дезадаптивных копинг-стратегий и повышения вероятности использования адаптивных копинг-стратегий. Пациентам предоставлялась информация, которая касается применения адаптивных и дезадаптивнных стратегий совладания с болезнью:
Важность обладания специальными знаниями для диагностики и определения необходимости и тактики лечения и как следствие важность обращения к врачу Опасность и низкая эффективность самомедикации Манипуляции как техника работы гадалок Низкая эффективность работы гадалок Задержка обращения к врачу при обращении к гадалкам Мотивирование на обучение самостоятельному применению психотерапевтических техник Анализ результативности программы улучшения совладения с болезнью в послегоспитальный период Основную группу, проходившую программу, составило 42 пациента, удовлетворявших критериям включения. Контрольную группу составили 47 пациентов, выделенные в соответствии с теми же критериями из 200 пациентов, обследованных на 1 этапе работы. Состояние пациентов на момент выписки. В таблице 4.7 представлены результаты сравнительного анализа состояния пациентов на момент выписки из больницы. Как и ожидалось, на момент выписки из больницы пациенты, прошедшие программу, реже испытывали тревогу и бессонницу, что, вероятно, связано с обучением их психотерапевтическим техникам совладания с тревогой.