Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 15
1.1.Клиническая характеристика опиоидных наркоманий 15
1.2. Психологические характеристики лиц, страдающих наркоманией .20
1.2.1.Основные психологические подходы к проблеме
наркомании 21
1.2.2. Личностные предпосылки употребления наркотических веществ 25
1.2.3. Мотивация употребления наркотических веществ 31
1.3. Лечение и реабилитация больных опиоидной наркоманией 35
ГЛАВА 2. Организация, материал и методы исследования 50
2.1. Организация исследования 50
2.2. Материал исследования
2.2.1. Социально-демографическая характеристика 52
2.2.2. Клиническая характеристика 56
2.3. Методы исследования 57
2.3.1. Клинико-психологический метод 57
2.3.2. Психометрический метод 57
Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний 58
Методика исследования самоотношения (МИС) 60
Тест измерения уровня самоактуализации (САМОАЛ) 62
Опросник для изучения ценностей личности 65
Опросник «Способы совладающего поведения» 67
Тест диспозиционного оптимизма (ТДО) 71
Шкала «Готовность к изменению поведения и стремление к лечению» (SOCRATES) 73
2.3.3. Методы математико-статистической обработки данных 74
ГЛАВА 3. Результаты динамического исследования психологических характеристик больных опиоидной наркоманией процессе реабилитации .76
3.1. Динамика характеристик эмоционально-аффективной сферы 76
3.2. Динамика самооценки и отношения к себе 79
3.3. Динамика уровня и структуры самоактуализации 85
3.4. Динамика характеристик ценностной сферы личности 91
3.5. Динамика способов совладающего поведения 95
3.6. Динамика когнитивных установок и мотивации к лечению 102
ГЛАВА 4. Прогностическое значение психологических характеристик больных опиоидной наркоманией для эффективности реабилитации .108
4.1. Психосоциальные характеристики 108
4.2. Структура и выраженность неврозоподобных нарушений 112
4.3. Самооценка и отношение к себе 113
4.4. Уровень и структура самоактуализации 115
4.5. Ценности личности 117
4.6. Способы совладающего поведения 118
4.7. Когнитивные установки 120
4.8. Мотивация к лечению 121
4.9. Прогностическая информативность психологических характеристик больных опиоидной наркоманией в отношении эффективности реабилитационного процесса 122
Заключение 125
Практические рекомендации .136
Выводы .137
Список литературы 140
- Психологические характеристики лиц, страдающих наркоманией
- Социально-демографическая характеристика
- Динамика самооценки и отношения к себе
- Прогностическая информативность психологических характеристик больных опиоидной наркоманией в отношении эффективности реабилитационного процесса
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Злоупотребление веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности, является одним из самых распространенных видов отклоняющегося поведения (Гилинский Я.И., 2010). Клинически это проявляется влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств, вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема (Ерышев О.Ф., 2009; Менделевич В.Д., 2012). В психологическом плане формирование наркотической зависимости сопровождается значительным изменением иерархии ценностей человека, уходом в иллюзорно-компенсаторную деятельность, существенной личностной деформацией и искажением связей человека с обществом (Змановская Е.В., 2009). В связи с этим продуктивное лечение от наркотической зависимости предполагает не только меры медико-биологического характера, но и углубленную целенаправленную психотерапию больных (Кулаков С.А., 2013; Декало Е.Э., Курпатов В.И, 2014), а также мероприятия социо-реабилитационного характера (Городнова М.Ю., 2016).
Наиболее трудной с этой точки зрения является опиоидная зависимость, так как, во-первых, опий вызывает наиболее быстрое и тяжелое привыкание к веществу; во-вторых, при его употреблении происходят самые серьезные изменения в личностной сфере человека, что особенно явственно проявляется в ситуации отмены: зависимые начинают лгать, они готовы пойти на все ради получения дозы наркотика; они разрывают все контакты с семьей и кругом общения, не связанным с зависимостью (Gordon A., 2008); прежние социальные связи заменяются созданием социального круга, интересы которого вращается вокруг употребления; больные становятся тревожными, демонстрируют симптомы депрессии, потерю интереса к окружающему миру и мотивации к любой деятельности, не связанной с употреблением. В результате этих личностных изменений человек не приобретает необходимого эмоционального и социального опыта; выход из зависимости сопровождается осознанием того, что время, проведенное в употреблении, упущено, и это вкупе с приобретенными заболеваниями, толкает человека обратно в употребление (Weaver M.F., 2011).
Поэтому очевидно, что эффективная реабилитация опийных наркозависимых должна осуществляться в рамках системного подхода, то есть должна учитывать физическое состояние человека, его личностные особенности и специфику взаимодействия с микросоциальным окружением, с семьей (Городнова М.Ю., 2009). При этом важно прогнозировать эффективность реабилитации для конкретного человека на начальном этапе, что даст возможность сделать ее более гибкой и целенаправленной. В связи с этим изучение психологических аспектов реабилитации больных опиоидной наркоманией и их значения для эффективности реализации
реабилитационной программы является актуальным и значимым.
Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день в мире деятельность многих мировых организаций направлена на борьбу с наркозависимостью. На 52-й сессии Комиссии ООН по борьбе с наркотиками в Вене в 2009 году был принят план работы на 10 лет. Согласно выводам экспертов Еврокомиссии, в мире насчитывается 26 миллионов наркоманов, что составляет 0,6% взрослого населения планет (National Institute on Drug Abuse, 2014). Россия на протяжении последних лет стабильно занимает первое место среди всех стран мира по потреблению героина, на ее долю приходится 21% всего потребляемого в мире героина и 5% всех опиумосодержащих наркотиков. По данным Организации Объединенных Наций Россия находится на 3 месте по числу наркозависимых, уступая по этому показателю только Ирану и Афганистану (Сафонов О.А., 2011). Каждый потребитель наркотиков ежегодно вовлекает в наркопотребление от 10 до 20 человек (Дмитриева Т.Б., 2004), усложняя тем самым напряженную ситуацию с распространением наркомании на территории Российской Федерации. По данным Минздравсоцразвития России, в 2010 году от последствий приема наркотиков погибло 7192 человека (Анохина И.П., 2016). Рост случаев острых отравлений наркотическими средствами, как правило, сопряжен с ростом распространенности наркомании в популяции (Брюн Е.А., 2010; Баркова Н.П., 2014; Кошкина Е.А., 2014).
Острая проблема распространенности наркотической зависимости и осознание ее биопсихосоциальной природы привели к пониманию необходимости реабилитационной работы с наркозависимыми. Все специалисты, занимающиеся этой проблемой, едины во мнении, что усилия должны быть направлены на борьбу не с наркотиком, а с желанием наркопотребителя убежать, спрятаться от страха перед реальной жизнью в мире приятных ощущений и фантазий, то есть на коррекцию мотивационно-личностной сферы и социально-психологические проблемы. Именно поэтому медико-социальная реабилитация больных опийной наркоманией является одним из приоритетных направлений наркологии (Дудко Т.Н. и др., 2006; Анохина И.П. и др., 2016).
В последней четверти ХХ века опыт реабилитации опиоидных наркозависимых за рубежом привел к пониманию необходимости оказывать не только медикаментозное лечение, но и психотерапевтическое. Так, в Швейцарии системная семейная психотерапия стала использоваться как неотъемлемый элемент лечения опиоидных наркозависимых в 80-х годах. Затем этот опыт переняли в США и Канаде (Uchtenhagen A.U., M.P., 2013). В настоящее время в различных школах формируются разные представления о психотерапевтической тактике в рамках реализации реабилитационной программы для наркозависимых. В частности, показано, что основная трудность в реабилитации наркозависимых заключается в наблюдении у них дисбаланса между сильной эмоциональной привязанностью к веществу и стратегиями реабилитации, направленными на
когнитивное осмысление процесса зависимости (Nakken С., 2008). С этой точки зрения работа должна вестись на уровне эмоций, привязанностей, так как зависимость от героина выступает в рамках этого подхода как замена разорванной привязанности (Cheetham A. et al., 2010). Некоторые авторы рассматривают зависимость как компульсивное поведение, основной целью которого является снижение напряжения в ситуациях, которые субъект воспринимает как «критические» и «неразрешимые». То есть в данном случае зависимость выступает маркером невротического поведения (Horvath T. et al., 2013), и поэтому реабилитация направлена на коррекцию невротических проявлений.
В настоящее время на территории Российской Федерации функционирует несколько самостоятельных реабилитационных центров, более 80 реабилитационных отделений в наркологических и психиатрических учреждениях (Шабанов П.Д., 2012). Наряду с этим, в России осуществляет свою деятельность по различным данным от 400 до 700 негосударственных центров социальной реабилитации и ресоциализации больных наркоманиями: коммерческих, некоммерческих, конфессиональных, обществ само- и взаимопомощи («Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы») (Дудко Т.Н. и др., 2008). Необходимость создания таких структур связана с тем, что лечение больных наркоманией в условиях наркологического стационара в настоящее время следует признать малоэффективным, поскольку ремиссию более 1 года, после стационарного лечения, как правило, регистрируют лишь у 9-12 % пациентов (Лозовой В.В. и др., 2011). Такая низкая эффективность предполагает разработку новых способов лечения, а также специальных реабилитационных программ, учитывающих роль индивидуально- и социально-психологических факторов в увеличении продолжительности ремиссии и профилактике рецидивов (Городнова М.Ю., 2014; Шарыгина К.С., 2014).
В то же время следует признать, что использование психологических методов лечения наркомании пока в нашей стране не нашло широкого применения. Первый опыт использования реабилитационных программ, включающих психологический блок, предполагает оценку их эффективности путем сравнительного анализа психологических характеристик больных, полученных на разных этапах реабилитационного процесса, а также выявление наиболее значимых факторов, ее определяющих, в том числе – изучение возможности прогнозирования результатов реабилитационной программы уже в начале ее реализации. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить динамику основных характеристик эмоционально-аффективной, ценностно-мотивационной и поведенческой сферы больных опиоидной наркоманией в процессе реализации реабилитационной программы, и выявить прогностически информативные психологические характеристики больных в отношении эффективности реабилитационного процесса.
Задачи исследования
1. С помощью клинико-психологического метода (структурированного
интервью) выявить основные характеристики системы значимых отношений
больных опиоидной наркоманией с различной эффективностью
реабилитации.
2. Изучить динамику характеристик эмоционально-аффективной
сферы, структуры и выраженности неврозоподобных нарушений у больных
опиоидной наркоманией в процессе реализации реабилитационной
программы, а также характеристик эмоционально-аффективной сферы у
больных с различной (с высокой и с низкой) эффективностью реабилитации.
-
Изучить динамику особенностей самооценки и отношения к себе больных опиоидной наркоманией в процессе реабилитации, а также динамику этих характеристик у больных опиоидной наркоманией с различной эффективностью реабилитации.
-
Изучить динамику уровня и структуры самоактуализации больных опиоидной наркоманией в процессе реабилитации, а также динамику этих характеристик у пациентов с различной эффективностью реабилитации.
-
Изучить динамику особенностей ценностной сферы личности больных опиоидной наркоманией в процессе реабилитации, а также динамику этих характеристик у пациентов с различной эффективностью реабилитации.
-
Изучить динамику способов совладающего поведения (копинг-стратегии) у больных опиоидной наркоманией в процессе реабилитации, а также динамику копинг-стратегий у больных с различной эффективностью реабилитации.
-
Изучить динамику когнитивных установок (оптимистических и пессимистических), а также динамику мотивационных установок пациентов в отношении лечения от наркотической зависимости в процессе реабилитации и особенности названных установок у больных с высокой и низкой эффективностью реабилитации.
8. Определить прогностическое значение психологических
характеристик больных опиоидной наркоманией, выявленных на начальных
этапах реабилитации, для эффективности реализации программы
реабилитации.
Объект исследования: психологические характеристики больных опиоидной наркоманией.
Предмет исследования: динамика психологических характеристик (эмоционально-аффективной сферы, самооценки и отношения к себе, уровня и структуры самоактуализации, ценностной сферы, способов совладающего поведения, когнитивных и мотивационных установок) в процессе реабилитации больных опиоидной наркоманией и их прогностическое значение для эффективности реабилитации.
Гипотезы исследования
1. В процессе реабилитации отмечается поэтапное изменение
психологических характеристик – эмоционального состояния, отношения к
себе, ценностно-мотивационной направленности личности, стратегий
совладающего поведения, отношения к временной перспективе – больных
опиоидной наркоманией; характер этих изменений отличается в группах
больных с высокой и низкой эффективностью реабилитации.
2. Психологические характеристики больных опиоидной наркоманией,
выявляемые на начальном этапе реабилитации, имеют прогностическое
значение в отношении ее эффективности; среди них можно выделить
наиболее информативные благоприятные и неблагоприятные
прогностические признаки в отношении эффективности реабилитации.
Теоретическая и методологическая основа исследования.
Настоящее исследование выполнено в соответствии с общей гуманистической направленностью современной медицины и медицинской (клинической) психологии (Вассерман Л.И. и др., 2009), адаптационной и личностно-ориентированной парадигмой психиатрии (Нуллер Ю.Л., 1991; Дмитриева Т.В. и др., 2009; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2012) и биопсихосоциальной моделью психических (Коцюбинский А.П., 2004; Незнанов Н.Г. и др., 2012; Engel G., 1980) и наркологических (Ерышев О.Ф., 2009; Брюн Е.А., 2010; Грязнов А.Н. и др., 2014) заболеваний. Диссертационное исследование опиралось на научные представления о значении психологических и социальных факторов в возникновении и течении наркомании, лечении и реабилитации больных (Пятницкая И.Н., 2008; Менделевич В.Д., 2010; Егоров А.Ю., 2012; Крупицкий М.Н., 2012; Городнова М.Ю., 2014; Theodorou S., 2005; Kleiman M.A. et al., 2011; West R., 2013). Теоретико-методологическими основаниями для решения диссертационных задач выступали концепция личности как системы значимых отношений (Мясищев В.Н., 1960, 2003), принцип комплексного подхода к исследованию человека (Ананьев Б.Г., 1980), а также сформированные в рамках экзистенциально-гуманистического направления психологии представления о самоактуализации личности как факторе успешного социального функционирования и противостояния болезни (Фридман Л. С. и др., 1998; Маслоу А., 1999).
Научная новизна исследования состоит в том, что поэтапно прослежена динамика эмоционального состояния, выраженности неврозоподобных нарушений, самоотношения и самоактуализации, ценностей личности, копинг-поведения, отношения к временной перспективе, мотивации к лечению больных опиоидной наркоманией в процессе прохождения специализированного курса реабилитации. Показано, что динамические изменения психологических характеристик в процессе реабилитации наркозависимых имеют специфику в группах с различной эффективностью реабилитации. Прежде всего это касается характеристик эмоционального состояния и когнитивной оценки временной перспективы,
где в группе пациентов с высокой эффективностью реабилитации выявлена значительно более выраженная положительная динамика, чем в группе пациентов с низкой эффективностью реабилитации.
Сравнительный анализ психологических характеристик, полученных на начальном (адаптационном) этапе реабилитации, пациентов, разделенных экспертным путем на группы с высокой и низкой эффективностью реабилитации, позволил выделить комплекс прогностически благоприятных и неблагоприятных психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных. С помощью множественного регрессионного анализа из совокупности прогностически значимых психодиагностических показателей выделены наиболее информативные показатели в отношении благоприятного и неблагоприятного прогноза эффективности реабилитации, которые могут составить «мишени» (неблагоприятные прогностические признаки) и «опору» (благоприятные прогностические признаки) целенаправленного психологического вмешательства в комплексе реабилитационных мероприятий.
Теоретическая и практическая значимость исследования. В настоящем исследовании подтверждена и уточнена роль психологических факторов в лечении и реабилитации больных опиоидной наркоманией. Показано, что наибольшее значение для эффективного проведения курса реабилитации имеют параметры отношения к себе, характеристики ценностно-мотивационной сферы, копинга и оценки временной перспективы. Именно эти характеристики, полученные на начальных этапах реабилитационного процесса, обладают наибольшей прогностической информативностью в отношении ее эффективности и наиболее динамичны (наряду с характеристиками эмоционального состояния) в процессе целенаправленного психологического воздействия (в рамках реабилитационной программы). Эти данные уточняют и дифференцируют сформированные в современной наркологии и медицинской психологии представления о механизмах течения и лечения патологических зависимостей.
В ходе диссертационного исследования разработаны авторские методы: а) структурированное интервью для пациентов, направленное на выявление психосоциальных характеристик больных, особенностей системы значимых отношений личности, и б) экспертная анкета для дифференцированной оценки членами реабилитационной бригады результатов проведенного курса реабилитации. Эти клинико-психологические методы могут использоваться психологами и врачами наркологических учреждений.
Предложен диагностический комплекс, охватывающий различные психологические характеристики больных наркоманией, который пригоден для динамического изучения в процессе реабилитации эмоционального состояния, ценностно-мотивационной сферы личности, поведения и когнитивных установок больных. В этом комплексе с помощью методов математической статистики выделены наиболее информативные в
отношении эффективности реабилитации психодиагностические методики, которые могут быть использованы для экспресс-психодиагностического исследования больных опиоидной наркоманией на начальном (адаптационном) этапе реабилитации.
По результатам диссертационного исследования разработан ряд практических рекомендаций для клинических психологов, работающих в области реабилитации лиц, страдающих наркотической зависимостью.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В процессе прохождения специализированного курса реабилитации – от первого (адаптационного) ко второму (интеграционному) и далее к третьему (стабилизационному) этапу, у больных опиоидной наркоманией отмечается статистически подтвержденная положительная динамика практически всех изученных психологических характеристик – характеристик эмоционально-аффективного состояния, самооценки, самоактуализации, ценностно-мотивационной сферы личности, копинга, отношения к временной перспективе.
-
В группах больных опиоидной наркоманией с различной (высокой и низкой) эффективностью реабилитации обнаруживается как сходная, так и различная динамика психологических характеристик. Основные различия проявились в динамике эмоционального состояния и установок в отношении будущего: в отличие от пациентов с высокой эффективностью реабилитации, в группе пациентов с низкой эффективностью положительную динамику от первого к завершающему этапу реабилитации имеют лишь показатели выраженности депрессии и вегетативных нарушений, а также «позитивные ожидания» будущего.
3. Наиболее информативными психодиагностическими показателями
благоприятного прогноза эффективности реабилитации больных опиоидной
наркоманией являются: «Негативные ожидания» («Тест диспозиционного
оптимизма»), «Самопривязанность» («Методика исследования
самоотношения»), «Конфронтация» (методика «Способы совладающего
поведения»); наиболее информативным психодиагностическими показателем
неблагоприятного прогноза является «Наслаждение» (методика «Ценности
личности»): чем более выражена гедонистическая направленность личности,
тем ниже эффективность реабилитации.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета на международной научной конференции молодых ученых «Психология XXI века: пути интеграции в международное научное и образовательное пространство» (Санкт-Петербург, 17-19 апреля 2014); на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до наркологической реабилитации» (Санкт-Петербург, 31 мая-1 июня, 2016); на научно-9
практической конференции «Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотиков: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2016); на 2-ой научно-практической конференции «Когнитивно-поведенческая психотерапия, доказательная медицина, психиатрия – общий путь» (Санкт-Петербург, 7 октября 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций и выводов, изложенных на 208 страницах компьютерного набора; содержит 39 таблиц, 15 рисунков, список литературы, включающий 176 источников, из них 130 – на русском и 46 – на иностранных языках, и приложений.
Психологические характеристики лиц, страдающих наркоманией
Наркотическая зависимость является одной из самых распространенных форм девиантного поведения. Особенность этой девиации состоит в том, что на ее формирование влияют преморбидные особенности личности, которые под влиянием употребления кардинально изменяются (Gordon A, 2008). Также для этой девиации характерно наличие как физической, так и психологической зависимости. Вторая при этом длится гораздо дольше и зачастую именно ее считают главным фактором возврата человека к употреблению. Наркотическая зависимость - это вариация невротического поведения, при котором человек находит способ избегания субъективно трудных жизненных переживаний в употреблении психоактивного вещества (Барлоу Д., 2008). Наркотическое вещество отражает проекцию психологического ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую человек приписывает действию вещества, что делает его психологически привлекательным (Менделевич В.Д., 2005). Тяга к употреблению наркотика, а также вид употребляемого вещества зависит от характеристик потребностно-мотивационной сферы человека (Рерке В.И., Бубнова И.С, 2010).
Мотивация употребления наркотических веществ очень разнообразна. Одним из главных побудительных мотивов употреблению наркотиков является желание повторно получить субъективно приятное переживаемое чувство, которое вызывает введение наркотического средства (Благов Л.Н., 2009). Каждый наркоман испытывает осознанное или неосознанное желание, чрезвычайно сильную отребность изменить вое эмоциональное ли физическое состояние, самочувствие (Барлоу Д., 2008). Первоначальный прием наркотиков носит в большинстве случаев психологически понятный характер. Многие люди хотели бы освободиться от чувства беспокойства, неудовольствия, усталости, душевной пустоты скуки, которые могут возникнуть у любого субъекта в силу тех или иных жизненных обстоятельств. Одни хотели бы ощутить чувство душевного успокоения и блаженства, другие - поднять свое настроение и работоспособность, третьи - добиться чувства забвения своих забот и лишений. Одним словом, человек стремится избеганию субъективно тяжелых жизненных бстоятельств путем употребления (NIDA, 2005). К факторам, способствующим развитию наркомании, можно также отнести некоторые характерологические особенности: неуверенность себе, низкая самооценка, ассоциативные наклонности, доминирующий дисфорический аффект, низкая фрустрационная толерантность, абость волевой деятельности, переживания увства собственной неполноценности, неумение устанавливать контакты и другие (Parker R.N., Auerhahn K., 1998).
Рассмотрим более подробно формирование зависимости от наркотических веществ, содержащих пий его производные, а также клинические проявления опиоидной наркомании и стадии развития заболевания. Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков. Они включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака, а также синтетическим путем. Среди аптечных препаратов к этой группе относятся морфин, омнапон, промедол, донин, кодеин и др. В подпольных лабораториях готовят героин и метадон. Препараты опия используются путем курения, вдыхания, их принимают внутрь, вводят паренатально. Такие препараты, как морфий, омнапон, промедол вводят преимущественно внутривенно (Баландин А, Джанибеков В., 2008). Опиоидная зависимость является одним из самых распространенных видов наркотической зависимости и одним из самых сложных в реабилитации. Эти трудности вызваны, прежде всего, высокой скоростью формирования зависимости: психологическая обычно наступает после 2-3 инъекций, физическая – после 4-5 (MarKleiman M.A. et al., 2011).
Отличительная особенность этой наркомании в том, что эйфория может возникнуть при употреблении малых доз препарата.
Первая стадия эйфории, фаза первичной интоксикации, развивается сразу после введения наркотика. Появляется ощущение теплой и приятной волны, поднимающейся от живота к голове. Когда эта волна достигает головы, больные чувствуют легкий приятный безболезненный толчок или удар (и называют это «приходом» или «ударом»). «Приход» сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба. Больные переживают особое блаженство, неземную радость, легкое течение мыслей, все отрицательные моменты жизни как бы отодвигаются на второй план. Первая стадия длится от 40 секунд до 1-3 минут (Менделевич В.Д., Зобин М.Л., 2012).
Вторая стадия эйфории («кайф») – это состояние эйфории. Больной испытывает восторг, чрезвычайную радость, полную гармонию с миро м и вселенной, все негативные проявления жизни заменяются расслабленной истомой и безмятежностью, течение мыслей ускоряется, происходит быстрая смена приятных представлений и грезоподобных образных переживаний (Елшанский С.П., 2002). При этом внешне больной выглядит вялым, заторможенным, малоподвижным. В начальный период ремиссии наркозависимые отмечают тот факт, что эмоции, возникающие в состоянии эйфории, невозможно получить никаким другим способом, кроме употребления наркотического вещества (Babor T., Poznyak V., 2010).
Фаза первичной интоксикации переходит в недлительный сон на 2-3 часа. При пробуждении больные испытывают сниженное настроение с дисфорией и общим психическим дискомфортом. И попытки избежать этого психического дискомфорта толкают их на повторное употребление, как самый легкий способ изменить свое состояние (Horwath T.A., 2013).
Формирование опиоидной зависимости происходит в три стадии.
Первая, или начальная, стадия заболевания, во многом зависит от вида наркотика и от пути его попадания в организм. Самое быстрое развитие болезни отмечается при героиновой наркомании. Достаточно 3-4 внутривенных инъекций героина, чтобы возникла психологическая зависимость от этого наркотика (De Leon G., 1999). Влечение к нему становится главным и единственным смыслом жизни. С этого момента больной начинает принимать наркотик регулярно и использовать все возможные пути его получения, в том числе и антисоциальные (Проценко Е.Н., 2006).
В течение месяца эйфорическое действие прежней дозы наркотика угасает, и больной вынужден её повышать для достижения прежнего эффекта. Исчезает характерный зуд, который сопровождал приём наркотика вначале. При отсутствии наркотика через сутки - двое появляются симптомы в виде чувства напряжённости, психического дискомфорта, стремления достать и ввести наркотик, которые будут проявляться и далее, формируя тем самым синдром отмены (Ерышев О.Ф., 2009). Формируется психическая зависимость т наркотика. При вынужденном перерыве приеме наркотика явления абстиненции бывают весьма редуцированными, стертыми, так как физической зависимости еще нет. Длительность первой стадии заболевания 1-3 месяца (Millar T. et al., 2001).
Социально-демографическая характеристика
Исследование динамики психологических характеристик больных опиоидной наркоманией в процессе реабилитации проводилось в период с февраля 2012 по май 2015 года на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения межрайонного наркологического диспансера - 1, наркологического реабилитационного центра №3 Красногвардейского района (СПБ ГБУЗ МНД - 1 НРЦ №3); Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения городской наркологической больницы (СПБ ГБУЗ ГНБ); реабилитационного фонда «Центр Здоровой Молодежи».
В соответствии с целью и задачами работы было обследовано 93 больных опиоидной наркоманией. Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе (адаптационном этапе реабилитации) были бследованы больные, которые находились на реабилитации в течение месяца. На втором этапе (интеграционном этапе реабилитации) проводилось повторное обследование больных, спустя 2 месяца. На третьем этапе (стабилизационном этапе реабилитации) повторное обследование этих же больных, находящихся на реабилитации в течение шести месяцев.
Также в соответствии с задачами диссертационного исследования в конце интеграционного этапа (второй этап реабилитации, стаж трезвости обследуемых пациентов составлял 3-4 месяца) и в начале стабилизационного этапа (третий этап реабилитации, стаж трезвости обследуемых пациентов составлял 4-5 месяцев) реабилитационной бригадой обследуемые пациенты были разделены на две группы: больные с высокой прогнозируемой эффективностью реабилитационного процесса и больные с низкой эффективностью реабилитационного процесса. Разделение обследуемых пациентов проходило в указанные сроки, так как пациенты на стабилизационном этапе переводятся на индивидуальный режим реабилитации, с целью социально трудовой адаптации (устройство на работу). Эффективность реабилитационного процесса определялась врачами психиатрами-наркологами, медицинскими психологами, специалистом по социальной работе и консультантами с помощью специально разработанной анкеты для определения эффективности прохождения пациентом реабилитации (Приложение 4). В группу с прогнозируемой высокой итоговой эффективностью реабилитационного процесса вошли пациенты, которые по всем пунктам анкеты получили положительные оценки. Критериями низкой эффективности выступали: пропуск занятий без причин , систематические прогулы, нежелание продолжать процесс реабилитации, употребление в ходе реабилитации алкоголя, психоактивных веществ, конфликтность с окружающими, регулярное невыполнение домашних заданий (работа по шагам, дневник чувств , самоанализ, завершение того , что не успел). Итоги анкетирования специалистов реабилитационной бригады представлены в таблице 1.
Женщины 16 24,6 8 28,8 Таблица 1 показывает, что у большинства больных опиоидной наркоманией (69,6%) на основе выделенных критериев можно было ожидать высокую эффективность пройденного курса реабилитации.
В параграфе 2.2. представлены социально-демографические и клинические характеристики исследованных больных опиоидной наркоманией в процессе реализации реабилитационной программы, а также у больных с различной (с высокой и с низкой) эффективностью реабилитации
С целью изучения значения психологических характеристик больных опиоидной наркоманией для эффективности специализированного курса реабилитации было обследовано 93 пациента. Среди обследованных больных – 69 мужчин (74,2%), 24 женщины (25,8%). Возраст обследуемых – от 20 до 58 лет. Средний возраст обследованных лиц составил 33 года (М= 33,3; = 6,86).
Распределение больных опиоидной наркоманией по семейному положению на момент обследования представлено в таблице 2. Таблица 2 – Распределение изученных больных по семейному положению Семейное положение Эффективнареабилитация(n=65) Не эффективнареабилитация(n=28) Всего (n=93) Человек % Человек % Челове к % Холост 42 64,6 19 67,9 61 65,6 Женат/замужем 11 16,9 4 14,3 15 16,1 Разведен(а) 12 18,5 4 14,3 16 17,2 Вдовец/вдова 0 0 1 3,6 1 1,1 Как видно из таблицы 2, группах больных, разделенных о введенному критерию ожидаемой эффективности реабилитационного процесса, больше половины обследованных пациентов холосты (65,6%) (что связанно, по-видимому, с молодых возрастом и образом жизни), однако в группе пациентов высокой эффективностью реабилитационного процесса по сравнению пациентами низкой эффективностью преобладают лица, состоящие в браке, так же, как и разведенные лица. Однако по характеристикам семейного статуса между больными опиоидной наркоманией с высокой и низкой эффективностью реабилитационного процесса не были выявлены статистически значимые различия.
Динамика самооценки и отношения к себе
Теоретической основой теста является модель поведенческой саморегуляции, выросшая из работ Чарльза Карвера и Майкла Шейера, посвященных оптимизму. Корни этой модели лежат традиции теорий мотивации как ожидаемой ценности, которые учитывают два важнейших условия мотивации - привлекательность результата и веру в его достижимость (ожидания относительно будущего). Конструкт диспозиционного оптимизма раскрывает именно эту, вторую составляющую эффективной саморегуляции. Согласно модели поведенческой саморегуляции, люди совершают усилия, направленные на преодоление трудностей для достижения поставленных целей, лишь о тех ор, пока х ожидания будущих успехов достаточно благоприятны. Когда же у людей возникают серьезные сомнения в достижении успешного результата, они склонны оставлять попытки достичь своих целей. Предполагается, что эти различные ожидания также сопровождаются различными эмоциональными переживаниями. Ощущение приближения желаемым целям связано с преобладанием позитивного аффекта, и, напротив, при возникновении существенных проблем на пути к достижению целей возникает негативный аффект.
Такой взгляд на поведение и эмоции может быть применен как в контексте анализа ситуативных вариаций в ожиданиях под влиянием разного рода событий, так и в контексте анализа индивидуальных различий. Для объяснения этих различий вводится переменная диспозиционного оптимизма, понимаемая как стабильная личностная характеристика, отражающая позитивные ожидания субъекта относительно будущего. Оптимисты склонны к позитивным обобщенным ожиданиям относительно будущего, пессимисты, в свою очередь, к более негативным ожиданиям. Поскольку оптимисты видят желаемые результаты как достижимые, они чаще реагируют на трудности в активной манере, увеличивая усилия и настойчивость при стремлении достичь цели. Люди с низким уровнем диспозиционного оптимизма, напротив, не испытывают позитивных ожиданий в отношении преодоления трудностей и чаще отвечают на последние пассивным и избегающим поведением. Тест диспозиционного оптимизма состоит из 12 пунктов, 4 из которых являются прямыми и формируют шкалу оптимизма, 4 - обратными и формируют шкалу пессимизма, 4 - пустыми и не участвуют в формировании шкал. Таким образом, из теста возможно извлечение двух показателей. Повышенный уровень оптимизма, ожидания того, что в будущем будут происходить хорошие события. Пониженный уровень пессимизма, слабо выраженные негативные ожидания относительно будущего. Шкала «Готовность к изменению поведения и стремление к лечению» (SOCRATES) Шкала «Готовности к изменению поведения и стремления к лечению» (SOCRATES) представляет собой инструмент для оценки мотивации к изменению проблемного поведения злоупотребляющих психоактивными веществами. Уровень мотивации и готовности к изменениям обследуемого пациента является важным индикатором соответствующего лечения и положительного результата. Данная шкала была предложена W.R. Мiller и J.S. Tonigan (1996) и адаптирована в НИПНИ им. В.М. Бехтерева (2003). Было обнаружено, что шкала «Готовности к изменению поведения и стремления к лечению» (SOCRATES) выявляет важные прогностические факторы для долгосрочного лечения зависимости.
Шкала может использоваться как для работы с потребителями психоактивных веществ, таки с потребителями алкоголя. Для оценки индивидуальных изменений в динамике удобно использовать сырые баллы. Для массовых скрининговых обследований, также качественного определения результатов удобно использовать шкальные оценки - с помощью них можно проинтерпретировать полученную оценку по каждой из шкал как «высокую», «среднюю» или «низкую».
1. Шкала «Осознание». Высокие оценки свидетельствуют о признании проблем с употреблением психоактивных веществ, желании изменений и осознанию, то вред т употребления психоактивных веществ будет продолжаться, если не наступят изменения. Низкие оценки свидетельствуют об отрицании проблем с психоактивными веществами, непринятии диагноза «зависимость» и отсутствии желания изменений.
2. Шкала «Амбивалентность». Значения по данной шкале отражают двойственное отношение к психоактивным веществам и отражают некоторую открытость и готовность к изменениям.
3. Шкала «Действие». Значения о данной шкале отражают выраженность предпринятых шагов пациентов изменениям своем употреблении психоактивных веществ и, возможно, уже некоторых успехов в этом. Высокие оценки по этой шкале являются прогнозирующими успешные изменения (Miller, W.R., Tonigan, J.S., 1996).
Для анализа эмпирических данных больных опиоидной наркоманией с различной эффективностью реабилитационного процесса вся совокупность изученных клинических, социально-демографических, социально психологических и индивидуально-психологических характеристик каждого пациента с целью дальнейшего анализа отражалась разработанной информационной карте, содержащей 171 пункт (Приложение 3).
Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков) в независимых выборках, а также критерия Пирсона (для номинативных признаков). При рассмотрении динамики показателей больных на разных этапах реабилитации использовались критерии t-Стьюдента для зависимых переменных и критерий T-Вилкоксона для ранговых переменных. Для изучения прогностической информативности отдельных психодиагностических показателей использовался регрессионный анализ. Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 20.0 и Excel XP.
Прогностическая информативность психологических характеристик больных опиоидной наркоманией в отношении эффективности реабилитационного процесса
В главе представлены результаты сравнительного исследования психологических характеристик больных опиоидной наркоманией с высокой и низкой эффективностью реабилитации, полученные на начальном (адаптационном) этапе. В соответствии с задачами исследования в сравнительном аспекте были проанализированы психосоциальные характеристики больных, особенности эмоционального состояния, различные аспекты самоотношения и самоактуализаци, особенности ценностно-мотивационной направленности стратегии совладающего поведения и когнитивные установки пациентов обеих групп.
В главе также представлены результаты множественного регрессионного анализа, позволившие выделить из совокупности психологических характеристик (психодиагностических показателей) наиболее информативные в отношении ожидаемой эффективности реабилитации.
Были проанализированы различия между группами пациентов с высокой и низкой эффективностью реабилитации по показателям, характеризующим образ жизни, социальные отношения, зоны наибольшей социальной фрустрированности, а также отношение пациентов к болезни, л ечению и медицинскому персоналу, полученным с помощью клинико-психологического метода (авторского структурированного интервью) (Приложение 2).
В таблице 27 представлено распределение больных наркоманией по отношению к болезни на момент обследования.
Таблица 27 показывает, что в группе больных с высокой эффективностью реабилитационного процесса доминирует отрицательное (нозофобное) отношение к болезни, которое по частоте встречаемости резко превосходит соответствующее отношение в группе больных с низкой эффективностью. В свою очередь, в группе больных с низкой эффективностью реабилитации значительно чаще встречается нейтральное и положительное (нозофильное: «условная выгодность») отношение к болезни. Различия между группами больных по отношению к наркотической зависимости приближаются к уровню статистической значимости.
Распределение больных опиоидной наркоманией по отношению к лечению на момент обследования представлено в таблице 28. Распределение изученных больных опиоидной наркоманией по отношению к лечению Отношение к лечению Эффективнареабилитация(n=65) Не эффективнареабилитация(n=28) Всего (n=93) Человек % Человек % Человек % Положительное 53 81,5 20 71,4 73 78,5 Отрицательное 2 3,1 0 0 2 2,2 Нейтральное 10 15,4 8 28,6 18 19,4 Как видно из таблицы 28, 78,5% обследованных больных опиоидной наркоманией положительно относятся к лечению. В группе больных с высокой эффективностью реабилитационного процесса по сравнению с группой больных с низкой эффективностью преобладают лица с положительным отношением к лечению. Однако эти различия статистически не значимы.
Как видно из таблицы 29, все обследованные больные опиоидной наркоманией зонами наибольшей социальной неудовлетворенности определяют «отсутствие полезной занятости» и «материальные затруднения». Среди больных с высокой эффективностью реабилитационного процесса зоной наибольшей социальной неудовлетворенности является общее физическое состояние, а в группе больных с низкой эффективностью – материальные затруднения. Неудовлетворенность недостатком общения и неудовлетворенность общим физическим состоянием чаще встречается в группе больных с потенциально высокой эффективностью реабилитации. Однако эти различия статистически не значимы.
Распределение изученных больных опиоидной наркоманией по удовлетворенности социальным взаимодействием на момент обследования представлено в таблице 30.
Удовлетворенностьсоциальнымвзаимодействием Эффективнареабилитация(n=65) Не эффективнареабилитация(n=28) Всего (n=93) Человек % Человек % Человек % Не удовлетворен 9 13,8 9 32,1 18 19,4 Трудно определить 18 27,7 10 35,7 28 30,1 Скорее удовлетворен 20 30,8 8 28,6 28 30,1 Удовлетворен 18 27,7 1 3,6 19 20,4 Х 2 = 9,408 р=0,024
Из таблицы 30 видно, что в группе больных наркоманией с высокой эффективностью реабилитации значительный процент лиц удовлетворены (или скорее удовлетворены) широтой и качеством социального взаимодействия. Напротив, в группе пациентов с низкой эффективностью преобладают лица, неудовлетворенные взаимоотношениями с окружающими; различия между группами статистически значимы (p 0,05).
В таблице 31 представлено распределение обследованных больных опиоидной наркоманией по отношению в семье на момент обследования. Таблица 31 – Распределение изученных больных наркоманией по отношению в семье
Таким образом, анализ данных клинико-психологического исследования показывает, что по отношению к болезни группы пациентов с высокой и низкой эффективностью реабилитации отличаются на уровне тенденции статистической значимости. В группе больных с высокой эффективностью реабилитационного процесса доминирует отрицательное (нозофобное) отношение болезни (60,2%), которое п частоте встречаемости резко превосходит соответствующее отношение группе больных с низкой эффективностью. Зоной наибольшей социальной неудовлетворенности больные опиоидной наркоманией с низкой эффективностью реабилитационного процесса определяют «материальные затруднения» (39,3%), обусловленные, по-видимому, их образом жизни и отсутствием трудовой занятости. Для больных с высокой эффективностью - зоной наибольшей неудовлетворенности является физическое состояние. В сфере удовлетворенности социальным взаимодействием пациенты с высокой эффективностью лечения значительно чаще удовлетворены характером воего оциального (в том исле, внутрисемейного) взаимодействия, чем пациенты с низкой эффективностью.