Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 17
1.1. Клинические характеристики и факторы риска ишемической болезни сердца 17
1.2. Психологические характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца 20
1.3. Роль когнитивного функционирования в восстановительном лечении больных ИБС после КШ
1.3.1. Основные принципы реабилитации больных ИБС, перенесших КШ... 35
1.3.2. Особенности когнитивного функционирования больных ИБС, перенесших КШ 47
1.3.3. Факторы развития когнитивных нарушений у больных ИБС, перенесших КШ 52
1.3.4. Прогностическое значение когнитивного дефицита для эффективности реабилитации после КШ 60
1.4. Современные методы изучения когнитивного функционирования при ИБС
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Материал исследования 66
2.1.1. Социально-демографические характеристики 67
2.1.2. Клинические характеристики 68
2.2. Методы исследования 73
2.2.1. Клинико-психологический метод 74
2.2.2. Психодиагностический метод 74
2.3. Методы математико-статистической обработки данных 89
ГЛАВА 3. Результаты психологического исследования больных ибс, перенесших коронарное шунтирование 91
3.1. Результаты клинико-психологического исследования 91
3.2 Результаты сравнительного психодиагностического исследования 95
3.2.1. Динамика основных показателей когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования 96
3.2.2 Динамика нейропсихологических показателей зрительного опознания в процессе реабилитации после коронарного шунтирования 103
3.2.3. Динамика показателей эмоционального состояния в процессе реабилитации после коронарного шунтирования 107
3.2.4. Клинические, психосоциальные и эмоционально-личностные характеристики пациентов с различной динамикой когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования
3.3. Результаты факторного анализа показателей когнитивного функционирования и показателей ситуационной тревожности и их взаимосвязи 125
3.4. Результаты многофакторного дисперсионного анализа: клинические и психосоциальные предикторы когнитивного функционирования после коронарного шунтирования 130
3.5. Результаты дискриминантного анализа: значение характеристик когнитивного функционирования для социально-трудового прогноза больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование 149
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 154
Заключение 171
Выводы 174
Список литературы 177
- Роль когнитивного функционирования в восстановительном лечении больных ИБС после КШ
- Клинические характеристики
- Динамика основных показателей когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования
- Результаты многофакторного дисперсионного анализа: клинические и психосоциальные предикторы когнитивного функционирования после коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Наряду с традиционным
изучением эмоционально-аффективных факторов развития и
прогрессирования психосоматических расстройств последние годы
характеризуются активизацией исследований, посвященных изучению
когнитивных расстройств, сопутствующих различным соматическим
заболеваниям (Калашникова Л. А., 2005; Дамулин И. В., 2009; Захаров В. В.,
2009; Gauthier S., Touchon J., 2004; Nooyens А. С. et al, 2010). Это
направление является одним из наиболее быстро развивающихся в области
клинической психологии, что определяется рядом факторов: возрастанием
продолжительности жизни людей, особенно в экономически развитых
странах, и, как результат, - увеличением распространенности когнитивных
изменений, связанных с возрастом (Зуева И. Б., 2011; Гимоян Л. Г., Силванян
Г. Г., 2013; Newman S. P., Harrison М. J., 2002; Jensen В. О. et al, 2010);
использованием новых технологий исследований функциональных и
структурных характеристик головного мозга (Дамулин И. В., 2011);
применением усовершенствованных методов современной
патопсихологической и нейропсихологической диагностики; перспективами создания и внедрения в клиническую практику новых лекарственных средств, а также систем психотерапевтического воздействия, направленных на лечение и профилактику когнитивных расстройств.
Высокая распространенность когнитивных нарушений, сопутствующих реваскуляризации миокарда (Van Dijk D., 2000; Mathew J. P., 2003; McKhann G. M. et al, 2005; Seines O. A. et al., 2008), определяет актуальные направления изучения данной проблематики. Во-первых, представляется целесообразным прогнозировать развитие когнитивных расстройств с целью оптимизации последующей терапии (Зуева И. Б. с соавт., 2011), так как течение сосудистых когнитивных расстройств более вариабельно, чем при атрофических церебральных процессах, и у 20-40% пациентов при динамическом наблюдении и адекватном лечении может наблюдаться улучшение когнитивных функций (Rockwood К. et al., 2000; Galluzzi S. et al., 2005). Во-вторых, особую актуальность приобретают ранняя диагностика изменений в интеллектуальной деятельности под влиянием болезни и сосудистых когнитивных расстройств (Фонякин А. В. с соавт., 2011; Деревинна Е. С. с соавт., 2013; Seines О. A. et al., 2008), выявление их специфических отличий от возрастных изменений познавательных функций человека, а также оптимизация лечения с учетом известных факторов риска (Тотолян А. А. с соавт., 2007; Rockwood К., Wentzel С., Hachinscki V. et al., 2000). Более того, комплексное предоперационное обследование, включающее как клиническую, так и нейропсихологическую диагностику, способно в значительной степени предсказать исход и степень выраженности возможных осложнений после реваскуляризации миокарда (Roach G. et al., 1999; John R. et al., 2000). В-третьих, разработка мероприятий, направленных на предотвращение послеоперационных когнитивных нарушений, может
препятствовать возникновению ишемических инсультов в
периоперационном периоде (Stump D. A. et al., 1996) и являться профилактикой нейродегенеративных заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде (Бокерия Л. А. с соавт., 2007). Хотя большинство пациентов отмечают улучшение качества жизни после кардиохирургического вмешательства, больные с выраженными послеоперационными когнитивными нарушениями нередко имеют более низкое качество жизни по сравнению с пациентами со стабильным когнитивным статусом (Newman М. F. et al., 2001).
Наконец, изучение психологических коррелятов как негативных, так и позитивных когнитивных изменений после КШ также представляется весьма перспективным. Особую значимость приобретает поиск не только клинических и медико-биологических, но и психосоциальных факторов, детерминирующих интенсивность и качество когнитивной динамики после коронарного шунтирования (КШ). Однако в настоящее время психологические аспекты (по сравнению с технологической частью) прямой реваскуляризации миокарда и ее последствий для когнитивного функционирования больных, в свою очередь оказывающего влияние на комплаентность и качество жизни больных, изучены недостаточно.
Степень разработанности проблемы. В психологической литературе
к настоящему моменту накоплено большое количество данных,
свидетельствующих о наличии когнитивных нарушений при сердечно
сосудистых заболеваниях. Анализ современной психологической литературы
показывает, что большинство исследований этой проблемы носит
преимущественно медицинский характер и в подавляющем большинстве
сфокусировано либо на ранних послеоперационных нарушениях, либо на
отдаленных изменениях когнитивных функций (Marasco S. F. et al., 2008;
Hudetz J. A. et al., 2009), при этом комплексные динамические исследования в
этой области практически отсутствуют. Более того, современные
исследователи расходятся во мнениях относительно специфики когнитивной
динамики, выявляемой после операции на открытом сердце, указывая как на
ухудшение когнитивных и нейрофизиологических показателей у пациентов в
раннем послеоперационном периоде (Бузиашвили Ю. И. с соавт., 2005) или
на отсутствие изменений (Sweet J. J. et al., 2008), так и на улучшение
когнитивных функций (Van den Goor J. et al., 2008) после КШ. Помимо этого,
остаётся открытым вопрос о разграничении сосудистых и возрастных
изменений когнитивного функционирования. Наряду с достаточно
подробным описанием собственно когнитивного дефицита,
сопровождающего кардиальную патологию и хирургическое лечение, а также некоторых его клинических коррелятов и предположительных патогенетических механизмов (Трубникова О. А. с соавт., 2011; Зуева И. Б. с соавт., 2011; Фонякин А. В. с соавт., 2011; Деревинна Е. С. с соавт., 2013), фактически отсутствуют исследования клинико-психологических, социально-демографических и эмоционально-личностных факторов когнитивных нарушений несмотря на то, что отсутствие единого мнения в
отношении природы когнитивных изменений вследствие КШ диктует необходимость дальнейшего изучения этого феномена.
Распространенность когнитивных нарушений у таких больных, связанная с увеличением доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, и возрастание требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества также диктуют необходимость поиска новых методов терапии (Танашян М. М. с соавт., 2010; Petersen R.S. et al., 1997). Многие авторы отмечают, что эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений (Шпрах В.В. с соавт., 2008). Поэтому именно больные с додементными когнитивными нарушениями являются объектом перспективного терапевтического вмешательства. Более того, цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием тяжелого поражения когнитивных функций, которые часто и являются основной причиной инвалидизации больного, в особенности, с кардиальной патологией (Левин О. С, 2009; Stump D. A. et al., 1996). Несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и, соответственно, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию. Но прослеживается и обратная связь когнитивного дефицита и кардиальной патологии. Когнитивные нарушения, в свою очередь, оказывают негативное влияние на развитие и течение кардиальной патологии (Singh-Manoux A. et al., 2008), что указывает на необходимость изучения когнитивных функций и их динамики у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
В связи с вышесказанным, актуальным представляется изучение как специфики когнитивных изменений после КШ, так и роли особенностей когнитивного функционирования больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда, в эффективности реабилитационного процесса. При этом под эффективностью реабилитации понимается улучшение не только сугубо медицинских и клинических показателей, но и восстановление профессионального и личностного статуса, уровня социального функционирования и качества жизни в целом (Власова Э. Е. с соавт., 2009; Великанов А. А. с соавт., 2012; Арутюнов Г. П., 2013). Особо следует отметить, что связь между эффективностью реабилитации больных после операции коронарного шунтирования и особенностями их когнитивного функционирования носит двусторонний характер. Так, состояние когнитивной сферы пациента и, в частности, его мыслительных, мнестических и аттентивных способностей может оказывать значительное влияние на собственно клинические аспекты успешности реабилитационного процесса. С другой стороны, эффективность восстановительных мероприятий медицинского характера во многом определяет отдаленный прогноз восстановления когнитивного статуса больного, перенесшего КШ.
Цель исследования: изучение динамики когнитивных функций больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования и ее связи с клиническими, индивидуально- и социально-психологическими характеристиками больных.
Задачи исследования
1. Изучение динамики основных показателей когнитивного
функционирования больных ИБС в процессе реабилитации после
коронарного шунтирования: показателей активного внимания и умственной
работоспособности, мнестической деятельности, вербально-логического и
образно-пространственного мышления.
2. Изучение динамики нейропсихологических показателей зрительного
опознания фрагментированных изображений больными ИБС в процессе
реабилитации после коронарного шунтирования в сопоставлении с больными
ИБС, получающими консервативное лечение.
3. Изучение динамики основных показателей эмоционального
состояния в процессе восстановительного лечения больных ИБС после
перенесенного коронарного шунтирования и ее связи с динамикой
показателей когнитивного функционирования больных.
4. Сравнительный анализ клинических, психосоциальных,
индивидуально-психологических характеристик больных ИБС с различной
динамикой (ухудшением и улучшением) когнитивного функционирования в
процессе реабилитации после коронарного шунтирования.
5. Выявление взаимосвязи динамики когнитивной деятельности
больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования с
основными клиническими, демографическими, психосоциальными и
индивидуально-психологическими характеристиками больных.
6. Выявление наиболее прогностически информативных клинических и
психодиагностических показателей в отношении эффективности социальной
реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.
Объект исследования: когнитивные функции больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.
Предмет исследования: динамика когнитивных функций пациентов с ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования, а также демографические, психосоциальные, индивидуально-психологические характеристики больных ИБС и их связь с послеоперационной динамикой когнитивных функций.
Гипотезы исследования
1. Динамика показателей когнитивного функционирования больных
ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования по-разному
проявляется на уровне отдельных когнитивных функций (сенсомоторных
функций, когнитивного контроля и активного внимания, а также восприятия,
памяти и мышления).
2. Можно выделить группы пациентов с положительной (улучшение), а
также с отрицательной (ухудшение) динамикой когнитивных функций в
процессе реабилитации после КШ. Как положительная, так и отрицательная
динамики когнитивного функционирования взаимосвязаны с определенными клиническими, психосоциальными и эмоционально-аффективными характеристиками больных.
3. Существуют различия в когнитивном функционировании больных
ИБС в процессе восстановительного лечения после КШ по сравнению со
средней-статистической (тестовой) нормой. Существуют различия
нейропсихологических показателей зрительного опознания
фрагментированных изображений больными, подвергшимися КШ, и
больными ИБС, получающими консервативное лечение.
4. Существует ряд психосоциальных и индивидуально-
психологических (эмоциональных и личностных) характеристик, которые
наряду с клиническими (ме дико-биологическими) обладают наиболее
прогностически неблагоприятным значением в отношении дальнейшего
когнитивного функционирования больных, перенесших коронарное
шунтирование; существует также ряд прогностически благоприятных
психологических и клинических факторов, выступающих как ресурсы
восстановления (улучшения) когнитивного функционирования больных.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили представления о биопсихосоциальной природе человека, его здоровья и болезни и основанная на этих представлениях концепция психосоциальной реабилитации больных (Кабанов М. М., 2001); принцип комплексного подхода к исследованию человека (Ананьев Б. Г., 1980); гуманистическая парадигма современной медицины и медицинской психологии (Вассерман Л. И. с соавт., 2011) и связанная с ней междисциплинарная концепция качества жизни (Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., 2014). В основу исследования также положены представления психосоматической медицины и психологии телесности (Тхостов А. Ш., 2002; Василенко Т. Д., 2012), принципы психологической диагностики в медицине (Соловьева С. Л., 2003; Щелкова О. Ю., 2008).
В методологическом плане при исследовании познавательной деятельности больных ИБС настоящая работа опиралась на принципы патопсихологического (Рубинштейн С. Я., 1999; Зейгарник Б. В., 2008) и нейропсихологического исследования (Лурия А. Р., 1973; Вассерман Л. И. с соавт., 1997; Хомская Е. Д., 2006), системно-динамический подход к изучению познавательной деятельности в норме и патологии (Зотов М. В., 2011), а также методологию проведения нейропсихологического и психофизиологического исследования процессов зрительного восприятия и опознания (Шелепин Ю. Е., 2009).
Научная новизна исследования. Впервые в ходе комплексного клинико- и экспериментально-психологического динамического исследования выявлены изменения когнитивной деятельности больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования, включающие изменения показателей активного внимания, умственной работоспособности, мнестической деятельности, вербально-логического и образно-
пространственного мышления, а также нейропсихологических характеристик процесса зрительного опознания.
Показано снижение показателей когнитивного функционирования (темп психической деятельности, концентрация, переключаемость и селективность внимания) больных ИБС на этапе подготовки к операции КШ и в раннем послеоперационном периоде по сравнению с нормативными данными, полученными на здоровом населении (с тестовой «нормой»). Новыми являются результаты изучения динамики нейропсихологических показателей зрительного опознания больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования в сопоставлении с больными ИБС, получающими консервативное лечение.
Впервые в отечественной психологии применен метод математического определения когнитивной динамики, а именно, оценки улучшения и ухудшения когнитивного функционирования после операций на открытом сердце. Также проведено сравнительное исследование клинических, психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных ИБС с различной динамикой (ухудшением и улучшением) когнитивных функций в процессе реабилитации после коронарного шунтирования
Новым является выявление наиболее благоприятных и неблагоприятных клинических, демографических, психосоциальных и индивидуально-психологических (эмоционально-личностных) факторов в отношении динамики когнитивной деятельности больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования.
Впервые получены данные о значении факторов когнитивного функционирования в отношении трудового прогноза больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, а также с помощью методов математической статистики определены наиболее информативных клинических и психодиагностических предикторов возвращения к труду больных ИБС через три месяца после операции с помощью методов математической статистики.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Полученные в диссертационном исследовании данные об особенностях и динамике когнитивных функций, эмоционального состояния, а также о психосоциальных и клинико-психологических характеристиках пациентов с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, их связи с клиническими (ме дико-биологическими) характеристиками больных и параметрами оперативного вмешательства, прогнозом социально-трудового восстановления больных, расширяют представления медицинской психологии и клинической медицины о роли психологических факторов в лечении и реабилитации кардиохирургических больных.
Показан гетерохронный характер изменения различных сфер когнитивного функционирования больных ИБС после коронарного шунтирования. Апробирован новый метод математического определения когнитивной динамики, а также выделения групп пациентов с ухудшением и
улучшением когнитивного функционирования в процессе реабилитации. Представлены данные о клинических и психосоциальных характеристиках, а также об особенностях эмоционального состояния, отличающих больных с отрицательной когнитивной динамикой от пациентов с положительными когнитивными изменениями после КШ. Подтверждена и расширена гипотеза о существовании средовых (психосоциальных) факторов, способных снизить уязвимость индивидов по отношению к возрастному когнитивному снижению и патологическим мозговым процессам.
С помощью математико-статических методов выделены четыре фактора когнитивного функционирования больных ИБС, перенесших КШ, а именно: «Мышление», «Зрительное опознание», «Вербальная память» и «Когнитивный контроль», что позволяет более целостно и глубоко проанализировать структуру и динамику познавательной деятельности больных, более дифференцированно определить взаимосвязь различных сфер когнитивного функционирования с клиническими и психосоциальными характеристиками больных. Комплексное изучение когнитивных функций позволило выделить из них наиболее прогностически информативные для социального прогноза больных ИБС.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для целостной оценки эффективности восстановительных мероприятий после прямой реваскуляризации миокарда. Практические рекомендации, предложенные на основе результатов проведенного психологического исследования, могут быть использованы клиническими психологами, работающими в кардиохирургических клиниках и реабилитационных центрах, при разработке и планировании программ комплексной медико-психосоциальной реабилитации больных, в частности, при определении целей, задач и методов психологического сопровождения и коррекции неадаптивных установок и поведения больных ИБС как в предоперационном, так и в послеоперационном и реабилитационном периодах.
Методы исследования. Использованы клинико- и экспериментально-психологические методы исследования. Клинико-психологический метод был направлен на изучение основных социально-демографических, психосоциальных и клинико-психологических характеристик пациентов. Психодиагностический метод был направлен на комплексное и дифференцированное изучение различных сфер когнитивной деятельности пациентов в период подготовки к высокотехнологичному оперативному вмешательству и на разных этапах реабилитации. Всего в рамках диссертационного исследования проанализировано 174 показателя, включающие 86 социально-демографических, ме дико-биологических и клинико-психологических характеристик больных, а также 88 экспериментальных показателей из 10 психодиагностических методик и двух компьютеризованных нейропсихологических методик, направленных на изучение зрительного опознания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Совокупность изученных психодиагностических показателей
когнитивной деятельности больных ИБС может быть представлена в виде
обобщенных факторов «Мышление», «Зрительное опознание», «Вербальная
память» и «Когнитивный контроль», каждый из которых имеет
определенную динамику в процессе реабилитации после коронарного
шунтирования, и эта динамика связана с клиническими (медико-
биологическими) факторами, а также психосоциальными и индивидуально-
психологическими (эмоциональными и личностными) характеристиками
больных.
-
Группы пациентов с положительной и отрицательной динамикой когнитивного функционирования в процессе реабилитации отличаются по клиническим, индивидуально- и социально-психологическим характеристикам. Наиболее значимыми психосоциальными факторами ухудшения когнитивной деятельности после коронарного шунтирования являются: наличие открытых конфликтов в семейных взаимоотношениях, низкая социальная активность после операции, более низкий уровень образования, отсутствие трудовой занятости, а также пессимистическая оценка перспективы возвращения к трудовой деятельности.
-
Показатели когнитивной деятельности пациентов, возвратившихся к трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде, отличаются от показателей пациентов, не приступивших к труду через три месяца после операции (при отсутствии медицинских противопоказаний): для лиц с благоприятным трудовым прогнозом характерна более интенсивная положительная динамика в процессе стационарного лечения по факторам «Вербальная память» и «Мышление», а также более высокие показатели по фактору «Когнитивный контроль» на раннем и отдаленном послеоперационном этапах исследования. Это открывает новые возможности целенаправленной психологической работы с больными после КШ с целью повышения эффективности их социальной реабилитации.
Достоверность результатов исследования обеспечена теоретическим анализом современной отечественной и зарубежной литературы, касающейся когнитивного функционирования лиц, перенесших реваскуляризацию миокарда, что позволило продумать и разработать исследовательскую программу, отвечающую актуальным проблемам и наиболее современным стандартам исследований в кардиохирургии и медицинской психологии. Достоверность исследования обеспечена также репрезентативностью выборки (исследовано 118 больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования), адекватностью использованных методов исследования (в том числе компьютеризированных нейропсихологических методик), сочетающих как качественный, так и количественный (предполагающий сравнение с тестовой нормой) подход к анализу данных исследования, применением комплекса современных методов математической статистики, в том числе факторного, и многофакторного дисперсионного и дискриминантного видов анализа.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета, на конференции «Мечниковские чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 19 апреля 2011), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2012» (Санкт-Петербург, апрель 2012), на международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2012), на VIII Международном Психосоматическом конгрессе «Онтогенетические и возрастные аспекты психосоматических расстройств» (Санкт-Петербург, 30-31 мая 2013), на международной конференции 24th ЕСР 2014 - The Inaugural European Conference Psychology and the Behavioral Sciences "Individual, Community & Society: Conflict, Resolution & Synergy" (Брайтон, Великобритания, 24-27 Июля 2014), на международной конференции «6th International Conference on Education, Psychology, and Social Sciences» (Тайпей, Тайвань, 6-8 августа 2014), на Международной конференции молодых ученых «Психология XXI: академическое прошлое и будущее» (Санкт-Петербург, 20-23 апреля 2015 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, изложена на 211 страницах компьютерного набора; содержит 33 таблицы, 20 рисунков, список литературы, включающий 214 источников, из них 120 на русском и 94 на иностранных языках, и два приложения.
Роль когнитивного функционирования в восстановительном лечении больных ИБС после КШ
Ишемическая болезнь сердца — это «патологическое состояние, в основе которого лежит ишемия миокарда, возникающая вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы» (Ардашев В. Н. с соавт., с. 40).
Согласно классификации, предложенной ВОЗ с дополнениями Всесоюзного кардиологического научного центра (ВКНЦ) (Синицын С. П., 1997), принято выделять несколько клинических форм ИБС, каждая из которых имеет самостоятельное значение и особенности клинических проявлений, прогноза и элементов терапевтической тактики. Далее приведены основные клинические формы ИБС и даны краткие определения каждой из них.
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — это смерть, наступившая в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от момента начала сердечного приступа. Она предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда. К самостоятельной форме ИБС внезапную смерть относят в том случае, когда нет оснований для постановки диагноза другой формы ИБС или другой болезни (Нифонтов Е. М., 2008). Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и внезапную коронарную смерть (летальный исход).
Стенокардия - это «клинический синдром, обусловленный ишемией миокарда и проявляющийся кратковременной болью или дискомфортом в грудной клетке». Боль, как правило, сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть или эпигастрий. Боль провоцируется функциональной нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, чаще всего проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут (Нифонтов Е. М., 2008). В рамках классификации ВОЗ выделяются стенокардия напряжения (впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса от I до IV), прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная) и вазоспастическая (спонтанная, вариантная, «особая») стенокардия.
Согласно классификации, предложенной Canadian Cardiovasclular Society (CCS), в зависимости от степени ограничения физической активности стабильную стенокардию разделяют на функциональные классы (ФК) (Нифонтов Е. М., 2008). Класс I: стенокардия только при тяжелой утомительной физической нагрузке; при нормальной нагрузке стенокардия отсутствует. Класс II: незначительное влияние нормальной физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице). Класс III: существенное влияние повседневной деятельности (нормальный подъем на 2-й этаж). Класс IV: стенокардия при малейшей физической нагрузке; приступы стенокардии в состоянии покоя.
Инфаркт миокарда — «одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием локального (органического) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда» (Окороков А. Н., 2002, с. 270). Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее распространенных проявлений ИБС и одной из наиболее частных причин смерти в развитых странах. Постинфарктный кардиосклероз. Указание на постинфарктный кардиосклероз как осложнение ИБС вносят в диагноз не ранее чем через 2 месяца со дня возникновения инфаркта миокарда на основании выявления зоны акинезии миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также на основании наличия различных аритмий сердца и нарушений проводимости. Диагноз постинфарктного кардиосклероза как самостоятельной клинической формы ИБС устанавливают только в том случае, когда стенокардия и другие предусмотренные классификацией формы ИБС у больного отсутствуют.
Нарушение сердечного ритма. Аритмия сердца или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (в виде приступов одышки, сердечной астмы, отека легкого) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения или спонтанной стенокардии. Постановка такого диагноза требует тщательной верификации и дифференциальной диагностики с различными другими заболеваниями, вызывающими развитие аритмий сердца (Окороков А. Н., 2002).
Сердечная недостаточность. Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность представляет собой возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда. Хроническая форма сердечной недостаточности (ХСН) встречается чаще, для нее характерны периодически возникающие эпизоды обострения, проявляющиеся внезапным или постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.
Вопрос изучения и классификации факторов риска ИБС составляет одно из важнейших направлений современных исследований, поскольку является одним из условий осуществления профилактических мероприятий, позволяя выявлять группы населения, наиболее подверженные этому заболеванию. Факторы риска ИБС — это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. В руководстве для врачей по хронической ишемической болезни сердца (Гуревич М. А., 2006), рассматриваются следующие наиболее существенные факторы: 1. факторы, снижающие кровоснабжение миокарда с уменьшением транспорта кислорода к миокарду (атеросклероз коронарных артерий, тромбоз коронарных артерий, расстройства микроциркуляции); 2. факторы, повышающие потребности миокарда в кислороде (активация симпатико-адреналовой системы, в том числе и стресс, неадекватное физическое напряжение, артериальная гипертензия, тахикардия, инфекции).
Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска. В настоящее время у людей без ИБС и её эквивалентов рекомендована оценка абсолютного риска для выбора наиболее оптимальной интенсивности мероприятий по первичной профилактике ИБС (Graham I et al., 2007).
Современный уровень развития медицинских технологий позволяет в большинстве случаев излечить органическую составляющую заболевания, но зачастую не учитывает те психологические изменения, которые происходят в человеке при столкновении с болезнью. Не оставляет сомнений тот факт, что для достижения наилучшего результата в борьбе с болезнью необходимо учитывать влияние психологических факторов на возникновение и течение основного соматического заболевания.
Многочисленными исследованиями последних лет доказан тот факт, что психологические факторы оказывают значительное влияние на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Бокерия Л. А., Киселева М. Г., 2011). Наиболее значимыми из них являются депрессия, тревога, а также личностные черты (Rozanski А., 1999).
В психологической литературе сосуществуют два понятия, которые в ряде случаев используются как синонимы, а в ряде других случаев выступают в качестве самостоятельных понятий, - тревога и тревожность. В большинстве случаев тревожность и тревога рассматриваются как различные феномены. Различают тревожность как свойство личности, как относительно постоянную, неизменную в течение жизни черту (личностная тревожность) и тревогу как негативное эмоциональное состояние. При этом определение тревоги как состояния является базовым для определения тревожности как свойства личности: тревожность - это «склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги» (Петровский А. В.,ЯрошевскийМ. Г., 1998, с. 407).
Клинические характеристики
Достижение максимальной эффективности реабилитации после КШ в отдаленном периоде зачастую осложняется действием факторов риска атеросклероза, генетической предрасположенности к развитию заболевания, возобновления симптоматики ИБС и ее осложнений. Приблизительно у 10% больных, перенесших КШ, происходит окклюзия венозных шунтов в течение 2 месяцев после операции и еще у 10% - в течение 1 года после операции. В одном из проспективных наблюдений после КШ в течение 5 лет возврат стенокардии наблюдался у 15% больных, у 10% - острые коронарные события (Carlson М., Waynelson О., 2003). Отличительной особенностью пациентов, подвергающихся КШ, является сочетание множественных факторов риска, а также низкая приверженность врачебным рекомендациям в послеоперационном периоде. Несмотря на увеличение объема и повышение качества кардиохирургических вмешательств, у значительной части больных отмечается достаточно высокое число негативных непосредственных и отдаленных последствий оперативного вмешательства. Само по себе наличие послеоперационных осложнений является серьезным фактором дезадаптации (Бокерия Л. А., 2006). Учитывая рост числа операций КШ, актуальным представляется активное внедрение методов вторичной профилактики ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, а также изучение механизмов развития стенозирующего процесса в шунтирующем материале и разработка новых способов улучшения исходов операций КШ (Тотолян А. А. с соавт., 2007).
Факторы, связанные с неблагоприятным течением ИБС в отдаленном послеоперационном периоде, изучены недостаточно (Varnauskas Е., 1988). Актуальным остается выделение групп больных с повышенным риском осложненного течения ИБС после операции, среди которых - лица, имеющие когнитивные нарушения.
Своевременное выявление и коррекция когнитивных нарушений должно занимать особое место в системе реабилитационных мероприятий после реваскуляризации миокарда. Большинство авторов указывают на необходимость проведения обследования всех пациентов с ССЗ на предмет возможных когнитивных проблем (Гимоян Л. Г., Силванян Г. Г., 2013; Деревнина Е. С. с соавт., 2013), так как, к сожалению, на ранней, а нередко и на развернутой стадии своего течения когнитивные нарушения могут оставаться незамеченными, если им не уделяется целенаправленное внимание и не проводится скрининговое нейропсихологическое исследование. Необходимость ранней диагностики начальных проявлений расстройств мозговой деятельности, которые в течение длительного времени могут оставаться единственным клиническим признаком неврологического неблагополучия, определяется также и тем, что модификация факторов риска и лечение, начатые на более раннем этапе, могут оказаться эффективными и позволят задержать дальнейшее ухудшение когнитивной функции (Фонякин А. В. с соавт., 2011).
Значение когнитивных нарушений для прогноза пациентов с ИБС, перенесших КШ, определяется рядом соображений. Во-первых, легкие нарушения памяти, возникающие в результате микроэмболии, являются самым незначительным проявлением периоперационного ишемического повреждения головного мозга. Тогда как наиболее тяжелыми последствиями такого повреждения являются множественные или обширные периоперационные инсульты, зачастую приводящие к гибели или тяжелой инвалидизации больных (Stump D. A. et al., 1996). Таким образом, внедрение мероприятий, направленных на предотвращение послеоперационных когнитивных нарушений, может также препятствовать возникновению ишемических инсультов в периоперационном периоде (Бокерия Л. А. с соавт., 2007). Во-вторых, хотя некоторые пациенты отмечают улучшение качества жизни после кардиохирургического вмешательства, больные с выраженными послеоперационными когнитивными нарушениями нередко имеют более низкое качество жизни по сравнению с таковым у пациентов со стабильным когнитивным статусом (Newman М. F. et al., 2001). Кроме того, было описано негативное влияние послеоперационных когнитивных нарушений на способность водить автомобиль (Ahlgren Е. et al., 2003). Следует также учитывать, что развитие в послеоперационном периоде нарушения когнитивного функционирования может не только снижать эффективность проведенной операции, но и является надежным предиктором неблагоприятного отдаленного прогноза основного заболевания (Бокерия Л. А. с соавт., 2008).
Неблагоприятное прогностическое значение когнитивных нарушений в послеоперационном периоде обусловлено также и тем, что проградиентное ухудшение когнитивных функций может приводить к развитию деменции, которая в свою очередь препятствует деятельности пациента, как профессиональной, так и социальной, что ассоциируется с социальной дезадаптацией и ранней инвалидизацией (Левин О. С, 2009). Деменция — это наиболее тяжелые когнитивные расстройства, которые приводят к дезадаптации пациента в профессиональной и социально-бытовой сфере (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2003). Деменция выявляется примерно у 6-8% лиц старше 65 лет, с возрастом ее частота увеличивается и после 85 лет достигает 50% (Farias S. Т. et al., 2009), при этом риск развития деменции среди пациентов с умеренными когнитивными расстройствами составляет 10-15% в год (Jean L. et al., 2010). Поэтому чрезвычайно важными являются диагностические мероприятия, направленные на выявление когнитивных нарушений на додементных стадиях для предотвращения или задержки наступления деменции.
Таким образом, своевременная профилактика и адекватная коррекция когнитивных нарушений после реваскуляризации миокарда позволяет упредить развитие или усугубление нарушений. Подобные терапевтические вмешательства не только улучшают течение раннего послеоперационного или посткритического периода, но и дают возможность заметно повысить качество жизни больных в отдаленном периоде, продлить время их функциональной самостоятельности, уменьшить экономическое и социальное бремя, которое ложится на родственников больных и общество (Farias S. Т. et al., 2009). Терапевтические мероприятия при когнитивных расстройствах должны быть прежде всего направлены на лечение основного сосудистого заболевания (ИБС), а также на улучшение микроциркуляции и церебрального метаболизма. Поражение головного мозга, приводящее к формированию сосудистых когнитивных расстройств, всегда является осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому большинство клиницистов сходятся во мнении, что в первую очередь необходимо осуществлять коррекцию сосудистых факторов риска. Стратегические направления медикаментозного лечения - это антигипертензивная, антитромботическая и гиполипидемическая терапия с достижением целевых значений артериального давления и показателей липидного обмена. Немаловажное значение имеет поддержание нормального ритма сердца, лечение СД, устранение симптомов сердечной недостаточности, а также отказ от курения, нормализация массы тела, увеличение физической активности (Фонякин А. В. с соавт., 2011). Кроме того, доказано положительное влияние когнитивных тренингов на состояние когнитивных функций. Так, по данным систематизированного обзора исследований, в которых изучались различные групповые и индивидуальные программы когнитивного тренинга, у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами амнестического типа, обнаружено статистически значимое улучшение объективных и субъективных показателей памяти, качества жизни и настроения. Показано, что увеличение физической активности также оказывает благоприятное влияние на уровень когнитивного функционирования (Bokeriia L. A. et al., 2005).
Динамика основных показателей когнитивного функционирования в процессе реабилитации после коронарного шунтирования
Выполнение этого задания требует понимания логических связей и отношений между понятиями, а также умения устойчиво сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач (Рубинштейн С. Я., 2010). Кроме того, в опыте легко обнаруживаются нарушения последовательности суждений, когда обследуемый на время перестает следовать избранному им модусу решения задания. Обнаружение возможности исправления ошибок в ходе эксперимента, недопущение их в дальнейшем свидетельствуют об определенной сохранности критичности мышления (Блейхер В. М., 2006).
Чаще всего при выполнении этого задания наблюдаются случайные ошибки, когда связь между словами устанавливается на уровне конкретной ассоциации. Такая неустойчивость процесса мышления, соскальзывание суждений на путь случайных, облегченных, ненаправленных ассоциаций наблюдается при утомляемости больных, при хрупкости процессов мышления как органического, так и шизофренического генеза. «Тест визуальной ретенции» А. Бентона. «Тест визуальной ретенции» («Benton Test de Retention Visuelle») был предложен А. Бентоном в 1952 году и предназначен для стандартизованного исследования таких компонентов интеллектуальной деятельности, как зрительная память, непосредственная репродукция, пространственное восприятие (Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю., 2003). Тест зрительной ретенции включает в себя несколько эквивалентных форм, каждая из которых состоит из 10 карточек-образцов (Блейхер В. М., 2006). На каждой карточке изображено несколько простых геометрических фигур в различных сочетаниях. Существенное место в интерпретации результатов теста занимает качественный анализ характера ошибок, допущенных испытуемым. Существует классификация типичных ошибок воспроизведения для различных клинических групп, особое место в которой занимают ошибки, симптоматичные для органического поражения головного мозга. К таким ошибкам, в частности, относятся: пропуск отдельных фигур, повторение фигур, инверсия и нарушение последовательности элементов, выраженные деформации и др. (Benton А., 1981).
По данным J. Poitrenand и F. Clement (1965), тест Бентона весьма эффективен для геронтопсихологических исследований. На большой группе обследованных обнаружено заметное возрастание числа ошибок с возрастом, особенно после 60 лет. Кроме того, было проведено сравнение результатов, полученных с помощью теста Бентона при обследовании практически здоровых лиц и лиц, страдающих органической церебральной патологией. Получены также статистически достоверные данные, свидетельствующие о том, что тест Бентона отчетливо выявляет органическую патологию (Блейхер В. М., 2006).
Практически ценным является то, что показатели успешности выполнения испытуемым этой методики могут быть соотнесены с имеющимися нормативными данными по шкале IQ - стандартного показателя уровня интеллекта, используемого в методике Векслера, - WAIS для взрослых и WISC для детей (Вассерман Л. П., Щелкова О. Ю., 2003). При этом сопоставление оценки (в баллах) и количества ошибок по тесту Бентона с уровнем интеллекта служит не для суждения об уровне IQ (он определяется с помощью специальных тестов интеллекта: Стенфорд-Бине, Векслера, Рейвена, Кеттелла и др.), но для выявления патологического снижения памяти на геометрические фигуры (когда она не соответствует уровню интеллекта, определяющемуся соответствующими тестами), которое может иметь место и при относительно сохранном интеллекте испытуемого (Вассерман Л. П., 1997).
Геометрической абстрактностью предъявляемого материала эта методика напоминает субтест «конструирование из кубиков», представляющий собой модифицированную Векслером пробу Кооса. Вместе с тем, в отличие от «конструирования из кубиков», выполняемого по образцу-схеме, методика Бентона предполагает существенную нагрузку, прежде всего, на память испытуемого, особенно, когда одновременно в поле зрения предъявляется не одна, а несколько фигур. Это делает задание особенно трудным для больных с височными, височно-теменными и диффузными органическими поражениями, сопровождающимися снижением памяти. «Тест интерференции» Струпа. Тест интерференции, разработанный Струпом в 1935 году, направлен на изучение когнитивной переключаемости, то есть способности испытуемого быстро реагировать на изменение условий, заданий, ситуаций. Методика адаптирована М. В. Зотовым (1998).
Карта первой части теста Струпа содержит десять строчек с названиями пяти цветов, напечатанными черным. Испытуемого просят прочитать названия цветов так быстро, как это возможно. Регистрируемый показатель - время выполнения задания. Время выполнения задания зависит от темпа психических процессов (может возрастать при брадифрении, обусловленной нейролептическим паркинсонизмом или фоновым органическим поражением центральной нервной системы) и от способности больного сосредоточиться на задании (как уже говорилось выше, неспособность к сосредоточению может быть обусловлена выраженными аффективными расстройствами или «загруженностью» психотическими переживаниями).
Карта второй части теста представляет собой десять строчек с десятью кругами разного цвета в каждой. Испытуемого просят назвать цвет каждого круга. Это делается для исключения аномалий цветового зрения.
Стимульный материал третьей части теста представляет собой бланк, на котором напечатано 100 слов, обозначающих различные цвета, причем цвет шрифта, которым напечатано слово, и цвет, который это слово обозначает, не совпадают. Задача испытуемого - как можно быстрее называть цвет шрифта, которым напечатаны слова, не читая этих слов. Регистрируемые показатели -время выполнения задания и число ошибок (когда испытуемый просто читает слово, игнорируя его цвет). Трудность экспериментального задания обусловлена тем, что испытуемому необходимо перейти от привычной, укорененной в опыте установки читать написанное слово к новой установке - называть цвет шрифта, которым оно напечатано. Таким образом, при выполнении теста сталкиваются две конкурирующие установки, причем испытуемый должен подавлять доминантную установку (чтение слов) в пользу более слабой (называние цвета шрифта). Большое количество ошибок и медленный темп выполнения задания отражают затруднения переключаемости внимания, инертность, тугоподвижность познавательных процессов. Ценность теста Струпа заключается в том, что он (при обследовании больных с сопоставимой остротой состояния и интенсивностью психофармакотерапии) позволяет дифференцировать нейрокогнитивные нарушения, обусловленные коморбидным органическим поражением ЦНС, и нейрокогнитивные нарушения, обусловленные самой шизофренией: при наличии органического фона ожидается как увеличение времени выполнения первой части теста, так и увеличение времени выполнения второй части и количества ошибок во второй части теста, в то время как при «чисто шизофреническом» нейрокогнитивном дефиците ожидается близкое к норме время выполнения первой части теста и повышение времени выполнения и количества ошибок во второй части. Существенно то, что получаемая испытуемым оценка за выполнение задания теста переводится в стандартизованную оценку по специальной шкале, учитывающей возраст испытуемого (от 20 до 65 лет).
Результаты многофакторного дисперсионного анализа: клинические и психосоциальные предикторы когнитивного функционирования после коронарного шунтирования
Ишемическая болезнь сердца на протяжении последних десятилетий занимает лидирующие позиции по распространенности и смертности в общей популяции (Аронов Д. М., Лупанов В. П., 2007; Разумов А. Н., Покровский В. И., 2007; Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г., 2007; Leal J. et al., 2006; World Health Organization, 2006). Одним из важнейших методов лечения ИБС является реваскуляризация миокарда, осуществляемая преимущественно с помощью операции коронарного шунтирования (Гуревич М. А., 2006). Многочисленными клиническими исследованиями была продемонстрирована эффективность КШ как метода лечения ИБС. Среди основных преимуществ данного вида хирургического вмешательства выделяют: восстановление адекватного коронарного кровотока в пораженных артериях, ликвидацию симптомов ишемии (Карпов Ю. А., 2010), снижение частоты развития инфаркта миокарда и потребности в повторной реваскуляризации (Бокерия Л. А. с соавт., 2012), быстрое облегчение клинических симптомов, снижение длительности госпитального лечения, улучшение качества жизни в последующий 5-летний период (Бокерия Л. А., Самородская И. В., 2011), выраженное снижение функциональных классов стенокардии на отдаленных этапах.
С другой стороны, хирургическая реваскуляризация миокарда сопряжена с риском как операционных, так и послеоперационных осложнений. Госпитальный послеоперационный период нередко осложняется неврологическими расстройствами, постперикардиотомным синдромом, фибрилляцией предсердий (Eagle К. et al., 2004). В то же время в ходе операции происходит травматическое повреждение грудной клетки, перикарда и сосудов, что существенно влияет на клинико-функциональное состояние больных в послеоперационном периоде, удлиняет процесс восстановления. К недостаткам операции КШ также относят высокую стоимость, инвазивность, большую частоту цереброваскулярных осложнений (Бокерия Л. А. с соавт., 2012). Несмотря на то, что современный уровень развития кардиохирургических технологий привел к значительному снижению частоты развития тяжелых неврологических осложнений, легкие послеоперационные неврологические расстройства, в первую очередь снижение уровня когнитивного функционирования, остаются широко распространенной проблемой (Bergh С, 2002). Так, частота развития нейрокогнитивного дефицита после операций аортокоронарного шунтирования остается высокой и по одним данным достигает 50-80% (Van Dijk D. et al, 2002; Mathew J. P. et al, 2003), no другим - частота развития когнитивных нарушений составляет 20-79%.
Повышенное внимание, уделяемое в последнее время мировым научным сообществом проблеме когнитивных нарушений у пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, определяется рядом обстоятельств. Во-первых, проведенные ранее исследования по оценке влияния КШ на когнитивные способности в подавляющем большинстве рассматривают отдаленные последствия операции (Marasco S. F. et al., 2008; Hudetz J. A. et al., 2009), тогда как исследования когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоде немногочисленны и противоречивы. Так, в некоторых работах (Бузиашвили Ю. И. с соавт., 2005; Van den Goor J. et al., 2008) описано ухудшение когнитивных и нейрофизиологических показателей у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Ряд авторов сообщают об отсутствии изменений (Sweet J. J. et al., 2008) и даже улучшении когнитивных функций (Van den Goor J. et al., 2008) после КШ. Во-вторых, в исследованиях последнего времени показаны существенные и стойкие когнитивные нарушения у кардиологических больных, подвергшихся оперативному лечению. В то же время легкая когнитивная дисфункция, еще не достигающая степени деменции, но уже выходящая за рамки возрастной нормы (Фонякин А. В. с соавт., 2011), остается вне поля исследований. Наконец, большинство проведенных исследований (Трубникова О. А. с соавт., 2011; Зуева И. Б. с соавт., 2011; Фонякин А. В. с соавт., 2011; ДеревнинаЕ. С. с соавт., 2013) в основном лишь констатируют наличие тех или иных когнитивных изменений, сопровождающих кардиальную патологию и хирургическое лечение, в некоторых случаях описывают клинические корреляты и предположительные механизмы их формирования, в то время как клинико-психологические, социально-демографические и эмоционально-личностные факторы когнитивных нарушений остаются практически не изученными, тогда как именно изучение возможности психологического генеза когнитивных нарушений представляется перспективным, так как предыдущие исследования медико-биологических оснований когнитивной динамики после КШ не позволяют однозначно объяснить изучаемый феномен.
Таким образом, теоретическая и практическая значимость изучения когнитивных функций пациентов с ИБС, перенесших КШ, определяется прежде всего тем, что послеоперационные когнитивные нарушения могут приводить к утяжелению течения заболевания, удлинять восстановительный период, осложнять некоторые сферы повседневной жизни кардиохирургических больных. Более того, можно предположить, что связь между эффективностью реабилитации больных после операции коронарного шунтирования и особенностями их когнитивного функционирования носит двухсторонний характер. С одной стороны, мероприятия медицинского характера в период реабилитации после КШ, направленные на нормализацию психофизиологического состояния пациентов, могут во многом способствовать восстановлению их когнитивного функционирования, нарушенного основным заболеванием. С другой стороны, минимизация нейрокогнитивного дефицита является отражением клинической динамики и успешности восстановительных мероприятий после КШ; при этом значение познавательной деятельности в формировании комплаентного поведения пациента - одного из важнейших факторов эффективности реабилитации - трудно переоценить, так как непонимание больным необходимости соблюдения предписанного лечения и образа жизни может нивелировать результат, достигнутый благодаря применению высокотехнологичной операции на сосудах сердца.