Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная ситуация, сложившаяся в медицинских учреждениях в период перехода от бюджетной к бюджетно-страховой и платным формам организации медицинской помощи, характеризуется исключительной сложностью, противоречивостью и динамичностью. Это диктует необходимость внимательного изучения многообразных форм механизмов и факторов, за счет которых обеспечивается не только "выживание" лечебных учреждений, но и высокая эффективность их деятельности.
Одним из типов лечебных учреждений, выполняющих задачи по удовлетворению потребностей населения в разнообразных видах госпитальной помощи, являются многопрофильные стационары (многопрофильные лечебные учреждения). Совершенствование структуры управления многопрофильным лечебным учреждением (МПЛУ) позволит не только эффективно решать важные организационные задачи, но и во многом является условием внедрения высоких медицинских технологий и повышения их эффективности. Также очевидна необходимость системного и комплексного подхода к управлению многопрофильными лечебными учреждениями на основе учета влияния всех "структурных компонентов" в широком смысле этого слова на качество и результативность медицинской деятельности. В настоящее время недостаточно теоретически проработана взаимосвязь структуры управления МПЛУ с компьютерно-информационными системами.
К основным недостаткам разработок и внедрений высоких медицинских технологий можно отнести несовершенство применяемых приемов и методов в лечебно - диагностических процессах, обеспечивающих результативность лечения, а также отсутствие методических рекомендаций по совершенствованию структур управления в МПЛУ на основе компьютерных и высоких технологий.
Высокие медицинские технологии базируются на комплексном использовании вычислительной техники, современного инструментального обеспечения и эффективных методик диагностики и лечения. Ориентация на их использование требует в условиях многопрофильного лечебного учреждения (МПЛУ) прежде всего сбалансированности клинических и параклинических служб, использование в них прогрессивных методик наряду с оптимальным сочетанием структурных компонентов МГО1У.
В клинических и параклинических отделениях МПЛУ в настоящее время в связи с увеличением удельного веса ряда заболеваний наиболее актуальной является разработка методов и алгоритмов комплексной диагностики острых урологических заболеваний, кардиологических, новых способов оценки
2 физиотерапевтических факторов, моделей и алгоритмов управления физическим воздействием на основе новых методов лечения, диагностических систем, способных обеспечить оптимальную информационную и интеллектуальную поддержку управления основными функциями динамичных систем организма.
Таким образом, к наиболее актуальным вопросам при решении проблемы
в целом относятся следующие: разработка комплексной системы управления МПЛУ на основе компьютерных и высоких технологий, диагностика и выбор лечения урологических и сердечно-сосудистых заболеваний на основе лучевой и компьютерной диагностики; совершенствование физиотерапевтических методов лечения с применением новых технологий; лечение сердечно-сосудистых заболеваний с применением неинвазивных методов диагностики и малоинва-зивных методов лечения.
В решении проблемы эффективного управления МПЛУ имеют место три направления: 1) применение высоких медицинских технологий и новых методов диагностики и лечения; 2) создание локальных автоматизированных систем диагностики и выбора тактики лечения на основе предложенных методов, моделей и алгоритмов; 3) разработка системы управления многопрофильным лечебным учреждением на базе компьютерных технологий.
Следовательно, актуальность проблемы определяется необходимостью комплексного подхода к рациональному управлению МПЛУ, охватывающего как уровень структуры стационара в целом, так и уровень использования высоких медицинских технологий в специализированных отделениях.
Работа выполнена во исполнение приказов МЗ РФ № 263 от 02.10.92 г. "О мерах по развитию здравоохранения в РФ", № 146 от 21.06.93 г. "Об утверждении перечня видов медицинской помощи, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования", Указа президента РФ № 463 от 20.04.93 г. "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ", инструктивного письма МЗ РФ № 26-15/10-15 от 03.12.92 г. "О формировании программы "Информатизация здравоохранения России", целевой комплексной программы "Здоровье" по профилактике и лечению заболеваний и развитию материально-технической базы здравоохранения Воронежской области и основных научных: направлений Воронежской медицинской академии и Воронежского государственного технического университета "Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине".
Цель и задачи исследования. Целью диссертации является исследование теоретических проблем рационального управления многопрофильным лечеб-
ным учреждением, разработка и апробация методических основ рационализации путем создания комплекса моделей, алгоритмов, методик, обеспечивающих эффективное управление за счет структурной оптимизации, соотношения мощностей клиники с параклиническими подразделениями в: их взаимосвязи с внедрением высоких медицинских технологий.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Проанализировать факторы, влияющие на эффективность и качество медицинского обслуживания и сформулировать принципы управления МПЛУ на основе высоких медицинских технологий, разработать комплекс показателей по рациональному управлению МПЛУ.
-
Создать концептуальную модель рационального управления МПЛУ и разработать основные методические положения по проектированию автоматизированной системы организационного управления, в том числе и АРМ-главного врача, разработать модель и алгоритмическое обеспечение выбора рациональной структуры МПЛУ, клинических и параклинических отделений в рамках высоких медицинских технологий.
-
Разработать и предложить методики, алгоритмы и модели комплексной диагностики и рационального выбора тактики лечения при острой урологической патологии, реализовать компьютерный атлас ультрасонограмм при ОУП.
-
Исследовать возможность использования метода акупунктурной диагностики для выявления закономерностей формирования ответных реакций организма на заболевание при воздействии КВЧ- и СМВ-терапии по мониторингу биопотенциала характерной акупунктурной точки.
-
Разработать модели процесса физиотерапии и процедуру прогнозирования при применении КВЧ- и СМВ-терапии, предложить алгоритмы оптимального физиотерапевтического воздействия с учетом индивидуальных характеристик больных.
-
Предложить процедуру экспресс-диагностики функционального состояния левожелудочковой кардиогемодинамики, сформировать модель, обосновать и выбрать алгоритмы трансформации временных параметров электро-кардиосигнала для клинического применения.
7. Сформировать структуру автоматизированной системы управления
многопрофильным лечебным учреждением и разработать ее информационное и
программное обеспечение.
8. Апробировать и внедрить результаты исследований в клиническую
практику многопрофильного лечебного учреждения.
4 Методы исследования. При выполнении исследований были использованы методы системного анализа, неформальной логики и экспертных оценок, моделирования биотехнических и медицински?: систем, теории вероятностей, интервьюирования, анкетирования, теории управлення, интраваскулярные и методы инструментального обеспечения диагностики и лечения на основе микропроцессорного оборудования.
Научная новизна результатов исследования
Принципы управления МПЛУ, ориентированные на интеграцию локальных подсистем управления отделениями в рамках локальной вычислительной сети, сбалансированность клинических и параклинических служб, приоритет управляющих воздействий на уровне структурных компонентов, использование высоких медицинских технологий при проведении лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
Система показателей по рационализации управления эффективностью и качеством лечения, обеспечивающая возможность формализованного описания и проведения расчетов на компьютерной технике по оценке качества медицинского обслуживания болйных и принятия управленческих решений.
Концептуальная модель, характеризующая связь основных факторов с показателями эффективности и качества лечения и позволяющая оцениватв по выбранным структурным компонентам и использованию элементов высоких медицинских технологий степень выполнения нормативных требований к функционированию МПЛУ.
Оптимизационная модель и алгоритм выбора рациональной структуры МПЛУ, отличающиеся многовариантным анализом распределения общей пропускной способности между отделениями на основе совместного решения прямой и двойственной задач линейного программирования, учитывающих приведенные к одной койке клинического отделения степень использования и затраты параклинических служб, возможность выработки управляющих воздействий для подсистем АСУ и АРМ-главного врача.
Информативные диагностические критерии на основе экспертной информации для основных видов заболеваний при острой урологической патологии, позволяющие формировать диагностический процесс при сокращении объема обследований; алгоритм комплексной диагностики на основе визуализации информации, обеспечивающий наиболее целесообразный диагностический поиск; логическая модель обследования и диагностики при мочекаменной болезни,
ориентирующая врача на рациональное решение и обеспечивающая простую машинную реализацию в рамках автоматизированной системы; компьютерный атлас ультрасонограмм верхних мочевых путей (ВМП) при острой урологической патологии, позволяющий машинным способом осуществлять визуальную трансформацию информации при диагностике заболеваний.
Методика оценки действия физических факторов, ориентированная на применение электропунктурной диагностики и обеспечивающая предпосылки применения рационального выбора лечения с использованием физиотерапевтического воздействия; регуляторные механизмы на основе использования мониторировання потенциала биологически активных точек под воздействием КВЧ- и СМВ-терапии, позволяющих оперативно и достаточно точно оценивать возможности и эффективность физиотерапии; подход к оценке эффективности физиотерапевтических методов воздействия средствами физической терапии, позволяющей осуществлять процедуру рационального выбора лечения; математические модели и алгоритмы адаптивного управления процессом физиотерапии на основе КВЧ- и СМВ-терапии, исследована динамика процесса лечения, обеспечивающая процедуру прогнозирования и выбора физиотерапевтического лечения.
Процедура интраоперационной экспресс-диагностики функционального состояния левожелудочковой кардиогемодинамики методом трансформации электрокардиосигнала, обеспечивающая неинвазивность диагностики, повышение чувствительности метода трансформации ЭКС и высокую диагностическую эффективность.
Методы и модели процесса диагностики функционального состояния гемодинамики методом трансформации, позволяющие снизить лучевое воздействие на пациента и сократить время исследования на основе компьютерной технологии.
Структура, информационное и программное обеспечение автоматизированной системы управления многопрофильным лечебным учреждением на базе АРМ-главного врача, локальных автоматизированных подсистем диагностики и выбора лечения профильных отделений, позволяющая формировать управляющие воздействия, прогнозировать результаты и формировать оптимальный план лечебно-профилактических мероприятий на отдаленный период.
Практическая значимость и результаты внедрения. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой для дальнейшей работы по рационализации управления МПЛУ, они положены в основу проектирования и развития структуры многопрофильного стационара, а также в
разработку конкретных положений, распоряжений, приказов главного врача по созданию эффективной системы оказания медицинской помощи, контролю за качеством лечебно-диагностического процесса и результативностью лечения в условиях дефицита финансирования.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной диагностики на основе логической модели для комплексной диагностики больных с острой урологической патологией в условиях многопрофильной больницы, созданы и внедрены алгоритмы диагностики при различных формах острой урологической патологии.
Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения автоматизированной системы комплексной диагностики внедрены в урологическом отделении и в отделении функциональной диагностики Воронежской городской клинической больницы "Электроника".
Методика применения электропунктурного метода диагностики и математического моделирования процессов физической терапии предложена для клинического использования, что позволяет оптимизировать физиотерапевтическое лечение путем индивидуального подбора вида и дозы физического воздействия при лечении больных ЯБ ДПК.
Способ моїшторирования разности потенциалов биологически активной точки может быть использован для уточнения диагноза в клинической практике, так как отражает состояние механизмов систем регуляціш, степень адаггга-ции пациента к условиям окружающей средь/ и реакции на патологический процесс.
Предложен и внедрен в клиническую практику автоматизированный метод воспроизведения основных ФХ кардиогемодинамики ЛЖ: объемов полости, толщины мышечной стенки в диастолу и систолу, фракции выброса и массы миокарда на основе математической модели и специализированных алгоритмов трансформации параметров ЭКС, сочетающий высокую для неинвазивной категории методов точность с простотой реализации и аппаратного обеспечения.
Электрокардиографический анализатор центральной гемодинамики внедрен в практику лечебно-диагностического процесса следующих ЛІТУ г. Воронежа: ГКБСМП, ГКБ "Электроника", Дорожной клинической больницы ЮВЖД, городской больницы № 5, а также ряда ЦРБ области.
По результатам работы внедрено 4 рационализаторских предложения. Результаты диссертации используются в учебном процессе Воронежского государственного технического университета при обучении студентов по специальности 190500 "Биотехнические и медицинские аппараты и системы", Воронеж-
7 ской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, лечебно-диагностическом процессе Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Дорожной клинической больнице № 5, Воронежской городской клинической больнице "Электроника".
Экономическая эффективность состоит: в оптимизации дозировок физиотерапевтических факторов, что в ряде случаев приводит к экономии ресурсов, а также в предотвращении возможного ущерба за счет повышения уровня реабилитации, сокращения времени нетрудоспособности на 20-25 %, от внедрения анализатора "Бианкор" в ГКБ "Электроника" и ВГКБСМП; от внедрения комплексной диагностики острой урологической патологии с применением логической модели. В целом экономический эффект за 1993-1997 гг. составил более 900 млн р. (в неденоминированных рублях).
Практическое использование результатов исследования в деятельности МІШУ обеспечило следующие показатели: срок пребывания больного на койке в среднем 17,13 дня; оборот койки 19,1 раза в год (при условной норме 23,7); качество лечебно-диагностического процесса 16,86 балла (при 20-балльной системе оценки качества ЛДП).
Апробация работы. Основные результаты диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийском хирургическом симпозиуме по проблемам лечения тромбоэмболии легочной артерии и хронических поражений холодом (Архангельск, 1982 г.); первой научно-практической конференции МСЧ "Электроника" (Воронеж, 1992 г.); Всероссийском совещании-семинаре "Высокие технологии в проектировании технических устройств и автоматизированных систем" (Воронеж, 1993 г.); Всероссийском совещании-семинаре "Математическое обеспечение высоких технологий в технике, образовании и медицине" (Воронеж, 1994 г.); Международном форуме "Стратегия здоровья: интеллектуальное обеспечение медицины" (Гурзуф, 1994 г.); Региональной научно-практической конференции (г. Губкин, 1995 г.); научно-практической конференции "Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа" (Воронеж, 1995 г.); Всероссийском совещании-семинаре "Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине" (Воронеж, 1996 г.); научно-практической конференции "Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы" (Воронеж, 1996 г.); Международной конференции '"Неотложная хирургия: организация и передовые технологии (Финляндия, 1997 г.); научно-практической конференции "Диагностика и новые технологии в здравоохранении" (Липецк, 1997 г.); Всероссийском совещании-семинаре "Математическое обеспечение информа-
ционных технологий в технике, образовании и медицине" (Воронеж, 1997 г.); научно-практической конференции "Диагностика и новые технологии в здравоохранении" (Липецк, 1997 г.); Всероссийском совещании семинаре "Высокие технологии в региональной информатике" (Воронеж, 1998 г.); Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности" (Воронеж, 1998 г.); ежегодных научных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и Воронежского государственного технического университета (1991-1998 гг.); научно-методическом семинара межвузовской кафедры "Компьютеризация управления в медицинских и педагогических системах" (1991-1998 гг.).
Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 53 научных статьях и тезисах докладов конференций и совещаний.
Структура и объем работы. Диссертациоішая работа состоит из введения, шести глав, заключения, изложенных на 263 страницах машинописного текста, списка литературы из 266 наименований, содержит 67 рисунков и 15 таблиц.