Введение к работе
? X $ Y - З'/
Актуальность проблемы. Своевременность и правильность лечебно-диагностических мероприятий, учитывающих особенности заболеваний и их осложнений — основа эффективности хирургической деятельности. Успехи в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, появление новых лекарственных препаратов и методов лечения, совершенствование хирургического инструментария и техники вмешательств позволили качественно улучшить результати лечения. Неудовлетворительные результаты во многом обусловлены объективными ошибками и осложнениями, что предопределяет необходимость коррекции и совершенствования используемых лечебно-диагностических методов.
Многочисленными исследованиями накоплен огромный фактический и теоретический материал, касающийся ошибок и осложнений в хирургии (Блинов Н.И., 1965; Краковский НИ, Грицман Ю.Я., 1967; Грицман Ю.Я., 1981; Савельев B.C., 1986; Скрипниченко Д.Ф., 1986, Чиссов ВИ., Трахтенберг А.Х., 1993; Stich R., Makkas М, 1958) В этих и ранее проведенных исследованиях недостаточно прослежена связь хирургических ошибок с ограниченными возможностями самих врачей или лечебно-профилактических учреждений; недостаточны сведения по оптимизации диагностики и лечения; имеются пробелы в обосновании клинической эффективности различных методик лечения хирургических больных. Наименее изученным является вопрос создания, клинического применения компьютерных систем и программ объективной оценки состояния больного, лечебно-диагностических ошибок и осложнений, встречающихся в хирургической практике, а также их прогнозирования, процессов управления ими [Зарубина Т.В., 1998].
Проблему уменьшения объективных лечебно-диагностические ошибок, как и осложнений, невозможно решить без создания перспективных методов и систем на основе теории автоматического регулирования, принципов автоматизации процессов управления состоянием биологических объектов (Зацепина С.А. и соавт., 1994; Соколов М.Э., 1996).
Для этого используются получение и обработка объективной информации о тяжести состояния пациента, атипичности течения заболевания, длительности и эффективности лечения на предыдущих этапах (Громов А.Л., 1993). Необходимо применение критериев объективного контроля за течением хирургического заболевания, диагностикой и выбором лечебной тактики (Кузин МИ,, Костюченок Б.М., 1990). Это сопряжено с решением задач автоматизированной диагностики и управления состоянием организма при обычном и осложненном течении заболеваний (Зарубина ТВ., 1998).
Наиболее сложен выбор тактики лечения, определяющей правильность и своевременность использованных методов. Так, в гнойной хирургии при обилии современных оперативных лечебно-диагностических методик, необоснованно преобладают консервативные способы. Предложенный метод расширенной регионарной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка (Сигал М.З., Ахметзянов ФИ]., 1987; Черноусое А.Ф., Поликарпов С.А., 1994) при всех его преимуществах и возможностях реального улучшения результатов лечения применяется только в специализированных учреждениях. Применение органосохраняюших операций в лечении рака молочной железы (Демидов В.П. и соавт., 1993; Поликарпова СБ., 1995) требует внесения коррекции в тактику лечения.
Для формирования управляющей функции, принятия и реализации соответствующего решения, необходимо снижение абсолютного и относительного риска вмешательства, которое невозможно осуществить без точного учета и анализа всех факторов риска, включая и операционный риск (Зацепина С.А. и соавт., 1994). Это сопряжено с определением точных критериев исхода хирургического заболевания, шансов больного на выздоровление, вероятности развития хирургических осложнений (Гостищен В.К. и соавт., 1992).
Актуальны исследования, основанные на объективной оценке клинико-инструментальных данных, некоторых составляющих факторов диагностики и лечения, реализованных в компьютерных программах и направленных на оптимизацию лечебно-диагностических мероприятий.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось создание системы для принятия управленческих решений при оценке, прогнозировании ошибок и осложнений объективного характера в диагностике и лечении наиболее распространенных хирургических заболеваний, встречающихся в практике опытных и квалифицированных хирургов.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: І.Дать характеристику состоянию заболеваемости гнойно-хирургической инфекцией, острой абдоминальной патологией и некоторыми онкологическими заболеваниями
-
Разработать систему оценки лечебно-диагностических ошибок и осложнений объективного характера с использованием количественных параметров, наиболее значимых для определения исхода заболевания, как составной части управляющей системы, ее обратной связи.
-
Создать компьютерную программу, реализующую задачи оценки состояния больного, диагностики, выбора оптимального метода лечения, прогнозирования развития послеоперационных осложнений, являющуюся объективным компонентом органа управления.
4. Выработать рациональную тактику лечения больных с местной гнойной
инфекцией, основанную на включении в схему терапии иммунорегулирующих и физических
средств как управляющего воздействия.
-
Оценить эффективность и предложить пути внедрения в клиническую практику метода расширенной регионарной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка для снижения частоты рецидивов и улучшения отдаленных результатов.
-
Обосновать целесообразность применения и противопоказания к использованию органосохраняющих операций в лечении рака молочной железы.
7. Отработать комплексные методы управления действиями хирурга на этапах
диагностики и лечения.
Научная новизна. Впервые на основе системного подхода проведен всесторонний анализ лечебно-диагностических ошибок и осложнений объективного характера, встречающихся в практике опытных и квалифицированных хирургов; отмечено возрастание доли объективных ошибок и осложнений на фоне стабильных цифр заболеваемости; предложена методология оценки и уменьшения этих ошибок;.
Выявлена зависимость лечебно-диагностических ошибок объективного характера от уровня и оснащенности лечебно-профилактических учреждений, ограниченных возможностей врача, тяжести состояния пациента, степени выраженности клинических признаков и возможности атипичного течения заболеваний.
Уточнена роль иммунодефицитных состояний в возникновении местной гнойной инфекции. Установлены клинико-морфологические особенности при местном гнойном воспалении тканей. Обоснована тактика и выбор оптимального метода лечения больных с гнойно-хирургической инфекцией. На основании сравнительного анализа показано преимущество комплексной терапии при местной гнойной инфекции с применением физических методов воздействия и иммунорегулирующих препаратов. Определены параметры, достаточные для объективной динамической оценки состояния больного и эффективности лечения.
Разработаны критерии и уточнены показания к выполнению расширенной регионарной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка.
На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы показаны преимущества и недостатки органосохраняющих
операций. Выделен ряд типичных ошибок и трудностей при диагностике и лечении, предложен новый подход к выбору тактики терапии, влияющей на прогноз заболевания.
Создана аналитическая экспертная компьютерная программа, моделирующая интеллектуальные процессы хирурга в ходе установления диагноза, выбора и проведения лечения.
Предложены принципиальные пути по профилактике и уменьшению объективных лечебно-диагностических ошибок и осложнений.
Практическая значимость. Предложен комплекс мероприятий, позволяющих объективно оценить ошибки и прогнозировать осложнения в диагностике и лечении наиболее распространенных хирургических заболеваний путем составления компьютерной программы.
Разработана индивидуально-активная хирургическая тактика при лечении больных с гнойной инфекцией. Предложен эффективный способ комплексного лечения местной гнойной инфекции с использованием ультразвука, иммунорегулирующих препаратов, рационального хирургического вмешательства.
Внедрена и рекомендована к широкому применению на практике методика расширенной регионарной лимфодиссекцни в хирургическом лечении рака желудка с учетом соблюдения основных принципов и требований ее выполнения.
Определено место органосохраняющих операций в хирургическом лечении рака молочной железы. Наряду с уточнением противопоказаний предложены строгие ограничения применения этих операций в широкой клинической практике.
Рекомендована к применению на практике общая алгоритмическая программа действий хирурга в трудных, сложных ситуациях диагностики и лечения хирургических заболеваний при неосложненных я осложненных вариантах течения.
Создана и рекомендована к применению на практике компьютерная программа прогнозирования послеоперационных осложнений в клинической хирургии.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в практику хирургических отделений МСЧ №2, БСМП им. Н.А.Семашко, железнодорожной больницы г.Тулы, Тульского областного онкологического диспансера, лаборатории клинической хирургии НИИ НМТ МЗ РФ, используются при проведении научно-практических конференций для хирургов Тульской области, в лекционном курсе кафедры патологической анатомии 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, кафедры хирургических болезней медицинского факультета ТулГУ, УЦППОВ Тульской области при ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на 3-х Пленарных заседаниях Тульского научного общества хирургов (1987, 1989,1992), на совместном заседании кафедр общей хирургии и патологической анатомии 2-го лечебного факультета І ММИ им. И.М. Сеченова (1989), кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета (1997,1998).
Основные положения и результаты проведенного исследования были представлены на IV съезде патологоанатомов Украинской ССР (Донецк, 1986); Плеігуме хирургов РСФСР (Омск, 1986); юбилейной конференции « Онкология и радиология Казахстана - 30 лет» (Алма-Ата, 1990).
Материалы работы доложены и апробированы на совместном заседании Ученого совета НИИ новых медицинских технологии МЗ РФ, объединенного с НИЦ медицинского факультета и кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета (Тула, 1997,1998).
Публикации. По материалам исследований опубликованы 27 печатных работ, из них одна монография, 13 журнальных статей, 18 работ без соавторов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов.