Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с многообразием клинической картины- течения и исходов шизофрении лечение больных этим распространенным и тяжелым психическим заболеванием остается чрезвычайно сложной задачей (И.Ф.Мягков, 1972; Г.Я.Авруцкий, ААНедува, 1988).
Однако, несмотря на адекватно проводимую психофармакотерапию (ПФТ), нередко происходит развитие отрицательного лекарственного патоморфоза и формирование вторичной терапевтической резистентности (О.А.Матвиенко, 1987; Н.В.Говорин, А.В.Ложкина, 1991; С.В.Сулухия, 1992 и др.).-
Актуальной задачей практической психиатрии является поиск новых подходов к лечению шизофрении, особое внимание при этом уделяется изучению гормональных, пептидергической (включая опиоидную) и иммунной систем как возможных звеньев патогенетических механизмов фармакорезистентости, степень и характер вовлечения которых на сегодняшний день остается спорным (Н.З.Чулков, 1976; А.И.Белкин, В.Н.Ла-куста, 1983; Н.В.Исмаилов, 1983; Т.В.Михеева и соавт. 1985; Л.А.Стукало-ва, НАПетров, 1990; ААЗозуля и соавт., 1994; F.Domino, 1975; A.Fontana et. al., 1980; F.Unden, 1988; K.Lesch et. al., 1989).
Новым направлением исследований последних лет является активное изучение психотропных эффектов и попытки внедрения в ^практическую психиатрию ряда нейропептидных соединений (с учетом отмечаемой их терапевтической эффективности при некоторых психопатологических состояниях), в частности, окситоцина - ОТ, вазопрессина - ВЛ, синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина (ДН), а также немедикаментозного метода лечения - иглотерапии (ИТ) (Е.С.Некрасова, 1982; И.И.Стрельников и соавт., 1984; С.М.Тихомиров, 1985; В.Н.Краснов, 1987; Л.И.Володарский, 1989; А.А.Зозуля и соавт., 1994; I.Forizs et. al., 1954; J.Zohar, 1985; J.Vranckx et. al., 1979; C.Schnorrenberger, 1981).
При этом в лечебной практике больных шизофренией с проявлениями фармакорезистентности остаются нерешенными вопросы, связанные с формулировкой показаний и определением сроков
коррекции терапии с использованием нейропептидов и ИТ.
На сегодня имеются также неоднозначные данные результатов исследований о способности нейропептидов и ИТ влиять на показатели функционального состояния ряда гормональных и иммунной систем. Поэтому необходимость комплексного исследования, позволяющего оценить функциональное состояние гормональных и иммунной систем у больных шизофренией на высоте развития фармакорезистентности и в процессе ОТ-, ВП-, ДН- и ИТ-терапии, изучения динамики клинико-гормональных и клинико-иммунологических корреляций в динамике обусловливает актуальность настоящего исследования.
Применение математических методов исследования архивной информации, разработка логических моделей и создание автоматизированных систем управления выбором адекватной терапии позволяют анализировать большие выборки данных по группам больных, визуализировать в графических образах изменения клинических, . гормональных, иммунологических, клинико-гормональных и клинико-иммунологических профилей в процессе назначенной терапии и на основе новой информации о состоянии больного осуществлять выбор индивидуальной тактики преодоления фармакорезистентности. Таким образом, актуальность работы заключается в необходимости моделирования и алгоритмизации управления процессом преодоления фармакорезистентности больных шизофренией на основе разработанной логической модели рационального выбора терапевтической тактики, анализа динамики достоверных оценок клинико-гормональных и клинико-иммунных профилей, обоснования выбора адекватной терапии в условиях стационара и апробации результатов исследований в клинической практике.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко 1996-2000 гг. программно-целевого исследования "Иммунологические расстройства и их коррекция", № гос. регистрации 01.9.50005550 и в рамках одного из основных направлений межвузовской кафедры КУМС "Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине".
Целью диссертационного исследования является разработка моделей и алгоритмов управления выбором лечения и контроля состояния больных шизофренией с проявлениями фармакорезистентности, их реализация
и автоматизированной подсистеме принятия решений на основе визуального анализа динамики клинических, иммунологических, гормональных, клинико-гормональных и клинико-иммунологических профилей и оценок их взаимовлияния при назначении нейропептидов и иглотерапии.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
исследование закономерностей психопатологических проявлений и показателей функционального состояния иммунной (Т- и В-) и гормональных (гипофиз - кора надпочечников, гипофиз - щитовидная железа, гипофиз - половые железы, СТГ и ЛТГ) систем, а также их взаимосвязь у фармакорезистентных больных шизофренией в базаль-ных условиях на фоне-психофармакотерапии;
изучение феноменологии психотропных эффектов и оценка терапевтической эффективности нейропептидов (окситоцин, вазопрес-син, даларгин) и иглотерапии на основе анализа динамики показателей выраженности психопатологического симптомокомлекса у фармакорезистентных больных шизофренией;
формирование и анализ оценок изменений показателей функционального состояния гормональных систем и статистической согласованности клинико-гормональных показателей при назначении оксито-цина, вазопрессина, даларгина и немедикаментозного метода воздействия - иглотерапии;
исследование динамики показателей функционального состояния иммунной системы и клинико-иммунологических взаимозависимостей у фармакорезистентных больных шизофренией при использовании иглотерапии и нейропептидов;
разработка обобщенной схемы управления процессом преодоления фармакорезистентности, базирующейся на предложенной логической модели принятия решений по выбору иглотерапии и нейропептидов;
разработка и реализация алгоритмических схем управления выбором лечения для оптимизации процесса преодоления фармакорезистентности ;
осуществление верификации сформированных по модели прогнозов изменения выраженности психопатологического симптомокомплекса
в процессе преодоления фармакорезистентности больных шизофренией на основе контролирующих данных;
на основе апробирования результатов исследования в клинических условиях оценить их эффективность и значимость для теоретической и практической психиатрии.
Научная новизна результатов, выводов и положений, полученных в диссертации.
Сформированы принципы и методы, позволяющие оптимизировать выбор лечебных мероприятий в психиатрии, отличающиеся индивидуально-комплексным подходом к оценке выраженности проявлений фармакотерапевтической резистентности больных шизофренией.
Исследовано влияние нейропептидных гормонов (окситоцина и ва-зопрессина) на психопатологические, гормональные и иммунные показатели больных шизофренией с проявлениями фармакорезистентности и выявлена динамика клинико-гормоналъных и клинико-иммунологичес- ких корреляций, позволяющая оценить характер вовлечения пептидерги-ческой, иммунной и гормональных систем в процесс преодоления резистентности.
Изучена динамика психопатологических, гормональных и иммунологических показателей больных шизофренией с проявлениями фармакорезистентности в процессе применения синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина, а также выявлены клинико-иммуноло-гические и клинико-гормональные корреляции, обеспечивающие преодоление фармакорезистентности, с учетом предложенных оценок степени вовлечения и взаимовлияния опиоидергической, иммунной и гормональных систем.
Показано, что иглотерапия оказывает воздействие на выраженность психопатологических проявлений и показатели функционального состояния иммунной и гормональных систем, выявлены клинико-иммунологические, клинико-гормональные корреляции в процессе терапии и разработана методика преодоления фармакорезистентности.
Предложен комплексный подход к исследованию психопатологических проявлений, показателей функционального состояния гормональных и иммунной систем на модели управления выбором ле-
чения больных шизофренией с признаками фармакорезистеитности при назначении нейропептидов и иглотерапии, отличающийся использованием разработанной шкалы их сравнительной клинической эффективности, иммунологических и гормональных критериев назначения для реализации индивидуально-комплексного подхода в лечении.
Разработана структура автоматизированной подсистемы управления процессом преодоления фармакорезистеитности, базирующаяся на алгоритмах выбора лечения при ведении больных в условиях стационара с учетом их индивидуальных особенностей.
Практическая значимость и результаты внедрения. Разработаны методы, модели и алгоритмы рационального выбора лечения больных шизофренией с проявлениями фармакорезистентности на основе методов оценки клинических, иммунологических и гормональных показателей в динамике применения нейропептидов (окситоцин, вазопрессин, далар-гин) и иглотерапии. Полученные результаты используются в практической психиатрии при оценке выраженности фармакорезистентности больных шизофренией с целью выбора оптимальной терапевтической тактики ее преодоления.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр психиатрии и фармакологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, межвузовской кафедры "Медицинские и гуманитарные системы" при обучении студентов по специальности 190500 - "Биотехнические и медицинские аппараты и системы" по курсам "Управление в биотехнических и медицинских системах", "Применение ЭВМ для моделирования процессов в биомедицинских системах".
Методика оценки выраженности фармакорезистентности больных шизофренией с целью выбора оптимальной терапевтической тактики апробирована на базе Воронежской областной клинической психиатрической больницы, областного психоневрологического диспансера и передана для использования в диагностической и клинической практике. По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение № 1827247 ''Способ лечения шизофрении". Ожидаемый экономический эффект от внедрения - около 690 тыс. р. на одного больного (в ценах 1997 г.).
Основные научные положения, выносимые на зашиту
-
Выявленные закономерности психопатологических проявлений с наличием особенностей функционального состояния гормональных (гипофиз - кора надпочечников, гипофиз - щитовидная железа, гипофиз - половые железы) и иммунной (Т- и В-) систем, а также взаимозависимостью клинико-гормональных и клинико-иммунологических показателей, подтверждающие сложное интегративное участие эндокринного и иммунного звеньев в патогенетических механизмах фармакоре-зистентности больных шизофренией.
-
Обоснование возможности применения в клинической практике психиатрии нейропептидных гормонов (окситоцина и вазопресси-на), синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина и немедикаментозного метода воздействия - иглотерапии, полученные по результатам исследования, подтверждающих наличие их специфических психотропных эффектов и вовлечение в патогенетические механизмы развития фармакорезистентности пептидергнческой (в том числе и опио-идной) системы.
-
Назначение нейропептидов (окситоцин, вазопрессин, далар-гин) и иглотерапии фармакорезистентным больным приступообразно-прогредиентной шизофренией изменяет выраженность психопатологического симптомокомплекса, что подтверждает наличие их специфических психотропных эффектов.
-
Алгоритмические схемы управления процессом преодоления фармакорезистснтности у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, позволяющие на основе использования математических моделей прогнозировать динамику изменения психопатологического симптомокомплекса.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: заседании Воронежского отделения Всероссийского научного общества психиатров (Воронеж, 1993; 1997); Всероссийском совещании-семинаре "Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине" (Воронеж, 26-29 июня 1996 ); конференции молодых ученых "Новое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально-Черноземной области" (Воронеж, 1996); научно-
практической конференции "Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации" (Липецк, 25-26 апреля 1996); Второй международной конференции и дискуссионного научного клуба IT+ME 97, "Новые информационные технологии в медицине и экологии" ( Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1996); Всероссийском совещании-семинаре "Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине" (Воронеж, 26- 29 июня 1996); Второй Всероссийской конференции по психонейроиммунологии с международным участием (Томск, 1997); Межрегиональной конференции молодых ученых "Клиническая и экспериментальная медицина сегодня" (Воронеж, 1997); Областной научно-практической конференции "День науки:диагностика и новые технологии в здравоохранении" (Липецк, 24-25 апреля 1997); 3-й международной конференции и дискуссионного научного клуба IT+ME 97, "Новые информационные технологии в медицине и экологии", Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 4-13 мая 1997); Всероссийском совещании-семинаре "Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине" (Воронеж, 28-31 мая 1997); международной конференции психиатров (секция "Биологическая психиатрия: проблемы и решения") (Москва, 16-18 февраля 1998).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, авторское свидетельство на изобретение.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав и заключения, изложенных на 255 страницах, содержит 53 рисунка, 42 таблицы, список литературы из 321 на именования. В приложении приводятся листинг программного модуля, акты внедрения, таблицы исходных данных.