Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема реабилитации инвалидов с ампутированными нижними конечностями остается актуальной до настоящего времени, поскольку постампутационные дефекты нижних конечностей занимают одно из первых мест в структуре инвалидности населения (Белоглазов М.Э.,1992; Горчанинов О.А. и соавт. 1993). Несмотря на значительные успехи в лечении сахарного диабета и облитерирующего атеросклероза, эти заболевания по-прежнему остаются одной из ведущих причин ампутации нижних конечностей (Золоев Г.К. и соавт., 1990; Комеляпіна Е.Ю., Гурьева И.В.,1997; Крагин Ф.С., Самойлов Д.В., 1997; Шахарова Г.Г. и соавт.,1988; Levin М.Б., O'Neal L.W.,1983).
Реабилитация данного контингента больных является важной медико-социальной задачей. Согласно современным представлениям, подготовка к протезированию, цель которого — восстановление статико-локомоторной функции и связанное с ней улучшение качества жизни больного, требует дополнительной коррекции состояния сохранившейся нижней конечности и сердечно-сосудистой системы (Иванов A.M. и соавт.,1997; Курдыбайло С.Ф., 1993; Филатов В.И., 1979).
Одним из перспективных методов реабилитации считается лазерная терапия.
Результаты научных исследований в нашей стране и за рубежом
свидетельствуют о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение
вызывает в организме широкий спектр эффектов: стимулирует
репаративные процессы, оказывает аналгезирующее,
противовоспалительное, иммунностимулирующее действие (Герцен А.В. и соавт.,1996; Козлов В.И., Буйлин В.А.,1998, Крюк и соавт.,1986, Пагава К.И.,1988). Однако эти эффекты имеют разную степень проявления у различных категорий больных.
В ортопедической практике низкоинтенсивное лазерное излучение применяется более 30 лет. Доказана эффективность лазерной терапии при лечении ран и язв ампутационных культей конечностей, при лечении послеампутационных болевых синдромов, отмечен положительный
эффект на микроциркуляцию в тканях (Берглезов М.А. и соавт.,1996; Климовская М.П., 1981; Козлов В.И. и соавт.,1993; Угнивенко В.И.,1988).
При применении лазерной терапии возникает проблема оценки эффективности лазерного воздействия. Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что при использовании факторов, осуществляющих общее (неспецифическое) стимулирующее или адаптогенное воздействие на организм человека, а именно к таким относят лазерное воздействие, необходимы методы оценки не столько локально происходящих в организме изменений, сколько его общего функционального состояния.
В настоящее время для оценки влияния лазерной терапии применяются в основном методы, требующие забора крови, а также сложные методы инструментальной диагностики состояния кровотока (доплеровская флуометрия и др.), не всегда позволяющие оценить позитивный эффект проводимой терапии на сосудистую систему у больных с тяжелыми формами сосудистой патологии. С одной стороны, эти методы позволяют оценить лишь ограниченный круг эффектов лазерной терапии, а с другой стороны, они оказываются непригодными для мониторирования состояния пациента в процессе проведения лазерной терапии. При этом общепринятых методов, которые предназначены для системной оценки состояния организма, пригодных для динамического контроля и не создающих трудностей и неудобств для инвалидов в процессе проведения курса лазерной терапии, в клинической практике нет.
В нашей работе рассматриваются метод компьютерной дермографии (КД) (Соломонов В.Т., Рыбченко А.А., Шабанов Г.А.,1990), позволяющий оценить состояние условного тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) как для организма в целом, так и для отдельных органов и систем, и метод Накатани, реализованный в комплексе электропунктурнои экспресс-диагностики "Диакомс" (Лакин В.В. и соавт.,1993-1995), позволяющий оценить состояние всех органов и систем организма по т.н. активности 12 меридианов.
Цель работы: Изучение влияния лазерной терапии на больных с ампутированной нижней конечностью на основе результатов исследований методом компьютерной дермографии и методом Накатани,
реализованным в комплексе электропунктурной экспресс-диагностики
"Диакомс".
Задачи работы:
-
Исследовать влияние лазерной терапии на больных с ампутацией нижней конечности вследствие атеросклеротической и диабетической гангрены.
-
Сравнить влияние на больных различных способов подведения лазерного излучения (чрескожное воздействие и внутривенное лазерное облучение крови).
-
Оценить прогностическое значение исходного состояния больных на их реакции в процессе проведения курса лазерной терапии.
Научная новизна.
Впервые использованы данные метода «Компьютерная дермография» и комплекса электропунктурной экспресс-диагностики "Диакомс" для оценки влияния лазерного излучения на больных с ампутированной нижней конечностью при проведении лазерной терапии. Выявлены характеристики условного тонуса рецепторов ВНС и активности меридианов, которые могут быть использованы при автоматизированном контроле влияния лазерной терапии на данную категорию больных.
С помощью метода КД впервые показано, что изменение условного рецепторного тонуса при лазерной терапии зависит от исходного состояния механизмов адаптации, определяемых по величине коэффициента ADR/CHOL. Практическая значимость.
Выявленные закономерности изменения показателей компьютерной дермографии и комплекса электропунктурной экспресс-диагностики "Диакомс" позволяют объективизировать изменения функционального состояния пациентов при лазерной терапии и способствуют индивидуализации лечебного процесса.
Оценка исходного состояния механизмов адаптации на основании величины коэффициента ADR/CHOL позволяет прогнозировать реакции пациента на курс лазерной терапии и определить сроки для повторного применения лазерной терапии.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С.Розанова (Москва, 1996), на научных семинарах кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ совместно с ПНИЛ по разработке медицинских информационных систем РГМУ в 1996 и 1999 годах. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Диссертационная работа изложена на 148 страницах и иллюстрирована 18 рисунками и 36 таблицами. Список литературы включает 178 источник, из них 147 работ отечественных и 31 иностранных авторов. Материалы и методы, используемые в работе.
Результаты работы основаны на данных обследования 89 инвалидов с ампутированной нижней конечностью в возрасте от 20 до 81 года, поступивших для первичного протезирования в ортопедическое отделение 79 городской больницы г. Москвы в 1994-1996 гг.
Были выделены 3 клинические группы по причине ампутации нижних конечностей:
Группу 1 составили 36 человек с ампутированной нижней конечностью по причине атеросклеротической гангрены. Из них 17 человек получали традиционное медикаментозное лечение (препараты улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (трентал, солкосерил, актовегин), витамины В1,В6,В12,), а 19 человек помимо традициошюго медикаментозного лечения прошли курс лазерной терапии.
Группу 2 составили 32 человека с ампутированной нижней конечностью по причине диабетической гангрены. Из них 15 человек получали традиционное медикаментозное лечение (препараты инсулина, препараты улучшающие микроциркуляцшо и реологические свойства крови (трентал, солкосерил, актовегин), витамины В1,В6,В12,), а 17
помимо традиционного медикаментозного лечения прошли курс лазерной терапии.
Группу 3 составили 21 человек с ампутированной нижней конечностью по причине травмы. Из них 14 человек получали общеукрепляющие препараты, а 7 человек помимо традиционного лечения прошли курс лазерной терапии.
Лазерное воздействие проводилось по схемам и на аппаратах, разработанных в Российской медицинской академии последипломного образования на кафедре 1-ой хирургии с курсом лазерной хирургии.
Курс лазерной терапии включал в себя 8-10 процедур, проводившихся ежедневно в течение 4-30 минут в зависимости от способа воздействия.
Способ 1. Аппликация в области проекций нижних симпатических сплетений (по латеральному и медиальному краю правой прямой мышцы живота от линии, разделяющей мсзо- и гипогастрий, до пупартовой связки) в 2 точках с каждой стороны по 1 минуте на поле. Использовался аппарат ЛИТА-1 в импульсном режиме с частотой 3000 Гц, средняя мощность излучения 40 мВт, длина волны Х=0.89 мкм. Разовая доза облучения составила 2.4 Дж на поле.
Способ 2. Паравертебральная аппликация на уровне L3-S2 справа и слева , в области бедренного треугольника справа и слева по 1 минуте на поле. Использовался аппарат ЛИТА-1 в импульсном режиме с частотой 80 Гц, средняя мощность излучения 20 мВт, длина волны Х=0.89 мкм; и аппарат ЛМТА-3 в непрерывно-модулированном режиме с частотой 75 Гц, средняя мощность излучения 20 мВт, длина волны А.=0.89 мкм. Разовая доза облучения составила 1.2 Дж на поле.
Способ 3. Внутривенное облучение крови. Длительность процедуры — 30 минут. Лазероактивация проводилась с помощью аппарата ЛМТА-3 (Х=0.78 мкм) в непрерывном режиме, мощность излучения 2 мВт. Разовая доза облучения составила 3.6 Дж.
Обследования больных проводилось в первой половине дня с 9 до 13 часов. Исследования проводились с помощью метода КД и метода Накатани, реализованным в комплексе экспресс-диагностики "Диакомс".
В процессе проведения курса лазерной терапии больные обследовались до и после 1-ой процедуры, после 2-х процедур (на 3-ий день), после 4-х процедур (на 5-ый день), после курса лазерной терапии (на 9-11-ый день) и через 14 дней после завершения курса лазерной терапии.
В группе больных, получавших медикаментозное лечение, обследование проводилось до и после курса терапии.
Получение и первичная обработка данных обследования методом КД проводилась с помощью пакета прикладных программ "Система диагностики заболеваний внутренних органов методом компьютерной дермографии" (версия 4.1., 1994 г.), сертификат качества Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 142 от 30.06.94 г (Соломонов В.Т., Рыбченко А.А., Шабанов Г.А.,1990).
Оценка состояния организма пациента по методу Накатани производилась с помощью комплекса электропунктурной экспресс-диагностики "Диакомс" с программным средством 5-ой версии — сертификат качества МЗ РФ № 86 от 30.06.93 (Лакин В.В. и соавт.,1993-1995).
Значения электропроводности ножных точек ампутированной конечности считались идентичными их значениям на сохраненной конечности.
Всего 89 больным было проведено 869 исследований.
При каждом исследовании оценивалось 93 показателя Компьютерного дермографа и 32 показателя комплекса «Диакомс».
При описании выходных документов диагностических комплексов "Компьютерный дермограф" и "Диакомс" нами использовалась терминология, предложенная авторами разработанных приборов и документированная в сертификатах МЗ РФ на право использования их в медицинской практике.
При дальнейшем изложении материала если не упоминаются методы, с помощью которых получены те или иные результаты, следует иметь в виду, что те из них, которые описывают состояние условного рецепторного тонуса ВНС, получены методом КД, а те, которые оперируют активностью меридианов, получены методом Накатани.
Сравнение КД-показателей й показателей комплекса "Диакомс" рассматриваемых групп больных проводилось с использованием непараметрических критериев статистики. Использовался критерий Уилкоксона-Мапн-Уитни для проверки статистической однородности двух выборок и критерий знаков для анализа парных наблюдений (значения показателей сравнивались с исходными значеннями до проводимой терапии). Достоверность различий устанавливалась с уровнем значимости р<0.05.