Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургические аспекты создания билиодигестивных анастомозов. обзор литературы 11
1.1. Показания к проведению оперативных вмешательств на гепатикохоледохе при механической желтухе
1.2. Способы формирования билиодигестивных анастомозов 14
1.3. Ранние и отдаленные осложнения после формирования билиодигестивных анастомозов 1.3.1. Ранние осложнения после формирования билиодигестивных анастомозов 17
1.3.2. Отдаленные осложнения после формирования билиодигестивных анастомозов
1.4. Лабораторная диагностика 22
1.5. Инструментальные методы диагностики в послеоперационном периоде
1.5.1. Обзорная рентгенография живота 24
1.5.2. Чрескожно - чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) 24
1.5.3. Интраоперационная холангиография (ИОХГ) 25
1.5.4. Чресфистульное и через дренажное контрастирование 26
1.5.5. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) 26
1.5.6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 27
1.5.7. Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) 28
1.5.8. Ультразвуковая диагностика 30
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методов исследования 39
2.1. Характеристика пациентов. 39
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клинический осмотр 43
2.2.2. Лабораторные методы исследования 43
2.2.3. Лучевые, инструментальные и морфологические методы исследования
2.3. Анализ полученных изображений 49
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 50
Глава 3. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде у пациентов без осложнений 52
Глава 4. Ультразвуковая визуализация в позднем послеоперационном периоде у пациентов без осложнений 61
Глава 5. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов при развитии осложнений 66
5.1. Ультразвуковая визуализация при развитии осложнений в раннем послеоперационном периоде 66
5.2. Ультразвуковая визуализация при развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде
5.2.1. Ультразвуковая визуализация при рефлюкс-холангите 87
5.2.2. Ультразвуковая визуализация при стенозе билиодигестивных анастомозов 94
5.3. Информативность трехмерной ультразвуковой визуализации в оценке состояния билиодигестивных
анастомозов 104
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 105
6.1. Роль ультразвуковой диагностики в оценке состояния билиодигестивных анастомозов 105
6.2. Алгоритм обследования пациентов с билиодигестивными анастомозами 114
Заключение 116
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список условных сокращений 122
Список литературы 124
- Способы формирования билиодигестивных анастомозов
- Лабораторные методы исследования
- Ультразвуковая визуализация при развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде
- Алгоритм обследования пациентов с билиодигестивными анастомозами
Введение к работе
Актуальность темы
Мировая статистика говорит о неуклонной тенденции к росту
числа больных с патологией желчевыводящей системы
[Кононенко С.Н. (2011); Лобаков А.И. (2014); Момунова О.Н. (2011);
Патютко Ю.И. (2007)]. Показаниями к проведению оперативных
вмешательств на гепатикохоледохе являются поражения
магистральных отделов желчевыводящих протоков или большого
дуоденального сосочка, вызывающие гипертензию в
желчевыводящей системе [Гальперин Э.И. (2009); Борисов А.Е. (2003); Каримов Ш.И. (2014)].
Для внутреннего дренирования желчи из печени в желудочно – кишечный тракт формируют билиодигестивные анастомозы: прямой терминолатеральный (конец - в бок) гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз. Анастомоз, как правило, формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 80-100 см), что позволяет в значительной степени изолировать проток от регургитации кишечного содержимого [Борисов А.Е. (2003); Гальперин Э.И. (2011); Данилов М.В. (2013); Патютко Ю.И. (2007); Пауткин Ю.Ф. (2010)].
Хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов
сопровождается различными осложнениями – от 4,2% до 30%; в т.ч.
недостаточность швов анастомоза отмечается у 5-15%, пациентов
[Борисов А.Е. (2003); Гальперин Э.И. (2009); Лотов А.Н.(2004);
Патютко Ю.И. (2013); Шевченко Ю.Л. (2011)]. Рубцевание
билиодигестивных соустий развивается в 5,8-35% случаев
[Борисов А.Е. (2003); Пауткин Ю.Ф. (2010); Шерлок Ш. (2002)].
В связи с увеличением количества проведения операций на
желчевыводящих путях становится актуальной проблема изучения
возможности применения ультразвуковой визуализации
билиодигестивных анастомозов в раннем и отдалённом
послеоперационном периоде.
Степень разработанности проблемы
Проблема оценки состояния билиодигестивных анастомозов освещена в работах специалистов лучевой диагностики, где авторы приводят диагностическую ценность таких методов исследования, как МСКТ, МРТ, МРХГ, ЧЧХГ и фистулография [Белышева Е.С.
(2005); Васильев А.Ю.(2006);Заркуа Н.Э. (2013);Кармазановский Г.Г.
(2014); Singh A. (2014); Safa A.О. (2007)]. Чувствительность МРХГ в
выявлении стриктуры билиодигестивных анастомозов составляет
(100%), специфичность (98,5%), точность (98,7%) [Safa A.O. (2007)].
Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике
доброкачественной стриктуры внепеченочных желчевыводящих
путей в предоперационном периоде составляет 40-85,3%,
специфичность 88,4-100%, точность 78,62-100% [Васильев А.Ю. (2006); Коков Л.С. (2010); Лотов А.Н. (2004)].
Однако, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не
приводятся данные информативности ультразвукового исследования
пациентов с билиодигестивными анастомозами в раннем и
отдалённом послеоперационном периоде. Недостаточно изучены
вопросы ультразвуковой визуализации билиодигестивных
анастомозов в норме, отсутствует стандартизированная методика
получения ультразвукового изображения билиодигестивного
анастомоза. Не описана ультразвуковая семиотика визуализации
билиодигестивных анастомозов при развитии осложнений в
послеоперационном периоде. Требуется разработка лечебно-
диагностического алгоритма обследования данных пациентов.
Все это обусловливает необходимость проведения научного исследования в этом направлении.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и определение
оптимальной тактики для дальнейшего обследования и лечения
послеоперационных осложнений при формировании
билиодигестивных анастомозов с помощью комплексной
ультразвуковой визуализации.
Задачи исследования
-
Разработать технологию комплексной ультразвуковой визуализации билиодигестивных анастомозов в В - режиме двумерного ультразвукового исследования и с помощью метода трёхмерного ультразвукового исследования.
-
Определить ультразвуковые критерии нормально функционирующих билиодигестивных анастомозов.
-
Разработать ультразвуковые критерии послеоперационных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
-
Сопоставить информативность комплексной ультразвуковой визуализации в выявлении осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде в сравнении с использованием других лучевых (МСКТ; МРХГ) и инвазивных методов диагностики (ЧЧХГ, фистулография).
5. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики у
пациентов с билиодигестивными анастомозами раннем и позднем
послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
Предметом исследования являлась проблема разработки
методики ультразвуковой визуализации билиодигестивных
анастомозов в виде оценки диаметра и толщины стенки общего
печёночного протока и стенки приводящей кишки и на основании
полученных данных определение ультразвуковой семиотики
состояния билиодигестивных анастомозов в норме и при патологических изменениях в раннем и позднем послеоперационном периоде и выбора оптимальной тактики лечения при развитии осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Объектом исследования являлся 71 пациент, прооперированный
в 2008–2014 г.г. в НУЗ "НКЦ ОАО "РЖД" по поводу билиарной
обструкции. Всем пациентам был сформирован
гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз.
Методологическая база диссертационного исследования
включала применение в рамках системного подхода клинического, лабораторного, лучевого, инструментального, морфологического и статистического методов.
В рамках клинического метода уделялось внимание жалобам и результатам клинического осмотра.
Применение лабораторного метода включало определение
карбогидратного антигена (СА 19-9), раково-эмбрионального
антигена (РЭА), микробиологическое и бактериологическое
исследование желчи.
Лучевой и инструментальный методы включали двухмерное и
трехмерное ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию
органов брюшной полости, фистулографию, чрескожно -
чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ), мультиспиральную
компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную
холангиографию (МРХГ), морфологические исследования
(цитологическое и гистологическое исследование),
фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).
Статистический анализ количественных данных осуществлялся с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 7,0 (2003) и Биостат. Анализируемые величины по группам были представлены в виде M±а, где M - среднее значение, – среднее квадратическое отклонение. Оценка распределений измеряемых величин проводилась путем определения медианы, 2,5-97,5 процентилей, минимального и максимального значений. Достоверность различий определялась по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Данные считались статистически достоверными при значении p <0,05 [Гланц С. (1998), Лукьянова Е.А. (2003), Платонова А.Е. (2000)].
Были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность результатов лучевых и инвазивных методов исследования (УЗИ, МСКТ, МРХГ, ЧЧХГ, фистулография) в выявлении рефлюкс-холангита и стриктуры БДА (места расположения и протяжённости).
Теоретической базой исследования являются труды ведущих специалистов в области гепатобилиарной хирургии Э.И.Гальперина (2009), В. Т. Ивашкина (2002), В. А. Вишневского (2013), В.А. Кубышкина (2003), Ш.Шерлока (2002) и лучевой диагностики Г.Г. Кармазановского (2014), Г.Е. Труфанова (2011); W.J. Lee (2001).
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Определено, что комплексная ультразвуковая томография
позволяет получить оптимальное представление о
топографическом строении внутри - и внепеченочных
желчевыводящих протоков после проведённых оперативных
вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы.
2. Установлено, что комплексное использование различных методик
ультразвуковой томографии позволяет оценить состояние зоны
билиодигестивных анастомозов и структурных изменений органов
гепатопанкреатобилиарной системы в раннем и позднем
послеоперационном периоде.
-
Доказано, что комплексная ультразвуковая визуализация даёт возможность своевременно выявить признаки несостоятельности билиодигестивных анастомозов и анастомозита в раннем послеоперационном периоде; признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде.
-
Метод ультразвуковой диагностики сокращает и оптимизирует процесс обследования пациентов с билиодигестивными анастомозами за счёт более рационального использования лучевых (МСКТ; МРХГ) и инвазивных методов диагностики (ЧЧХГ, фистулография).
Научная новизна работы
-
Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены возможности комплексного ультразвукового метода обследования больных с билиодигестивными анастомозами: разработана методика комплексного ультразвукового исследования билиодигестивных анастомозов, заключающаяся в применении ультразвукового доступа через правые VIII- IX межреберные промежутки по передней аксиллярной и среднеключичной линиям.
-
Впервые разработана и описана ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Определены ультразвуковые критерии нормы эхоструктуры анастомозов. Определены ультразвуковые критерии изменения структуры анастомозов при развитии осложнений в раннем послеоперационном периоде.
-
Впервые разработана, определена и описана ультразвуковая семиотика осложнений в позднем послеоперационном периоде у больных с билиодигестивных анастомозами.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы заключается в том, что проведено исследование ультразвуковой семиотики состояния билиодигестивных анастомозов (БДА) в раннем и позднем послеоперационном периоде, что дает возможность разработать для клинической практики комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с БДА.
Практическая значимость работы заключается в том, что
внедрена в практику медицинских учреждений методика
ультразвуковой визуализации билиодигестивных анастомозов в режиме двумерного и трехмерного ультразвукового исследования. Разработаны нормативные показатели толщины стенок и диаметра билиодигестивных анастомозов, дистальных отделов внепеченочных желчевыводящих протоков и приводящей кишки, что обеспечивает высокую точность оценки параметров, эхографической структуры в зависимости от срока послеоперационного периода.
Предложен алгоритм обследования, позволяющий
усовершенствовать лечебную тактику у пациентов с осложнениями
после формирования билиодигестивных анастомозов в раннем и
позднем послеоперационном периоде, благодаря которому
облегчается диагностический процесс и сокращается время диагностического поиска.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в определении цели и задач,
разработке дизайна научного исследования. Автором лично
осуществлялся подбор, обследование больных, проведение
ультразвуковых исследований, статистическая обработка полученных результатов, их анализ и оценка. Автор лично сформулировала основные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений, списка литературы из 130 источников (84 отечественных и 46 зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 15 таблицами, 1 клиническим примером.
Способы формирования билиодигестивных анастомозов
Различают наружное и внутреннее дренирование желчевыводящих протоков [19, 64]. В качестве первого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие оттока желчи и панкреатического секрета, наиболее часто выполняется декомпрессионные миниинвазивные вмешательства из ретроградного доступа (билиодуоденальное дренирование или стентирование) или антеградного доступа (чрескожное чреспеченочная холангиостомия). Выделяют пластиковые и металлические нитиноловые билиарные стенты (с внутренним силиконовым покрытием и без него) [1, 19, 23, 33, 35, 40, 42, 47, 49, 53, 55, 64, 65, 81, 111].
В случае отсутствия возможности выполнения оперативного лечения при злокачественном и доброкачественном генезе механической желтухи ввиду тяжести состояния больного эндобилиарное стентирование следует рассматривать как окончательный метод лечения такой категории пациентов [4, 19, 40, 44, 46, 57, 58, 64, 83, 111].
Ряд авторов показывают, что при стриктурах внепеченочных желчных протоков доброкачественного генеза минимально инвазивным способом является поэтапная (1 раз в 2-3 мес.) чреспеченочная баллонная дилатация стриктуры с одновременным наружно - внутренним дренированием желчных протоков дренажом 14 Fr. При неудаче – показана открытая реконструктивная операция [38, 40, 42, 46, 51, 55, 57, 58, 65, 84].
Осложнениями билиарного эндопротезирования делят на: возникающие во время вмешательства, к которым относят - кровотечение в просвет протоков(гемобилия), миграция стента в ретроградном направлении, перфорация и осложнения в отсроченном периоде -окклюзия стента, врастание и/или прорастание стента опухолью, изъязвление слизистой, панкреатит, холангит, абсцесс печени [33, 40, 42, 44, 46, 47, 53, 57, 58, 84].
Эндобилиарные пластиковые стенты инкрустируются желчными солями через 1,5-2,5 мес. [42, 47, 57, 58]. Рецидив желтухи после транспапиллярного эндопротезирования возникает в 34,6% случаев, после наложения холецистогастро - и холецистоэнтероанастомозов в 33,3% случаев, поэтому они не могут служить полноценной альтернативой реконструктивно-восстановительным операциям [33, 36, 40, 111].
Существует методика дренирования желчных путей с помощью эндоскопического ультразвукового наведения и пункции желчного протока (общего желчного протока или левого печеночного проток) путем прокола в средней части малой кривизны желудка и в дистальной части левого печеночного протока как альтернативу чрескожного-чреспеченочного дренирования [10]. При невозможности использования малоинвазивных методик рекомендуется традиционные оперативные вмешательства на желчных путях из открытого доступа с временным декомпрессионным наружным билиарным дренированием [15, 19, 42, 49, 57, 58, 111].
При злокачественных опухолях периампулярной зоны, включающей головку поджелудочной железы, большого дуоденальный сосочек, двенадцатиперстную кишку, терминальный отдел общего желчного протока, выполняют радикальные и паллиативные операции [15, 66, 67]: - радикальные операции – проксимальная панкреатодуоденальная (ПДР), дистальная (корпокаудальная) резекция зоны, пораженной опухолевым процессом и тотальное удаление поджелудочной железы с формированием гепатикоеюноанастомоза [15, 20, 63, 66].
Операции ПДР включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, резекцию головки поджелудочной железы (всей поджелудочной железы), всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфатических узлов с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта и желчевыводящих путей [20, 49, 56, 57, 58, 63, 66, 67, 111]. - паллиативные операции – при нерезектабельных опухолях с целью купирования симптомов заболевания и восстановления оттока желчи, среди них выделяют [20, 39, 42, 66]: 1) Реканализация опухоли. После бужирования опухоли проводят «потерянный дренаж», через разбужированное отверстие, либо оставляют сменный транспёченочный дренаж для профилактики рецидива желтухи [15, 49, 58, 64]. 2) Формирование обходных анастомозов с внутрипеченочными и внепеченочными желчными путями [15, 20, 33, 39, 58, 66]. 3) Образование наружного свища с помощью гепатико- или гепатохолангиостомии [15, 39, 58].
Для внутреннего дренирования желчи из печени в желудочно – кишечный тракт формируют билиодигестивные анастомозы: прямой терминолатеральный (конец - в бок) гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз [15, 19, 20, 42, 57, 64, 65, 66]. Способы формирования холедохоэнтероанастомоза: I - термино-терминальный - наиболее часто - соустье между желчным протоком и тонкой кишкой (гепатикоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз) по Champeau, Pineau [58]. II - латеро-терминальный холедохоэнтероанастомоз по Soupault [58]; III - латеро-латеральный холедоходуоденоанастомоз по А.А.Шалимову [15, 58, 64]. При создании гепатикоеюноанастомоза в соустье с петлей тонкой кишки может участвовать как общий печеночный проток, так и долевые печеночные протоки [20, 49, 56, 57, 58, 63, 66, 67, 111]. Анастомоз, чаще всего, формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Большинство хирургов считает, что длина кишки должна составлять 80-100 см, что позволяет в значительной степени изолировать проток от регургитации кишечного содержимого [15, 38, 42, 57, 58, 64, 65, 66, 67, 75].
БДА имеют тенденцию к сужению, поэтому желчевыводящее соустье должно быть широким – не менее 15 мм, чтобы длительно выполнять свою функцию [15, 64, 65, 66].
Для увеличения диметра соустья рекомендуют продольно рассечь переднюю стенку протока на протяжении 0,5-1,0 см. Тощая кишка вскрывается поперечным разрезом, который соответствует диаметру желчного протока. Формируют анастомоз "конец в бок"[42, 64, 65, 66].
Обязательным условием подобных вмешательств является прецизионность швов. Выделенную кишечную петлю подшивают 2-3 швами к дистальному концу протока под отверстием в нем, производят разрез стенки кишки и далее накладывают швы на обе стенки анастомоза. Данный способ позволяет сформировать анастомоз с антирефлюксными свойствами, обеспечить профилактику рефлюкс-холангита, несостоятельности швов и стеноза анастомоза [42, 58, 64, 65, 66].
Лабораторные методы исследования
С целью изучения возможностей применения ультразвукового обследования в выявлении осложнений в раннем послеоперационном периоде обследован 71 пациент, из них у 57(80,3%) пациентов не развилось осложнений, в т.ч. у 41(71,9%) пациента из 1 группы и 16 (28,1%) пациентов из 2 группы.
Исследование органов гепатопанкреатобилиарной системы проводилось согласно протоколу ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде (Приложение, рисунок 1, стр.135).
На основании протокола ультразвукового исследования было выявлено, что в норме в раннем послеоперационном периоде эхогенность стенок внутрипеченочных желчевыводящих протоков была сопоставима с паренхимой печени, поэтому они были не видны на УЗИ. Эхогенность стенок внепеченочных желчевыводящих протоков (ОЖП, ОПП) была чуть выше эхогенности печени, толщина их составляла 0,13±0,02см. Расширение внутрипечёночных желчных протоков более 0,3 см и внепеченочных (ОПП, ОЖП) более 0,8 см свидетельствовали о наличии билиарной обструкции. Просвет внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков был равномерным на всем протяжении, содержимое – анэхогенное.
В 1-ые сутки после наложения билиодигестивных анастомозов было допустимо визуализировать воздух в просвете протоков; в наших наблюдениях, у 1(1,7%) пациента определялась аэробилия в отдельных частях не расширенных внутрипеченочных желчных протоков. У 5(8,8%) пациентов на 1-е сутки в просвете внепеченочного желчевыводящего протока визуализировалась мелкодисперсная желчь.
На 2-3 сутки после проведения оперативного вмешательства просвет протоков в норме становился анэхогенным. Визуализация сладжа и конкрементов в просвете протоков являлась признаком патологии, и требовала дообследования (применение трехмерного ультразвукового обследования и других лучевых методов исследования).
Определялось наличие или отсутствие жидкости в области анастомоза в подпеченочном пространстве; выявлялись жидкостные скопления в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В наших наблюдениях, у 17(23,9%) пациентов в подпечёночном пространстве визуализировалось небольшое количество аногенной/мелкодисперсной жидкости слоем толщиной 0,3-0,5 см.
Оценивалась правильность установки и функционирования дренажей во вне - и внутрипеченочных желчных протоках для временного наружного дренирования желчных протоков. В зависимости от методики операции, используемой хирургом, билиодигестивные анастомозы визуализировались в трех видах: - "в виде конуса" - когда стенка желчевыводящего протока выступает в просвет анастомозируемого отдела кишки (рисунок 6). Рисунок 6. В – сканирование в оттенках серой шкалы перпендикулярно нижнему краю правой реберной дуги. ПДР - 1 сутки. Общий печеночный проток (ОПП). Гепатикоеюноанастомоз (стрелки) в виде конуса. Воротная вена (ВВ). Тощая кишка (К). - "конец - в бок" - когда происходит достаточно точное сопоставление слизистых желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки (рисунок 7).
Дуоденопанкреатэктомия - 1 сутки. Общий печеночный проток (ОПП). Гепатикоеюноанастомоз (стрелки) конец - в бок. Тощая кишка (К). - различные варианты клапанного БДА из стенок холедоха и подслизисто-слизистой оболочки тощей кишки, снижающие вероятность развития рефлюкс-холангита в ранние и отдалённые сроки после операций (рисунок 8).
Несмотря литературные данные о том, что различные варианты клапанного БДА обладают более выраженными антирефлюксными свойствами, у 20(28,1%) пациентов визуализировался заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящих протоков.
В наших наблюдениях, частота развития кишечно-билиарного рефлюкса у пациентов с различными видами анастомозов была примерно одинаковой: "в виде конуса" составляла 8,5% (6 пациентов), "конец - в бок" - 9,8% (7пациентов), различные варианты клапанного БДА - 9,8% (7пациентов).
В норме при ультразвуковой визуализации эхогенность стенки билиодигестивного анастомоза была чуть выше эхогенности паренхимы печени; толщина стенки билиодигестивного анастомоза была 0,13± 0,03см и не превышала 0,10-0,17 см; толщина просвета анастомоза не превышала 0,8 см, содержимое - анэхогенное. Кровоток в стенках анастомоза не определялся.
Затем измерялась толщина стенки приводящей тощей кишки, наличие кровотока в стенках при ЦДК, оценивалось содержимое, и определялась перистальтика.
В норме эхогенность стенки приводящей кишки была средняя, толщина не превышала 3 мм, кровоток в ней не определялся; содержимое - анэхогенное либо с взвесью. Перистальтика в первые сутки после операции могла отсутствовать, на 3-4 сутки при нормальном течении послеоперационного периода должна появляться перистальтика в петле приводящей кишки и в других отделах тонкого кишечника.
В первые сутки после операции при нормально функционирующем анастомозе отсутствовала дилатация внутрипеченочных желчевыводящих протоков, определялась аэробилия в отдельных частях, не расширенных внутрипеченочных желчных протоков (рисунок 9). Рисунок 9. В – сканирование в оттенках серой шкалы через VIII-IX межреберные промежутки справа. Аэробилия (стрелки).
Характерными признаками аэробилии являются линейные гиперэхогенные эхосигналы с типичными признаками реверберации. Внутренний диаметр гепатикохоледоха уменьшался до 0,4-0,7 см, составлял в среднем 0,5±0,03см. Стенки желчевыводящего протока были обычной эхоструктуры и толщины (рис. 10).
Сам анастомоз хорошо визуализировался в одном из двух доступов. Внутренний диаметр зоны анастомоза был несколько меньше диаметра желчевыводящего протока. Стенка анастомозируемого отдела тощей кишки была не изменена или слегка утолщена до 4 мм. Перистальтика, как правило, не определялась. В подпечёночном пространстве визуализировалось небольшое количество аногенной/мелкодисперсной жидкости толщиной 0,3-0,5 см (рисунок 10).
Рисунок 10. В – сканирование в оттенках серой шкалы через VIII-IX межреберные промежутки справа. Свободная жидкость в области анастомоза (стрелки).
На вторые сутки после операции газ во внутрипечёночных желчных протоках, как правило, уже не определялся. Отмечалось незначительное утолщение до 3 мм и повышение эхогенности стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки до 4 мм - из-за местного воспалительного процесса (рисунок 11). Рисунок 11. В – сканирование в оттенках серой шкалы через VIII-IX межреберные промежутки справа.
Дуоденопанкреатэктомия - 2 сутки. Повышение эхогенности и утолщение стенок общего печеночного протока (ОПП). Мелкодисперсная желчь в просвете общего печеночного протока (ОПП).
Гепатикоеюноанастомоз (стрелки) конец - в бок. Воротная вена (ВВ). Тощая кишка (К). Начиная с третьих-четвертых суток после операции происходила нормализация эхогенности и толщины стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки (рисунок 12). Появлялась перистальтика в анастомозируемом отделе кишки. Исчезала свободная жидкость в подпечёночном пространстве и в области анастомоза.
Ультразвуковая визуализация при развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 пациентов – 19,7%, в т.ч. у 9 (64,3%) пациентов из 1 группы и 5 (35,7%) из 2 группы. У 4 пациентов 1 группы отмечалось сочетание двух осложнений. В раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациента - 5,6% из 1 группы.
Среди ранних послеоперационных осложнений были выделены осложнения, связанные с формированием билиодигестивных анастомозов и общехирургические осложнения, не связанные с наложением билиодигестивных анастомозов. Также наблюдались пациенты с осложнениями, связанными с наложением других анастомозов (панреатикоеюноанастомозов, гастроеюноанастомозов, энтероэнтероанастомозов). У 4 пациентов были комбинированные осложнения, при развитии несостоятельности двух и более анастомозов.
Среди осложнений, связанных с наложением билиодигестивных анастомозов были выявлены: анастомозит у 11 (15,5%), острый холангит у 4 (5,6%), кровотечение из области гепатикоеюноанастомоза и гемобилия у 1 (1,4%), а также несостоятельность анастомоза у 4 (5,6%) и желчный перитонит у 3 (4,2%) пациентов.
За осложнение в раннем послеоперационном периоде принималось повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчевыводящих протоков, повышение эхогенности и утолщение стенок внепеченочных желчевыводящих протоков, расширение и неравномерность просвета желчевыводящих протоков, наличие патологических образований в просвете протоков (воздуха, сладжа, конкрементов, образований, рубцовых стриктур); повышение эхогенности и утолщение стенок билиодигестивного анастомоза, расширение или сужение его просвета, неравномерность просвета анастомоза, визуализация заброса кишечного содержимого в просвет анастомоза и выше в желчевыводящие пути печени; наличие патологических образований в просвете анастомоза (воздуха, сладжа, конкрементов, образований, рубцовых стриктур).
Из 71 пациента явления анастомозита отмечались у 11 (15,5%), в т.ч у 9 (81,8%) пациентов из 1 группы и 2 (18,2%) – из 2 группы.
Ультразвуковыми признаками анастомозита считали: наличие клинико-диагностических признаков повышения эхогенности и утолщения стенок внепеченочных желчевыводящих протоков и (или) билиодигестивного анастомоза, расширение внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, наличие патологических образований в просвете протоков (воздуха, сладжа), наличие небольшого количества жидкости в области анастомоза и в подпеченочном пространстве более 3-4 дня послеоперационного периода, повышение или понижение эхогенности стенки приводящей кишки, увеличение толщины стенки приводящей кишки с усилением кровотока в ней при ЦДК, признаки пареза кишечника в виде увеличения ширины просвета, отсутствие перистальтики на 3-4 сутки после операции в других отделах тонкого кишечника.
В отличие от ультразвуковой картины острого холецистита, ни в одном случае при анастомозите не визуализировался кровоток в режимах ЦДК и ЭД в стенках внепеченочных желчевыводящих протоков. В связи с этим данный параметр не был использован для дифференциальной диагностики.
Ультразвуковыми признаками острого холангита считали: повышение эхогенности и утолщения стенок внутрипеченочных желчевыводящих, наличие воздуха в просвете желчных протоков, появление полей повышенной эхогенности вдоль желчных протоков в сочетании с клиникой холангита: повышением температуры, лихорадкой, воспалительными изменениями в анализах крови и т.д.
Ультразвуковыми признаками гемобилии считали визуализацию сгустков крови в просвете внутри и внепеченочных желчевыводящих путей в сочетании клинической картиной кровотечения из области гепатикоеюноанастомоза. Ультразвуковыми признаками несостоятельности билиодигестивного анастомоза считали наличие клинико-диагностических признаков анастомозита, которые быстро прогрессировали в течение 1-3 дней, с более выраженной картиной (быстрым нарастанием толщины стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела тощей кишки и свободной жидкости в области анастомоза и в подпеченочном пространстве. Ультразвуковыми признаками перитонита при несостоятельности анастомоза считали наличие скопления жидкостных включений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, диагноз ставили в сопоставлении с клинической картиной.
В наших наблюдениях, при развитии местного воспалительного процесса в зоне анастомоза, начиная с 3-4 суток, отмечалось дальнейшее локальное утолщение и слоистость стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки. При динамическом осмотре отек стенок желчевыводящего протока и приводящей кишки постепенно нарастал, достигая максимума до 5±0,02 мм к 7-9 дню, после чего, при адекватно подобранном лечении, толщина и структура стенок приходила в норму в течение 3-7 дней.
Как правило, наблюдалась ослабленная перистальтика кишечника, которая при адекватном лечении восстанавливалась к 4-5 дню послеоперационного периода. Вследствие отека стенок анастомоза и пареза кишечника, с вторых-третьих послеоперационного периода нарушался отток желчи из печени. К 3-4 суткам у 13 пациентов (92,9%) развилась умеренная билиарная гипертензия с расширением внутрипечёночных желчных протоков, которая при благоприятном исходе заболевания ликвидировалась к 7-8 суткам.
При присоединении холангита на 3-4 сутки визуализировался газ во внутрипечёночных желчных протоках у 5 (35,7%) пациентов с осложнениями, который, по нашим данным, определялся в среднем до 5-7 суток послеоперационного периода.
Жидкость в подпеченочном пространстве и в области анастомоза определялась более длительное время, чем при нормальном течении послеоперационного периода, до 5-7 дня.
В наших наблюдениях, нормализация ультразвуковой картины при анастомозитах происходила к концу второй недели послеоперационного периода.
На представленных ниже эхограммах приведены наблюдения анастомозита в области БДА.
Наблюдение 1. Начиная с 3-4 суток после операции отмечалось дальнейшее локальное утолщение и слоистость стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки (рисунок 22, рисунок 23).
Алгоритм обследования пациентов с билиодигестивными анастомозами
Ультразвуковое исследование с цветовым картированием и возможностью получения трехмерного изображения является основным методом для мониторинга состояния пациента с БДА в раннем и позднем послеоперационном периоде, т.к. он безопасен, данное исследование можно многократно повторять без вреда для пациента. Если при трансабдоминальном ультразвуковом обследовании пациентов с билиодигестивными анастомозами в режиме В – сканирования в оттенках серой шкалы диагноз окончательно не установлен и требует уточнения, то целесообразно проводить трехмерное ультразвуковое исследование. При подозрении на осложнения для уточнения диагноза проводят дополнительные лучевые (МСКТ, МТР, МРХГ) и инвазивные (ЧЧХГ, фистулография) исследования.
В послеоперационном периоде полноценная оценка состояния билиодигестивных анастомозов является основой для прогноза течения раннего и позднего послеоперационного периода, определения тактики лечения, выработки показаний и объёма для повторных реконструктивных оперативных вмешательств.
Протокол обследования пациентов с БДА включает в себя стандартное ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной системы. Во время исследования производится оценка состояния внутри и внепеченочных желчевыводящих протоков (эхогенность и толщина стенки, толщина и равномерность просвета, внутреннее содержимое (воздух, сладж, конкременты).
Производится оценка эхогенности и толщины стенки билиодигестивного анастомоза, равномерность просвета и внутреннего содержимого просвета анастомоза.
В раннем послеоперационном периоде в зависимости от операционной техники, используемой хирургом, билиодигестивные анастомозы визуализировались в трёх видах: "в виде конуса", "конец - в бок" и различные варианты клапанного БДА. Различные типы анастомозов не имеют существенного влияния на клиническую картину и имеют примерно равное количество осложнений.
В норме при ультразвуковой визуализации в раннем послеоперационном периоде эхогенность стенки внутрипеченочных желчевыводящих протоков в большинстве случаев – у 50 пациентов (87,7%) была средняя. Эхогенность стенки внепеченочных желчевыводящих протоков (ОЖП, ОПП) у 50 пациентов (87,7%) была чуть выше эхогенности печени, толщина их была 0,13±0,04см и не превышала 0,15-0,17см, кровоток в стенках не определялся. Расширение внутрипечёночных желчных протоков более 0,3 см и внепеченочных (ОПП, ОЖП) более 0,8 см свидетельствовали о наличии билиарной обструкции. Просвет внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков был равномерным на всем протяжении, содержимое – анэхогенное.
Эхогенность стенки билиодигестивного анастомоза была чуть выше эхогенности паренхимы печени; толщина стенки билиодигестивного анастомоза составляла 0,13±0,02см и не превышала 0,10-0,17 см; толщина просвета анастомоза не превышала 0,8 см, содержимое было анэхогенное. Кровоток в стенках анастомоза не определялся.
У 20 пациентов (35,7%) во время проведения обследования регистрировался заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящего протока, у 5 пациентов (8,8%) отмечалась аэробилия разной степени выраженности.
При визуализации заброса кишечного содержимого в просвет анастомоза для окончательного установления диагноза кишечно-билиарного рефлюкса проводили уточняющую пробу с приемом жидкости. В случае отсутствия клинических проявлений рефлюкса этот вариант ультразвуковой картины принимали за норму. Таким образом, наличие кишечно-билиарного рефлюкса не всегда приводит к развитию рефлюкс-холангита.
Затем оценивали стенку приводящей кишки (эхогенность, толщину стенки и наличие содержимого в ней, в также фиксировали перистальтику и наличие кровотока в стенках кишки при ЦДК). Также определяли наличие свободной жидкости вокруг билиодигестивного анастомоза и в подпечёночном пространстве.
В норме эхогенность стенки приводящей кишки была средняя, толщина 0,25±0,02см и не превышала 3 мм, кровоток в ней не определялся; содержимое было анэхогенное либо с взвесью.
Оценивалась правильность установки и функционирования дренажей во вне - и внутрипеченочных желчных протоках для временного наружного дренирования желчных протоков.
В процессе динамического ультразвукового мониторинга выявлены следующие особенности ультразвуковой картины в раннем послеоперационном периоде у пациентов без осложнений.
В первые сутки после операции при нормально функционирующем анастомозе отсутствует дилатация внутрипеченочных желчевыводящих протоков. Возможно наличие аэробилии в отдельных частях не расширенных внутрипеченочных желчных протоков. Внутренний диаметр гепатикохоледоха уменьшается до 0,8 см. Стенки желчевыводящего протока - обычной эхоструктуры и толщины. Внутренний диаметр зоны анастомоза несколько меньше диаметра желчевыводящего протока. Стенка анастомозируемого отдела кишки - не изменена, или несколько утолщена. Перистальтика, как правило, не определяется. Возможна визуализация небольшого количества анэхогенной/мелкодисперсной жидкости толщиной 0,3-0,5 см в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.
На вторые сутки после операции воздух во внутрипечёночных желчных протоках, как правило, уже не определяется. Отмечается незначительное утолщение и повышение эхогенности стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки. В просвете желчевыводящего протока возможна визуализация мелкодисперсной желчи.
Начиная с третьих-четвертых суток после операции происходит нормализация эхогенности и толщины стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки. Появляется перистальтика в анастомозируемом отделе кишки. Перестает визуализироваться свободная жидкость в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.
Полная нормализация эхоструктуры и толщины стенки анастомоза происходит к концу второй недели после операции.
В наших наблюдениях, в раннем послеоперационном периоде у всех 57 пациентов без осложнений не было выявлено признаков билиарной гипертензии (сегментарные и внепеченочных желчные протоки были не расширены и не утолщены).
Ультразвуковыми признаками осложнений в раннем послеоперационном периоде являлись: повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчевыводящих протоков, повышение эхогенности и утолщение стенок внепеченочных желчевыводящих протоков, расширение и неравномерность просвета желчевыводящих протоков, наличие патологических образований в просвете протоков (воздуха, сладжа, конкрементов, образований, рубцовых стриктур); повышение эхогенности и утолщение стенок билиодигестивного анастомоза, расширение или сужение его просвета, неравномерность просвета анастомоза, визуализация заброса кишечного содержимого в просвет анастомоза и выше в желчевыводящие пути печени; наличие патологических образований в просвете анастомоза (воздуха, сладжа, конкрементов, образований, рубцовых стриктур).
Среди ранних послеоперационных осложнений были выделены осложнения, связанные с формированием билиодигестивных анастомозов и общехирургические осложнения, не связанные с наложением билиодигестивных анастомозов. Также наблюдались осложнения, связанные с наложением других анастомозов (панреатикоеюноанастомозов, гастроеюноанастомозов, энтероэнтероанастомозов) и комбинированные осложнения, при развитии несостоятельности двух и более анастомозов.