Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности диагностики и хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей (обзор литературы) 14
1.1. История ультразвукового исследования 14
1.2. Сведения о частоте и характере различных повреждений периферических нервов конечностей 15
1.3. История хирургии периферических нервов 20
1.4. Современные методы диагностики повреждений периферических нервов 26
1.4.1. Электронейромиография 29
1.4.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии 31
1.4.3. Ультразвуковое исследование 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 41
2.2. Общая характеристика методов исследования 47
2.3. Методы инструментального исследования 51
2.3.1. Электронейромиография 51
2.3.2. Ультразвуковое исследование 52
2.4. Методика операции с ультразвуковым сопровождением 53
2.5. Статистические методы исследования 54
Глава 3. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей 57
3.1. Распределение обследованных пациентов по характеру повреждения нервного ствола 57
3.2. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при полном анатомическом перерыве периферических нервов конечностей 58
3.3. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при частичном повреждении периферических нервов конечностей 66
3.4. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при внутриствольных повреждениях периферических нервов конечностей 71
3.5. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при ятрогенных повреждениях периферических нервов конечностей 78
3.5. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при травмах конечностей, не сопровождающихся тяжёлыми повреждениями нервов 82
3.6. Оценка показателей информативности ультразвукового метода при травматических повреждениях периферических нервов конечностей 85
3.7. Оценка кривой обучаемости специалистов ультразвуковой диагностики при повреждениях периферических нервов конечностей 86
Глава 4. Возможности интраоперационной ультразвуковой ассистенции 89
4.1. Распределение пациентов по характеру и локализации повреждения нервного ствола 89
4.2. Результаты интраоперационной ультразвуковой диагностики при травматических повреждениях периферических нервов конечностей 91
4.3. Возможности совместного интраоперационного применения ультразвукового исследования и нейрофизиологического мониторинга 103
Глава 5. Оценка результатов лечения пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей 106
5.1. Клинические результаты хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей 106
5.2. Результаты ультразвуковой диагностики в послеоперационном этапе 109
5.3. Алгоритм использования ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей 113
Обсуждение 115
Заключение 121
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы 126
- Сведения о частоте и характере различных повреждений периферических нервов конечностей
- Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при полном анатомическом перерыве периферических нервов конечностей
- Результаты интраоперационной ультразвуковой диагностики при травматических повреждениях периферических нервов конечностей
- Результаты ультразвуковой диагностики в послеоперационном этапе
Введение к работе
Актуальность исследования. Травматическая невропатия является одной из наиболее часто встречающихся групп заболеваний периферических нервов (Одинак М.М., Живолупов С.А., 2009; Меркулов М.В., 2014; Campbell W.W., 2008). Высокие темпы урбанизации современного общества, технический прогресс, увеличение числа техногенных и природных катастроф, локальных военных конфликтов и особенно дорожно-транспортных происшествий, а также появление новых экстремальных видов спорта обусловливают ежегодный неуклонный рост количества пациентов с повреждениями периферических нервов (Леонов С.А., 2009; Eser F., 2009; Tang P. et al., 2012). Так, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, рост зафиксированных травм нервов в год составляет около 2%.
Ежегодно в России в проведении операций по поводу травм периферических нервов нуждается от 4 до 7 тысяч человек (Говенько Ф.С., 2010). При этом около 45% повреждений нервов в Российской Федерации приходится на наиболее активную возрастную группу от 21 до 35 лет (Скоромец А.А., 2000; Берснев В.П., 2006). Такие травмы практически в 65% случаев приводят к длительной потере трудоспособности с высокой частотой инвалидизаций пострадавших (Панов Д.Е., 2006; Давлятов А.А., 2007; Горшков Р.П., 2009; Древаль О.Н. с соавт. 2015).
По мнению ряда авторов, повышение эффективности хирургического лечения повреждений периферических нервов напрямую зависит от качества и средств предоперационной диагностики (Берснев В.П., 2009; Айтемиров Ш.М. с соавт., 2015; Chin B., Ramji M., Farrokhyar F., 2017; Gasparotti R. et al., 2017). В большинстве случаев выполнение только лишь клинико-неврологического обследования и ЭНМГ оказываются недостаточным для качественного и полноценного лечения (Гимранов Р.Ф. с соавт., 2003; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Domkundwar S. et al., 2017). В настоящее время существует потребность в доступном и неинвазивном методе диагностики, который способен визуализировать нервные стволы и выявлять различные признаки повреждения нервов.
Однако противоречивые данные отечественной и зарубежной литературы о диагностической эффективности УЗИ при повреждениях периферических нервов свидетельствуют о недостаточной проработанности этого вопроса (Чуловская И.Г., 2010; Alaqeel A., Alshomer F., 2014; Houdek M.T. et al., 2015; Lauretti L. et al., 2017).
Эффективность оперативных вмешательств на периферических нервах по данным разных авторов составляет от 36 до 98% в зависимости от характера повреждения и выполненного хирургического пособия (Григорович К.А., 1981; Лисайчук Ю.С. с соавт., 2007; Беришвили К.Ш., 2010; Causeret A., Ract I., Jouan J., 2018). Существующие современные подходы к хирургическому лечению травматических повреждений периферических нервов с применением операционного микроскопа и микрохирургической техники не позволяют добиться идеальных результатов в лечении пострадавших (Горшков Р.П., 2007; Шевелев И.Н., 2011; Barbour J., Yee A., Kahn L.C., 2012).
Другой проблемой в хирургической практике является ситуация, когда во время ревизии повреждённых периферических нервов они оказываются анатомически целыми. В данных случаях возникают серьёзные диагностические и тактические проблемы, которые подчас непросто решить с помощью электрофизиологических методов и опыта хирурга (Джумагишиев Д.К., 2007; Айтемиров Ш.М. с соавт., 2015; Pedro M. et al., 2015).
Степень разработанности темы исследования. В профессиональной среде остаётся неоднозначным мнение по поводу достоверности результатов УЗИ. Многие исследователи считают ультразвуковой метод диагностики весьма операторо- и аппаратозависимым (Азолов В.В. с соавт., 2004; Еськин Н.А. с соавт., 2008; Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., 2008; Малецкий Э.Ю. с соавт., 2015; Mota S.J. et al., 2014; Ray W.Z. et al., 2017). Поэтому многие практикующие врачи предпочитают компьютерную и магнитно-резонансную томографии и полагаются на результаты этих методов (Оглезнев К.Я., Журавлева Г.Н., Кузнецов А.В., 2000; Freund W. et al., 2007; Steens S.C. et al., 2011; Tagliafico A. et al., 2013; Chhabra A. et al., 2014). Усугубляет положение вещей и тот факт, что в нашей стране УЗИ периферических нервов конечностей не является широко распространённым и ежедневно применяемым в клинической практике методом их исследования при повреждениях (Салтыкова В.Г., 2010; Романова М.Н., Жила Н.Г., Синельникова Е.В., 2014; Нинель В.Г. с соавт., 2016).
Основным недостатком традиционных клинико-неврологического обследования и
ЭНМГ является косвенная информация об анатомо-морфологическом состоянии нерва.
Однако в остром и раннем периодах течения травмы по клинико-
электрофизиологическим данным практически невозможно отличить аксонотмезис от нейротмезиса. При этом в первом случае показана выжидательная тактика с консервативным лечением, тогда как во втором варианте необходимо оперативное лечение. Тем не менее, до сих пор эти методы являются основными, именно по их данным в большинстве случаев и устанавливается диагноз (Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., 1997; Melnyk V. et al., 2018).
В клинических рекомендациях Ассоциации нейрохирургов России по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы сказано, что УЗИ является дополнительным методом, который лишь в некоторых случаях уточняет степень поражения нерва и его локализацию (Древаль О.Н. с соавт., 2015). С другой стороны, применение неинвазивных визуализирующих методов исследования, таких как ультразвуковая диагностика, позволяет узнать анатомо-морфологическое состояние нервного ствола и определиться с дальнейшей тактикой лечения (Padua L. et al., 2013; Jones P.E. et al., 2018).
На сегодняшний день имеется достаточный объём клинических исследований, демонстрирующих возможности УЗИ, в том числе и для диагностики повреждений периферических нервов конечностей (Миронов С.П. с соавт., 2008; Малецкий Э.Ю., 2017; Наумова Е.С. с соавт., 2017; Petcu E.B. et al., 2018). Однако в опубликованных работах диагностическая эффективность УЗИ при повреждениях периферических нервов конечностей различается у разных авторов (Миронов С.П. с соавт., 2004; Салтыкова В.Г. с соавт., 2012; Мументалер М., 2013; Peer S., Bodner G., 2008; Aggarwal A. et al., 2017). Отсутствуют чётко сформулированные алгоритмы применения УЗИ в диагностике травм нервов, а имеющиеся отдельные рекомендации нельзя назвать полными (Шарипова Э.Ш., 2007; Шуст Ю.А., Жестовская С.И., 2015; Toros T. et al., 2009; Tseng T.C. et al., 2014).
В литературе имеются единичные сведения о возможностях УЗИ и его диагностической эффективности при различных клинических формах повреждения периферических нервов (Чуловская И.Г. с соавт., 2005; Салтыкова В.Г., 2011; Bianchi S., 2008).
Не менее актуальным остаётся решение вопроса интраоперационной диагностики тяжести повреждения нервного ствола и определения дальнейшей тактики действий (Айтемиров Ш.М. с соавт., 2013; Koenig R.W. et al., 2011). К сожалению, в доступной
литературе имеются единичные работы, посвящённые вопросу интраоперационного применения УЗИ при повреждениях нервов (Lee F.C. et al., 2011; Haldeman C.L., 2015; Burks S. et al., 2017). При этом отсутствует общепринятая методика проведения ультразвуковой ассистенции оперативных вмешательств при травмах периферических нервов.
Таким образом, улучшение диагностики повреждений периферических нервов конечностей за счёт применения УЗИ является актуальной задачей. Противоречивость мировой литературы, недостаточная изученность темы, а по некоторым вопросам малочисленность имеющихся данных определяют актуальность данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с травмами периферических нервов конечностей за счёт применения ультразвукового исследования на до-, интра- и послеоперационном этапах.
Задачи исследования:
1. Оценить чувствительность, специфичность, точность ультразвукового
исследования при различных формах повреждений периферических нервов
конечностей на дооперационном этапе.
2. Разработать методику интраоперационной ультразвуковой ассистенции при
выполнении хирургических вмешательств у пациентов с повреждениями
периферических нервов конечностей.
3. Определить возможности ультразвукового исследования в оценке
результатов хирургического лечения повреждений периферических нервов
конечностей.
4. Разработать алгоритм применения ультразвукового исследования при
повреждениях периферических нервов на дооперационном этапе, в процессе
оперативного вмешательства и при оценке его результатов.
Научная новизна. Впервые проведён анализ эффективности диагностики повреждений периферических нервов конечностей с применением УЗИ, как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде.
Впервые проведено сопоставление результатов УЗИ с данными, полученными в ходе оперативных вмешательств и при положительных исходах консервативной терапии. На основании результатов исследования проведён углубленный анализ информативности ультразвукового метода, уточнена его роль и место в комплексной диагностике повреждений периферических нервов конечностей. Обоснована эффективность применения УЗИ в качестве сопровождающего метода нейрохирургических операций при повреждениях периферических нервов.
Разработан алгоритм применения УЗИ при травматических повреждениях периферических нервов конечностей.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования дополнили и систематизировали сведения об ультразвуковой семиотике повреждений периферических нервов конечностей. Их применение в практической работе нейрохирургов позволяет оптимизировать выбор тактики лечения у пациентов с травмами нервов, уменьшает частоту необоснованных и повторных хирургических вмешательств, сокращает сроки лечения нейрохирургических пациентов на этапе оказания специализированной медицинской помощи.
Результаты клинической части исследования продемонстрировали высокую диагностическую эффективность УЗИ при повреждениях периферических нервов конечностей, простоту и доступность его выполнения, что позволяет рассматривать его в качестве одного из ведущих методов в диагностике данной патологии.
Разработанные в ходе исследования методика проведения ультразвуковой ассистенции и алгоритм применения УЗИ при травматических повреждениях периферических нервов конечностей позволили существенно облегчить процесс выбора тактики лечения и улучшить его результаты.
Результаты исследования могут быть использованы в нейрохирургической, травматологической и неврологической практике для обследования пациентов, как при неотложном обследовании, так и при динамическом наблюдении в процессе консервативного лечения или после проведенного оперативного вмешательства.
Методология и методы исследования. Анализ отечественной и зарубежной литературы предопределил основные направления и части исследования. Обследованы 220 пациентов с диагнозом посттравматическая невропатия. После изучения данных клинико-неврологического обследования и ЭНМГ, всем пострадавшим проведено УЗИ, проанализированы его результаты и выбрана дальнейшая тактика лечения.
На материале 37 операций оценена возможность ультразвуковой ассистенции в хирургическом лечении повреждений периферических нервов конечностей.
Проведена оценка результатов лечения пациентов с повреждениями периферических нервов конечностей, а также определены возможности УЗИ в послеоперационном периоде.
На завершающем этапе диссертационного исследования проводили
статистическую обработку результатов и анализ эффективности ультразвукового метода в диагностике повреждений периферических нервов конечностей на основании сопоставления данных дооперационного УЗИ с выявленными изменениями в процессе оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом
лучевой диагностики при травмах периферических нервов конечностей и позволяет с
высокой точностью выявлять различные формы повреждений на дооперационном
этапе.
2. Разработанная методика ультразвуковой ассистенции хирургического
лечения повреждений периферических нервов конечностей является простой в
исполнении, позволяет сократить время оперативного вмешательства и снизить его
травматичность.
3. Разработанный алгоритм применения ультразвукового исследования при
повреждениях периферических нервов конечностей позволяет существенно облегчить
процесс выбора тактики их лечения и послеоперационного контроля.
Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется значительным и репрезентативным объёмом обследованных пациентов (n=220), применением в качестве контроля интраоперационной верификации и результатов консервативной терапии, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного анализа полученных данных.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015, 2017), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2017), V Международной конференции «Актуальные вопросы
нейрохирургии: диагностика и лечение» (Санкт-Петербург, 2017), III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях» (Санкт-Петербург, 2018), Европейском радиологическом конгрессе (Вена, 2017, 2018).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), кафедр и клиник нейрохирургии, нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также в Клинической больнице №122 имени С.Г. Соколова. Результаты исследования используются в материалах лекций и при проведении практических занятий со слушателями ординатуры на кафедрах нейрохирургии, рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), со слушателями факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в рамках циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по ультразвуковой диагностике.
Личный вклад автора в проведённое исследование. Тема и план диссертации, её основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основе многолетних целенаправленных исследований.
Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта обследования пациента и на её основе создана электронная база данных.
Диссертант лично проанализировал данные историй болезни 220 пациентов.
Самостоятельно выполнил первичную ультразвуковую диагностику 220
пострадавшим, провёл 37 ультразвуковых ассистенций оперативных вмешательств по поводу повреждений периферических нервов, осуществил 354 послеоперационных ультразвуковых исследования.
Суммарный личный вклад автора в изучение литературы, сбор и анализ клинического материала, статистическую обработку результатов исследований и написание диссертации составляет 100%.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 27 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника (из них 89 отечественных и 115 иностранных). Работа содержит 1 график, 2 схемы, 36 таблиц и 39 рисунков.
Сведения о частоте и характере различных повреждений периферических нервов конечностей
Травматическая невропатия является одной из наиболее часто встречающихся групп заболеваний периферических нервов [54, 65, 69, 109]. На сегодняшний день не существует достаточно полной статистики о повреждениях периферических нервов. По данным разных авторов, в мирное время частота ранений периферических нервов конечностей варьирует от 3 до 10%, а в военное время достигает 12-14% [2, 57, 184]. В военное время чаще других нервных стволов повреждениям подвергаются лучевой, срединный, локтевой и седалищный нервы, каждый в отдельности в 13-28% случаев [130]. Напротив, в мирное время наиболее часто травмируются локтевой, срединный и лучевой нервы – в 9-20% случаев. При этом, согласно результатам исследования В.Б. Ласкова (1989), около 77% случаев повреждения нервов в мирное время происходит в результате ранения стеклом [47].
Около 200 тысяч травм периферических нервов ежегодно регистрируется в США, в Канаде и Австралии, пострадавшие с такой патологией составляют 2-3% от всех травмированных [37]. В нашей стране на травмы периферических нервов конечностей приходится до 10% от всех видов травм, при этом процент инвалидизации остаётся высоким и достигает 60% [21, 61, 79]. Основными причинами травм нервов, как правило, являются дорожно-транспортные происшествия, бытовой и производственный травматизмы [48, 73, 109], а также огнестрельные ранения в мирное время [15].
Далеко не всегда наблюдаются изолированные повреждения, в большинстве случаев они сочетаются с поражением сосудов, сухожилий и костей [19, 46, 202], что значительно снижает качество жизни больных и ухудшает прогноз лечения. По другим данным, около 31-57% травм конечностей происходят с повреждением нескольких нервов [12, 26, 80, 125].
Одним из видов повреждения периферических нервов является ятрогенная травма, к которой относятся ранения во время оперативных вмешательств, при репозиции отломков костей после переломов, вправлении вывихов, сдавливании гипсовой повязкой, неправильной инъекции лекарственных средств. Среди взрослых ятрогенные травмы нервов, по некоторым статистическим данным, составляют от 8 до16% [53, 158, 171, 190], а у детей до 20% [71].
В исследовании G.E. Miranda (2016) приводятся этиологические и статистические сведения о частоте и встречаемости повреждений периферических нервов. Согласно этим данным, травмы нервов чаще встречались у мужчин, чем у женщин, в соотношении 4:1. Средний возраст при этом составил около 33 лет. Локтевой, седалищный, срединный и лучевой нервы чаще были повреждены в результате огнестрельных ранений. Что касается тяжести травматизма, то у 84% пациентов повреждения были с полным анатомическим перерывом [169].
F. Eser с соавт. (2009) в своей работе приводят результаты диагностики и лечения 938 пациентов с травматическими повреждениями периферических нервов. Чаще встречались изолированные поражения нервных стволов и травмы плечевого сплетения. Средний возраст пострадавших около 32 лет, а соотношение между мужчинами и женщинами составило 2,4:1. Среди периферических нервов верхней конечности наиболее часто повреждённым оказывался локтевой нерв, в нижней конечности – седалищный нерв. Самой распространенной причиной поражения нервов являлось дорожно-транспортное происшествие. Две трети нервов были травмированы частично, в большинстве случаев по типу тракционного повреждения [125].
Обсуждая показания для оперативного лечения и наложения нервного шва, известный отечественный невролог и нейрогистолог Б.С. Дойников в 1942 году высказывал сомнения в целесообразности некоторых хирургических методик или вовсе их отвергал (тубулизация, выкраивание лоскутов из отрезков нервов, гомо-и гетеропластика и др.) и убедительно аргументировал свою позицию. При повреждении нервных стволов он предлагал различать патологические изменения в травматической зоне, на протяжении нерва (валлеровское перерождение) и «ретроградные» изменения центрального отростка. Среди типов повреждения нервных стволов он выделял полный и частичный анатомический перерывы, ушиб (размозжение) нерва [29, 30].
В настоящее время в повседневной клинической практике хирурги, занимающиеся лечением повреждений периферических нервов, используют несколько основных классификаций.
Классификация по формам повреждения нерва (Рисунок 1), предложенная К.А. Григоровичем в 1981 году, является наиболее востребованной среди отечественных учёных [24].
Однако в зарубежной литературе всё большую популярность приобретает классификация, объединяющая как морфологические изменения при повреждении нерва, так и связанные с этим особенности процесса восстановления. Данная классификация предложена Н. Seddon в 1943 г., потом дополнена S. Sunderland в 1978 г. и окончательно сформулирована в 1988 г. S. Mackinnon и A. Dellon [163, 186, 191] (Таблица 1). На сегодняшний день данная классификация, по мнению иностранных коллег, является наиболее полной и единственно рекомендуемой для использования в клинической практике [54, 138].
Поскольку показания к хирургическому лечению определяются степенью повреждения нерва, существует потребность в доступном методе визуализации состояния периферического нерва, т.к. отличить I от V степени по клинической картине и результатам ЭНМГ в острый период травмы практически невозможно [53].
В большинстве случаев при открытых травмах конечностей пострадавшие нуждаются в первичной хирургической обработке раны, которая выполняется, как правило, либо травматологами, либо хирургами общего профиля. В редких случаях во время ревизии раны удаётся установить факт повреждения нервного ствола, при котором требуется выполнение специальной операции на нерве. Поэтому такие пациенты попадают в специализированное учреждение, где выполняются микрохирургические операции на периферических нервах в лучшем случае после заживления раны [2].
По мнению многих авторов, судить о степени повреждения периферических нервов у пострадавших с закрытой травмой по данным клинико-неврологического осмотра и результатам ЭНМГ крайне сложно, поэтому предлагается выжидательная тактика с консервативной терапией. В зависимости от динамики восстановления функций нерва в течении 3-4 месяцев или продолжают консервативное лечение, или приступают к оперативному вмешательству [178].
Таким образом, проблемы диагностики и лечения повреждений нервных стволов имеют важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение в государственном масштабе, которые обусловлены следующими причинами:
1. Высокой частотой встречаемости травм нервов наряду с длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией пострадавшего.
2. Молодым трудоспособным возрастом большинства пострадавших.
3. Высоким процентом ошибок диагностики, вследствие чего используется неадекватная тактика лечения, которая в свою очередь ухудшает прогноз полного восстановления функции конечности.
Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при полном анатомическом перерыве периферических нервов конечностей
Проанализированы результаты лучевых исследований 127 пациентов с полным анатомическим перерывом периферических нервов конечностей. Распределение пациентов по локализации полного анатомического перерыва нервов верхней и нижней конечностей представлены в таблицах 11 и 12, соответственно.
Из данных таблиц следует, что наиболее часто полный разрыв выявлялся у срединного нерва (n=42; 33,1%). Реже полное повреждение диагностировалось у нервов нижней конечности (n=40; 31,5%). Среди пациентов с полным анатомическим перерывом периферических нервов конечностей мужчин было 91 (71,6%), женщин – 36 (28,4%).
Оперативное вмешательство выполнено всем 127 пациентам (100%). Решающее значение в определении показаний к операции при полном повреждении нервных стволов имело УЗИ.
При ультразвуковом исследовании периферического нерва с полным анатомическим перерывом визуализировались два конца нерва, как правило, разобщённых между собой гипоэхогенной зоной дефекта, с отсутствием непрерывных контуров эпиневрия между ними (Рисунок 2).
Посттравматическая концевая неврома на проксимальном фрагменте нерва встречалась в 81 случае (63,8%) и определялась в виде гипоэхогенного булавовидного утолщения конца нервного ствола. Нами было отмечено, что чем более застарелая травма, тем больше были размеры концевой невромы, ярче были выражены признаки дегенеративных изменений как проксимального, так и дистального фрагмента нерва, которые проявлялись снижением эхогенности и отсутствием дифференциации внутренней структуры нерва (Рисунок 3, 4).
При анализе результатов УЗИ все признаки полного анатомического перерыва периферических нервов конечностей были разделены на прямые и косвенные. К прямым эхографическим признакам относили: визуализация двух концов нерва с отсутствием непрерывности контуров эпиневрия между ними и наличием гипоэхогенной зоны дефекта, визуализация концевой посттравматической невромы проксимального фрагмента нерва, отсутствие визуализации нервного ствола на своём обычном анатомическом месте. Косвенными признаками считали: нечёткую визуализацию и неровные контуры эпиневрия, локальные изменения нормальной эхоструктуры и эхогенности нерва, неравномерный диаметр нервного ствола (Рисунок 5). Сведения о выявленных признаках полного анатомического перерыва периферических нервов конечностей представлены в таблице 13.
С помощью УЗИ осуществляли предоперационное планирование: устанавливалось точное местонахождение концов нерва, измерялся истинный диастаз – с учётом предполагаемой резекции изменённых концов нерва.
После выполнения УЗИ у 102 (80,3%) пациентов этой группы была спланирована операция по мобилизации и сопоставлению концов нерва с резекцией повреждённых участков и наложением микрохирургических эпиневральных швов. У остальных 25 (19,7%) пострадавших выявлен значительный дефект нерва (более 6 см) и поэтому была запланирована аутопластика. По результатам оперативных вмешательств установлено, что совпадение предоперационных предположений о наличии полного перерыва нервного ствола с выявленными интраоперационными изменениями составило 85,8% (109 из 127) у пациентов с небольшим диастазом и у всех пациентов (n=25; 100%) со значительным дефектом нервного ствола. У 18 (14,2%) пациентов интраоперационно нервы оказались морфологически целыми, однако были вовлечены в рубцово-спаечный процесс, который создавал картину нарушения анатомической целостности нервного ствола при УЗИ. У этих пациентов оперативное вмешательство ограничилось невролизом. У 2 пострадавших со значительным дефектом нервного ствола удалось провести операцию шва нерва без использования аутоневральных трансплантатов за счёт сгибания конечности. Средний диастаз между концами поврежденного нерва по данным УЗИ в группе с незначительным дефектом составил 2,2±0,3 см; в группе пациентов, которым была выполнена аутопластика – 6,4±0,4 см. По результатам интраоперационных находок диастаз между концами поврежденных нервов составил, соответственно, 2,9±0,3 см и 7,3±0,4 см. Выявленные различия между измерениями подтверждаются статистическими методами: в группе пациентов с небольшим диастазом t=3,3 (р 0,05), в группе больных со значительным дефектом t=4,1 (р 0,05). Отличия в размерах диастаза между УЗИ и интраоперационными измерениями мы объясняем тем, что при подготовке к наложению шва нерва происходит выделение фрагментов нервного ствола из фиксирующего их рубца. При этом свободно лежащие концы нерва несколько сокращаются, уменьшается их длина, и итоговый диастаз интраоперационно оказывается больше, чем по данным дооперационного УЗИ.
Визуализация проксимальной культи нерва при полном повреждении, как правило, не вызывала затруднений. При выполнении УЗИ в срок до 3 недель с момента травмы у 16 (12,6%) пациентов проксимальная культя нерва визуализировалась в виде нормального нервного ствола с резко обрывающимся ходом. Однако у 5 больных с давностью травмы около 3 недель (3,9%) при оперативном лечении определялись рубцово-спаечные изменения тканей вокруг центрального фрагмента нерва, которые при УЗИ были ошибочно приняты за наличие концевой невромы.
Визуализация дистальной культи нерва у 19 (14,9%) пациентов была затруднена из-за акустической тени рубцово-спаечных изменений области травматического поражения тканей, окружающих нервный ствол, которые определялись в виде конгломерата с участками различной эхогенности.
С увеличением временного промежутка от момента УЗИ до выполнения операции отмечалось увеличение диастаза между концами повреждённого нерва и их осевое отклонение относительно анатомического расположения. При выполнении оперативного вмешательства у 75 (68,8%) пациентов через 3-5 недель после УЗИ (при общей давности травмы нерва до 6 мес.) отмечено увеличение диастаза между концами поврежденного нервного ствола в среднем на 1,1±0,1 см по данным интраоперационных измерений. По результатам операций, выполненных 34 (31,2%) больным в течение первых трёх недель после УЗИ установлено, что расстояние между концами нервов в среднем увеличилось на 0,5±0,1 см.
Результаты сопоставления данных дооперационного УЗИ с интраоперационными находками для разных нервов представлены в таблице 14.
Результаты интраоперационной ультразвуковой диагностики при травматических повреждениях периферических нервов конечностей
Всем 37 пациентам интраоперационное УЗИ осуществляли в три этапа. Разработанная нами методика ультразвуковой ассистенции хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей представлена в виде схемы 2.
Для более точного определения линии разреза кожи выполнялся первый этап УЗИ непосредственно в операционной после интубации пациента до подготовки операционного поля (Рисунок 17).
Основной задачей данного этапа являлась установка точного местоположения травматических изменений нервного ствола для формирования минимально травматичного и удобного доступа к повреждённому нерву (Рисунок 18). Методически сканирование не отличалось от дооперационного УЗИ.
После выполнения разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, выполнялся второй этап для нахождения поврежденного нервного ствола, точной локализации проксимального и дистального концов нерва, определения наиболее оптимального и кратчайшего пути их выделения. Интраоперационное УЗИ проводилось путём аппликации датчика, помещенного в стерильный чехол, к открытой ране. Перед началом исследования на рабочую поверхность датчика обильно наносили гель и надевали одноразовый чехол. Операционное поле орошалось физиологическим раствором (Рисунок 19).
Во время ультрасонографии уточнялась глубина залегания повреждённого нерва и после препаровки тканей хирург достаточно быстро выходил к его проксимальным и дистальным участкам без затраты времени на поиск нерва в межмышечных промежутках (или лучевого нерва в плечемышечном канале).
Выполнение УЗИ на этапе доступа также способствовало профилактике повреждения крупных сосудов (например, плечевой артерии и вен при операциях на локтевом и, что более актуально, срединном нервах на плече) за счёт определения точных анатомо-топографических взаимоотношений сопровождающими их нервами.
После выделения проксимального и дистального фрагментов нерва в «здоровых» тканях осуществлялась их препаровка по направлению к месту повреждения с дальнейшим невролизом. В ходе нашей работы установлено, что интраоперационное УЗИ способствовало и более быстрому выполнению невролиза. В некоторых ситуациях концевая неврома плотно срастается с рубцовой тканью, и её микрохирургическое выделение занимает продолжительное время. В 7 случаях (18,9%), дойдя до невромы и подтвердив при ультразвуковом сканировании, что в рубцах спаяны явно изменённые участки проксимального конца нерва, выполняли их отсечение без микрохирургического выделения концевой невромы из рубцов. Рубцовая ткань удалялась в дальнейшем единым блоком вместе с концевой невромой (Рисунок 20). Рисунок 20. Второй этап интраоперационного ультразвукового исследования полного повреждения седалищного нерва с наличием посттравматической концевой невромы на проксимальном фрагменте нерва на границе средней и нижней трети бедра.
В случаях внешней анатомической целостности нерва (при сохранённом эпиневрии) существенную помощь в определении хирургической тактики оказывал второй шаг второго этапа, когда интраоперационное УЗИ проводили с непосредственной установкой датчика на нервный ствол для более точной оценки степени повреждения внутренних структур нерва и выявления внутриствольной невромы (Рисунок 21). Поскольку для точной диагностики повреждения нерва необходимо использование высокочастотных датчиков (от 12 МГц), а высокочастотные ультразвуковые волны сильно рассеиваются по мере проникновения в ткани (глубина проникновения составляет до 2-3 см), то визуализация нерва при такой методике лучше, т.к. нет слоя кожи и подкожной жировой клетчатки. Во-вторых, отсутствует частичное рассеивание или поглощение ультразвуковых волн из-за посттравматических изменений мягких тканей (рубцово-спаечный процесс, отёк окружающих мягких тканей). Рисунок 21. Второй шаг второго этапа интраоперационного ультразвукового исследования внутриствольного повреждения лучевого нерва. Поперечное сканирование непосредственно на лучевом нерве для выявления внутриствольной невромы.
Традиционное дооперационное УЗИ нерва в ряде случаев не может точно ответить на вопросы о степени внутриствольного повреждения и наличии невромы. Интраоперационное сканирование позволяет детальнее изучить внутреннее состояние нерва с лучшим качеством визуализации. В частности, у 5 пациентов на дооперационном ультразвуковом исследовании выявлена картина отёка нервного ствола с потерей внутренней дифференцированной структуры, однако интраоперационное сканирование показало наличие внутриствольной невромы, что потребовало резекции изменённого участка нерва с дальнейшим выполнением микрохирургического эпиневрального шва (Рисунок 22).
Гистологическое исследование иссеченных фрагментов нервов подтвердило наличие внутриствольной невромы. Рисунок 22. Второй шаг второго этапа интраоперационного ультразвукового исследования внутриствольного повреждения лучевого нерва. При продольном сканировании непосредственно на лучевом нерве (длинные стрелки) определяется внутриствольная неврома (наконечники стрел).
На завершающем третьем этапе с помощью ультразвукового сканирования проверяли качество микрохирургического эпиневрального шва, подтверждали отсутствие участков внутриствольных невром и гематом после выполненного оперативного приёма (Рисунок 23).
Для иллюстрации возможностей разработанной методики интраоперационного ультразвукового сопровождения хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей приводим несколько клинических наблюдений. Пациент С., 27 лет. Получил травму левого колена во время игры в баскетбол. В виду отсутствия положительной динамики восстановления движений в левой стопе в течении месяца, обратился за помощью в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии. Результаты предоперационной ультразвуковой диагностики включали нарушение нормального строения нервного ствола общего малоберцового нерва в подколенной ямке на протяжении около 4-5 см, диффузное утолщение и снижение эхогенности нерва (Рисунок 24).
Во время первого этапа интраоперационного УЗИ была проведена накожная разметка хода нервного ствола с целью определения оптимального оперативного доступа к нерву (Рисунок 25).
На втором этапе интраоперационного УЗИ, которое проводили после разреза кожи и подкожной клетчатки, повторно находили ход ствола нерва, определяли глубину его залегания, а также оценивали степень вовлечения нервного ствола в рубцово-спаечный процесс. Вторым шагом второго этапа, после выделения нерва из рубца, проводили ультрасонографию непосредственно на нервном стволе (Рисунок 26).
На представленной эхограмме видно, что на локальном участке совершенно отсутствует нормальная эхоструктура нерва, более того, определяется внутриствольная неврома, которая на дооперационном ультразвуковом исследовании была расценена как диффузное утолщение нерва. Было принято решение об иссечении изменённого участка нерва. После надреза эпиневрия в месте утолщения нерва была визуализирована внутриствольная неврома, подтвержденная в дальнейшем гистологическим исследованием (Рисунок 27). Неврома была иссечена до появления нормальной внутриствольной структуры нерва. Проксимальный и дистальный фрагменты удалось сшить без натяжения.
При УЗ-контроле качества выполнения оперативного приема (3 этап), а также ультразвуковых исследованиях, выполненных через 3-10 дней и через 1 месяц после операции, определялось удовлетворительное состояние шва нерва и отсутствие каких-либо осложнений.
Результаты ультразвуковой диагностики в послеоперационном этапе
В различные сроки после оперативного вмешательства пациентам всех групп было выполнено 354 послеоперационных ультразвуковых исследования. Распределение пациентов по срокам выполнения УЗИ представлено в таблице 36.
Послеоперационное УЗИ через 3-14 дней позволило выявить или исключить ранние осложнения, такие как расхождение шва нерва и наличие гематомы (Рисунок 35).
Выполненное через 1 месяц после операции УЗИ позволило исключить наличие невромы в месте шва нерва, оценить состояние окружающих мягких тканей и выраженность посттравматического рубцово-спаечного процесса (Рисунок 36).
Послеоперационное ультразвуковое исследование на 10-ые сутки. Продольная (а) и поперечная (б) эхограммы срединного нерва на уровне нижней трети предплечья. Шов нерва (длинные стрелки) в удовлетворительном состоянии. Сохраняются умеренные послеоперационные изменения окружающих мягких тканей (короткие стрелки).
Послеоперационное ультразвуковое исследование через 1 месяц. Продольная (а) и поперечная (б) эхограммы срединного нерва (фигурные скобки) на уровне средней трети плеча. Область шва нерва (стрелки) и окружающие мягкие ткани без патологических послеоперационных изменений.
Послеоперационные ультразвуковые исследования через 3 и 6 месяцев выполнялись в случае отсутствия какой-либо положительной динамики восстановления функций нерва, для исключения патологических изменений в области шва нерва, а также для оценки состояния окружающих мягких тканей (Рисунок 37).
Признаками несостоятельности шва нерва при ультразвуковом исследовании через 7-14 дней являлись отсутствие чёткого сопоставления контуров эпиневрия, визуализация гипоэхогенной зоны дефекта между концами нерва и их непрямолинейное расположение.
Область шва нерва в норме при ультразвуковом исследовании через 1 и 3 месяца в большинстве случаев имела несколько сниженную эхогенность с незначительным периневральным утолщением в месте шовного материала. Положительными критериями состоятельности шва нерва на эхограммах являлись чёткое сопоставление контуров эпиневрия и одинаковый диаметр сшитых концов нерва. Отличительными признаками формирующейся невромы были неравномерный диаметр области шва нерва, неоднородная эхоструктура с появлением зон резко сниженной эхогенности, отсутствие внутренней дифференцированной структуры нерва, а также нечёткая визуализация контуров сшитого эпиневрия.
Оценка состоятельности анастомозов при аутоневральной пластики нервных стволов является более сложной задачей. При ультразвуковом исследовании аутовставки, как правило, не соответствуют по диаметру концов нерва, имеют ход с наличием изгибов, что осложняет диагностику (Рисунок 38).
В 2 (1,3%) случаях при УЗИ области оперативного вмешательства, по ходу вставок имелись выраженные артефакты от посттравматических и послеоперационных изменений, не позволяющие достоверно судить о состоятельности анастомозов и наличии ранних осложнений.
Контрольное УЗИ через 10 дней после операции было выполнено 159 пациентам. У 2 (1,3%) из 159 пациентов УЗИ через 10 дней после вмешательства позволило выявить гематомы, которые потребовали ревизии.
Контрольное УЗИ через 1 месяц после операции было выполнено 159 пациентам. У 2 (1,5%) из 129 пациентов определялся несостоятельный шов нерва, в последующем подтверждённый интраоперационно.
Контрольное УЗИ через 3 месяца после операции было выполнено 79 пациентам. У 4 (5,1%) из 79 пациентов выявлены невромы области шва нерва.
Контрольное УЗИ через 6 месяцев после операции было выполнено 48 пациентам. У 2 (4,2%) из 48 пациентов определялось вовлечение нервного ствола в выраженный рубцово-спаечный процесс окружающих мягких тканей. Ввиду отсутствия положительной динамики восстановления функции нерва данным пострадавшим была выполнена операция – невролиз.
Таким образом, УЗИ является эффективным методом диагностики ранних послеоперационных осложнений, позволяет определить состоятельность шва нерва, выявить наличие гематомы и оценить окружающие мягкие ткани. Послеоперационное УЗИ через 1 и 3 месяца позволяет исключить образование невромы в области шва нерва, оценить состояние окружающих мягких тканей. Показанием к выполнению УЗИ через 6 и 12 месяцев является отсутствие признаков восстановления функций нерва.