Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса лучевой диагностики отграниченных воспалительных изменений брюшной полости (обзор литературы) 12
1.1. Отграниченный перитонит .12
1.2. Послеоперационные отграниченные воспалительные изменения 14
1.3. Перфорация полого органа 17
1.4. Аппендицит 19
1.5. Дивертикулит 23
1.6. Холецитит 1.7. Панкреатит .29
1.8. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин 36
1.9. Нерешенные вопросы 38
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования 42
2.1. Общая характеристика клинического материала 42
2.2. Клинические методы обследования .45
2.3. Лабораторные исследования .46
2.4. Методы лучевого исследования
2.4.1. Рентгенография 47
2.4.2. Ультразвуковое исследование
2.4.3. Мультисрезовая компьютерная томография 49
2.4.4. Магнитно-резонансная томография
2.5. Верификация диагноза 57
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов 57
ГЛАВА 3. Результаты исследования пациентов с абсцессами и инфильтратами брюшной полости 59
3.1. Наличие объемного образования воспалительного генеза 59
3.2. Наличие изменений органа-источника 66
3.2.1. Острый холецистит .66
3.2.2. Деструктивный панкреатит 75
3.2.3. Воспалительные заболевания кишки 81
3.2.4. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин 93
3.2.5. Послеоперационный период .97
3.3. Изменения прилежащих к абсцессу/инфильтрату структур 107
3.4. Реактивный выпот в брюшную и грудную полости 109
Глава 4. Результаты исследования в зависимости от локализации отграниченного перитонита .118
4.1. Абсцессы и инфильтраты на уровне верхнего этажа брюшной полости 118
4.2. Отграниченные воспалительные изменения на уровне среднего этажа брюшной полости 127
4.3. Отграниченные воспалительные изменения на уровне нижнего этажа брюшной полости 133
Заключение
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список сокращений 154
Список литературы
- Перфорация полого органа
- Лабораторные исследования
- Наличие изменений органа-источника
- Отграниченные воспалительные изменения на уровне среднего этажа брюшной полости
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
Несмотря на известный прогресс хирургической и фармацевтической науки, интраабдоминальные инфекции по-прежнему остаются важной проблемой для современного здравоохранения. Сохраняется высокая летальность больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости (БП) (по данным разных авторов, варьирует от 3,5 % при пенетрирующих повреждениях до 85 % у больных с сепсисом). Нарастает резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, что делает проблему диагностики и лечения этой категории больных актуальной (Голуб А. В., 2011; ВекслерН.Ю., 2013).
В настоящее время имеется ряд объективных трудностей в построении и реализации диагностического процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях БП, одна из причин - увеличение доли больных со стертой или атипичной клинической картиной основного заболевания, а также увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой множественной сопутствующей патологией (Татаринцев А. В., 2011).
В качестве основных этиологических факторов формирования отграниченных воспалительных процессов БП большинство авторов называют следующие: острый панкреатит, операции на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), острый деструктивный аппендицит, дивертикулит, заболевания билиарного тракта, воспалительные заболевания тонкой и толстой кишок (Hampson F. А., 2010). Локальное воспаление, сепсис и полиорганная недостаточность - это звенья одной цепи в реакции организма на микробную инфекцию (Кузьмина А. Г., 2014).
Ведущим методом выявления структурных изменений при различных патологических процессах в современной клинической медицине является лучевая диагностика. Результаты обследования дополняют представление о характере патологии, а иногда радикально меняют тактику лечения. Перед специалистом лучевой диагностики ставятся следующие задачи: подтвердить наличие отграниченного воспалительного процесса БП, оценить локализацию, топографические отношения с другими структурами.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) способно обеспечить точную диагностику различных патологических состояний и при этом не несет лучевой нагрузки. На
основании результатов УЗИ зачастую определяются показания к применению других лучевых исследований. Ряд авторов считают, что УЗИ должно стать скрининг-методом ввиду простоты выполнения (Фирсова В. Г., 2011; Егорова Е. А., Васильева М. А., 2011; Kuzmich S. et al., 2013; Mazzei M. A. et al., 2013; Rodgers P. M., 2013). Однако ожирение и метеоризм, свойственные этим больным, ограничивают информативность метода.
Чувствительность мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) при исследовании отграниченных воспалительных процессов БП свыше 90 % (Payor A. et al., 2015). Метод обладает рядом преимуществ перед УЗИ: независимое от врача воспроизводимое документирование изображения, лучшее отражение топографо-анатомических взаимоотношений отграниченных очагов БП с окружающими органами. Однако проведение МСКТ сопряжено с лучевой нагрузкой и зачастую требует внутривенного (в/в) введения йодсодержащего контрастного вещества (KB) (Zucchin S. et al., 2014).
Магнитно-резонансная томография (MPT) является перспективным методом в оценке отграниченных воспалительных изменений БП. Появление новых последовательностей, сокращение времени, необходимого для обследования интересуемой области, ведут к увеличению точности метода и возможности его использования в экстренной медицине (Heverhagen J. Т. et al., 2012; Reginelli A. et al., 2012; Chou С et al., 2012; Baron К. Т., 2012; Тютин Л. А., Яковлева E. К., 2012; Leeuwenburgh M. M. N., 2014; Ратников В. А., Скульский С. К., 2014).
Комплексное использование современных методов визуализации позволит по-новому взглянуть на последовательность проведения тех или иных исследований, оптимизировать программу обследования.
Цель исследования: изучить роль и место МРТ среди методов лучевой диагностики в определении отграниченных воспалительных изменений БП, что позволит оптимизировать алгоритм обследования пациентов с данной патологией.
Задачи исследования:
-
Проанализировать по данным литературы современное состояние вопроса клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными процессами БП.
-
Изучить возможности различных MP-последовательностей в визуализации изменений при абсцессах и инфильтратах БП.
-
Уточнить показания к применению и ограничению МРТ в диагностике отграниченных воспалительных процессов БП.
-
Провести сравнительный анализ эффективности лучевых методов (проекционная рентгенография, УЗИ, МСКТ, МРТ) в диагностике отграниченных воспалительных процессов БП.
-
Оптимизировать алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий своевременное распознавание и лечение внутрибрюшных абсцессов и инфильтратов.
Научная новизна исследования
-
Впервые проведен сравнительный анализ возможностей проекционной рентгенографии, УЗИ, МСКТ и МРТ при визуализации абсцессов и инфильтратов БП.
-
Разработан MP-протокол для обследования пациентов в условиях оказания неотложной помощи при развитии отграниченного перитонита различной этиологии.
-
Определены показания для применения МРТ у пациентов с абсцессами и инфильтратами БП.
-
На основании статистических данных об эффективности определения признаков отграниченного перитонита оптимизирован алгоритм диагностики данной патологии.
Практическая и теоретическая значимость работы
Разработан MP-протокол для проведения исследования пациентов с отграниченными воспалительными изменениями БП в условиях оказания неотложной помощи. Выявлены основные MP-признаки абсцессов и инфильтратов БП, осложняющих течение различных заболеваний. Проведено сравнение диагностической эффективности методов лучевой диагностики (проекционная рентгенография, УЗИ, МСКТ, МРТ), оценка их возможностей в визуализации каждого из признаков воспалительных изменений БП. Определены показания к проведению МРТ у пациентов с отграниченным перитонитом. На основании полученных данных оптимизирован алгоритм обследования пациентов с подозрением на абсцессы и инфильтраты БП в зависимости от локализации процесса.
Методология и методы обследования
Обследован 151 пациент с наличием абсцессов и/или инфильтратов БП. Учитывая, что в настоящее время МРТ не входит в стандарт оказания медицинской помощи данной категории больных, большая часть работы носила ретроспективный характер 72,2 % (п = 109), а выявленные абсцессы и инфильтраты являлись случайными находками. По разработанному MP-протоколу обследовано 27,8 % (п = 42) пациентов, из них 28 - в дооперационном периоде, 14 - после операции.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую включены 56,3 % (п = 85) с острыми воспалительными заболеваниями органов БП. Во вторую группу вошли 43,7 % (п = 66) больных с абсцессами и инфильтратами БП, осложнившими течение послеоперационного периода. Возрастной диапазон был от 18 до 87 лет, средний возраст составил 48,7 ± 17,2 года.
Всем больным на первом этапе диагностического поиска выполнялись проекционная рентгенография БП и грудной полости, УЗИ по стандартному протоколу. Показаниями к проведению МСКТ/МРТ являлись неоднозначные данные УЗИ. МРТ выполнена 100 % (п = 151) пациентов. При локализации воспалительного процесса на уровне верхнего этажа в протокол включалась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) - 50,3 % (п = 76). МСКТ проведена в 63,6 % (п = 96) случаев.
Основные положения, выносимые на защиту
-
МРТ является высокоинформативным методом диагностики отграниченных воспалительных изменений БП.
-
Выявлены основные MP-признаки отграниченного перитонита: обнаружение объемного образования воспалительного генеза, изменений органа-источника, прилежащих структур, реактивного выпота.
-
Показана необходимость проведения УЗИ по стандартному протоколу на первом этапе диагностического поиска всем пациентам с подозрением на абсцессы и инфильтраты БП. При предположении наличия перфорации полого органа -проекционной рентгенографии.
-
Предложен алгоритм обследования пациентов при сомнительных результатах рентгенографии, УЗИ. При локализации воспалительного процесса на уровне верхнего
этажа БП показано проведение МРТ с МРХПГ; на уровне среднего этажа БП - МСКТ с в/в контрастированием; на уровне нижнего этажа БП - МРТ как уточняющего метода диагностики (за исключением пациентов, которым противопоказано выполнение данных процедур).
5, МРХПГ в сочетании с аксиальными Т2-взвешенными изображениями (ВИ) с подавлением сигнала от жира может выступать в качестве скрининга при определении абсцессов верхнего этажа БП.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека», с поправками 2008 г., «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.06.2003 г. № 266.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программами кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 114112840044). Протокол диссертационного исследования на тему «Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике отграниченных воспалительных изменений брюшной полости» одобрен Межвузовским комитетом по этике при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 4 от 27.12.2011 г.).
Личный вклад автора
Личный вклад автора в работу составляет 100 %. Определена концепция научной работы, на основании которой сформулированы цели и задачи. Автором проведено исследование по всем разделам диссертации, собраны и проанализированы полученные результаты. Проведено ретроспективное исследование историй болезней и лучевых методов 109 больных с отграниченным перитонитом, а также МР-обследование 42
пациентов в условиях оказания неотложной помощи по разработанному протоколу. Оценены все использованные в диссертационной работе данные.
Степень достоверности и апробация результатов
С целью определения достоверности различий эффективности методов лучевой диагностики (проекционная рентгенография, УЗИ, МСКТ, МРТ) использовался непараметрический критерий Манна - Уитни.
Для каждого из признаков рассчитывались показатели точности (Ас), чувствительности (Se) и специфичности (Sp) проекционной рентгенографии, УЗИ, МСКТ, МРТ относительно методов верификации (результаты оперативного вмешательства, динамического наблюдения).
Была проведена оценка корреляций между данными, полученными лучевыми методами и интраоперационно, а также клинико-лабораторными показателями.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России и Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол № 142 от 6 октября 2015 г.)
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Р. Т. Панченкова (Москва, 2012), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине-IV. Лучевая и ультразвуковая диагностика» (Нижний Новгород, 2012), секции абдоминальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2012), VI Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2013), Европейском конгрессе радиологов-2014 (ECR-2014) (Вена, 2014), Европейском конгрессе радиологов-2015 (ECR-2015) (Вена, 2015).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебные процессы кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России на до- и последипломных этапах. Практические рекомендации внедрены в работу ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» Департамента здравоохранения г. Москвы, ФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), БУ 300 «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» (г. Омск).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, 3 из которых в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Получены 2 свидетельства о регистрации электронных ресурсов в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: № 18820 (от 24 декабря 2012г.); № 19956 (от 24 февраля 2014г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 61 отечественный и 112 иностранных источника; содержит 29 таблиц, 68 рисунков и 3 приложения.
Перфорация полого органа
Гастродуоденальная перфорация возможна вследствие пептической язвы, опухоли и оперативного вмешательства. Отмечается ежегодное увеличение больных с осложненными формами язвенной болезни, поступающих в стационар в экстренном порядке (55 тыс. в 2000 г. и 110 тыс. в 2009 г. по г. Санкт-Петербургу) (Денисова Е. В., Назаров В. Е., 2011). В 10–15 % язвы осложняются перфорацией (Чарышкин А. Л., 2007; Бронштейн П. Г., 2007).
Перфорация стенки толстой кишки может также происходить в месте ее поражения (опухоль, воспалительные изменения, инородное тело, ятрогенное воздействие).
Среди пациентов с острым дивертикулитом 1–2 % имеют свободную перфорацию (Jacobs D. O., 2007). У 20 % страдающих такими заболеваниями, как язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), дивертикулярная болезнь, опухоли различных отделов ЖКТ, послеоперационные осложнения, «прикрытые перфорации» ЖКТ, осложняются формированием отграниченного перитонита (Chakma S. M., 2013).
При сравнении различных видов инструментально-диагностических процедур (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия) наиболее травматичной оказывается колоноскопия. Перфорация наблюдается в 0,1–0,8 % случаев при диагностической и 0,5–3 % при терапевтической колоноскопии (Halligan S., 2006). Клинически при свободной перфорации может наблюдаться картина «острого живота». Определение органа-источника имеет решающее значение для хирурга.
Наиболее характерным рентгенологическим признаком является свободный газ в БП, который при обзорной рентгенографии удается обнаружить в 75–80 % случаев. В некоторых случаях свободный газ выявить не удается вследствие «перекрытия» перфорационного отверстия спайками, сальником и т.п. (Власов П., Шипуло М., 2005; Sung H. K. et al., 2009; Roccarina D. et al., 2013). При подозрении на перфорацию стенки органов ЖКТ рентгенологическое исследование проводят с использованием водорастворимого КВ, которое принимают per os или вводят через назогастральный зонд. Исследование с водорастворимым КВ может показать экстравазацию, однако при выполнении обычной рентгенографии чувствительность составляет 19–42 % (Singh J. P., 2010).
Главное преимущество МСКТ по сравнению со стандартными проекционными рентгенологическими исследованиями – возможность визуализировать фактическое место перфорации в 86 % случаев (Hainaux B., 2006). Такие косвенные признаки, как скопление жидкости и газа в непосредственной близости от стенки органа, имеют большее значение, чем характер распространения газа в БП (Singh J. P., 2010). Локальный дефект полого органа, сегментарное утолщение стенок помогают точно определить место перфорации (Macari M., 2007; Cho H. S., 2009).
Важно отметить, что отсутствие свободного газа еще не говорит об отсутствии перфорации, даже небольшое скопление свободной жидкости может быть ее признаком (Singh J. P., 2010).
Мультипланарные реконструкции МСКТ-изображений также необходимы для определения точного места перфорации (Ghekiere O., 2007).
Прицельное УЗИ в зоне наибольшей болезненности в 84,6 % случаев позволяет достоверно установить наличие отграниченного перитонита (Macari M. et al., 2007; Васильева М. А., Пензина А. О., 2013).
УЗ-признаками перфорации полого органа с формированием отграниченного перитонита могут служить следующие симптомы: свободный газ в БП; скопления жидкости за пределами стенок; инфильтрат, окружающий зону перфорации; изменения стенок и просвета, реактивный выпот, в том числе в плевральной полости (Васильева М. А., 2010). Большое практическое значение имеет изучение особенностей структуры и толщины каждого из слоев в стенке полого органа (Темерова Н. В., 2005). В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД) отмечается гиперваскуляризация стенок измененного сегмента (Назаров В. А., 2005). Использование линейных датчиков высокого разрешения позволяет визуализировать границу между пораженными и интактными отделами (Васильева М. А., 2005).
Появление в составе инфильтрата неоднородных по своей структуре участков свидетельствует о воспалительной деструкции клетчатки или мышц. В режиме ЦДК определяется гиперваскуляризация инфильтрированной клетчатки (Назаров В. А., 2005; Васильева М. А., Егорова Е. А., 2009).
Вокруг зоны предполагаемой перфорации определяется неоднородная жидкость. Степень однородности жидкости зависит от сроков заболевания и диаметра перфоративного отверстия.
Есть данные о преимуществе МРТ перед МСКТ и УЗИ в диагностике перфорации желчного пузыря, так как она обладает большей разрешающей способностью в отношении мягких тканей и убедительнее демонстрирует дефект стенки (Derici Н., 2006; Masselli G. et al., 2008). МРТ рекомендуют при подозрении на перфорацию экстраперитониальной части прямой кишки (вследствие повреждения или хирургического вмешательства, при деструкции опухоли и т.п.), так как МРТ лучше отображает анатомические особенности данной области (Singh J. P., 2010; Рубцова Н. А., 2012).
Отграниченные воспалительные изменения в 80 % исходят из внутренних органов, т.е. являются вторичными – формируются вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.).
Лабораторные исследования
Сначала выполнялась корональная STIR (short tau inversion recovery – последовательность инверсия – восстановление с коротким временем инверсии, обеспечивающая подавление сигнала от жира). Зона сканирования была от купола диафрагмы до седалищных бугров (покрывала весь живот и малый таз). На выполнение ИП в среднем уходило 3 минуты. Захват всех отделов БП давал возможность определить участки и зоны воспалительных изменений, а также визуализировать скопления жидкости (усиленный сигнал).
После выявления зоны повышенного сигнала она исследовалась более подробно. Получали Т2-ВИ в аксиальной плоскости, для чего применяли SSFSE (single short fast spin echo – быстрая спин-эхо последовательность). Они позволяли обеспечить хорошую визуализацию даже при свободном дыхании пациента. Далее выполнялись аксиальные Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. Повышенный на Т2-ВИ сигнал от измененных тканей может быть «затенен» свойственным высоким сигналом от интра- и ретроперитониального жира. Изображения с подавлением сигнала от жира позволяли дифференцировать внутрибрюшной жир и воспалительные изменения (отек). Последовательность проводилась с использованием SPAIR (spectral attenuated inversion recovery – метод регулируемого подавления жира).
При необходимости исследование дополняли SSFSE в сагиттальной плоскости (зона сканирования от головки одной бедренной кости до головки другой бедренной кости).
Т1-ВИ также являлись важным компонентом протокола исследования, их применяли для определения геморрагического содержимого. T1-ВИ получали с использованием градиентных эхо-последовательностей.
Дополнительными последовательностями были Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира GRE (gradient echo – градиентное эхо). Она позволяла получить полную информацию о разграничении структур, использовалась для оценки паренхимы ПЖ.
SSFP (steady-state free precession – свободное прецессирование в равновесном состоянии) – быстрая информативная последовательность, обеспечивающая высокую тканевую контрастность. На изображениях отмечался яркий сигнал от структур, содержащих жидкость (кишка, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь), а также высокий однородный сигнал от сосудов без введения КВ, что давало возможность выявить состояния, которые симулируют «острый живот» (например, аневризма или расслоение аорты).
МРХПГ выполнялась всем пациентам с локализацией патологического процесса в верхнем этаже БП – 50,3 % (n = 76). Производилась с использованием последовательностей, взвешенных по Т2, демонстрирующих жидкостьсодержащие желчные протоки в виде гиперинтенсивных структур. На изображениях четко визуализировались внутри-, внепеченочные протоки, вирсунгов проток, а также участки скопления жидкости в гепатопанкреатодуоденальной зоне, правом поддиафрагмальном пространстве. Это позволяло проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся механической желтухой, определять измененный ход и состояние протоков в послеоперационном периоде.
Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) – выполнялась при первичном исследовании в случае необходимости проведения дифференциального диагноза, например, у пациенток с объемным образованием малого таза. В остальных случаях для сокращения времени она не включалась в протокол. Предложенный протокол для визуализации БП (время сканирования составляло 8–15 минут в зависимости от типа дыхания и распространенности патологического процесса) представлен в табл. 2.6.
Как видно из представленной таблицы, использовались короткие последовательности градиентного эха и спин-эхо, малочувствительные к двигательным артефактам, что позволяло сократить время исследования.
При оценке патологических изменений по данным МР-томограмм учитывались: локализация, структура (однородность) образования воспалительного генеза, наличие септ, капсулы, контуры, размеры, отношение к прилежащим анатомическим образованиям, наличие свободной жидкости в БП и/или плевральной полости.
Наличие изменений органа-источника
Предыдущий осмотр гинеколога 4 года назад, менопауза с 47 лет (12 лет). В анамнезе 4 беременности: роды – 2, аборты – 2. Осмотр per vaginum: шейка матки атрофична, резко смещена к лону, матка с придатками представляет собой единый конгломерат, неподвижный, незначительно болезненный при пальпации, неравномерной консистенции, с признаками размягчения, доходящий слева до стенок таза. Правый свод влагалища свободен, левый – заполнен вышеописанным образованием.
УЗИ при поступлении выявило образование малого таза жидкостной структуры размером 72 73 62 мм, матка визуализировалась фрагментарно, яичники не прослеживались, к образованию интимно прилежали петли тонкой кишки (рис. 3.29).
Рис. 3.29. Эхограмма малого таза. В позадиматочном пространстве (полость матки обозначена звездочкой) определяется образование неправильной формы с нечеткими контурами, неоднородной структуры (стрелка)
При обзорной рентгенографии определялось большое количество газа в просвете толстой кишки. В экстренном порядке для уточнения состояния органов БП проведена МСКТ: нативное исследование, в/в КУ не проводилось в связи с наличием у больной аллергических реакций на йодсодержащие препараты. В полости малого таза определялось округлое образование неправильной формы, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, плотностью 12–23 ед. Н, объемом 300 см3 (рис. 3.30, а, б). Матка и придатки четко не дифференцировались. Отсутствие контрастирования тонкой и толстой кишок вызвало затруднение разграничения структур малого таза.
МСК-томограмма малого таза в аксиальной плоскости: а – в парасакральной области объемное образование округлой формы, пониженной плотности (стрелка); б – кпереди от вышеуказанного образования визуализируется еще одно, меньшего размера (стрелка) – необходимо дифференцировать с пережатой и расширенной петлей тонкой кишки
Для уточнения характера изменений малого таза и определения взаимоотношений вышеуказанного образования с окружающими органами и структурами назначена МРТ. По данным исследования: в дугласовом пространстве определялось кистовидное объемное образование с четкими, неровными контурами размером 85 84 84 мм, интимно прилежащее к задней стенке матки и левому яичнику, компримирующее прямую кишку (рис. 3.31, а, б).
Образование имело капсулу толщиной до 3 мм. Содержимое было гиперинтенсивным на Т2-ВИ, практически изоинтенсивным на Т1-ВИ со слоистыми включениями и перегородками (рис. 3.31, а – г). Правый яичник отчетливо не визуализировался. Мочевой пузырь расположен над лоном, компримирован.
На 2-е сутки от момента поступления больной проведено хирургическое вмешательство. Интраоперационно выявлен конгломерат из резко расширенных петель тонкой и толстой кишок, большого сальника и мочевого пузыря, представляющих стенку абсцесса, расположенного в малом тазу. С большими трудностями разделены спайки, выделился густой сливкообразный гной объемом около 200 мл. При разделении сращения между тонкой, сигмовидной, слепой кишками и мочевым пузырем опорожнилось еще 3 абсцесса объемом по 20 мл. При выделении матки и придатков обнаружено 2 тубоовариальных гнойных образования, абсцесс дугласова пространства. При выделении мочевого пузыря обнаружен абсцесс между мочевым пузырем и передней поверхностью матки. При осмотре толстой кишки – слепая кишка в 2 см от подвздошной имеет участок размером 3 1,5 см, с резко инфильтрированной стенкой и перфорацией диаметром 0,4 см. Послеоперационный диагноз – абсцесс малого таза на фоне двусторонних гнойных тубоовариальных образований, микроперфорация слепой кишки, ранение мочевого пузыря. Гистологическое исследование – гнойный сальпингит с перисальпингитом, с вторичным вовлечением в процесс матки, перитубарная серозная киста, эндометриоз тела матки.
МРТ даже в отсутствии в/в КУ позволила более точно определить взаимоотношения структур малого таза, особенности образования воспалительного генеза и его источник. Это говорит о необходимости выполнения МРТ на втором этапе диагностического поиска, минуя МСКТ, при сомнительных результатах УЗИ.
В исследование вошли 43,7 % (n = 66) пациентов, которые были отнесены во вторую группу в связи с иными механизмами развития воспалительного процесса. Основные причины формирования осложнений: неадекватное дренирование БП (69,7 %; n = 46) и несостоятельность анастомоза (30,3 %; n = 20). У 98,5 % (n = 65) пациентов операции выполнены на органах ЖКТ (холецистэктомия, резекция доли печени, панкреатодуоденальная резекция и пр.). В 1,5 % (n = 1) случаев осложнения развились после удаления кисты селезенки. Одна из особенностей – абсцесс мог сформироваться не только в области операции, т.е. рядом с органом-источником, что было характерно для первой группы, но и в других местах БП, где происходило наиболее активное всасывание экссудата, в частности, в поддиафрагмальных пространствах или малом тазу.
Верификация проводилась интраоперационно и в ходе динамического наблюдения (в 86,4 % выполнено дренирование абсцесса, в 6,1 % – релапаротомия в 7,6 % при инфильтратах БП прибегали только к консервативному лечению). При мини-инвазивных вмешательствах под УЗ-наведением (86,4 %; n = 57) проводилась аспирация содержимого с последующим цитологическим и бактериологическим анализом, во всех случаях подтвержден диагноз абсцесса/инфильтрата с признаками деструкции (получен гной). В 93,9 % инфильтративно-воспалительные изменения возможно было оценить только в ходе динамического наблюдения.
Из рентгенологических методик в послеоперационном периоде использовались: на 5–8-е сутки – контрастное исследование с водорастворимым КВ в 42,4 % (n = 28) наблюдений (рис. 3.32). Признаков выхода КВ за пределы полого органа в ходе исследования не получено
Отграниченные воспалительные изменения на уровне среднего этажа брюшной полости
В настоящее время сохраняется тенденция к увеличению числа больных с инфицированными формами деструктивного панкреатита, прободением полых органов БП, местным и распространенным перитонитом, а также послеоперационными гнойными осложнениями (Акопян А. А., 2011). Данная проблема не теряет актуальности в связи с сохраняющейся высокой летальностью. При традиционных методах лечения, даже с применением способов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации, лазерного и ультрафиолетового облучения крови, достигает при местном перитоните 4–6 %. Следует отметить, что 90 % больных с неблагоприятным исходом доставляются в стационар позже 24 ч с момента заболевания (Томнюк Н. Д., Данилина Е. П., 2010).
Ведущим методом диагностики острой хирургической патологии остается вдумчивый и целенаправленный клинический осмотр пациента, базирующийся на анализе жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Тем не менее сходство проявлений острых заболеваний органов БП в ряде случае не позволяет сделать однозначный вывод о характере имеющейся патологии, что может приводить как к неоправданным оперативным вмешательствам, так и к его задержке в результате ошибочного диагноза или неправильного выбора последовательности инструментальных методов диагностики. В прошедшие десятилетия большая роль в установлении причины болей в БП уделялась лапароскопии (Гарбузенко Д. В., 2012).
Однако расширение арсенала неинвазивных методов диагностики диктует необходимость их более широкого применения.
Ведущим методом выявления структурных изменений при различных патологических процессах в современной клинической медицине является лучевая диагностика. Результаты обследования в большинстве случаев дополняют представление о характере патологии, а иногда радикально меняют тактику лечения. Перед специалистом лучевой диагностики ставятся следующие задачи: подтвердить наличие отграниченного воспалительного процесса БП, оценить локализацию, топографические отношения с другими структурами.
В современном мире возможности лучевой диагностики стремительно расширяются, в арсенале стационаров появляются аппараты УЗИ, МСКТ и МРТ последних поколений.
Для их рационального применения у больных с отграниченным перитонитом необходимо решить следующие задачи: проанализировать по данным литературы современное состояние вопроса клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными процессами БП; изучить возможности различных МР-последовательностей в визуализации изменений при абсцессах и инфильтратах БП; провести сравнительный анализ эффективности лучевых методов (проекционная рентгенография, УЗИ, МСКТ, МРТ) в диагностике отграниченных воспалительных процессов БП; уточнить показания к применению и ограничению МРТ; оптимизировать алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий своевременное распознавание и лечение внутрибрюшных абсцессов и инфильтратов.
На сегодняшний день на первом этапе диагностического поиска пациентам с признаками отграниченного перитонита выполняют проекционную рентгенографию органов БП и грудной полости. Показано, что она может быть полезна при выявлении свободного газа в БП, а единственным достоверным признаком абсцесса в БП при оценке обзорной рентгенографии называют наличие участка затенения неоднородной структуры за счет включений газа вне просвета кишки (Hampson F. A., Show A. S., 2010). На этапе приемного отделения всем больным проводится УЗИ. По данным Воронцовой Н. А. (2013) и Васильевой М. А. (2013) данный метод отличается высокой точностью и специфичностью, но операторозависим, и эффективность в большей мере определяется опытом специалиста. Результат УЗИ также зависит от антропометрических особенностей пациента и течения заболевания. Например, если пациент страдает ожирением, испытывает сильную боль, выявляется большое количество газа в петлях тонкой и/или толстой кишок, это ухудшает проникновение ультразвука, что затрудняет интерпретацию результатов (Пензина А. О., 2013; Калимуллина Д. С., 2013).
На втором этапе диагностического поиска проводят МСКТ. Ее высокая эффективность при различных острых заболеваниях БП и их осложнениях обозначена во многих работах (Е. Ю. Павликова, 2010; ACR, 2011). Однако МСКТ требует предварительной подготовки пациента, что ведет к удлинению диагностического поиска и недопустимо в группе пациентов с деструктивными формами заболеваний, которым показано экстренное оперативное вмешательство. Для повышения контрастности анатомических структур в/в вводят йодсодержащие КВ, что может приводить к нежелательным последствиям и осложнениям. Проведение МСКТ сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента (около 20 мЗв, что в 10 раз превышает естественное ежегодное воздействие) и имеет особое значение для беременных пациенток и больных молодого возраста (Lubarsky M. et al., 2013).
У МРТ описанные недостатки отсутствуют. Она обладает высоким контрастным разрешением в отношении мягких тканей и, как правило, не требует дополнительного введения КВ. Ценность МРТ показана при многих острых заболеваниях живота и малого таза: аппендицит, дивертикулит, кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишки, заболевания сосудов и гинекологические заболевания (Kalb B. et al., 2010; Rosen M. P. et al., 2011; Katz D. S. et al., 2012). Однако возможности МРТ в диагностике отграниченного перитонита, осложняющего течение этих заболеваний, пока не нашли должного отражения в литературе.
Противоречивые данные литературы о приемлемости применения МРТ в условиях неотложной медицины диктовали необходимость определения возможности проведения быстрого и информативного исследования. МР-протокол не должен приводить к удлинению диагностического поиска (не более 15 минут) и быть наименее чувствительным к дыхательным артефактам (Lubarsky M. et al., 2013). Предложенный протокол основывался на последовательностях, применяемых для стандартного исследования БП, а также сведениях зарубежных авторов (Chandarana H. et al., 2011; Lubarsky M. et al., 2013). На первом этапе выполняли корональную STIR-последовательность, которая охватывала все отделы БП – от куполов диафрагмы до седалищных бугров и позволяла визуализировать области повышенного сигнала, которые соответствовали воспалительным изменениям и скоплениям жидкости. После этого данные зоны обследовались прицельно с использованием Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной плоскости, которые наиболее информативны при выявлении отека окружающих тканей и жидкостных скоплений в БП (Haza D. M. et al., 2012). Т1-ВИ использовали для определения геморрагического компонента. Дополнительными являлись сводное прецессирование в равновесном состоянии (SSFP), которая показывала высокий сигнал от структур, содержащих жидкость (кишка, почечная лоханка), в том числе от сосудов без в/в введения КВ, что помогало обнаружить их патологические изменения (Lubarsky M. et al., 2013). ДВИ – при необходимости проведения дифференциального диагноза объемного образования БП и МРХПГ – при патологии гепатопанкреатобилиарной зоны (M. Tonolini et al., 2012). Описанный протокол занимал 8–15 минут, в зависимости от типа дыхания пациента и распространенности патологического процесса, что подтверждало предположение о возможности использования МРТ в условиях экстренной медицины.