Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Лучевая диагностика патологии мелких суставов кисти и изменений органов грудной клетки у пациентов с ревматоидным артритом осложненным поражением легких (обзор литературы) 12
1.1 Этиология, патогенез, эпидемиология, классификация РА 12
1.2 Лучевая диагностика поражений мелких суставов кисти при РА 20
1.2.1 Скрининговая (рентгенологическая и ультразвуковая) диагностика поражений мелких суставов кисти при РА 20
1.2.2 Уточняющая (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) диагностика поражений мелких суставов кисти при РА 23
1.3 Лучевая диагностика поражения легких у пациентов с РА 28
1.3.1 Поражение легочной ткани при РА 32
1.3.2 Поражение трахеобронхиального дерева при РА 37
1.3.3 Патология сосудов органов грудной клетки при РА 42
1.3.4 Патология плевры при РА 43
1.3.5 Изменения грудной клетки, связанные с лечением РА 45
Глава 2 Объем, методы и организация исследования 47
2.1 Oбщaя хapaктepиcтикa обследованных пациентов 47
2.2 Meтoдикa и тeхникa рeнтгeнoлoгичecкoгo иccлeдoвaния 58
2.3 Методика и техника магнитно-резонансной томографии суставов кисти 58
2.4 Peнтгeнoвскaя кoмпьютepнaя тoмoгрaфия oргaнoв груднoй клeтки 60
2.5 Meтoдикa и тeхникa paдиoнуклиднoгo иccлeдoвaния 64
2.6 Методы статистического анализа полученного материала
и выполнение требований радиационной безопасности 66
Глава 3 Магнитно-резонансная томография поражений мелких суставов кисти на ранних и поздних стадиях РА (собственные результаты) 68
3.1 Магнитно-резонансная семиотика поражений мелких суставов кисти при РА 68
3.2 Магнитно-резонансная томография поражений мелких суставов кисти нa paнних cтaдиях PA 78
3.3 Магнитно-резонансная томография поражений мелких суставов кисти нa поздних стадиях РА 81
Глава 4 Компьютерная томография и однофотонно эмиссионная компьютерная томография в диагностике поражений легких у пациентов на ранних и поздних стадиях ра (собственные результаты) 84
4.1 Компьютерно-томографическая семиотика поражения органов грудной клетки у пациентов с РА 84
4.2 Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография в диагностике поражения легких у пациентов с РА 89
4.3 Однофотонно-эмисионная и компьютерная томография в диагностике поражения легких у пациентов на ранних стадиях РА 92
4.4 Однофотонно-эмисионная и компьютерная томография в диагностике поражения легких у пациентов на поздних стадиях РА 95
Заключение и обсуждение 98
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы
- Уточняющая (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) диагностика поражений мелких суставов кисти при РА
- Методика и техника магнитно-резонансной томографии суставов кисти
- Магнитно-резонансная томография поражений мелких суставов кисти нa paнних cтaдиях PA
- Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография в диагностике поражения легких у пациентов с РА
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ревматоидный артрит (РА) –
хроническое системное аутоиммунное воспалительное заболевание с
преимущественным поражением периферических суставов, встречающийся
в 0,4-1,3% от общей популяции и являющийся тяжелым
инвалидизирующим заболеванием поражающим лиц активного
трудоспособного возраста. (Насонов Е.Л., 2008; Demoruelle К., 2012).
Многие специалисты отмечают, что на современном этапе для РА характерно прогрессирующее течение, последовательная генерализация патологического процесса, вовлекающая новые суставы, а также внесуставные структуры. Этот процесс носит практически необратимый характер и приводит к ранней инвалидизации больных. Также для данного заболевания характерно уменьшение восприимчивости к проводимой терапии (Олюнин Ю.А., 2010; Crawford A., 2015).
Выполнение рентгенологического исследования позволяет выявить
изменения в кистях на поздних стадиях РА. В настоящее время МРТ
внесена в перечень ключевых диагностических методик в соответствии с
рекомендациями по выполнению обследований и терапии больных с
ранними артритами (EULAR), позволяющих определить патологический
процесс на ранних стадиях в мягких тканях. Метод диагностирует паннус,
синовит, дистрофию хряща, тендовагинит, очаговый отек кости,
являющийся предвестником эрозий или реальные эрозии
(Каратеев Д.Е., 2011; Schwenzer N.F., 2010). Однако МР-семиотика поражения мелких суставов кисти при РА, осложненном поражением легких детально не изучена.
Доказано, что, на рентгенограммах органов грудной клетки у больных
РА изменения в легочной ткани выявляются лишь в 1-5% случаев. При
использовании ВРКТ легких этот показатель возрастает до 50%, а
при биопсии легкого поражение легких обнаруживается в 60% случаев,
что требует дальнейшего изучения этой проблемы
(Бестаев Д.В., 2012; Fiehn C.,2015).
Степень разработанности темы. Оценке МР-семиотики поражения
суставов при РА посвящено значительное количество работ
(Беляева И.Б., 2007; Рапопорт И.Э., 2010; Обраменко И.Э., 2014; Dohn U.M., 2008; Altoe A., et al., 2014), однако, не уточнены признаки поражения на ранних и поздних стадиях заболевания у пациентов с поражением легких, а также их прогностическое значение. Изучению КТ – симптомов разных типов поражения дыхательной системы у пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани (в том числе с РА) посвящены исследования целого ряда авторов (Бестаев Д.В., 2015; Нестерович И.И., 2013; Шеянов М.В., 2011; Fiehn C., 2015; Furukawa H., 2013; Reynisdottir G., et al., 2015), однако нет данных о прогностическом
значении их выявления на ранних и поздних стадиях болезни. Большинство авторов считает, что для своевременного выявления вовлечения легких в патологический процесс целесообразно включать рентгенологическое и функциональное исследование легких в комплекс обследования больных РА, даже в случае отсутствия клинических проявлений болезни со стороны дыхательной системы, что делает необходимой разработку оптимального алгоритма лучевого обследования этих больных, которые в литературных источниках не представлены (Бестаев Д.В., 2014; Вершинина М.В., 2013; McQueen F.M., 2006; Demoruelle M., 2012).
Цель исследования. Выявление современных особенностей и прогностических значимых магнитно-резонансных симптомов поражения суставов кисти и компьютерно-томографических симптомов вовлечения бронхолегочной системы у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от стадии течения заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить магнитно-резонасно-томографическую семиотику поражения
суставов кисти на ранних и поздних стадиях поражения при ревматоидном
артрите.
-
По данным компьютерной томографии изучить семиотику поражения легких на ранних и поздних стадиях поражения при ревматоидном артрите.
-
Изучить взаимосвязь тяжести течения ревматоидного артрита со степенью выраженности изменений в суставах кисти и органах внешнего дыхания, на основе этого выявить прогностические факторы неблагоприятного течения заболевания.
-
Разработать алгоритм лучевого исследования мелких суставов кисти и органов внешнего дыхания для ранней диагностики и контроля за эффективностью лечения пациентов.
Научная новизна исследования
Обобщены магнитно-резонансные особенности поражения суставов кисти у пациентов с ранней и поздней стадиями течения ревматоидного артрита, осложненного поражением легких.
Изучена частота и характер поражения легких при ревматоидном артрите, выявляемые при высокоразрешающей компьютерной томографии.
Обобщена компьютерно-томографическая картина и однофотонно-эмиссионная компьютерно-томографическая картина поражения легких у пациентов с ранней и поздней стадией течения ревматоидного артрита.
Впервые продемонстрировано, что применение магнитно-резонансной томографии суставов кисти в сочетании с компьютерной томографией органов грудной полости у пациентов с ревматоидным артритом, позволяет выявлять изменения, важные для коррекции тактики лечения этих пациентов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Доказана
необходимость раннего комплексного МР-исследования в диагностике
поражения суставов кисти при РА. Результаты проведенного исследования
показали, что МРТ является высокоинформативным методом диагностики,
позволяющим выявлять структурные изменения в кистях при РА, в том
числе протекающий на субклиническом уровне синовит, отек костного
мозга и эрозивные изменения в лучезапястных, межзапястных и
пястнофаланговых суставах. МРТ повышает точность диагностики стадии
заболевания, обратимость изменений и позволяет скорректировать тактику
ведения этих больных. Позволяет более точно классифицировать разные
виды эрозий, что влияет на оценку активности, стадии процесса и
следовательно на прогноз течения заболевания. Выполнение МРТ в
условиях внутривенного контрастного усиления позволяет достоверно
провести дифференциальную диагностику между проявлениями
гиперваскуляризованного паннуса и суставного выпота, а также оценить нарушение кровоснабжения околосуставных тканей, что важно для тактики ведения пациентов.
Доказана необходимость комплексного применения
рентгенологического и радионуклидного исследований лёгких при
ревматоидном артрите. Точность диагностики локализации и
распространённости патологического процесса в лёгких у больных РА,
существенно возрастает, если, при обнаружении патологических изменений
лёгочной паренхимы по данным МСКТ, исследование дополняется
совмещенным ОФЭКТ/МСКТ лёгких. Результаты радионуклидного
исследования показали, что ОФЭКТ позволяет выявить нарушения кровотока в зонах лёгких неизменённых на компьютерных томограммах.
Практическое использование предложенных методик у пациентов с РА существенно повышает точность и объективность диагностики, а, следовательно, и эффективность программ терапии.
Методология и методы исследования. Диссертационное
исследование выполнялось в несколько этапов.
Первоначально был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Всего проанализировано и включено в список использованной литературы 256 источников, из них 74 – отечественных и 182 – зарубежных.
На следующем этапе была сформирована группа из 104 больных РА. Всем пациентам было выполнена МРТ, из них 38 – в условиях контрастного усиления. Из них 84 пациентам выполнена КТ, 6 – в условиях контрастного усиления. 65 пациентам – ОФЭКТ.
На третьем этапе проводили анализ результатов различных методик МРТ и МСКТ исследований в диагностике РА, оценку структурных изменений в кистях и легких, и статистическую обработку полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Магнитно-резонансная томография кистей выявляет на субклиническом уровне синовит и паннус в клинически интактных суставах, что является наиболее ранним проявлением ревматоидного артрита и важно для терапевтической тактики.
-
Магнитно-резонансное исследование диагностирует ранние структурные изменения в суставах и позволяет выделить группу пациентов с ранним ревматоидным артритом и неблагоприятным прогнозом.
-
Поражение легких при проведении компьютерной томографии (с выполнением компьютерной томографии в режиме высокого разрешения) и выполнении однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии определяется у 80,8% больных ревматоидным артритом, что имеет значение для прогноза течения заболевания и коррекции терапии.
-
В алгоритм лучевого обследования пациентов с ревматоидным артритом должны быть включены магнитно-резонансная томография кистей, компьютерная томография легких в режиме высокого разрешения и однофотонно-эмиссионная компьютерная томография.
Реализация результатов исследования. Результаты
диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиационной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, клиник госпитальной терапии, пульмонологии, пропедевтики внутренних болезней ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, городского ревматологического центра г. Санкт-Петербурга (больница № 25), лечебных учреждений амбулаторного звена ревматологической службы Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиационной медицины, кафедре госпитальной терапии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором обоснована и разработана методика обследования, определена концепция алгоритма диагностики ранних и поздних стадий РА у пациентов с поражением легочной ткани. Проведено клиническое обследование больных с изучением рентгенологических и магнитно-резонансных изменений в суставах, их соответствие поражению бронхолегочной системы, определяемое при проведении КТ и ВРКТ. Автору принадлежит приоритет в определении факторов риска неблагоприятного течения заболевания на ранней и поздней стадиях процесса у пациентов с поражением бронхолегочной системы. Автором выполнена статистическая обработка полученных данных и материалов обследованных больных, проведен анализ, сформулированы и аргументированы выводы и практические рекомендации.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные
результаты работы доложены и обсуждены: на конференциях кафедры
рентгенологии и радиационной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и
клиники госпитальной терапии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, на заседании
Санкт-Петербургского радиологического общества (2014); VII Невском
радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2014); Булатовских чтениях
(2014); на VII региональной конференции Северо-Запада по ревматологии
(Санкт-Петербург, 2015); научно-практической конференции «Актуальные
проблемы ревматологии в практике терапевта» (2015); XV Юбилейной
Северо-западной научно-практической конференции «Междисциплинарный
подход в диагностике и лечении ревматических заболеваний» (2015);
научно-практической конференции, посвященной 85-летнему юбилею
члена-корреспондента РАН, проф. Г.Б. Федосеева «Современные аспекты
пульмонологии и аллергологии» (2015); на V Всероссийском
межрегиональном Конгрессе «Балтийский медицинский форум» (2016); на XX Булатовских чтениях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачам общей практики» (2016). По результатам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из которых 4 в журналах, включенных в список рекомендованных ВАК Министерства образования и наук России.
Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 144 страницах печатного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, результатов исследования, заключения и обсуждения, выводов, а также практических рекомендаций, списка сокращений и списка используемой литературы. Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 15 рисунками. Список реферированных источников научной информации содержит 256 работ, 74 – отечественных и 182 – иностранных авторов.
Уточняющая (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) диагностика поражений мелких суставов кисти при РА
В настоящее время специалисты определяют ревматоидный артрит (РА) как «системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, характеризующееся прогрессирующим течением и быстрой инвалидизацией больных» [133, 207, 249]. Согласно современным представлениям, РА является системным заболеванием и относится к коллагенозам. В.А. Насонова определяет РА как «системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом» [52]. М.Г. Астапенко уточняет, что: «РА – хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением, прежде всего периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита» [4].
РА имеет примерно разную частоту возникновения в этнических группах, что может свидетельствовать о генетической природе этого заболевания [249].
Некоторые авторы предполагали инфекционный генез РА, рассматривая бактериальную [64] и вирусную его [156] природу, что однако, не получило подтверждения.
Возникающие при этом иммунологические нарушения приводят к развитию иммунопатологических реакций проявляющихся аутоагрессией [26]. Таким образом, на сегодняшний день этиология РА остается неизвестной [184]. Патогенетически РА проявляется нарушением соединительной ткани с развитием синовита. Принято считать, что утолщенная синовиальная оболочка может приводить к эрозии суставного хряща, и в последующем к эрозии костной ткани. В дальнейшем происходит пролиферация суставной капсулы, которая вызывает расширение суставной капсулы и отек окружающих мягких тканей. Это воспаление приводит к гиперемии вокруг сустава, приводящей к периартикулярному остеопорозу. Важными факторами риска остеопороза и его осложнений при РА являются: степень выраженности синовиального воспаления, снижение двигательной активности пациентов в силу пораженния суставов, дополнительное отрицательное воздействие на массу кости глюкокортикоидов, особенно их длительное применение [36, 81]. В дальнейшем присоединяются тендовагиниты, бурситы и поражения сухожильно-связочного аппарата [4]. Воспалительный процесс в синовиальной оболочке приводит к возникновению краевых эрозий в местах, где отсутствует защитный хрящ, вследствие чего происходит непосредственный контакт синовиальной ткани с костью [3]. На следующем этапе развития процесса происходит деструкция хряща в результате действия ферментов воспаленной синовиальной оболочки или нарушения нормального питания хрящевой ткани. В результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления начинается формирование субхондральных кист в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность. В результате поражений связок и сухожилий происходит деформация суставов при РА, что в сочетании с дисфункцией мышц, приводит к подвывихам в суставах.
Формирование паннуса является ключевой морфологической характеристикой ревматоидного артрита, обусловливающей прогрессирующее течение заболевания [65]. Формируется паннус в результате сложного многостадийного процесса. Патоморфологические исследования показывают, что не только собственно синовит, но и стимуляция ангиогенеза и гиперваскуляризация – ключевые манифестирующие признаки, которые наблюдаются в группе больных ранним РА при средней продолжительности заболевания 5,9±3,3 месяца [167]. Видоизменённый IgG вызывает развитие аутоиммуных процессов и плазматические клетки синовиальной оболочки начинают вырабатывать антитела – ревматоидные факторы (РФ) классов IgG и IgM. IgM PФ является антителом к Fс-фрагменту IgG. В дальнейшем определяющее значение в разрушении сустава берет на себя паннус, развивающийся из новообразованных сосудов и популяции перечисленных выше клеток с повышенной деструктивной возможностью. Паннус характеризуется опухолеподобным ростом и достаточно высокой устойчивостью к влиянию цитотоксических медикаментозных средств. Такие особенности паннуса определены механизмами нарушения процесса апоптоза синовиоцитов, и это может являться следствием выявленной у больных РА мутации гена р53, отвечающего за угнетение опухолевого роста [15].
Частота встречаемости РА у женщин и мужчин 10:1. Почти 50% пациентов в течении первых 10 лет от начала заболевания становятся инвалидами III и IV группы [214]. Смертность больных РА выше в 2-2,5 раза, чем в среднем в популяции [252]. РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет [23].
Пораженность РА составляет от 0,3 до 1,3% населения земного шара [23]. Клиническая картина РА хорошо изучена [7, 36, 51, 123], однако, своевременная диагностика РА, до сих пор остается сложной и не до конца разрешенной проблемой. Необходимость решения этой проблемы продиктована ее значимостью, поскольку РА – это заболевание, которое поражает людей преимущественно в молодом и зрелом возрасте, имеющее хроническое рецидивирующее течение, приводящее к выраженному нарушению функции суставов [35].
Принято считать, что ревматоидный фактор (РФ) выступает в роли иммунологического маркера РА, однако он имеет низкую чувствительность в начале заболевания [42].
В ряде исследований было определено, что: «примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах формируются в течение первых 3-6 месяцев от дебюта заболевания, и это определяет неблагоприятный прогноз его течения» [44, 76].
Методика и техника магнитно-резонансной томографии суставов кисти
Низкая активность заболевания была определена у 20 больных (19,2%), умеренная активность заболевания была выявлена у 39 больных (37,5%), высокая активность заболевания была выявлена у 45 больных (43,3%), ремиссия была выявлена у 7 пациентов (6,7%).
Было отмечено повышение СОЭ - до 39,3±16,1 (от 8 до 80), СРБ - 12,4±19,5 (от 1 до 143,4). У трети пациентов (44 человека) было выявлено повышение ревматоидного фактора, причем у 23 больных до значительных цифр (максимально - до 540).
У 38 больных (36,5%) был выявлен вариант ревматоидного артрита, который трактовался как серонегативный и имел существенные отличия от серопозитивного ревматоидного артрита: Эволюции суставного синдрома. Начиналась более остро, сопровождалась лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями в 3-4С, ознобами, быстрым снижением массы тела, амиотрофией, лимфаденопатией, анемией. Локализация патологического процесса отмечалась в основном в суставах запястья, при этом отмечалось быстрое развитие в вовлеченных суставах деструктивных изменений, сопровождавшихся значительным нарушением функции. Длительность утренней скованности, как правило, была короче. Рентгенологические данные, составляющие одну из главных отличительных особенностей серонегативного ревматоидного артрита - выраженный контраст между тяжелым поражением суставов запястья вплоть до образования анкилозов и мало выраженные изменения мелких суставов кистей, проявлявшиеся околосуставным остеопорозом и сужением суставных щелей. Ранний дебют и тяжесть поражения тазобедренных суставов, нередко проявлявшиеся развитием ишемического некроза головки бедренной кости. Данный признак наблюдался в 10 раз чаще у данных пациентов, чем у больных с серопозитивным ревматоидным артритом.
Иммунологической особенностью являлся более высокий уровень IgA в крови, который коррелировал с уровнем циркулирующих иммунных комплексов.
В работе использовались рентгенологические классификации стадий ревматоидного артрита, предложенные В.А. Насоновым [49], являющиеся усовершенствованной классификацией О. Steinbrocker [231].
Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могли быть разнообразными, поэтому стадийность процесса РА устанавливалась по любому суставу, имевшему максимальные изменения.
При анализе проявлений РА по рентгенологическим стадиям преобладали пациенты с ранними стадиями заболевания - 80 пациентов (с 1 стадией 29 больных (27,9%), со 2 стадией заболевания 51 больной (49%). Поздние стадии заболевания были выявлены у 24 больных - 16 больных - с 3 стадией (15,4%), 8 больных - с 4 стадией (7,7%) (таблица 6).
Из таблицы видно, что большая часть больных была представлена пациентами с 1 и 2 стадиями заболевания, что свидетельствует об удовлетворительном уровне диагностики этой патологии. Системные проявления определялись у большей половины больных – 66 пациентов (63,5%).
У части пациентов с РА до развития стойкого суставного синдрома отмечался продромальный период (34 больных – 32,7%) продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. По данным анамнеза пациенты в этот период отмечали следующие симптомы: повышенные утомляемость и слабость, эпизодические нестойкие артралгии, непривычное ощущение «скованности» по утрам, припухание и воспаление пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев рук, умеренная потеря массы тела, снижение аппетита, беспокоящая сухость во рту, потливость, мышечные боли не связанные с нагрузкой, онемение или «покалывание» в кистях и стопах, беспричинная субфебрильная температура, боли в грудной клетке и затруднение дыхания.
Все пациенты предъявляли жалобы со стороны органов дыхания разной степени выраженности: 36 больных (34,6%) предъявляли жалобы со стороны органов дыхания на сухой непродуктивный кашель, 26 больных (25%) – на периодический субфебрилитет, 53 больных (50,9%) – на дыхательный дискомфорт. 34 (32,7%) пациента предъявляли жалобы на одышку при физических нагрузках. Данные симптомы были связаны с прогрессированием заболевания.
План обследования пациентов состоял из: 1. Полного клинического обследования. 2. Выполнения клинических лабораторных и функциональных методов исследования, с обязательным выполнением ФВД. 3. Методики лучевого исследования: рентгенография суставов и органов грудой клетки, МРТ суставов кисти, в том числе в условиях внутривенного контрастного усиления, КТ органов грудной клетки, с обязательным включением методики высокого разрешения, функциональная КТ, КТ-ангиография и перфузионная сцинтиграфия при подозрении на наличие сосудистой патологии с последующим совмещением ОФЭКТ-КТ изображения. Результаты исследований сопоставлялись до лечения и после его окончания. Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось физикальное обследование, флюорография/рентгенография, КИФВД с определением DLCO, МСКТ, в том числе высокого разрешения, РГ кистей, МРТ суставов кисти. МРТ суставов кисти в условиях контрастного усиления выполнено 38 больным (36,5%). КТ с применением ВРКТ и функциональное КТ-исследование «на выдохе» проведено 84 больным (80,8%), в том числе в динамике у 38 больных (36,5%). КТ-АГ проведена 6 пациентам (5,8%), ОФЭКТ с последующим совмещением КТ-ОФЭКТ изображения – 65 больным (62,5%).
Магнитно-резонансная томография поражений мелких суставов кисти нa paнних cтaдиях PA
Околосуставной остеопороз (ОП) проявлялся при МРТ признаками отека костного мозга в эпифизарных отделах коротких трубчатых костей, изменениями трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, снижением количества трабекул на единицу площади, а также истончением замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. В 67,6% случаев эти изменения выявлялись на ранних стадиях заболевания, а на поздних стадиях заболевания – в 32,3% случаев.
Кистовидная перестройка костной ткани (кисты) проявлялась наличием множественных, мелких, округлой формы участков деструкции кости, располагающихся в субхондральном реже в центральном отделе эпифизов костей. Данные признаки обнаруживались на ранних стадиях заболевания в 29,4% случаев, на поздних стадиях заболевания – в 44,1% случаев.
Истончение (на ранних стадиях) и деструкция (на поздних стадиях) суставного хряща проявлялись при МРТ равномерным уменьшением размера суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава, а также изменением его сигнала. У пациентов на ранних стадиях заболевания они выявлялись в 55,9% случаев, на поздних стадиях заболевания – 79,4% случаев.
Эрозии суставов на ранних стадиях заболевания были выявлены у 20 больных в 58,8% случаев, на поздних стадиях заболевания у 55 больных – 80,9% случаев. Эрозии по данным МРТ были классифицированы на 3 типа, имеющих разное прогностическое значение для течения заболевания:
В 41,2% случаев на ранних стадиях заболевания мы выявляли краевые поверхностные эрозии в зонах внутрисуставного участка кости не защищеных хрящом. На поздних стадиях заболевания такие изменения зафиксированы в 10,3% случаев. Компрессионные эрозии (коллапс субхондральной части губчатой кости с инвагинацией суставной поверхности внутрь эпифиза) на ранних стадиях заболевания были выявлены в 2,9% случаев, на поздних стадиях заболевания – 45,6% случаев.
На ранних стадиях заболевания были выявлены в 14,7% случаев эрозии в месте прикрепления связок, на поздних стадиях заболевания такие изменения определялись в 25% случаев.
Для истинных эрозий, диагностированных у больных РА, было характерно наличие околосуставного остеопороза (100%), множественные эрозивные поражения суставов (78 больных – 75%), симметричность поражения (100%), отсутствие поражения 1-го запястно-пястного сустава.
У 6 больных (8,8%) на поздних стадиях заболевания выявлялись крупные эрозии суставных поверхностей, в ряде случаев вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей, с развитием множественных подвывихов, вывихов и контрактур суставов (деформация пальцев по типу «бутаньерки» или «лебединной шеи», вальгусной девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах).
Наличие костных анкилозов было выявлено у 1% больных. Остеолиз и остеонекроз не были характерны для РА и были выявлены только у 2 пациентов с агрессивно текущим поражением. Наличие остеофитов и субхондрального остеосклероза были выявлены у 59 (56,7%) пациентов с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов. Данные МР-семиотики поражения суставов кисти при РА приведены в сводной таблице 8 и продемонстрированы на рисунке 1. Таблица 8 – МР-семиотика поражения суставов кисти при РА МР-симптомы Ранняя стадия РА (n=36) Поздняя стадия РА (n=68) число % число % Диффузное периартикулярноеутолщение и уплотнениемягких тканей 24 70,6 20 29,4 Синовит (внутрисуставной выпот) 34 94,1 18 26,5 Паннус 29 85,3 25 36,8 Тендиниты и теносиновиты 6 17,6 34 50,0 Отек кости 23 67,6 22 32,3 Кистовидная перестройка костной ткани (кисты) 10 29,4 ЗО 44,1 Деструкция суставного хряща 19 55,9 54 79,4 Краевые поверхностные эрозии 14 41,2 7 10,3 Компрессионные эрозии 1 2,9 31 45,6 Эрозии в месте прикрепления связки 5 14,7 17 25 подвывихи, вывихи 0 0 6 8,8 контрактуры суставов 0 0 4 5,9 Остеолиз и остеонекроз 0 0 2 2,9 Остеофиты, субхондральный остеосклероз 16 47,1 43 63,2 Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей Тендиниты и теносиновиты Околосуставной остеопороз Эрозии в месте прикрепления связки Паннус Синовит (внутрисуставной выпот) Остеолиз и остеонекроз Краевые поверхностные эрозии Компрессионные эрозии Кистовидная перестройка Вывих Подвывих костной ткани (кисты)
Гиперваскуляризованный паннус Гиперинтенсивный Гипо- Гипер Жидкость в полости сустава Гиперинтенсивный Гипо- Гипо Как видно из таблицы и приведенных примеров, проведение исследования с внутривенным контрастным усилением позволило достоверно провести дифференциальную диагностику между появлениями гиперваскуляризованного паннуса и суставного выпота, а также оценить нарушение кровоснабжения околосуставных тканей, что было важно для тактики ведения пациентов. a) a) – до введения парамагнитного котрастного препарата (гипоинтенсивный МР сигнал по латеральной поверхности лучезапястного сустава; b) – после введения парамагнитного котрастного препарата определяется накопление контрастного препарата по латеральной поверхности лучезапястного сустава, что проявляется на томограммах гиперинтенсивным МР сигналом и свидетельствует о гиперваскуляризованном паннусе; с) – до введения контрастного препарата отмечается гиперинтенсивнй МР сигнала в полости лучезапятного сустава, d) – после введения контрастного препарата пр анализе Т1 ВИ визуализируется гипоинтенсивный МР сигнал, что соответствует наличию жидкости в полости сустава.
Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография в диагностике поражения легких у пациентов с РА
Оценка сосудистой патологии при РА (проявления признаков васкулита, перфузионные изменения в легочной ткани) проводилась с помощью ОФЭКТ и перфузионной сцинтиграфии, выполненной у 65 больных.
Хотя метод перфузионной сцинтиграфии не является ведущим методом диагностики поражения легких при РА. В тоже время, использование ОФЭКТ как метода, обладающего более высокими диагностическими возможностями для определения нарушений кровотока в легких, было целесообразным.
У 59 пациентов были определены признаки васкулита, у всех имелись признаки обструкции, разной степени выраженности (средней и низкой степени – у 90%, тяжелой – у 10%). Поражение верхних отделов и плащевых зон характерные для бронхиальной обструкции, выявлялись у всех пациентов. Наблюдались два варианта нарушения регионального кровотока: Бронхообструктивный – со сниженной перфузией в плащевых отделах легких в 1 и 3 его сегментах. Признаки васкулита – снижение кровотока по медиастинальной поверхности во 2, 6, 10 сегментах легкого (рисунок 11). a) b) a) – бронхообструктивный – со сниженной перфузией в плащевых отделах легких в 1 и 3 сегментах; b) – признаки васкулита – снижение кровотока по медиастинальной поверхности во 2 , 6, 10 сегментах легкого.
По результатам выполнения ОФЭКТ диффузные нарушения микроциркуляции средней степени выраженности были определены у всех больных и эти изменения были двусторонние.
У подавляющего большинства пациентов (35 больных – 53,8%) были выявлены локальные нарушения микроциркуляции, локализованные в верхних отделах легких (рисунок 12 a, b, g), и указывающие на развитие бронхиальной обструкции. Признаки легочного васкулита были выявлены у 17 пациенток (26,2%), и проявлялись нарушением кровотока по задней медиастинальной поверхности легких (рисунок 12 c, e). Проявлений симптоматики легочной артериальной гипертензии, подтвержденной при проведении КТ-исследования и эхокардиографии, у данной группы пациентов не было выявлено. Кроме этого у 6 пациенток (9,2%) выявлены нарушения микроциркуляции в наддиафрагмальном отделе легких (рисунок 12 h). Кроме этого, у 5 больных (7,7 %) были выявлены дефекты перфузии, близкие треугольной форме (рисунок 12 d, f), этой группе пациентов было выполнено совмещение сканов ОФЭКТ и МСКТ. Сопоставление и анализ результатов ОФЭКТ с данными КТ установили, что зоны с измененной микроциркуляцией совпадали с участками альвеолярной инфильтрации и фиброзными изменениями тяжистого характера, а также проявлениями терминального бронхиолита (рисунок 12 h, i). a, b, g) – локальные нарушения микроциркуляции, визуализируемые в верхних отделах легких; с, e) – признаки легочного васкулита в виде нарушения кровотока по задней медиастинальной поверхности легких; d, f) дефекты перфузии; h) - нарушения микроциркуляции в наддиафрагмальном отделе легких; h, i) проявления терминального бронхиолита. Рисунок 12 – Сосудистые и вентиляционные нарушения в легких, выявляемые у пациентов с РА, при проведении ОФЭКТ, перфузионной сцинтиграфии и совмещенных КТ – ОФЭКТ – исследованиях. Таким образом, проведение радионуклидного исследования эффективно диагностирует нарушения кровотока в зонах лёгких, интактных на компьютерных томограммах. Показатели лёгочного кровотока, определяемые по данным ОФЭКТ, могут быть классифицированны по распространенности и степени выраженности патологических изменений и являются чувствительными функциональными признаками для определения патологических изменений в зонах с «рентгенопозитивной» лёгочной патологией и «рентгенонегативной».
Патологические изменения кровообращения в лёгких у пациентов с РА наиболее ярко проявляются у больных с рентгенологическими признаками интерстициального лёгочного фиброза и бронхообструктивными нарушениями. По нашим данным, радионуклидный метод исследования регионарного кровотока лёгких в 15% случаев был более информативным, чем МСКТ при оценке распространённости патологического процесса.
По данным МРТ (а, b) отмечаются признаки теносиновита, поверхностные краевые эрозии в головчатой, трапециевидной и трехгранной костях, единичная костная киста в головке I-й пястной кости, множественные остеофиты и отек мягких тканей в области основной фаланги II-ого пальца правой кисти. По данным МСКТ (c) – картина нодулярных изменений в легких (ревматоидные узелки). По данным ОФЭКТ (d) – признаки бронхиальной обструкции.