Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о колоректальном раке, методах его скрининга и диагностики (обзор литературы) 14
1.1. Заболеваемость, патогенез и этиология колоректального рака 14
1.2. Методы скрининга рака толстой кишки и их диагностическая ценность, сравнительная характеристика 15
1.3. Преимущества компьютерно-томографической колонографии как метода скрининга колоректального рака 21
Глава II. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинического материала 27
2.2. Характеристика методов исследования 36
2.3. Разработка методики КТК 43
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1. КТК анатомия и варианты развития толстой кишки 51
3.2. Результаты исследований пациентов с дивертикулезом и воспалительными заболеваниями 59
3.3. Результаты исследования пациентов с доброкачественными образованиями толстой кишки — полипами 67
3.4. Результаты исследования пациентов со злокачественными образованиями толстой кишки — опухолями 79
Заключение 87
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Методы скрининга рака толстой кишки и их диагностическая ценность, сравнительная характеристика
- КТК анатомия и варианты развития толстой кишки
- Результаты исследования пациентов с доброкачественными образованиями толстой кишки — полипами
- Результаты исследования пациентов со злокачественными образованиями толстой кишки — опухолями
Методы скрининга рака толстой кишки и их диагностическая ценность, сравнительная характеристика
В нашей стране показатели заболеваемости и смертности от КРР в настоящее время не имеют тенденции к снижению. Это может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга, эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии, а также низкой комплаентностью пациента к существующим диагностическим процедурам. Выявление рака на ранних стадиях и его профилактика на популяционном уровне решается посредством скрининга на наличие опухоли и предраковых заболеваний в группах рисках (Кашин С.В., 2014).Диагностика опухоли на начальных стадиях до развития клинических симптомов позволяет провести малоинвазивное и орга-носохраняющее лечение, приводящее к излечению без потери качества жизни большинства пациентов. Кроме этого, эндоскопическое удаление, выявленных при скрининге полипов толстой кишки, снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль и, таким образом, снижает заболеваемость КРР (Филимонов А.В., Захарова Н.А., Сиверская Я.В., 2012). К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска, в возрасте старше 50 лет, относят эндоскопическое исследование толстой кишки (сигмоскопию, ОК) и АКСК (Кашин С.В., 2014).Выполнение ОК с интервалом в 10 лет признается большинством специалистов наиболее оптимальным методом скрининга. Однако, для успешной реализации конкретной программы раннего выявленияКРР должны приниматься во внимание не только точность метода, а также такие факторы, как достаточное количество подготовленных специалистов, использование современного эндоскопического оборудования (применение оптических колоноскопов в настоящее время даже не рассматривается), высокий уровень участия пациентов. По мнению исследователей, именно нежелание пациентов участвовать во всех этапах скрининга является одной из основных причин его неэффективности (Борсук А. Д. , 2014.). Существующую на данном этапе эндоскопическую колоноскопию, которая считается «золотым стандартом» в выявлении клинически значимых полипов толстой кишки (Zauber A.G., Winawer S.J. O Brein MJ et al., 2012; Веселов В.В, Нечипай А.М., Полторыхина Е.А., и соавт., 2017) не всегда удается выполнить из-за ряда причин: анатомические особенности (мегаколон, долихосигма); спаечный процесс в брюшной полости, обтурирующие образования толстой кишки. По данным Е.Н. Десятов и др. обязательными условиями скрининговой колоноскопии должны быть проведение эндоскопа в слепую кишку и время выведения колоноскопа (время осмотра при выведении) не менее 6 минут (ДесятовЕ.Н., АлиевФ.Ш., КузнецовВ.Ю. и др., 2016.). Обязательными условиями являются соблюдение рекомендованной диеты перед приемом препаратов «Фортранс» или «Мовипреп», а также применение внутривенной анестезии во время исследования. Преимущества методики — это высокая чувствительность к раку и предраковым заболеваниям, одномоментная диагностика и лечение, а также то, что у пациентов без патологии интервал обследования составляет 10 лет. Одно, два отрицательных исследования дают гарантию о пожизненной защите (Lieberman D.A., Rex D.K. et al., 2012).
Недостатки ОК — это необходимость тщательной очистки кишечника (Мтвралашвили Д.А., Веселов В.В., Галяев А.В. и соавт., 2016), высокий риск кровотечения, более высокий риск перфорации по сравнению с другими скрининговыми тестами (0,01–0,6% случаев), (Кашин С.В., Завьялов Д.В., Нехайкова Н.В., и соавт., 2016). Мета-анализ исследований выявил риски перфорации, кровотечения и смерти 0,5 на 1000, 2,6 на 1000 и 2,9 на 100 000 соответственно (Cooper G. S., Kou T.D., Rex D.K., 2013). Кровотечение при проведении ОК почти всегда возникает после полипэктомий. Риск при выполнении колоноскопии связан как с самим исследованием, так и с седацией (или анальгоседацией). Седация может вызвать сердечно-сосудистые осложнения, которые являются наиболее частой причиной летальных исходов при выполнении исследования. Если риск при проведении эндоскопической процедуры превышает ожидаемую от нее пользу, то исследование противопоказано. Это относится и к случаям, когда подготовка и седация пациента с декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью представляют определенную опасность. Таким образом, ОК проходит не без риска для пациента. Частота «пропущенных» аденом составляет от 6% до 48%: аденом размерами более 1 см составляет 6%, а аденом размерами менее 5 мм— достигает 27% (LeufkensA.M., vanOijenM.G., Vleggaar F.P. etal., 2012; Ahn S.B., Han D.S., Bae J.H. et al., 2012). Показатель частоты пропущенных аденом напрямую зависит от уровня подготовки толстой кишки к исследованию, от соблюдения рациональной техники извлечения колоноскопа и рекомендуемой длительности (6 минут и более) тщательного осмотра толстой кишки при этом (Аманкулов Ж.М., Исаматов Б.К., Абдрасилова Ж.С. и соавт., 2016г.). Тем не менее, несмотря на неукоснительное соблюдение всех рекомендаций, остаются зоны, недоступные для детального осмотра — проксимальная поверхность складок толстой кишки, анатомические изгибы, область илеоцекального клапана (Leufkens A.M., van Oijen M.G., Vleggaar F.P. et al., 2012). По данным J.E. East с соавт, при адекватной подготовке пациента и правильной технике проведения исследования видеоколоноскопом с прямым обзором, до 10% поверхности слизистой оболочки толстой кишки остаются неосмотренными и представляют собой так называемые «слепые зоны» (Веселов В.В, Нечипай А.М., Полторыхина Е.А. и соавт., 2017). Несмотря на это, ОК является предпочтительным методом выявления любых доброкачественных полипов независимо от размера или локализации, поскольку альтернатива — хирургическая резекция — имеет более высокую смертность истоимость по сравнению с колоноскопией (ReumkensA , RonadaghEJ . Bakker, etal. , 2016), (Jayanna M , Burgess NG , Singh R et al. , 2016). АКСК снижает смертность от КРР (Carroll MR, Seaman HE, Halloran SP., 2014) и в настоящее время является наиболее часто используемой стратегией для скрининга населения в Европе. Преимущества АКСК включают его неинвазивный характер, высокую чувствительность к раку (9% в 1 мета-анализе) (Lee J.K. , Liles E.G., Bent S. et al., 2014), достоверную чувствительность для аденом (приблизительно 30%) и низкую стоимость (Guy GP Jr, Richardson LC, Pignone MP, Plescia M., 2014). Рекомендуется для прохождения ежегодно.
Недостатки АКСК включают необходимость повторного тестирования, что более трудоемко для пациента и приводит к снижению приверженности и, следовательно, снижению его эффективности в качестве скринингового теста. Низкая чувствительность к гиперпластическим полипам и большим аденомам (10 мм) (Brenner H, Tao S., 2013), (Park DI, Ryu S, KimYH, et al., 2010). Неспецифичность, так как он может быть положительным при других доброкачественных заболеваниях: геморрое, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительных поражениях кишечника (Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH et al., 2014).
По данным зарубежной литературы ИГДК в настоящий момент не применяется для скрининга КРР (Rex et al. , 2017). По данным отечественных трудов ИГДК входит в состав скрининговых программ (ДесятовЕ.Н., АлиевФ.Ш., КузнецовВ.Ю. и др., 2016). Из ретроспективных исследований, основанных на анализе ирригограмм пациентов с КРР, известно, что чувствительность и специфичность ИГДК для полипов любого размера составляет 38% и 86% соответственно (Spada C, Stoker J, Alarcon O. et al., 2014).
В рандомизированном исследовании (SIGGAR) (Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, et al., 2013), в котором сравнивали КТК с ОК и бариевой клизмой, частота обнаружения колоректального рака или полипов более 10 мм была значительно выше у пациентов, прошедших КТК, чем у пациентов, выполнивших ИГДК (7,3% против 5,6%, Р 0,039), но аналогичные для колоноскопии и КТ колонографии (11% для обеих процедур). Помимо улучшенной диагностической эффективности КТК более переносима и приемлема для пациентов и обеспечивает более низкую эффективную дозу облучения, чем бариевая клизма. Недостатком клизмы является и то, что при наличии изменений необходимо провести колоноскопию. В США виртуальная колоноскопия в значительной степени заменила ИГДК как рентгенологический вариант колоректального скрининга (ElZoghbi M, Cummings LC., 2016). В Италии также для проведения скрининга КРР рекомендуют выбрать КТК вместо бариевой клизмы (Cristiano Spada, Jaap Stoker, Onofre Alarconetal., 2014). Магнитно-резонансная томография (МРТ) менее распространена для скрининга, но является одним из основных методов в диагностике и стадировании рака прямой кишки (Chen G, Wang Y., 2017; Beetsan, DMJ Lambregts, M.Maas et al.,). МРТ обладает многими преимуществами, так как не используется ионизирующее излучение, а для визуализации сосудистых структур не требуется применение контрастных препаратов (Рубцова Н. А., Пузаков К. Б., 2012). По разным литературным источникам для улучшения визуализации прямую кишку заполняют раствором сульфата бария, препаратом, содержащим оксид железа, коллоидами крахмала, метилцеллюлозой, гелем для ультразвукового исследования и водой (Рубцова Н. А., Пузаков К. Б., 2012). Внутривенное контрастное усиление помогает при оценке пенетрации перфорантных сосудов и мышечного слоя стенки кишки (Трофимова Т. Н., Пиргулов С. Н., 2016). В литературе также описывается методика двойного контрастирования, при которой помимо интраректального контрастирования используется внутривенное динамическое усиление. Данная методика позволяет максимально точно дифференцировать структуры кишечной стенки: мезоректальное пространство, мышечные слои, слизистую оболочку (Рубцова Н. А., Пузаков К. Б., Сидоров Д. В., 2012).
КТК анатомия и варианты развития толстой кишки
После проведения исследования на 3D–AIR карте толстой кишки оценивался пневморельеф, где визуализировались основные отделы (рис.15).
Были выявлены пациенты с нормальной анатомией толстой кишки (n = 66), а также пациенты с удлинением одного или нескольких отделов толстой кишки (n = 46) на рисунке 16. Рис.16.Диаграмма. Распределение удлинения толстой кишки по отделам. (СК — сигмовидная кишка, ПОК — поперечно-ободочная кишка)
При анализе диаграммы установлено, что чаще встречалось удлинение сигмовидной кишки (n=19), а также сочетание удлинений сигмовидного и поперечно-ободочного отделов толстой кишки(n=16). На рисунке 17 представлена 3D–Air —карта с удлинением разных отделов толстой киши. Рис.17. Фрагмент КТК 3D–AIR карты толстой кишки с удлинением поперечно-ободочного отдела толстой кишки (А) и удлинением сигмовидного отдела толстой кишки с образованием дополнительных петель (А, Б): 1 — долихоколон, 2 —долихосигма У одного пациента с удлинением всех отделов отмечалось нарушения фиксации слепой кишки, которая визуализировалась в нетипичном месте — в области малого таза (рис.18).
На аксиальных изображениях оценивался просвет толстой кишки. В норме диаметр толстой кишки составлял от 5–8 см и уменьшался в дистальном направлении от слепой кишки к прямой кишке, что также хорошо прослеживалось на 3D–Air карте и на 3D-реконструкциях (рис.19). Рис.19. — Фрагмент КТК 3D–Air карты (А) и 3D-реконструкции (Б) просвета толстой кишки: А — отчетливо прослеживается уменьшение диаметра кишки в дистальном направлении. Б — диаметр кишки в среднем измерялся от 5 до 8 см.
Также на аксиальных реконструкциях измерялась толщина стенки кишки. В норме толщина стенки кишки не превышала 2мм (n=50), а при воспалительных изменениях толщина стенки увеличивалась (n=11) (рис.20).
Они начинались у основания червеобразного отростка и проходили вдоль почти всей толстой кишки за исключением дистальных отделов сигмовидной и прямой кишок и определяли строение внутреннего просвета толстой кишки за счет их сокращения. Слизистая оболочка толстой кишки образовывала много поперечных складок. Складки имели полулунную форму, поэтому и называются полулунными складками (ПС) (рис.21). Складки располагались симметрично друг напротив друга и перпендикулярно ходу кишки. Каждый ряд ПС разделялся мышечной лентой. Гаустры — мешотчатые выпячивания кишечной стенки, располагались между мышечными лентами (рис. 21).
В ободочной кишке мышечные ленты были хорошо выражены (в прогрессии от восходящего до нисходящего отдела), ее просвет имел треугольную форму, который еще более подчеркивался в случае спазма, и глубокие гаустры. В сигмовидной кишке они не были выражены, и за счет этого кишка имела чаще овальную форму на 3D-изображениях. При наличии спазма окружность сигмовидной кишки уменьшалась, в ее просвете можно было увидеть сглаженные и слегка утолщенные складки. Так как складки располагались друг напротив друга и при утолщении соприкасались друг с другом, на 2D-изображениях это выглядело как симптом «целующихся складок» (рис.22). Этот симптом помогал в дифференциальной диагностике складок толстой кишки от полипов и опухолей.
Полулунные складки в прямой кишке отсутствовали, поскольку она не имеет мышечных лент (taenia coli). В ней имелись три серповидные складки, которые располагались независимо друг от друга, в отличие от складок в толстой кишке они называются клапанами Хьюстона (рис.23). На аксиальных реконструкциях клапан можно принять за полип.
Слепая кишка была наиболее сложной анатомической структурой для интерпретации, так как содержит илеоцекальный клапан (ИЦК) и аппендикулярный отросток. При осмотре кишки обязательным было визуализировать ИЦК, что являлось доказательством того, что мы оценили толстую кишку на всем протяжении. Нормальный клапан был представлен двумя губами (верхняя и нижняя губа), которые сходились в большую складку, называемую уздечкой. ИЦК прикрывает отверстие, которое представляет собой переход подвздошной кишки в слепую, и в норме он всегда был направлен в полость слепой кишки.
При определении формы ИЦК было необходимо исключить опухолевые поражения клапана и дифференцировать его трансформацию от опухоли. В исследовании просматривались изображения в окнах с различными настройками (в мягкотканом и промежуточном окнах). Инфильтрация жировой ткани (n=30) вызывала увеличение ИЦК без изменения его нормальной структуры. Диагноз подтверждался путем обнаружения жировой ткани в мягкотканом окне, плотность варьировалась от -100 до 0 HU (рис.24).
С папиллярной трансформацией ИЦК (n = 50) связана его нормальная функция — препятствовать инвагинации терминального отдела подвздошной кишки в слепую кишку и предотвращать рефлюкс содержимого из толстой кишки в тонкую кишку, в результате чего ИЦК становится более выраженным и выглядел как полиповидная структура или даже опухоль (рис.24). При опухолевой трансформации ИЦК (n=1) был увеличен в размерах, с неоднородной плотностью: жировой и мягкотканой (рис.24) Дифференциальная диагностика между папиллярной деформацией и опухолью была не всегда проста, поэтому оценка ИЦК проводилась на 2D и 3D-реконструкциях. Оценивалась также околокишечная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.
У 62 пациентов не было выявлено внутрипросветных образований, из них в контрольной группе — 31.
Результаты исследования пациентов с доброкачественными образованиями толстой кишки — полипами
По данным КТК у 34 пациентов было выявлено 43 полипа, из них 19 полипов размером менее 5 мм, 13 полипов размером 6-9 мм, 11 полипов — более 9 мм. По данным ОК у 30 пациентов было выявлено 49 полипов: 27 полипов размером менее 5 мм, 11 полипов размером 6-9 мм, 11 размером более 9 мм. Соотношение выявленных полипов по данным ОК и КТК представлены на рисунке 31.
Таким образом, при проведении КТК были выявлены ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Распределение ложных результатов по отделам толстой кишки (рис.32).
При анализе данных диаграмм установлено, что большинство ошибок было сделано при размерах полипов менее 5 мм в поперечном отделе ободочной кишки, в сигмовидном отделе и прямой кишке. В одном случае полип был выявлен при ретроспективном анализе КТК. Полип располагался на складке в слепой кишке (рис. 33).
В остальных случаях (n = 16) при ретроспективном анализе КТК полипы менее 5 мм выявлены не были, что говорит об ограничении данного метода в выявлении полипов таких размеров.
Единичные ошибки наблюдались при размерах полипов 6–9 мм и более 9 мм.Полип размером 6–9 мм был пропущен в печеночном изгибе. При ретроспективном анализе этот полип был выявлен.
Полипы размером более 9 мм в поперечном отделе и восходящем отделе толстой кишки были выявлены ОК в режиме «puls cut slow» в NBL+ZOOM и классифицированы (Kudo S., Hirota S., Nakajima T. Et al.) как латерально стелющаяся аденома (LSTIIIL). Латерально стелящиеся опухоли (LST), описанные S. Kudo, относительно редки и имеют диаметр больше 10 мм. Направление роста преимущественно латеральное, в целом, это неполиповидные образования, но часто наблюдаются аденомы смешанного строения с элементами полипов на широком основании. Выявление латерально стелющихся аденом на КТК наряду с плоскими полипами является ограничением метода.
КТК критерии полипа на ножке представлены на рисунке 34. У них визуализировалась головка, которая имела однородную мягкотканую плотность, и ножка с питающим сосудом. Локализация полипа на ножке зачастую менялась в зависимости от перистальтики кишки и смены положения пациентом.
Клиническое наблюдение:
Пациент М., 66 лет, жалобы на боли в животе, понос. Анамнез: ранее не обследовался.
Анализы: снижение показателей гемоглобина до 108г/л. Предварительный диагноз: полип толстой кишки. КТК: в положении пациента на спине в сигмовидной кишке (50 см от ануса) по передней стенке определялся полип на ножке размером 10 мм протяженностью 15 мм, свисающий с передней стенки кишки к задней, а в положении на животе его головка свисает к передней стенке (Рисунок 35, А). Аналогичный полип на ножке размером до 11 мм протяженностью до 22 мм выявлялся по задней стенке сигмовидной кишки (46 см от ануса), который свисал в положении на животе с задней на переднюю стенку кишки (Рисунок 35, А, Б). Также полипы на ножке определялись в поперечно-ободочной кишке (селезеночный изгиб 118см от ануса) размером 11 мм протяженностью до 12 мм и в восходящей ободочной один (169см от ануса) размером 8мм протяженностью до 29 мм и второй (175 см от ануса) размером 6 мм протяженностью до 9 мм.
Заключение: КТ-картина множественных (не менее 4-х) полипов в сигмовидной, ободочной кишке (селезеночный изгиб и восходящий отдел), требующих гистологической верификации (диаметр больше 10 мм).
ОК: в восходящем отделе полип 10 мм, в сигмовидном отделе — 25 мм, в печеночном изгибе — 10 мм, в поперечно-ободочном отделе — 12 мм.
Гистология: тубулярная аденома толстой кишки (рис. 35, В).
КТК критерии полипа на широком основании представлены на рисунке 36. Они определялись в виде мягкотканого возвышения над слизистой толстой кишки, прилежащего широким основанием к стенке толстой кишки. Локализация полипа на широком основании не менялась при смене положения пациента.
Клиническое наблюдение: пациент С., 77 лет, жалобы на кровь в кале, понос.
Анамнез: ранее не обследовался.
Анализы: снижение показателей гемоглобина до 98 г/л.
Предварительный диагноз: полип толстой кишки.
КТК: в просвете сигмовидной кишки по задней стенке определяется полип на широком основании диаметром 7,5 мм (Рисунок 33, А,Б). Локализация полипа сохраняется при полипозиционном исследовании. На остальном протяжении толстой кишки внутрипросветных образований не выявлено.
Заключение: КТ-картина единичного полипа в сигмовидном отделе толстой кишки.
ОК: В прямой кишке на расстоянии 10 см выявляется стелющийся полип дольчатого строения с втяжением в центре размером 10х8х3 мм, взята биопсия.
Гистология: тубулярно-ворсинчатая аденома толстой кишки (рис.37, В).
Что касается ложноположительных ошибок, большинство их также было сделано в пользу полипов менее 5мм, что является ограничением метода. Ошибки в группах 6–9 мм и более 9 мм связаны в основном с неудовлетворительной подготовкой пациента к исследованию(n=4).Кроме того, в одном случае за полип была принята складка толстой кишки.
При плохой подготовке пациента к исследованию мы пользовались следующими критериями дифференциальной диагностики остаточного кишечного содержимого от полипов, при использовании 2D и 3D-реконструкций (рис.38).
Результаты исследования пациентов со злокачественными образованиями толстой кишки — опухолями
По данным КТК опухоли визуализировались как стенозирующая —12, блюдцеобразная — 6, подслизистая опухоль — 1. По данным КТК была выявлена одна опухоль, которая не подтвердилась данными ОК и гистологической верификацией (признаки умеренно-выраженного воспаления) и одна опухоль была пропущена. По гистологической классификации были выявлены следующие типы опухолей (табл.9).
КТ-признаками КРР были следующие: дефект наполнения, циркулярное сужение, изменение рельефа слизистой оболочки толстой кишки (рис.39).
Кроме того, оценивалась окружающая клетчатка и регионарные лимфоузлы, распространение на соседние органы. У 6 пациентов была выявлена регионарная лимфаденопатия, у двух из них — с наличием метастазов в печени, у одного— метастазом в надпочечник.
Клиническое наблюдение:
Пациент С., 70 лет, жалобы на общую слабость, боли в животе.
Анамнез: ранее не обследовался.
Анализы: снижение показателей гемоглобина до 90 г/л.
Предварительный диагноз: онкопроцесс.
КТК: отмечается циркулярное сужение стенки ободочной кишки в области селезеночного изгиба за счет наличия мягкотканного компонента с толщиной стенки 14 мм с сужением просвета до 8 мм на протяжении до 70 мм. Окружающая клетчатка тяжиста, в ней определяются лимфоузлы диаметром от 8 мм до 13 мм.
ОК: в прямой кишке на расстоянии 10 см выявляется стелющийся полип дольчатого строения с втяжением в центре размером 10х8х3 мм, взята биопсия.
Гистология: умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Клиническое наблюдение:
Пациентка З., 70 лет, жалобы на общую слабость, недомогание.
Анамнез: спаечная болезнь, выполнение ОК невозможно.
Анализы: снижение показателей гемоглобина до 105 г/л.
Предварительный диагноз: опухоль толстой кишки.
КТК: в области ИЦК по задней стенке кишки определяется объёмное образование мягкотканой плотности, размерами 47х27х44 мм. Окружающая клетчатка тяжиста с наличием увеличенных регионарных лимфатических узлов(рис. 40). ОК: в области купола слепой кишки определяется блюдцеобразной формы опухоль размерами 5х4х3 см.
Гистология: тубулярно-ворсинчатая аденома.
Клиническое наблюдение пациента М., 50 лет, у которого было пропущено образование.
Жалобы: общая слабость, недомогание.
Анамнез: спаечная болезнь, выполнение ОК невозможно.
Анализы: железодефицитная анемия.
Предварительный диагноз: опухоль толстой кишки.
ОК: в области баугиниевой заслонки определяется блюдцеобразной формы опухлоль размером 9х5 см.
Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома.
КТК ретроспективное: ИЦК имеет нечеткие контуры за счет наличия объемногомягкотканого образования (рис. 41).
У одной пациентки по КТК было выявлено объёмное образование, которое имело типичные признаки КРР — отмечалось циркулярное утолщение стенок толстой кишки с сужением просвета, изменением рельефа слизистой толстой кишки, регионарным увеличением лимфатических лимфоузлов. Однако при проведении ОК с гистологической верификацией у пациентки были выявлены признаки умеренно-выраженного хронического воспаления.
У другой пациентки после левосторонней гемиколэктомии был диагностирован рецидив на КТК.
Два пациента, имеющие опухоль толстой кишки, также имели полипы. Эффективность КТК с маркированием кишечного содержимого для опухолей по сравнению с оптической колоноскопией у пациентов IIгруппы (n=20) представлены в таблице 10.
Таким образом, в данном научном исследовании проанализированы результаты ОК, КТК, результат и биопсий и гистологий 112 пациентов.
В норме толщина стенки толстой кишки не превышает 2 мм. Складки располагаются симметрично друг напротив друга и перпендикулярно ходу кишки. При наличии спазма толстой кишки они могут утолщаться и имитировать опухолевые образования, поэтому необходимо учитывать анатомические особенности каждого отдела толстой кишки для правильной интерпретации исследования. Особое внимание следует уделять слепой кишке, так как этот отдел является наиболее сложным. У 31 пациента не было выявлено утолщения стенки кишки и внутрипросветных образований.
У 30 пациентов было выявлено 49 полипов. Доброкачественные опухоли толстой кишки (полипы) определялись в виде внутрипросветных образований на ножке или на широком основании. Были получены как ложноположительные результаты, связанные в основном с неправильной подготовкой пациента к исследованию (незамаркированное содержимое, спазмированные складки), так и ложноотрицательные, которые в основном отмечались в группе полипов менее 5 мм. В одном случае полип был выявлен при ретроспективном анализе КТК. В остальных случаях (n = 16) при ретроспективном анализе КТК полипы менее 5 мм выявлены не были, что говорит об ограничении данного метода в выявлении полипов таких размеров. Единичные ошибки наблюдались и в других подгруппах, так же были выявлены ретроспективно.
У 20 пациентов были выявлены злокачественные опухоли толстой кишки. Злокачественные опухоли толстой кишки на КТ-колонографии определяются в виде дефекта наполнения, циркулярного сужения, изменения рельефа слизистой оболочки толстой кишки. В диссертационном исследовании в одном случае был получен ложноположительный результат. Хронические воспалительные изменения были приняты за опухоль. Нужно помнить, что при хроническом воспалении может быть схожая картина, однако, имеется более плавный переход между нормальной и утолщенной стенкой ободочной кишки. При опухолевом поражении чаще наблюдается сегментарное сужение просвета и регионарная лимфаденопатия. Одна опухоль была пропущена в слепой кишке — опухоль илеоцекального клапана. Клапан был деформирован, но эти изменения были не ярко выражены.