Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о месте физической активности в лечении сахарного диабета и возможныхпутях ее повышения 14
1.1. Снижение уровня повседневной физической активности – один из ведущих факторов кардиометаболического риска 14
1.2. Методы оценки уровня физической активности и возможности ее повышения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 24
1.3. Резюме 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1.Организация и дизайн исследования 43
2.2. Общая характеристика обследованных 47
2.3. Методы обследования 56
2.4. Методы терапевтического обучения пациентов 64
2.5. Статистический анализ результатов 69
ГЛАВА 3. Уровень повседневной физической активности у пациентов, обследованных в мобильном лечебно диагностическом модуле 70
3.1.Связь повседневной физической активности с проявлениями сахарного диабета 2 типа и другими характеристиками пациентов 70
3.2. Показатели качества жизни у пациентов лечебно-диагностического модуля в зависимости от уровня повседневной физической активности 84
3.3. Резюме 93
ГЛАВА 4. Результаты включения комплекса физических упражнений, направленного на повышение повседневной физической активности, в программу терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа 96
4.1. Изменение повседневной физической активности после проведения обучения 96
4.2. Факторы, определяющие изменение уровня повседневной физической активности 100
4.3. Метаболические изменения после обучения 105
4.4. Изменение показателей качества жизни после обучения 108
4.5. Резюме 111
Заключение 112
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 126
- Методы оценки уровня физической активности и возможности ее повышения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
- Методы терапевтического обучения пациентов
- Показатели качества жизни у пациентов лечебно-диагностического модуля в зависимости от уровня повседневной физической активности
- Метаболические изменения после обучения
Введение к работе
Актуальность исследования
Распространенность сахарного диабета (СД) в последние годы приобрела характер пандемии (Сунцов Ю.И., 2011; Diabetes atlas, 2009). По данным Международной Диабетической Федерации СД в мире болеют 387 млн. человек, а к 2035 году число больных увеличиться до 592 млн. (Diabetes Atlas, 2015). Адекватное питание и физические нагрузки остаются базисными составляющими терапии СД 2 типа согласно отечественным и зарубежным рекомендациям и сохраняют высокую значимость вне зависимости от того, применяется или нет медикаментозная сахароснижающая терапия, в том числе инсулин (Дедов И.И., 2011). Но, не смотря на наличие большого количества рекомендаций по повышению уровня физической активности для пациентов с СД 2 типа, выпущенных в различных странах, этот показатель у данной категории населения не достигает рекомендованных значений и является более низким, чем в общей популяции (Neville L. et al., 2004; Zhao G. et al., 2008).
Степень разработанности темы исследования
Вмешательствам, направленным на повышение повседневной физической активности (ПФА) пациентов с СД 2 типа посвящено много работ. Часть из них осуществлялась в форме врачебных и сестринских консультаций, видео – консультаций, использовании вебсайтов, выдаче печатных рекомендаций и др. (Allen N.A. et al., 2008; De Greef K.P. et al., 2011; Ibanez J. et al., 2005; Kirk A. et al., 2003; Liebreich T. et al., 2009; Weinstock R.S. et al., 2011). Эти вмешательства сопровождались повышением ПФА и улучшением гликемического контроля. Другие вмешательства включали различные формы регулярных занятий физической культурой под руководством медперсонала или специалистов в области физической культуры. Они также оказались эффективными в отношении результатов лечения СД 2 типа (Baldi J.C. et al., 2003; Balducci S. et al., 2004; Castaneda C. et al., 2012; Ibanez J. et al., 2005). В то же время, внедрение методов повышения ПФА больных СД 2 типа, представленных в упомянутых работах, в отечественную диабетологическую практику потребует создания новых организационных форм и дополнительных технических средств, что неизбежно делает их сложными для тиражирования. При этом
очевидно, что все рассмотренные методы полностью или частично являются элементами терапевтического обучения пациентов. Такое обучение в нашей стране осуществляется прежде всего в так называемых «школах диабета». Однако, специальные методы повышения ПФА, доступные для непосредственного использования в рамках таких школ практически не разработаны, а их эффективность не исследована. Это и послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования
Выявить влияние повседневной физической активности и ее повышения через терапевтическое обучение пациентов на уровень гликемического контроля и качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
-
Изучить уровень повседневной физической активности и его взаимосвязь с уровнем гликемического контроля и другими характеристиками сахарного диабета 2 типа в различных группах пациентов, проходящих обследование в рамках работы мобильного лечебно - диагностического модуля.
-
Исследовать взаимозависимость уровня повседневной физической активности и качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
-
Оценить влияние включения в программу терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа практического усвоения адекватных для этой категории пациентов форм физической активности на уровень гликемического контроля и другие характеристики болезни.
-
Изучить возможность улучшения показателей качества жизни через терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом 2 типа, с включением в его программу комплекса физических упражнений, направленных на повышение повседневной физической активности.
Научная новизна исследования
Впервые на основании анализа данных, полученных при обследовании пациентов с СД 2 типа Нижегородской области с помощью мобильного лечебно – диагностического модуля (ЛДМ), изучена ПФА больных СД 2 типа и ее взаимосвязь с демографическими и клиническими характеристиками. Выявлена негативная связь ПФА с возрастом, длительностью диабета, частотой
возникновения микро- и макроангиопатий. Доказано, что пациенты с более высоким уровнем ПФА имеют лучшие показатели гликемического контроля и показатель индекса массы тела (ИМТ), а также лучшие показатели качества жизни (КЖ) по шкалам физического и ментального компонентов опросника SF-12 v.2.
Впервые доказано, что включение в терапевтическое обучение в школах диабета пациентов с СД 2 типа практического усвоения специального комплекса физических упражнений приводит к росту ПФА, улучшению показателей гликемического контроля и повышению показателей КЖ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что доказано влияние ПФА на показатели гликемического контроля и КЖ у больных СД 2 типа. Показана возможность управления ПФА при использовании комплекса физических упражнений, разработанного для больных СД 2 типа, включенного в стандартную программу терапевтического обучения. Практическая значимость исследования определяется тем, что предложена, обоснована и внедрена в работу «школы диабета» доступная для широкого круга больных СД 2 типа методика повышения ПФА, посредством внедрения специального комплекса физических упражнений. Ее внедрение позволяет улучшить показатели гликемического контроля и КЖ больных СД.
Методология и методы исследования
Работа включала 2 этапа:
1. Одномоментное поперечное исследование уровня ПФА
больных СД 2 типа и его связи с показателями здоровья,
выполненное на материале пациентов ЛДМ. На данном этапе было
обследовано 379 пациентов с СД 2 типа. ЛДМ располагал кабинетами
врачей (эндокринолога, невролога, офтальмо-диабетолога, нефролога
и кардиолога), оборудованными в соответствии с профилем
специалиста. ЛДМ также был оснащен лабораторным
оборудованием для определения НвА1с, микроальбуминурии, креатинина, мочевины, печеночных трансаминаз, холестерина и триглицеридов. По результатам обследования осуществлялась коррекция лечения пациентов. Во время ожидания результатов анализов и консультаций с пациентами проводилась образовательная программа. У пациентов, включенных в исследование, дополнительно проводилось исследование показателей КЖ с
использованием опросника SV-12 v.2 и физической активности с помощью опросника IPAQ–SF (International Physical Activity Questionnaire – Short Form).
2. Проспективное рандомизированное исследование по оценке эффективности включения в терапевтическое обучение больных СД 2 типа комплекса физических упражнений, направленного на повышение ПФА. На данном этапе 77 пациентов с СД 2 типа, направленных для обучения в «школе диабета», были случайным образом разделены на 2 группы, одна из которых проходила обучение по стандартной структурированной программе, а в другой, наряду с тем же, ежедневно добавлялось 15-20 минутное разучивание комплекса физических упражнений. Перед обучением, а также через 3 и 6 месяцев обучения в обеих группах изучались изменения уровня физической активности: анкетные показатели ПФА, дистанция теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), показатели шагомера, динамика HbA1c, массы тела, окружности талии и КЖ по опроснику SF- 12v.2.
Положения, выносимые на защиту
1.Уровень повседневной физической активности пациентов с сахарным диабетом 2 типа связан в возрастом, длительностью заболевания, наличием микро- и макроангиопатий. Высокий уровень интенсивности физической активности и небольшая продолжительность времени бездействия ассоциированы с лучшими показателями гликемического контроля и качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа.
-
Включение в терапевтическое обучение комплекса физических упражнений, разработанного для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и направленного на повышение повседневной физической активности, имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартным обучением пациентов с сахарным диабетом 2 типа, заключающихся в стойком и достоверно более высоком росте интенсивности физической активности и сокращении времени бездействия.
-
Включение в программу терапевтического обучения комплекса физических упражнений, разработанного для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и направленного на повышение повседневной физической активности, способствует более интенсивной динамике снижения уровня гликированного гемоглобина и улучшению показателей качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа, по сравнению со стандартным обучением.
Достоверность и апробация результатов исследования
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 49-м ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета - EASD (Барселона, 2013), 7-ом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва,2015), 51-м ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета - EASD (Стокгольм, 2015) (устный доклад), региональных и межрегиональных конференциях. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в получении результатов
Личный вклад автора заключался на первом этапе исследования в заполнении карт регистрации больных сахарным диабетом, статистической обработке данных, анализе полученных результатов. На втором этапе исследования личный вклад заключался в наборе пациентов, врачебном осмотре и их рандомизации, обучение пациентов в «школе диабета», проведение комплекса физических упражнений, лабораторных исследований и дальнейшем наблюдении в течение 6 месяцев. Также автором были проведены самостоятельная статистическая обработка данных, анализ полученных результатов в группах пациентов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу школ диабета, организованных на базе РООИ «Нижегородская диабетическая лига»,
а также в практическую работу эндокринологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13» г. Н. Новгород.
Структура и объем работы
Методы оценки уровня физической активности и возможности ее повышения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) недостаточная физическая активность является четвертым по значимости фактором риска смерти в мире, а также одним из основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний, таких как рак, сердечно -сосудистые заболевания, а также сахарный диабет [5]. Вклад гиподинамии в преждевременную смертность россиян составляет 9%, низкая физическая активность по значимости – седьмой фактор среди ведущих причин преждевременной смертности населения в России по данным Всемирного Банка, 2005 [4].
Несмотря на то, что польза двигательной активности бесспорна, распространенность сидячего образа жизни увеличивается в большинстве стран мира, в том числе и в России. Так, в России с 1995 по 2011 годы уровень физической активности снизился на 18%, к 2030 году прогнозируется снижение до 32% [4]. В связи со снижением уровня физической активности населения ВОЗ подчеркивает необходимость в разработке рекомендаций по продолжительности, интенсивности, частоте, видам, а также общему объему физической активности [5]. Долгие годы вопросам низкой физической активности, как важному фактору риска неинфекционных заболеваний, не уделялось достаточного внимания, ее называли «падчерицей» профилактики [17]. В специальном выпуске «The Lancet», посвященном сахарному диабету, при оценке исследований, посвященных этому заболеванию, замечен недостаток работ об образе жизни в предупреждении и лечении диабета. Согласно образному высказыванию редактора, “медицина может быть и выигрывает битву за контроль гликемии, но проигрывает войну с диабетом”, а медицинский подход без учета социальных факторов и образа жизни вряд ли может быть решением проблемы [146].
Необходимость разработки конкретных методик вмешательства для интенсификации образа жизни пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа обозначил главный редактор журнала «Клинические обзоры в эндокринологии» В.В.Фадеев: «Без модификации образа жизни лечение сахарного диабета 2 типа превращается в погоню за все новыми и новыми сахароснижающими препаратами вплоть до инсулина. Однако, наверное, «интенсификация образа жизни» - достаточно широкое понятие, которое требует более детальной расшифровки, чем число потребляемых килокалорий и минут физической активности» [25].
Адекватное питание и физические нагрузки остаются базисными составляющими терапии СД 2 типа согласно отечественным и зарубежным рекомендациям (American Diabetes Association и др.) и сохраняют высокую значимость вне зависимости от того, применяется или нет медикаментозная сахароснижающая терапия, в том числе инсулин [18, 34]. Модификация образа жизни отмечена важной составляющей профилактики СД 2 типа. В настоящее время эффективность и безопасность немедикаментозных способов профилактики СД 2 типа – активного изменения образа жизни – не вызывает никаких сомнений и требует как можно более широкого внедрения не только в группах высокого риска, но и в рамках популяционных мероприятий [18].
По мнению специалистов Центра Профилактической Медицины: «Физическая активность – это естественное лекарственное средство» и, поэтому она должна рассматриваться как часть медицинского инструментария. Поскольку методы, повышающие физическую активность, как на популяционном уровне, так и среди граждан с отклонениями в состоянии здоровья, достаточно эффективны, то их следует активно интегрировать в стратегию профилактики хронических неинфекционных заболеваний [4].
По определению ВОЗ физическая активность – это какое-либо движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии, включая активность во время работы, игр, выполнения домашней работы, поездок и рекреационных занятий [5].
В 1995 году Американской Коллегией Спортивной Медицины (American College of Sports Medicine - ACSM) и Центром по Контролю и Профилактике Заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention -CDCP) были выпущены рекомендации по физической активности, которые поддержала Американская Ассоциация Сердца (American Heart Association -AHA). Согласно данным рекомендациям взрослые в возрасте от 18 до 65 лет должны иметь минимум 30 минут умеренной физической активности большинство дней в неделю [108].
В 2007 году Американской Коллегией Спортивной Медицины (ACSM) и Американская Ассоциация Сердца (AHA) выпустили новые рекомендации по физической активности взрослого населения (18-65 лет), а также для пожилых людей (старше 65 лет, а также от 50 до 64 лет с хроническими заболеваниями и/или функциональными ограничениями) [109]. В рекомендациях для взрослых людей сказано, что каждый взрослый человек должен выполнять умеренную физическую активность минимум 30 минут в день 5 дней в неделю, или 20 минут в день нагрузку высокой интенсивности 3 дня в неделю, либо их эквивалентную комбинацию, причем физическая активность средней или высокой интенсивности должна длиться не менее 10 минут непрерывно. Также уточнялось, что физическая активность высокой интенсивности (например, бег трусцой) вызывает учащение сердцебиения и дыхания. Отмечалась необходимость выполнения упражнений на укрепление и увеличение силы основных мышц тела дважды в неделю. Из-за дозозависимого эффекта физической активности и здоровья, люди, которые хотят улучшить свою физическую форму, снизить риск хронических заболеваний или предотвратить набор веса, должны увеличить свою активность сверх минимальных значений, рекомендованных выше.
Рекомендации для пожилых людей совпадают с рекомендациями для взрослых людей и имеют дополнительный пункт об упражнениях на равновесие, который говорит о том, что пожилые люди с высоким риском падений должны выполнять упражнения на равновесие [107].
В 2008 году Американское Министерство Здравоохранения и Социального Обеспечения (U.S. Department of Health and Human Services – HHS) опубликовало рекомендации по физической активности для американцев («The 2008 Physical Activity Guidelines for Americans»), которые совпадали с рекомендациями, разработанными ACSM/AHA в 2007 году [111].
Методы терапевтического обучения пациентов
Материалом для первого этапа исследования послужила выборка из 379 пациентов. Критерием включения служил факт установленного диагноза СД 2 типа. Критериями исключения являлись нарушение толерантности к глюкозе, СД 1 типа и другие типы СД. В исследование не включались пациенты с очевидными ограничениями физической активности в силу тяжелых осложнений СД (ампутации, выраженный неврологический дефицит и другое) или инвалидизирующих сопутствующих заболеваний. У пациентов, включенных в исследование, дополнительно проводилось исследование качества жизни (КЖ) с использованием опросника SV-12 v.2 и физической активности с помощью опросника International Physical Activity Questionnaire – Short Form (IPAQ – SF).
На втором этапе исследования по оценке эффектов включения в программу терапевтического обучения пациентов комплекса физических упражнений и ряда дополнений, направленных на повышение уровня ПФА, были включены 77 пациентов с СД 2 типа, проходивших обучение в школе диабета на базе РООИ «Нижегородская диабетическая лига». Из исследования исключались пациенты с заболеваниями опорно – двигательного аппарата (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций, дискогенные радикулиты и др.), с тяжелой патологией сердечно – сосудистой системы (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, стенокардия IV функционального класса, аневризма левого желудочка: острая и подострая, нарушения сердечного ритма - пароксизмальные, прогностически неблагоприятные и опасные тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая, нарушения проводимости сердца - АВ-блокада 2-3 степени, полная блокада ножек пучка Гиса, хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA, артериальная гипертензия со стабильным повышением артериального давления систолического 180 мм.рт.ст. и диастолического 100 мм. рт.ст.), тяжелыми сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность), диабетической ретинопатией с выраженным снижением зрения, острыми инфекционными заболеваниями, оперативными вмешательствами давностью менее 3 месяцев до начала исследования, заболеваниями нейроэндокринной и психической сферы, так как наличие этих заболеваний могло существенно повлиять на уровень ПФА, а также изменить КЖ, не имея при этом отношения к целям исследования.
Таким образом, исследуемая выборка была репрезентативна в отношении пациентов, находящихся в начале или середине процесса прогрессирования СД и ассоциированных заболеваний. Причиной такого выбора стала потенциальная обратимость нарушений здоровья и наибольший эффект от контроля диабета в плане долгосрочного прогноза именно у этой категории больных. В этой группе наибольшее значение приобретает выбор терапевтических методов, которые воздействуют на факторы прогрессирования заболевания, в результате чего можно ожидать наибольшего увеличения уровня физической активности, гликемического контроля, а также улучшения КЖ. После процедуры подписания информированного согласия пациенты были случайным образом разделены на 2 группы: 1. Группа стандартного обучения (СО) 39 человек, обучавшихся по общепринятой структурированной программе. 2. Группа повышения повседневной физической активности (ППФА) 38 человек, в которой добавлялось обучение комплексу физических упражнений, разработанному для больных С 2 типа.
Всем пациентам в начале исследования было проведено первичное обследование с измерением окружности талии (ОТ), роста, веса, расчетом ИМТ, определением HbA1c, МАУ, биохимического анализа крови (креатинин, холестерин, ТГ, ЛПВП, АСТ, АЛТ), расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с использованием формулы MDRD, исследование качества жизни с использованием опросника SF-12 v.2, оценка полинейропатии по шкале нейропатического симптоматического счета (НСС), был проведен тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), проведена оценка уровня ПФА с помощью опросника IPAQ - SF. Пациенты обеих групп обучались использованию шагомеров, которые были им выданы на 2 недели с контролем количества шагов в день. Затем пациенты проходили обучение в школе диабета.
Через 3 и 6 месяцев все пациенты осуществляли повторные визиты, на которых контролировались вес, ОТ, уровень HbA1c, показатели ТШХ, уровень ПФА на основании опросника IPAQ - SF, КЖ с помощью опросника SF-12.v2. На визитах в 6 месяцев повторно выдавались шагомеры на 2 недели с контролем количества шагов. Дизайн второго этапа исследования представлен на рисунке 2.2.
Показатели качества жизни у пациентов лечебно-диагностического модуля в зависимости от уровня повседневной физической активности
Повседневная физическая активность (ПФА), оцененная по опроснику IPAQ - SF, характеризуется двумя показателями: интенсивность физической активности (ИФА), выраженной в МЕТ-мин/нед и временем бездействия (ВБ), измеряемым часами за неделю (ч/нед).
В рассматриваемом контингенте среднее значение ИФА 2316±1853,5 МЕТ-мин/нед, что соответствует среднему уровню ИФА согласно протоколу опросника IPAQ - SF, среднее значение ВБ=36±16 ч/нед. При распределении обследованных пациентов по группам ИФА (Рисунок 3.1) оказалось, что в группу со средним уровнем ИФА входило 206 человек (54%), в группу с низким уровнем ИФА - 59 человек (16%), в группу с высоким уровнем ИФА -114 человек (30%).
Однако, отрицательная корреляционная связь между уровнем ИФА и ВБ была средней силы R= -0,44, р 0,001. Это свидетельствует о том, что уровень ИФА отнюдь не полностью определяет значение ВБ и последнее, вероятно, может играть самостоятельную роль в ПФА.
Среди факторов, которые могут влиять на уровень ИФА, а также время бездействия можно выделить пол пациентов, их возраст, а также длительность СД. К факторам, которые могут быть взаимосвязаны с уровнем ИФА и ВБ, можно отнести осложнения СД, показатели углеводного обмена, ИМТ, а также проводимая терапия заболевания. Эти данные представлены в таблицах 3.1 (пациенты ЛДМ разделены по уровням ИФА) и 3.2 (пациенты ЛДМ разделены по медиане ВБ). Таблица 3.1 - Характеристики пациентов лечебно-диагностического модуля в зависимости от уровня интенсивности физической активности
Из представленных таблиц видно, что показатели ПФА,- ИФА и ВБ, имеют статистически значимую связь или заметную тенденцию тесной связи со многими характеристиками пациентов. Рассмотрим их последовательно. Количество пациентов мужского пола, среди обследованных в рамках работы ЛДМ, составило 22% (84 человека), а женского пола – 78% (295 человек).
Доля пациентов мужского пола имеет тенденцию к возрастанию по мере роста уровня ИФА, не достигающую уровня статистической значимости. Однако, абсолютные значения ИФА у мужчин было больше (2782±2230,5 МЕТ-мин/нед у мужчин против 2187±1712,1 МЕТ-мин/нед у женщин, р=0,009). Показатель ВБ у них значимо не различался: у мужчин он составил 37±15,8 ч/нед, а у женщин 36±15,5 ч/нед (р=0,599). Таким образом, ПФА мужчин отличается несколько большей ИФА, что позволяет связать выявленные гендерные различия с особенностями биологической и социальной роли мужчин.
В группах пациентов по уровням ИФА имелись статистически значимые возрастные различия – средний возраст пациентов был выше в группах с более низким показателем ИФА. Однако, при попарных сравнениях (Рисунок 3.3), они были статистически значимы только между группами высокой и низкой ИФА.
Возрастные различия по группам интенсивности физической активности Иначе говоря, вполне объяснимое влияние возраста на ИФА пациентов, убедительно проявляется лишь в отношении тех пациентов, у которых ИФА соответствует низкому уровню
Как следует из таблицы 3.2, статистически значимого влияния возраста на ВБ нет, хотя отмечается слабая тенденция к увеличению возраста пациентов при ВБ 36 ч/нед. Но при рассмотрении возраста пациентов одновременно в связи с ИФА и ВБ (Таблица 3.3) видно, что статистически значимые различия выявляются только между подгруппой с высоким уровнем ИФА и ВБ 36 ч/нед и подгруппой с низким уровнем ИФА и ВБ 36 ч/нед. Таким образом, влияние возраста на ВБ в действительности присутствует. Более того, при совместном рассмотрении ИФА и ВБ выясняется, что реальная связь ПФА с возрастом обнаруживается только когда низкий уровень ИФА сочетается со значительным увеличением ВБ. Снижение же ИФА без изменения ВБ, скорее всего не является следствием пожилого возраста. Из этого следует важный вывод о том, что в большинстве своем возраст пациента не является препятствием к повышению ПФА.
Длительность СД, которая для СД 2 типа означает, к сожалению, только время с момента постановки диагноза, является важной характеристикой, с которой тесно связана вероятность развития осложнений. Как следует из таблиц 3.1 и 3.2, связь этого показателя отмечается только с ВБ, - в группе пациентов со значением ВБ 36 ч/нед среднее значение длительности болезни достоверно меньше. Никакой зависимости от ИФА при этом не наблюдается. Такая же закономерность наблюдается для частоты ДР, специфического осложнения диабета. При большей частоте ДР у пациентов с ВБ 36 ч/нед, никакой зависимости от ИФА не наблюдается. Если считать, что длительность СД и частота ДР характеризуют тяжесть собственно СД, то следует признать, что при утяжелении болезни в первую очередь увеличивается ВБ, возможно, при компенсации ИФА, которая во многом задается социальной ролью пациента.
В группе пациентов с низким уровнем ИФА показатели СКФ были статистически значимо ниже, чем в группах среднего и высокого уровня ИФА, но последние между собой не различались (124±32,0 у пациентов со средним уровнем значений ИФА против 126±33,1 мл/мин/1,73м у пациентов с высоким уровнем ИФА, р=0,951). Такая же зависимость наблюдалась в отношении абсолютных значений МАУ. Достоверность этой зависимости определялась большей величиной МАУ в группе пациентов с низким значением ИФА, при отсутствии достоверных различий между пациентами со средним и высоким уровнем ИФА. Связь СКФ с ВБ оказалась несколько менее выраженной, а в отношении МАУ наблюдалась только тенденция, не достигающая уровня статистической значимости, но имеющая ту же направленность. Интерпретируя эти результаты, следует выделить несколько аспектов. Во-первых, при СД 2 типа изменение этих показателей не может считаться безусловным следствием диабетической нефропатии, они могут быть следствием макрососудистых изменений разного генеза (ГБ, ИБС, поражения почечных артерий) и различных интерстициальных процессов, риск которых увеличивается с возрастом. В пользу этого соображения свидетельствует то, как СКФ, так и МАУ в изученном материале практически не зависят от длительности СД. Это отчетливо видно из таблиц 3.4 и 3.5. В то же время, пациенты с наличием МАУ отличаются более высокой частотой ДР и более высоким уровнем HbA1c, что безусловно подтверждает и вклад СД в генез МАУ. Во-вторых, если такой маркер поражения почек, как МАУ, встречается более чем у половины пациентов, обследованных в ЛДМ, то серьезные нарушения функции почек, о которых можно говорить при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м, встретились всего у 5,2 % пациентов. Поэтому трудно представить себе, что такого рода функциональные нарушения могли бы стать непосредственной причиной ограничения ПФА. Скорее всего речь идет о том, что данные ограничения ПФА связаны с другими патологическими или инволютивными процессами, свойственными больным с подобными нарушениями СКФ или повышением МАУ.
Метаболические изменения после обучения
Таким образом, включение дополнительных мер по повышению ПФА в программу терапевтического обучения больных СД 2 типа сопровождается устойчивым и достоверно более высоким, чем в группе СО, ростом ПФА. Эти данные подтверждались большим приростом значений ТШХ и СКШ.
В рамках исследования была проанализирована связь различных медико - биологических факторов и прироста ПФА, СКШ, дистанции ТШХ как у всех обученных пациентов в целом, так и отдельно в группах СО и ППФА. При разделении пациентов по медиане возраста не было выявлено достоверных различий между группами пациентов старше 62 лет и моложе по динамике как ИФА, так и толерантности к ФН (Таблица 4.3), а также ВБ и СКШ через 3 и 6 месяцев после проведения обучения. Таким образом, возраст пациентов не являлся значимым фактором, влияющим на успех обучения в плане повышения физической активности.
При делении пациентов по медиане длительности диабета отмечалась близкая к достоверной тенденция к меньшему приросту дистанции ТШХ через 3 месяца у пациентов с большой длительностью СД 2 типа, в отличие от пациентов с небольшой длительностью СД. По другим показателям достоверной разницы групп получено не было. У пациентов с длительным диабетом отмечалось даже несколько больший прирост ИФА (Таблица 4.4).
Не было выявлено различий в степени прироста показателей физической активности через 3 и 6 месяцев после проведения обучения у пациентов получающих различную сахароснижающую терапию (Таблица 4.6).
Таким образом, не было выявлено влияния возраста пациентов, длительности СД, наличия ИБС в анамнезе, а также вида сахароснижающей терапии на динамику показателей ПФА, толерантности к ФН, а также СКШ.
Для оценки влияния исходных значений дистанции ТШХ на динамику показателей уровня физической активности все пациенты были поделены на 2 группы по медиане исходного значения дистанции ТШХ (Таблица 4.7). Не было выявлено различий в группах по показателям физической активности, то есть эффективность обучения в целом была одинаковой у пациентов не зависимо от исходной толерантности к физическим нагрузкам.
Для оценки влияния исходных значения ИФА на динамику показателей ПФА и толерантности к ФН все пациенты были поделены на 2 группы по медиане исходного значения ИФА (Таблица 4.8). Оказалось, что пациенты с изначально более низким значением ИФА через 3 месяца увеличивали этот показатель больше, чем пациенты с более высоким уровнем ИФА (возможно, за счет эффекта низкой базы). Однако через 6 месяцев прирост ИФА в этих группах был сходен. По остальным показателям разницы между группами выявлено не было.
При оценке изменения концетрации HbA1c через 3 и 6 месяцев после проведения двух вариантов обучения, оказалось, что в группе ППФА произошло достоверное снижение этого показателя через 3 месяца (р=0,002), и эта тенденция сохранилась и к 6 месяцу наблюдения (р 0,001). Напротив, в группе стандартного обучения снижение уровня HbA1c было менее выраженным к 3 и 6 месяцу наблюдения – на уровне тенденций (Рисунок 4.6).
Через 3 месяца наблюдения отмечалась тенденция к более значительной динамике снижения уровня HbA1c в группе ППФА по сравнению с группо СО, эта тенденция к шестому месяцу наблюдения приобрела достоверный характер (Таблица 4.9).
После проведения обучения в обоих группах произошло достоверное снижение массы тела через 3 месяца после проведения обучения, через 6 месяцев изменение веса сохранилось (Рисунок 4.7). Не было выявлено статистически значимых различий в массе тела у пациентов групп ППФА и СО через 3 и 6 месяцев после проведения обучения. Отмечалась тенденция к большей динамике снижения массы тела, у пациентов, входящих в группу ППФА (-1,8±3,09 кг против -0,9±2,13 кг в группе СО р=0,175 через 3 месяца, и -1,5±2,96 кг против -0,8±3,21 кг в группе СО р=0,317 через 6 месяцев р=0,317). 84 82 80 78 76 74 81,8± 17,00
Сравнительная характеристика динамики массы тела в группах повышения повседневной физической активности и стандартного обучения
Также в группе ППФА отмечалось достоверное уменьшение ОТ через три и шесть месяцев после проведения обучения (Рисунок 4.8). Аналогичные изменения в группе СО достигли достоверности только через 6 месяцев. Наблюдалась тенденция к большему снижению ОТ в группе ППФА -3,0±2,81 см против -1,3±2,81 см в группе СО через 3 месяца р=0,044, однако существенного отличия по показателю ОТ между группами через 6 месяцев после проведения обучения получено не было.
В то же время у пациентов, относящихся к группе ППФА (Рисунок 4.11), через 3 месяца после проведения обучения достоверно повысился MCS (с 41,1±7,72 до 46,2±10,11, р=0,004) за счет показателей SF (с 39,9±12,02 до 44,4±10,45, р=0,055), VT (с 44,7±9,20 до 48,8±10,21, р=0,044). Также достоверно улучшились показатели GH (с 29,2±5,11 до 33,3±8,04, р 0,001) и PF (с 38,8±11,31 до 42,3±10,64, р=0,044), хотя общий показатель PCS, отражающий физический компонент здоровья, не изменился.
Через 6 месяцев сохранялось более высокое значение MCS (44,1±8,73, р=0,027) за счет сохранения высоких значений показателей SF (45,0±8,18, р=0,017), VT (48,5±9,14, р=0,055), улучшения МН (45,5±11,45, р=0,051). К 6 месяцу наблюдения произошло улучшение PCS (41,1±6,99, р=0,001) за счет сохранения высокого значения показателей GH (32,8±4,91, р 0,001), PF (42,2±9,07, р=0,046), и RP (42,6±8,02, р 0,001).