Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса диагностики заболеваний кожи и подкожной клетчатки (обзор литературы) 14
1.1. Современные представления о заболеваемости, классификации, этиологии, и патогенезе заболеваний кожи и подкожной клетчатки 15
1.2. Современные методы неинвазивной диагностики заболеваний кожи и подкожной клетчатки 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Характеристика методов исследования 46
2.3. Разработка методики ультразвукового исследования кожи и подкожной клетчатки 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Ультразвуковая анатомия кожи, придатков кожи и подкожной клетчатки: эхографические и морфологические параллели 63
3.2. Результаты исследования пациентов с гнойными воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки 69
3.3. Результаты исследования пациентов с доброкачественными образованиями кожи и подкожной клетчатки 91
3.4. Результаты исследования пациентов со злокачественными образованиями кожи и подкожной клетчатки 113
Заключение 139
Выводы 155
Практические рекомендации
- Современные методы неинвазивной диагностики заболеваний кожи и подкожной клетчатки
- Характеристика методов исследования
- Результаты исследования пациентов с гнойными воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки
- Результаты исследования пациентов со злокачественными образованиями кожи и подкожной клетчатки
Современные методы неинвазивной диагностики заболеваний кожи и подкожной клетчатки
Кожа считается самым крупным органом человеческого тела, средством связи организма с внешней средой. Ее состояние является не только физиологическим, но и психологическим, а также социальным фактором благополучия, поскольку любые кожные несовершенства могут отразиться на самооценке и качестве жизни [27, 135, 151]. Ни один орган не превосходит кожу по комплексности физиологических и патологических процессов, е роли для обмена веществ и всех жизненных процессов организма. К основным функциям кожи относятся: защитная, иммунная, рецепторная, терморегулирующая, обменная, резорбционная, секреторная, экскреторная, дыхательная [23], в то время как среди функций подкожной клетчатки (ПК) указывают: депонирующую, энергетическую, опорно-механическую, терморегуляторную и гормонродуцирующую, трофическую и пластическую [3].
Толщина неизмененной кожи человека составляет 1,5–4,0 мм. Эпидермис, представленный многослойным плоским ороговевающим эпителием толщиной 0,06–0,60 мм, является наиболее поверхностно расположенным слоем. В нем условно выделяют две основные структурные зоны: наружный роговой слой, состоящий из компактно расположенных мертвых клеток и внутренний – ростковый, включающий в себя такие слои, как базальный, шиповатый и зернистый. Толщина дермы составляет 1–4 мм, в ней различают поверхностный сосочковый слой, контактирующий с эпидермисом и ретикулярный слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. ПК (гиподерма) располагается под дермой и представляет собой ячеистую ткань, жировые дольки которой отделены друг от друга тонкими фиброзными перегородками. К производным кожи относят волосы, ногти, сальные и потовые железы [23, 58, 149]. Толщина ПК обусловлена не только локализацией, но и конституциональными особенностями: слой ее в области живота и ягодиц может достигать 8–10 см [58, 194]. 1.1. Современные представления о заболеваемости, классификации, этиологии и патогенезе заболеваний кожи и подкожной клетчатки
Заболевания КиПК относятся к распространенным патологическим состояниям, встречающимся среди всех возрастных групп, особенно в социально значимой группе трудоспособного населения [37, 38, 46]. К патологическим изменениям относятся как состояния, характеризующиеся преимущественно эстетическими дефектами: невоидные и сосудистые новообразования, так и заболевания, сочетающие эстетические и клинические изменения: пиодермии, а также злокачественные опухоли, в том числе с высокой степенью инвазии и метастазирования.
ГВЗ КиПК относятся к группе инфекционных заболеваний кожи и мягких тканей и представляют наиболее частый тип патологических состояний кожи и ее придатков, встречающийся как в дерматологической, так и хирургической практике [15]. Распространенность такой патологии крайне высока и ежегодно растет [99]. Инфекции КиПК считаются второй по частоте причиной назначения антибиотиков [93]. Литературные данные свидетельствуют, что заболеваемость ГВЗ не зависит от половой принадлежности, при этом более половины зарегистрированных случаев относится к социально значимой возрастной группе 19–45 лет [189].
В отечественной литературе по дерматологии принята классификация, построенная на основе этиологического фактора, в которой инфекционные дерматозы подразделяют на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. В каждой из трех групп в зависимости от глубины поражения выделяют поверхностные и глубокие формы. По длительности течения различают острые и хронические пиодермии [23, 33, 58]. Более популярна хирургическая классификация, в которой инфекции кожи и мягких тканей рассматриваются как первичные и вторичные, а также как неослож-ннные и осложннные. К первичным инфекциям относят самостоятельные заболевания, к вторичным – развивающиеся на фоне другой патологии. Неосложннные инфекции чаще бывают поверхностными. Осложннные инфекции поражают и поверхностные и глубокие кожные структуры, нередко требуя проведения обширных хирургических вмешательств. К первичным неосложненным инфекциям относят: фурункул и фурункулез, рожу, карбункул, гидраденит, неосложненные абсцессы, целлюлит, флегмону. Среди первичных осложненных инфекций указывается некротический целлюлит. В группе вторичных осложненных инфекций выделяют укусы, послеоперационные и ожоговые раны, трофические язвы и др. [73].
Среди наиболее частых заболеваний пациентов с инфекционными заболеваниями кожи и ПК, обращающихся за неотложной помощью, указываются абсцесс и целлюлит [142]. Общепризнано, что основным этиологическим фактором развития гнойной патологии является бактериальный, чаще всего метициллин-устойчивые штаммы золотистого стафилококка (MRSA) [73, 96, 130]. В стационарах Российской Федерации частота MRSA в последние годы постоянно увеличивается и в среднем составляет 65 % [73]. Своевременная точная диагностика характера изменений в инфекционном очаге крайне важна для правильного выбора тактики лечения, определения адекватного объема возможного оперативного вмешательства, профилактики осложнений [107].
Среди всего разнообразия новообразований кожи и ПК выделяют три основные группы опухолей – доброкачественные, злокачественные, а также пограничные опухоли (локально агрессивные и редко метастазирующие) [70]. Современная классификация опухолей кожи разработана экспертами ВОЗ, и в ее основу положен гистологический принцип. Спектр описываемых доброкачественных образований кожи крайне широк и включает себорейный кератоз (СК), невоидные образования, дерматофибромы (ДФ), ангиомы, келоидные рубцы (КР) и др. [23, 33, 58]. Распространенность этих заболеваний крайне высока: невоидные образования выявляются у 94,0 %, сосудистые - у 22,3 % взрослых [26]. Считается, что данная патология является безопасной для здоровья и характеризуется преимущественно эстетическими дефектами [23]. Тем не менее, некоторые авторы отмечают, что такие часто наблюдающиеся заболевания кожи, как вирусные бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы, кератоакантомы и кератозы из-за условий возникновения, особенностей клинического течения и исхода дают основания для причисления их к социально значимым заболеваниям [29, 35].
Характеристика методов исследования
При обзорном сканировании КиПК богатый кератином эпидермис визуализировался в виде гиперэхогенной линии. Дерма, содержащая коллагеновые волокна, представляла собой полоску повышенной эхогенности. ПК, состоящая из жировой ткани, выглядела как гипоэхогенный слой долек, разделенных тонкими гиперэхогенными соединительнотканными структурами (Рисунок 12, а). Толщина каждого из этих слоев варьировала в зависимости от участка тела и конституциональных особенностей пациентов. При СЭГ неизмененная КиПК также представляли собой параллельно расположенные линии и полосы эластичной структуры (Рисунок 12, б).
Неизмененный эпидермис при сканировании датчиками ультравысокого разрешения с рабочей частотой 17 Мгц в большинстве случаев представлял тонкую гиперэхогенную линию. В ряде случаев эпидермис визуализировался как двухслойная линейная структура с поверхностной гиперэхогенной и ниже расположенной узкой гипоэхогенной зоной. Повышенная толщина эпидермиса в области ладоней и стоп была связана с утолщенным роговым слоем, образованным корнеоцита-ми: роговыми чешуйками, содержавшими кератин и окруженными плотной цементирующей субстанцией гликолипиновой природы. Присутствие кератина в верхних слоях эпидермиса обуславливало его гиперэхогенность (Рисунок 13, а).
Поскольку шиповатый слой эпидермиса мог составлять до 15–16 рядов полигональных клеток, расположенных в гелеобразном межклеточном веществе и практически не содержащих кератина, то, вероятнее всего, именно этот слой визуализировался на эхограммах в виде тонкой линии пониженной эхогенности (Рисунок 13, б).
Ввиду того, что толщина остальных слоев эпидермиса составляла лишь несколько рядов клеток, дифференцировать их при УЗ-сканировании датчиками с рабочей частотой 17–18 МГц не представлялось возможным.
Неизмененная дерма визуализировалась в виде гиперэхогенной полоски, четко отграниченной от эпидермиса. Граница между эпидермисом и дермой была ровной, между дермой и гиподермой – неровной, волнистой. В большинстве случаев в дерме можно было выделить две области: поверхностно расположенную зону несколько сниженной эхогенности, соответствующую сосочковому слою, и глубже расположенную зону сетчатой дермы, эхогенность которой выше. Различная эхоструктура слоев дермы была обусловлена особенностями морфологического строения. Сосочковый слой имел меньшую толщину и был представлен преимущественно аморфным бесструктурным веществом с тонкими соединительнотканными волокнами. Более толстый сетчатый слой состоял из переплетаю 65
Эхоанатомия дермы. Фрагменты эхограмм кожи спины: а – в В-режиме; б – в режиме ЭДК (дс – сосочковый слой дермы, др – ретикулярный слой дермы)
ПК состояла из жировых долек – скоплений крупных адипоцитов, окруженных сетью тонких соединительнотканных перегородок, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Эхогенность жировых долек была снижена, поскольку вакуоли клеток включали большие капли находящегося в жидком и полужидком состоянии жира, представленного триглицеридами и сложными эфирами холестерина.
Соединительнотканные перегородки (септы), содержащие коллагеновые и эластиновые волокна, визуализировались в виде тонких линейных структур повышенной эхогенности. Часть соединительнотканных перегородок располагалась перпендикулярно дерме, связывая ее с фасцией, а остальные имели преимущественно горизонтальное положение, окружая жировые дольки. Расположенные параллельно коже волнистые эхогенные перегородки разделяли ПК на поверхностный и глубокий отделы (Рисунок 15, а). В соединительнотканных перегородках гиподермы визуализировались артерии и вены. При УЗ-ангиографии в артериальных сосудах регистрировались низкие скоростные показатели (Рисунок 15, б).
Толщина гиподермы зависела от участка тела и конституциональных особенностей пациента. В большинстве случаев наименьшая толщина клетчатки наблюдалась в области черепа и тыльной поверхности кистей, а наибольшая – в области передней брюшной стенки, зоне бедер и ягодиц. В таких участках тела, как веки, мошонка – ПК отсутствовала.
В волосе различали стержень и корень. Расположенный в толще дермы корень волоса с окружающими его эпителиальными корневыми влагалищами и соединительнотканной сумкой составлял волосяной фолликул, а дистальный утолщенный конец – луковицу. Длина фолликула зависела от локализации и типа волос.
Волосяные фолликулы визуализировались преимущественно при косом сканировании из-за характерного их расположения под углом к поверхности. При УЗИ фолликулы определялись в виде наклонно расположенных тонких структур вытянутой формы и пониженной эхогенности (Рисунок 16).
Эхографическая картина волос была различна: стержневой волос при УЗИ представлял собой трехслойную структуру в виду двух гиперэхогенных линий, разделенных центральной узкой гипоэхогенной зоной (Рисунок 17, а). Гиперэхо-генные линии представляли отражение кортикальных слоев волоса и кутикулы, а зона пониженной эхогенности между ними – сердцевину. Пушковые волосы, не содержащие сердцевины и тонкие стержневые волосы (ресницы) при исследова
При сканировании ногтя визуализировались такие его части, как ногтевая пластина, ногтевое ложе (включающее матрицу ногтя), проксимальный и латеральные ногтевые валики. Свободный край ногтевой пластины имел двухслойную гиперэхогенную структуру, соответствующую вентральной и дорсальным пластинкам. Корень ногтя визуализировался в виде более тонкой гиперэхогенной линейной структуры под проксимальным валиком. Ногтевая пластина представляла плотную компактную роговую массу с высоким процентным содержанием кератина, что обуславливало ее гиперэхогенность.
Эхогенность области ногтевого ложа была сниженной, поскольку формировалась базальным и шиповатым слоями эпидермиса. В этой зоне отчетливо определялись мелкие кровеносные сосуды с низкими скоростными показателями кровотока. Ногтевые валики, представляющие собой складки кожи, дугообразно покрывающие проксимальную и латеральные части ногтевой пластины, имели повышенную эхогенность (Рисунок 18).
Сальные железы представляли собой простые альвеолярные железы с разветвленными концевыми отделами и выводными протоками, имеющие голокриновый тип секреции. Концентрация сальных желез была выше на участках тела с волосяным покровом, особенно на лице, в области ушных раковин, средней линии груди и в межлопаточной области спины. В области ладоней, подошв и стоп сальные железы отсутствовали.
Эккринные (малые) потовые железы определялись в коже практически всех участков тела, особенно на ладонях, подошвах и в коже лба. Апокринные (большие) потовые железы локализовались в коже подмышечных впадин, лобка, мошонки, больших половых губ, промежности и в околососковом кружке молочной железы (монтгомериевы железы).
Результаты исследования пациентов с гнойными воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки
Обследовано 20 человек со злокачественными новообразованиями КиПК. На основании клинического обследования, УЗИ высокого разрешения, результатов оперативного лечения и данных патоморфологического исследования в этой группе были установлены следующие заболевания: БКРК (n = 11; 55 %), МК (n = 3; 15 %), метастаз рака в КиПК (n = 3; 15 %), липосаркома (n = 3; 15 %). Таким образом, 17 случаев составили первичные опухоли, 3 случая – вторичные метастатические опухоли.
Базальноклеточный рак кожи (Рисунок 56) – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль кожи [74].
Было выявлено 11 пациентов, страдающих этой патологией: 6 женщин (54,5 %) и 5 мужчин (45,5 %). Длительность заболевания от обнаружения до посещения врача составляла от 2 месяцев до 8 лет. Более половины очагов выявлено в области головы (n = 6; 54,5 %). В меньшем проценте случаев заболевания лока 114 лизовались на спине (п = 3; 27,3 %) и груди (п = 2; 18,2 %). Во всех случаях поражение было единичным, в подавляющем большинстве наблюдений очаг (п = 10, 90,9 %) характеризовался медленным ростом. Средние показатели размеров образований по данным клинического осмотра составляли: длина - 8,0 ± 3,6 мм, ширина -7,5 ± 2,9 мм. По данным УЗИ, средние размеры изученных заболеваний составили: длина - 8,3 ± 4,0 мм, ширина - 6,6 ± 2,8 мм, толщина - 1,98 ± 1,16 мм. Из полученных данных видно, что, как правило, длина образований сопоставима при клиническом и УЗ-измерении, в то время как показатели ширины отличались в среднем на 1 мм, что могло быть обусловлено неточным выбором плоскости поперечного сканирования при проведении УЗИ. Несмотря на малую толщину образований, они отчетливо визуализировались с использованием высокоразрешающего датчика линейного сканирования с рабочей частотой 12 МГц. Эхограммы БКРК с использованием датчиков высокого разрешения 12 и 17 МГц показаны на рисунке 57.
Рисунок 57. Пациентка К., 66 лет. БКРК лобной области (стрелки). Фрагменты эхограмм в ре жиме: а - датчик 12 МГц: в передних отделах кожи визуализируется овальное гипоэхогенное образование с четкими, несколько волнистыми контурами и поверхностно расположенной утолщенной гиперэхогенной полоской; б - датчик 17 МГц: отчетливо визуализируется умеренная неоднородность очага за счет эхогенных включений Выявлены особенности эхографической картины поверхностной (п = 6) и узловой (п = 5) форм БКРК кожи.
Узловая форма БКРК при сканировании в В-режиме визуализировалась в виде выступающего над поверхностью кожи (Рисунок 58 А) узлового гипоэхоген-ного образования, с достаточно четкими и ровными контурами, однородной и умеренно неоднородной внутренней структурой, утолщенной гиперэхогенной «по 115 крышкой» (Рисунок 58 Б). Толщина дермы в зоне очага в среднем была увеличена на 67,6 % по сравнению с неизмененным участком противоположной стороны. Пациент К., 73 года. Узловая форма БКРК (стрелки): а – фотография; б – фрагмент эхограммы в В-режиме представляет гипоэхогенное образование вытянутой овальной формы с четкими и ровными контурами, однородной внутренней эхоструктуры; в – фрагмент эхограммы в режиме ЦДК: регистрируется усиленный кровоток по всей площади образования; г – фрагмент соноэластограммы выявляет синее окрашивание по всей площади очага (4-й тип по шкале Цукуба)
При проведении УЗ-ангиографии признаки васкуляризации выявлялись часто (п = 3; 60 %). Отмечалось повышение скоростных показателей кровотока: PSV в среднем была повышенной на 82,5 %, EDV - на 152 %, MDV - на 130 %. Кроме того, регистрировалось относительное снижение индексов периферического сосудистого сопротивления: RI - на 14 %, а PI - на 21 %. При СЭГ в 3 случаях регистрировался 5-й тип (60 %), в 2 случаях (40 %) - 4-й тип. Программно-вычисляемый КД составлял 3,17 ± 0,48.
Поверхностная форма БКРК (Рисунок 59, а) при сканировании в В-режиме лоцировалась в виде не выступающей над поверхностью кожи гипоэхо-генной области с достаточно четкими контурами, над которой определялась утолщенная полоска повышенной эхогенности (по типу гиперэхогенной покрышки СК), однако в отличие от нее, без эффекта дистальной акустической тени (Ри 116 сунок 59, б–в). Толщина дермы в среднем была увеличена на 30 % по сравнению с неизмененным участком противоположной стороны.
Пациент М., 59 лет. БКРК (стрелки) поясницы (поверхностная форма). Стадия ограниченного пятна: а – фотография, на коже поясницы определялось образование в виде пятна розового цвета с недостаточно четкими контурами и незначительным шелушением; б – фрагмент эхограммы в В-режиме, продольное сканирование: в передних отделах кожи визуализировалось тонкое гипоэхогенное образование с четкими волнистыми контурами и поверхностно расположенная утолщенная гиперэхогенная полоска; в – фрагмент эхограммы в В-режиме, поперечное сканирование: отчетливо визуализируется неровный передний контур очага
При УЗ-ангиографии при поверхностной форме БКРК признаки васкуляри-зации определялись редко (n = 1; 16,7 %). Единственный случай выявленной вас-куляризации представлен на рисунке 60. Соноэластограммы поверхностной формы БКРК (Рисунок 61) чаще представляли 5-й тип цветовой шкалы Цукуба (n = 4; 66,7 %). Программно-вычисляемый КД составлял 2,7 ± 0,44.
Пациентка К., 66 лет. БКРК лба (поверхностная форма): а – фотография: на коже лба определяется плоское образование (стрелки) в виде овального четко отграниченного пятна розового цвета с валикообразными границами, состоящего из мелких узелков, в центре образования отмечается небольшое западение; б – фрагмент эхограммы в режиме ЭДК, продольное сканирование: в проекции образования (стрелки) определяется усиление васкуляризации за счет нескольких среднеинтенсивных цветовых локусов
Результаты исследования пациентов со злокачественными образованиями кожи и подкожной клетчатки
Группу II составили 50 больных с доброкачественными заболеваниями КиПК, из них 32 женщины (64 %) и 18 мужчин (36 %) в возрасте от 28 до 80 лет, медиана 56 лет. Максимальное число наблюдений, как у мужчин, так и у женщин, приходилось на возраст старше 51 года – 32 случая (64 %). В этой группе были установлены следующие морфологические формы образований: липомы (n = 13; 26 %), СК (n = 12; 24 %), МН (n = 11; 22 %), ДФ (n = 7; 14 %), ЭК (n = 4; 8 %), КР (n = 3; 6 %).
При сканировании в B-режиме СК представлял собой расположенные над слоем дермы плоские структуры с узкой гипоэхогенной центральной зоной и гипе-рэхогенной «покрышкой», в большинстве случаев с эффектом акустической тени. Передний контур СК часто был неровным, шиповатым. Полученные результаты коррелировали с данными A. Mandava (2013), указавшей, что критерием диагностики СК является наличие анэхогенных эпидермальных образований (роговых псевдокист) с неровной гиперэхогенной поверхностью и четкими контурами. При УЗ-ангиографии часто определялся аваскулярный характер образования. В большинстве случаев получить полноценные соноэластограммы СК не удавалось по причине акустической тени. В остальных случаях регистрировался смешанный жесткий (3-й тип) эластограммы по шкале Цукуба. Количественное определение степени жесткости выявляло невысокий уровень КД, который составлял от 0,6 до 2,4 (медиана 1,31).
В работах X. Wortsman (2012, 2013), посвященных УЗ-семиотике доброкачественных заболеваний кожи и ПК, указывалось, что неосложненные ЭК на эхо-граммах представляли собой округлые гипоэхогенные образования, от которых по направлению к эпидермису может отходить тонкий узкий ход. Наши результаты не подтвердили эти данные. При сканировании в B-режиме неосложненные ЭК были представлены горизонтально ориентированными образованиями правильной (овальной или округлой) формы, расположенными в толще кожи или подкожно. Размеры ЭК в большинстве случаев не превышали 10 мм. Контуры неосложненных ЭК определялись ровными и четкими. Соединительнотканная капсула визуализировалась в виде тонкой гиперэхогенной линии, лоцировалась на всем протяжении или фрагментарно. Эхоструктура ЭК была неоднородной за счет гетерогенного содержимого пониженной эхогенности. В центральных отделах выявлялись анэхо-генные включения правильной либо неправильной формы. В большинстве наблюдений регистрировались акустические феномены, типичные для кистозных образований: акустический эффект дистального псевдоусиления и боковые акустические тени. При проведении УЗ-ангиографии в отдельных случаях выявлялась умеренная васкуляризация стенки кисты со средними скоростными характеристиками. В большинстве случаев отмечался смешанный эластичный тип эластограммы (2-го типа) со средними значениями КД: от 1,73 до 2,46 (медиана 2,11).
По мнению А. В. Резайкина (2009), A. Mandava (2013), X. Wortsman (2013), диагностика распространенных невоидных и сосудистых образований должна быть комплексной, поскольку данные заболевания не имеют специфичных эхо-графических критериев и описываются как уплощенные гипоэхогенные структуры, расположенные в поверхностных отделах дермы. При сканировании в B-режиме эхографическая картина МН отличалась вариабельностью и определялась морфологическим типом МН. В большинстве наблюдений эти образования имели правильную форму, пониженную эхогенность, четкие и ровные контуры, умеренно неоднородную внутреннюю структуру. Внутридермальные МН обычно визуализировались в виде узкой гипоэхогенной зоны в верхних отделах эпидермиса. Фиброэпителиальные и папилломатозные МН определялись в виде образований пониженной эхогенности, расположенных над поверхностью кожи с четким ровным (фиброэпителиальным) или неровным (папилломатозным) передним контуром. При УЗ-ангиографии в половине наблюдений отмечался аваскулярный характер образования, в остальных случаях - регистрировались приносящие сосуды и/или сосуды внутри образования с невысокими скоростными характеристиками и средними индексами периферического сопротивления: PSV = 7,42 ± 0,38 см/с, EDV = 2,34 ± 0,16 см/с, RI = 0,68 ± 0,04, PI = 1,4 ± 0,34. При СЭГ МН, как правило, имели смешанную эластичную или смешанную жесткую структуру (2-й или 3-й тип шкалы Цукуба) и низкий КД: от 0,27 до 1,7 (медиана 0,98).
Среди характерных эхографических признаков одиночных липом Е. А. Вецмадян (2012, 2014) указывала дольчатый тип строения, наличие соединительнотканной капсулы, четкие контуры, округлую или овальную форму. В нашем исследовании эти опухоли, как правило, визуализировались в виде хорошо очерченных, горизонтально ориентированных образований правильной либо неправильной формы, различных размеров, часто имели тонкую гиперэхогенную капсулу, четкие ровные/неровные контуры. Эхогенность их варьировалась. Структура образований могла быть как однородной, так и неоднородной, с параллельно расположенными линейными нитевидными включениями повышенной эхогенности. При УЗ-ангиографии липомы чаще были аваскулярными, реже - ги-поваскулярными, когда в структуре образования отмечались единичные сосуды низкорезистивного типа с невысокими скоростными характеристиками кровотока. При СЭГ липомы часто имели смешанную эластичную структуру (2-й тип цветовой карты) и средний КД: от 0,97 до 5,1 (медиана 1,61).
При анализе данных серошкального изображения доброкачественных заболеваний, отмечалось, что большинство изученных доброкачественных образований (п = 37; 74 %) имело пониженную эхогенность. У пациентов с СК в 83,3 % случаев (n = 10) была отмечена повышенная эхогенность «покрышки» образований, связанная с явлениями гиперкератоза.
Использование режимов ЦДК и ЭДК в большинстве случаев не выявляло признаков васкуляризации. Чаще регистрировались цветовые локусы в ЭК, ДФ и МН. Данные коррелировали с результатами А. Mandava (2013) и Е. А. Вецмадян (2014), подтверждая, что, за исключением гемангиом, доброкачественные неос-ложненные образования КиПК чаще имели аваскулярную либо гиповаскулярную структуру.
При СЭГ в доброкачественных образованиях выявлялись преимущественно 2-й и 3-й типы соноэластограмм шкалы Цукуба, при которых образование имело смешанную эластичную или смешанную жесткую структуру и невысокий КД: до 2,53 ± 0,75. Результаты полуколичественной оценки жесткости были сопоставимы с докладом B. Dasgeb, который указывал КД для кожных кист в пределах 0,03– 0,40, а для МН и гемангиом – от 0,4 до 5,0.
В группу III включено 20 больных со злокачественными заболеваниями КиПК, из них 9 женщин (45 %) и 11 мужчин (55 %). Возраст пациентов составлял от 35 до 85 лет, медиана 62,1 года. При анализе данных по распространенности этих заболеваний в различных возрастных группах установлено, что максимальное число наблюдений, как у мужчин, так и у женщин, приходилось на возраст старше 51 года – 32 случая (64 %). На основании клинического обследования, УЗИ высокого разрешения, результатов оперативного лечения и данных пато-морфологического исследования в этой группе были установлены следующие заболевания: БКРК (n = 11; 55 %), МК (n = 3; 15 %), метастаз рака в КиПК (n = 3; 15 %), липосаркома (n = 3; 15 %).