Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики плацентарной недостаточности (обзор литературы) 11
1.1. Классификация, морфологические и клинические аспекты плацентарной недостаточности 11
1.2. Особенности течения беременности у женщин после ЭКО и ПЭ 15
1.3. Современные методы диагностики плацентарной недостаточности 20
1.3.1. Ультразвуковые методы оценки плацентарной недостаточности 20
1.3.2. Допплерометрическое исследование 25
1.3.3. Ультразвуковая диагностика задержки роста плода, как критерий тяжести плацентарной недостаточности 28
1.3.4. Диагностическая эффективность различных методов оценки плацентарной недостаточности 32
1.3.5. Морфогенез различных форм плацентарной недостаточности 36
Глава 2. Материалы исследования 44
Глава 3. Методы исследования 60
3.1. Объективное обследование 60
3.2. Лучевые методы исследования 61
3.3. Морфологические методы исследования 70
3.4. Методы лабораторного анализа 73
3.5. Методы статистической обработки 74
Глава 4. Результаты ультразвукового исследования при плацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и у женщин со спонтанно наступившей беременностью 76
4.1. Результаты ультразвуковой плацентографии 76
4.2. Ультразвуковая оценка изменения толщины плаценты и количества околоплодных вод при плацентарной недостаточности 91
4.3. Гемодинамические показатели в системе «мать – плацента – плод» при плацентарной дисфункции 96
4.4. Результаты оценки состояния плода у женщин I и II группы при плацентарной недостаточности 99
4.5. Общая характеристика родов у женщин I и II группы при плацентарной недостаточности 103
4.6. Морфологические изменения выявляемые при плацентарной недостаточности 108
4.7. Диагностическая эффективность ультразвукового обследования в оценке плацентарной недостаточности 117
Глава 5. Заключение 120
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список сокращений 140
Список литературы 141
Приложения 158
- Особенности течения беременности у женщин после ЭКО и ПЭ
- Морфогенез различных форм плацентарной недостаточности
- Результаты ультразвуковой плацентографии
- Морфологические изменения выявляемые при плацентарной недостаточности
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Репродуктивное здоровье является важнейшей частью общего здоровья населения и занимает значительное место в развитии нации. На сегодняшний день прогнозы по снижению рождаемости и росту бесплодия в браке неутешительны (Макаров И.О., 2010; Капустина М. В., 2011; Карр Б., 2015; Савельева Г. М., 2015; Sunderam S., 2014). По данным Федеральной службы государственной статистики здравоохранения за 2015 год в России отмечается неуклонный рост бесплодия в браке. Если в 2000 году на 100 тысяч женщин было зарегистрировано 139,4 случая с диагнозом «бесплодие», то в 2015 году эта цифра уже составила 244, 6 тыс., т.е увеличилась почти в 1,8 раз.
В России 6 миллионов, т.е. каждая 6-7 супружеская пара (15-17%), бесплодны. Около 3 млн. из них нуждаются во вспомогательных репродуктивных технологиях, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и подсадка эмбриона (ПЭ). В этой связи, с 2013 года программа ЭКО введена в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).
Последние десятилетия ХХ столетия характеризовались значительными
достижениями в области диагностики и лечения различных форм бесплодия.
Разработка и совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий
(ВРТ) изменили стратегию восстановления репродуктивной функции у бесплодных
пар (Назаренко Т.А. и соавт., 2010; Блэкуэлл Р., 2015; Jeve Y.B. et al., 2016). Анализ
течения индуцированной беременности показал, что, в отличие от спонтанно
наступившей беременности, есть особенности ее течения и ведения (Охрипенко
М.А. и соавт., 2015; Paulson R., 2017). Неблагоприятные исходы беременности после
ВРТ связаны с повышенным риском многоплодных беременностей, угрозой
прерывания беременности, преэклампсией и неудачными попытками ЭКО и ПЭ
(Tandberg A., et al., 2015; Masoudian P., 2016). В настоящее время ведутся
исследования о влиянии процедур ВРТ на весо-ростовые показатели детей, их
дальнейшее физическое, психоэмоциональное развитие, и сравнение рисков
врожденных дефектов плода по сравнению с естественно зачатыми беременностями
(Макаров О.И., 2010; Sun L.M., et al., 2009; Declercq E., et al., 2015; Fruchter E., et al.,
2017). Также проводится изучение особенностей фето-плацентарного комплекса,
частоты возникновения плацентарной недостаточности, ультразвуковых
особенностей плаценты у данной категории пациенток в сравнении с женщинами со спонтанно наступившей беременностью (Romundstat L.B, 2006; Qin J.B. et al., 2016).
Плацентарная недостаточность (ПН) – ключевая проблема акушерства, патологии антенатального, интранатального и постнатального периода (Сажина Т.В., 2009; Радзинский В.Е. 2004; Савельева Г.М., 2015; Стрижаков А.Н., 2015). В значительной степени здоровье плода зависит от структурной полноценности плаценты, оптимального кровообращения, обеспечивающего адекватность ее функции. Нарушение структурной организации дифференцировки ворсин в определенные сроки беременности приводит к неполноценному формировании плацентарного ложа и возникновению хронической плацентарной недостаточности, представляющей собой длительное нарушение функции плаценты, нередко с компенсаторным приростом ее массы, или гипоплазией, предлежанием плаценты, патологической незрелостью ворсин, очаговым или диффузным склерозом их стромы, кровоизлияниями, обширными инфарктами, множественными кистами (Черемин А.Е., 2011; Милованов А.П., 2012; Стрижаков А.Н. и соавт., 2015; Бойкова Ю.В. и соавт., 2016; Aldu A., et al., 2014).
Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе плацентарной недостаточности. Высокая частота встречаемости плацентарной недостаточности среди беременных (от 28 до 67 %), ее выраженное неблагоприятное влияние на развитие плода, обуславливают необходимость дальнейшего поиска ее маркеров и критериев диагностики с целью своевременной профилактики и оценки качества лечения (Кузьмин В.Н., 2011; Макаров И.О., 2012; Шеманаева Т.В., 2013). Несмотря на то, что плацентарная недостаточность и методы вспомогательных репродуктивных технологий описаны во многих литературных источниках, остается много нерешенных вопросов, и требуется их дальнейшее всестороннее изучение, уточнение возможностей ультразвукового исследования при плацентарной недостаточности, а также сопоставление ультразвуковых и морфологических признаков плацентарной недостаточности в сравнительном анализе у пациенток после ЭКО и ПЭ и женщин со спонтанно наступившей беременностью.
Цель исследования
Совершенствование ультразвуковой диагностики плацентарной
недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и подсадки эмбриона (ПЭ), направленное на улучшение течения беременности и исход родов у женщин с нарушением в системе «мать – плацента – плод».
Задачи исследования
1. Уточнить, дополнить и систематизировать ультразвуковую семиотику изменений
при плацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со
спонтанно наступившей беременностью.
-
Выявить и сопоставить особенности изменений эхоструктуры плаценты при плацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившей беременностью.
-
Провести сравнительную оценку изменения толщины плаценты и количества околоплодных вод при плацентарной недостаточности у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившей беременностью.
-
Сравнить состояние гемодинамики в системе «мать – плацента – плод» у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившей беременностью.
-
Определить диагностическую эффективность ультразвуковых методик в оценке функциональных нарушений в системе «мать – плацента – плод».
Научная новизна
Настоящая работа является первым обобщающим исследованием,
посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексной
ультразвуковой диагностики при плацентарной недостаточности у женщин после
ЭКО и ПЭ. Впервые сопоставлены ультразвуковые, клинические и
морфологические признаки плацентарной дисфункции и исходы родов у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин после спонтанно наступившей беременностью. Определена наиболее часто встречаемая эхоструктура плаценты, приводящая к нарушению в системе «мать – плацента – плод», у данных категорий пациенток. Впервые предложена классификация патологических вариантов эхоструктуры плаценты. Дополнены ультразвуковые протоколы заключений для II-III триместров
беременности, включающие подробное описание особенностей паренхимы плаценты.
Проведена сравнительная оценка состояния изменения толщины плаценты и количества околоплодных вод и степени гемодинамических нарушений у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившей беременностью. Определена диагностическая эффективность УЗИ в диагностике плацентарной недостаточности, в том числе у пациенток после ЭКО.
Практическая значимость
На основании полученных сравнительных ультразвуковых, клинических и морфологических данных выявлены наиболее часто встречаемые варианты патологических изменений паренхимы плаценты у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин со спонтанно наступившей беременностью. Дополнена ультразвуковая семиотика плацентарной дисфункции. Разработанные расширенные протоколы заключений ультразвукового исследования для II-III триместров беременности, повышают качество диагностики, что в целом приводит к улучшению течения беременности и исхода родов при плацентарной недостаточности, в том числе у пациенток после ЭКО и ПЭ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Патологические варианты эхоструктуры плаценты реже встречаются у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и подсадки эмбриона (ПЭ) по сравнению с женщинами со спонтанно наступившей беременностью.
2. Нарушения кровотока в системе «мать – плацента – плод», изменения толщины
плаценты и количества вод реже определяются у пациенток после ЭКО и ПЭ.
3. Ультразвуковые методики высокоинформативны в оценке плацентарной
недостаточности.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-
исследовательскими программами НИО «Гибридных технологий лучевой медицины» НИЦ (комплексная тема «Совершенствование профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации различных заболеваний на основе
современных технологических решений», № гос. регистрации 01201367943) и
кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО
«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
(комплексной темы «Cовершенствование образовательных технологий
додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического
образования», № гос. регистрации 01201168237), а также в рамках реализации
Гранда Президента РФ для поддержки Ведущей научной школы НШ – 4511.2012.7
«Разработка и внедрение алгоритма применения высокотехнологичных
неинвазивных методов лучевой диагностики в мониторинге женского здоровья и репродукции» (руководитель Школы – академик РАН С.К. Терновой).
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и
проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики и лучевой
терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Минздрава России (Сеченовский Университет), а также в
клинической работе отделений лучевой диагностики, Университетских клинических больниц ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), отделения ультразвуковой диагностики Родильного дома № 18 (г. Москва) и отделения ультразвуковой диагностики ОП «Родильный дом» ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ.
Личное участие автора
Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 90% и
основано на непосредственном выполнении и анализе всех ультразвуковых
исследований (на всех сроках беременности обследованных женщин),
самостоятельном сопоставлении полученных результатов с морфологическими данными, определении диагностической эффективности ультразвуковых технологий с позиции доказательной медицины, разработке расширенных протоколов заключений ультразвукового исследования, внедрении их в клиническую практику, анализе всех полученных данных, формулировании выводов и практических рекомендаций, оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях и написании диссертационной работы.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были доложены на VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2013» (Москва, 2013); на III Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2014); на IV Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Владимир, 2014); на IX Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2015» (Москва, 2015); на VI Евразийском радиологическом форуме «Достижения и перспективы развития современной радиологии» (Астана, 2015); на X Юбилейном Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2016» (Москва, 2016); на XI Всероссийском ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество», посвященном 90-летию со дня рождения академика В.А. Таболина (Москва, 2016); на XVII Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2016), на XI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2017» (Москва, 2017).
Апробация диссертации проходила на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета и НИО «Гибридных технологий лучевой медицины» Научно-технологического парка биомедицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 14 от 05.06.2013 г.).
Публикации по материалам диссертации
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 11 публикациях, в том числе в 4 изданиях, рекомендованных ВАК РФ (из них 2 – в журналах, индексируемых международной базой данных Scopus).
Объем и структура работы
Особенности течения беременности у женщин после ЭКО и ПЭ
Достижения современной медицины – вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – позволяют решить проблемы наступления беременности у женщин, страдающих различными формами бесплодия. Эффективность метода довольно высока: частота наступления беременности в расчете на одну попытку использования метода колеблется около 25-38 % [33, 60, 93, 100, 135].
Для значительной части бесплодных супружеских пар ВРТ – единственная возможность иметь ребенка. Это ставит перед исследователями и клиницистами актуальную задачу: сохранение беременности, полученной в результате вспомогательных репродуктивных технологий, и рождение здорового ребенка [34, 41, 60, 78, 148].
Разработка и совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий изменили стратегию восстановления репродуктивной функции у бесплодных супружеских пар. Эволюция этих технологий уникальна, от классического ЭКО к методам переноса гамет в фаллопиеву трубу, интрацитоплазмотической инъекции сперматозоида в ооцит, ЭКО с использованием замороженных гамет и эмбрионов, а также использование донорских ооцитов и перенос эмбрионов пациенткам с нефункционирующими яичниками или без таковых [8, 60, 139, 148].
Анализ течения индуцированной беременности показал, что в отличии от спонтанной есть особенности ее течения и ведения. Потенциальные риски при искусственно зачатой беременности включают: материнские и отцовские проблемы, лежащие в основе заболеваний репродуктивной системы, спермальные факторы. Использование стимулирующих препаратов, применении мощных гормональных средств, в связи с ростом числа идиопатического бесплодия, доли женщин старшего возраста, преждевременной недостаточности яичников, ферментативных дефектов.
Лабораторные условия в ходе культивирования эмбрионов (питательные среды, криоконсерванты), увеличение доли многоплодных беременностей. Остается много нерешенных вопросов о факторах, частоте возникновения плацентарной недостаточности у данной категории пациенток в сравнении с женщинами со спонтанно наступившей беременностью, угрозы прерывания беременности, преэклапсии, ультразвуковых особенностей плаценты. Влияние процедур вспомогательных репродуктивных технологий на весо-ростовые показатели детей и их дальнейшее физическое и психоэмоциональное развитие, а также сравнение рисков врожденных дефектов плода по сравнению с естественно зачатыми беременностями [29, 33, 34, 67, 71, 135, 137, 151].
Основными особенностями течения беременности, возникшей при использовании ВРТ, являются:
- склонность к невынашиванию;
- повышенная частота многоплодной беременности;
- высокая частота формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии.
В среднем частота угрозы прерывания беременности в I триместре после ЭКО составляет 30-70 %. Частота самопроизвольных абортов колеблется в пределах 18-45 %, преждевременных родов – от 20-38 % [41, 48, 60, 83]
Можно выделить период последствий индукторов овуляции, когда гиперстимуляция яичников в период введения индуктора приводит к высокому уровню эстрогенов при относительно низком уровне прогестерона. Возникающая гиперэстрогения нарушает секреторную трансформацию эндометрия и повышает риск невынашивания у пациенток после ЭКО. Отмечается также, что при угрозе прерывания беременности во II и III триместре у пациенток после ЭКО происходит снижение уровня прогестерона и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови. Происходящие гормональные нарушения создают неблагоприятный фон для процессов инвазии цитотрофобласта, ангиогенеза. Особенно уязвима будущая плацента, так как от своевременного формирования этапов ее развития зависит исход всей беременности [10, 29, 60, 71, 135, 137].
Согласно данным морфологических исследований с 16-18-го дня после имплантации плодного яйца наблюдается процесс инвазии интерстициального цитотрофобласта. На 5-6 неделе (первая волна) процессы инвазии приобретают наиболее интенсивный характер с появлением клеток внутрисосудистого цитотрофобласта в просвете эндометриальных сегментов спиральных артерий [33, 48, 56, 74, 83, 114]
Мощное воздействие стимуляторов овуляции приводит к возникновению гормональнального дисбаланса. Как следствие происходит недостаточная инвазия цитотрофобласта в первую волну и патологические изменения маточно-плацентарного кровообращения, в результате недостаточного преобразования компонентов эндометриальных сегментов спиральных артерий. Гиперкоагуляция более выражена в первые 6 недель беременности, когда еще сохраняется влияние стимуляции овуляции и остается высоким риск развития тромботических осложнений и неблагоприятного течения гестационного процесса. Стимуляция суперовуляции и последующий перенос эмбриона в полость матки сопровождается усилением прокоагулятных свойств сосудистого эндотелия, явлениями гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания крови и играют немаловажную роль в формировании первичной плацентарной недостаточности [29, 40, 83,113]
При тромбофилических нарушениях системы гемостаза наблюдаются нарушения слияния синцития, снижается глубина инвазии трофобласта в спиральные артерии, что в последующим приводит к сужению их просвета и развитию ишемии в плаценте [29, 60, 67, 71, 83]
Этот период по времени совпадает с I триместром беременности и именно этот период наиболее чувствительный для развивающейся индуцированной беременности. На него приходиться около 25% репродуктивных потерь, что ведет к возрастанию частоты акушерских осложнений, таких как угроза самопроизвольного выкидыша, преэклампсии, антифосфолипидного синдрома, инфицированности плода [29, 33, 41, 117].
Клинические проявления первичной плацентарной недостаточности при индуцированной беременности – угроза прерывания беременности, очень часто сопровождается кровотечением из половых путей. По некоторым данным причиной кровотечения в I триместре у 50 % женщин с одноплодной индуцированной беременностью и 80% женщин с многоплодной является отслойка хориона и формирование ретрохориальной гематомы, что хорошо диагностируется методом ультразвуковой диагностики [60, 100, 114].
В современном акушерстве с успехом могут лечить угрозу прерывания беременности, если отслойка хориона менее 50% его поверхности. Но для будущей плаценты бесследно это не проходит, так как это требует дополнительных клеточных резервов для восстановления поврежденной будущей плаценты. Это приводит к образованию кистозных полостей, незрелости ворсинчатого дерева, неполноценности инвазии цитотрофобласта, сохранение эластомышечных компонентов эндометриальных сегментов спиральных артерий, снижению объема притекающей материнской крови к плаценте, редукции части маточно плацентарного кровотока и началу формирования плацентарной недостаточности [18, 29, 48, 41, 58, 59 112].
Как и в I триместре, во II триместре индуцированной беременности важны профилактика, раннее выявление и своевременная коррекция плацентарной недостаточности. Помимо снижения плодовых маркеров (снижение уровня эстрадиола, повышение концентрации -ХГЧ), о состоянии фетоплацентарного комплекса судят по ультразвуковому исследованию и допплерометрии в динамке, в сроках 22- 24 и 28 недели. При ультразвуковом исследовании обращают внимание на толщину и структуру плаценты, синдрома задержки роста плода (плодов), дисоциированного развития плодов (при многоплодной беременности), объема околоплодных вод. Изменения показателей свертывающей системы крови: выраженная гиперкоагуляция, уменьшение количества тромбоцитов, повышение их агрегации указывают на нарушение фетоплацентарного кровотока, что оценивается с помощью допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока [34, 41, 74].
В III триместре индуцированной беременности в основном отмечаются те же осложнения, что и во II, т.е. могут иметь место угроза преждевременных родов, преэклампсия, плацентарная дисфункция и анемия беременных. Частота таких осложнений к концу беременности резко снижается при условии корректности акушерской тактики, применяемой на более ранних этапах ведения пациенток, прежде всего в I триместре [48, 83, 117, 146, 148].
Морфогенез различных форм плацентарной недостаточности
Плацентарная дисфункция представляет собой клинико морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма, это состояние при которой функция плаценты неадекватна потребностям плода [15, 43, 84, 91, 103].
Гистоморфологическая характеристика плацентарной недостаточности основывается на степени выраженности деструктивных изменений с учетом компенсаторно-приспособительных реакций (КПР) плаценты, имеющих первостепенное значение в поддержании гомеостаза в системе «мать – плацента – плод» [10, 18, 20, 40, 80, 112].
В настоящее время доказано, то в основе хронической плацентарной недостаточности любой этиологии лежат нарушения гемодинамики, реологии и обменных процессов в системе «мать – плацента- плод», которые тесно связаны между собой и нередко взаимообусловлены [6, 29, 35, 47, 57, 113, 114, 142].
Хроническая плацентарная дисфункция отличается длительным течением. Необходимым условием ее диагностики является знание вариантов патологической незрелости хориона и структурных проявлений компенсаторных реакций в плаценте [15, 58, 72, 97, 112, 115].
Незрелость ворсинчатого дерева является структурным компонентом плацентарной недостаточности [24, 25, 57, 71, 145].
В 1988 г. А.П. Миловановым была предложена, а затем в 1991г. уточнена классификация незрелости плаценты. Она включает ряд гистогенетических вариантов патологической незрелости: варианты мезенхимальных, эмбриональных, промежуточных незрелых, промежуточных дифференцированных, хаотичных, склерозированных ворсин и вариант преждевременного созревания плаценты.
Приведенные варианты персистенции ворсин объединены в группу патологической незрелости плаценты, так как на всех этапах антенатального развития они чаще всего приводят к гибели зародыша, эмбриона или плода либо к гипотрофии разной степени. В противоположность перечисленным вариантам выделены две формы относительной незрелости плаценты:
1. преждевременное созревание плаценты чаще встречается при невынашивании беременности. Преждевременное созревание плаценты отличается укорочением и уменьшением толщины стволовых ворсин, которые иногда располагаются настолько тесно друг к другу, что затрудняет кровообращение в межворсинчатом пространстве. С помощью ультразвукового исследования данный вариант диагностируется при родах на 29-32 недели в 47,3%, на 33- 36 недели в 36,8% наблюдений. Только в половине случаев гистологически обнаруживается четкое увеличение числа терминальных ворсин, которые в норме проявляются с 32 недели и достигают максимума к 36 неделям. Они не формируют истинных синцитиокапиллярных мембран, содержат несколько узких капилляров в центре стромы. О преждевременном созревании ворсинчатого дерева можно с уверенностью говорить в тех наблюдениях, когда преобладание таких терминальных ворсин констатировано ранее 32-33 недели. В остальных случаях так называемого эхографического опережения созревания плаценты при гистологическом ее изучении диагностирован типичный вариант патологической незрелости, доминирование хаотичных, склерозированных ворсин [13, 14, 18, 24, 126].
2. диссоциированное развитие котиледонов неравномерное созревание ворсин как в соседних участках плацентарной ткани, так и пределах разных котиледонов. Наряду с нормальными терминальными ворсинами в срезах встречаются зоны промежуточных дифференцированных или незрелых ворсин либо отдельные группы эмбриональных ворсин, но при условии преобладания ворсин, соответствующих гестационному сроку [18, 57, 112, 115].
Как и любой другой орган плацента обладает возможностью отвечать на неблагоприятные воздействия комплексом компенсаторно приспособительных реакций. КПР в плаценте имеют динамический характер. При устранении или ослаблении этиологического фактора компенсаторные процессы могут подвергаться инволютивным изменениям.
Эффективная реализация КПР возможна лишь при адекватном функционировании сосудов маточно-плацентарного ложа. При их недостаточности компенсаторные реакции плаценты становятся невозможными [36, 62, 76, 85, 92, 97, 114].
В целом при плацентарной дисфункции уровень компенсаторных реакций понижен, однако в периферических отделах некоторые показатели оказываются даже более высокими, чем в норме. Периферическая часть плаценты является своеобразной резервной зоной для осуществления компенсаторных реакций в результате чего происходит избыточный экспансивный рост плаценты. Увеличивается ее площадь и нередко искажаются ее округлые очертания. Плацента приобретает неправильную (лопатистую) форму в связи с тем, то в процессе компенсаторной гиперплазии она растет главным образом в том направлении, где имеется развитое микроциркуляторное русла в стенке матке [9, 18, 58, 85, 97, 115].
Если ворсины хориона не имеют условий для выраженных гиперпластических реакций, масса плаценты нередко отстает от средних показателей гестационной нормы и происходит развитие гипоплазии плацент [2, 7, 44, 82, 85, 112].
Кроме того, для плацентарной недостаточности характерны патологические варианты созревания плаценты, проявляющиеся изменениями во всех структурных ее элементах. К ним относятся преждевременное, запоздалое и диссоциированное созревание плаценты. Сущность замедленного созревания плаценты заключается в том, что незрелые ворсины не созревают, а превращаются в стромальные ворсины. Ворсинчатое дерево и вся плацента становятся больше, с редким расположением терминальных ворсин. При диссоциированном варианте наблюдаются все разновидности созревания ворсин (участки нормального, преждевременного и запоздалого развития плацентарной ткани [11, 14, 22, 58, 115].
Одни и те же реакции в зависимости от степени их выраженности могут быть и компенсаторными, и патологическими. Например, отложение фибриноида при физиологической беременности служит средством иммунной защиты и относится к приспособительным механизмам. В то же время избыточное отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве в условиях патологии нарушает циркуляцию материнской крови, и этот процесс нельзя рассматривать в качестве компенсаторной реакции фетоплацентарной системы [10, 69, 70, 114, 115].
Нарушение компенсаторных реакций на тканевом уровне происходит при абсолютной недостаточности плаценты, которая характеризуется наряду с выраженными инволютивно-дистрофическими, циркуляторными и воспалительными изменениями, резким снижением показателя васкуляризации, отсутствием функционирующих синцитиальных узлов, снижением количества синцитиокапиллярных мембран, отсутствующих более чем в 80% терминальных ворсин [18, 37, 44, 58, 94]. В клинике абсолютная недостаточность протекает как декомпенсированная форма, приводит к хронической гипоксии, задержке роста плода и даже к его внутриутробной смерти. [11, 22, 88, 89, 95, 102, 143].
При комплексном развертывании КПР может существенно менять и режим фильтрации околоплодных вод как в сторону его ускорения (формируется маловодие), так и с сторону угнетения (возникает многоводие). Остается не безучастной и пуповина плода. Выраженная извитость может быть отнесена к разряду КПР, возникающая с ее избыточным удлинением. Так же отмечается высокая корреляционная зависимость между длинной пуповины и толщиной стенки ее артерий, что вызвано необходимости преодоления гемодинамических затруднений, нарастающих по мере удлинения пуповины. Отек вартонового студня позволяет фильтровать жидкость из кровяного русла без участия микроциркуляторных структур. Отек возникает при малейших признаках повышения давления в вене пуповины и способствует снижению нагрузки на правые отделы сердца плода при развитии внутриутробной гипоксии [18, 35, 36, 46, 72, 106, 110].
Усугубляется течение ПН присоединением инфекции. Характерным исходом инфекционного поражения последа помимо общих морфологических изменений, свойственных хронической ПН, является выраженный склероз элементов ворсинчатого дерева с вторичной редукцией и убыванием сосудов терминальных ворсин, что способствует снижение их функциональной активности и усугубляет тяжесть проявления синдрома.
Результаты ультразвуковой плацентографии
Для обследования течения беременности с плацентарной недостаточностью использовано расширенное ультразвуковое обследование, включающее сканирование плода, плаценты, пуповины в 2D-режиме, оценку ЦДК, а также спектральную допплерометрию для оценки кровотока в фетоплацентарном комплексе. При оценке ультразвуковых исследований во II и III триместрах беременности применялись разработанные нами расширенные протоколы описания, включающие подробный анализ и оценку особенностей эхоструктуры плаценты (Приложениe 1).
Для диагностики плацентарной недостаточности оценивали:
- основные фетометрические параметры плода и соответствие их установленному сроку беременности;
- допплерометрические показатели;
- количество околоплодных вод по индексу амниотической жидкости (ИАЖ);
- степень зрелости плаценты, соответствие её гестационному сроку беременности;
- толщину и расположение плаценты;
- эхографические особенности плаценты (появление несвоевременно высокоэхогенных включений, их распространенность в паренхиме плаценты, а так же кист, инфарктов, расширенных межворсинчатых пространств различной степени выраженности).
Было проведено сравнение эхоструктуры плаценты с общепринятой эхографической классификацией степени зрелости плаценты. При неосложненной беременности к доношенному сроку плацента соответствовала II-III степени зрелости. По данным нашего ультразвукового исследования к сроку родов 37-40 недель II-III степени зрелости плаценты встречались в 35,2% наблюдениях после ЭКО (n=33) и в 11,4% случаях у женщин со спонтанно наступившей беременностью (n=10) (Рис. 9).
Нехарактерная сроку степень зрелости плацента отмечалась у 64,8% пациенток I группы (n=61) и у 88,6% женщин II группы (n=78).
Полученные данные ультразвуковых исследований мы систематизировали и выделили два вида строения плаценты (физиологическое и патологическое). Среди патологических вариантов выделили группу с выраженными структурным изменениями и запоздалым созреванием плаценты (ЗСП). При этом запоздалое созревание плаценты имело три варианта эхостуктуры (рис. 10).
У 19,1% женщин после ЭКО (n=18), и у 28,4% со спонтанной беременностью (n=25) были выявлены выраженные структурные изменения в плаценте. При этом эхоструктура плаценты представляла собой тотальное распространение высокоэхогенных включений, которые сливались друг с другом, паренхима плаценты на эхограмме повышенной эхогенности. Четкие границы долек в плаценте не прослеживались. Преждевременное созревание плаценты у таких пациенток отмечалось уже с 26 недель (рис. 11, 12).
Кроме этого, среди патологической эхоструктуры плаценты нами были выделены пациентки с запоздалым созреванием плаценты. В I группе пациенток (после ЭКО и ПЭ) данное состояние встречалось в 45,7 % случаев (n=43), во II группе – 60,3% (n= 53).
В зависимости от характера гетерогенности эхоструктуры нами были выделены три варианта запоздалого созревания плаценты.
Вариант 1 запоздалого созревания плаценты характеризовался чередованием участков повышенной и пониженной эхогенности. Такая эхоструктура плаценты отмечалась у 12,8% женщин (n=12) после ЭКО и ПЭ и у 18,2% – со спонтанно наступившей беременностью (n =16) (рис. 13, 14).
Вариант 2 запоздалого созревания плаценты (ЗСП) был представлен равномерно гетерогенной структурой паренхимы плаценты с единичными высокоэхогенными или кистозными включениями, 0 или I степени зрелости. При этом плацента чаще была гиперплазирована. Данный вариант ЗСП встречался у пациенток I группы в 25,5% случаях (n=24), у женщин II группы – в 34,1 % наблюдениях (n=30) (рис.15, 16).
Вариант 3 запоздалого созревания плаценты характеризовался расширением межворсинчатых пространств в виде неправильной формы кистозных участков (внутридолевых или сквозных), не соответствующих центрам котиледонов, занимающих большую часть паренхимы плаценты с медленным током крови в них. У женщин после ЭКО и ПЭ такой вариант ЗСП встречался в 7,4% наблюдениях (n=7), а у пациенток со спонтанной беременностью – в 8,0% случаях (n=7) (Рис. 17,18).
Морфологические изменения выявляемые при плацентарной недостаточности
Морфологическое несоответствие строение плаценты сроку беременности приводит к развитию плацентарной недостаточности, сопровождается уменьшением массы, объема и площади материнской поверхности плаценты и, соответственно, задержки роста плода.
Плацентарно-плодовый коэффициент (ППК) является объективным морфометрическим индикатором циркулярно-метаболического равновесия. В I группе нормальный ППК был в большем количестве случаях (n=72; 76,6%), чем во II группе (n=47; 53,4%). Уменьшенный ППК преобладал у женщин со спонтанно наступившей беременностью (n=38;43,2%), по сравнению с ЭКО и ПЭ (n=22; 23,4%). Увеличение ППК было в трех наблюдениях во II группе у крупных плодов с гиперплазированной незрелой плацентой (рис.28).
При сравнительном анализе статистически значимые различия между I и II группой наблюдались по всем особенностям морфологической структуры плацент у обследуемых пациенток. Согласно результатам, представленным в таблице 21, достоверно чаще в обеих группах было выявлено несоответствие зрелости ворсин гестационному сроку к моменту родов. У пациенток после ЭКО и ПЭ – (n=69; 73,4%), у женщин со спонтанно наступившей беременностью – (n=68; 77,3%).
Главным условием нормального внутриутробного развития плода являлось соответствие зрелости виллезного дерева сроку гестации. К моменту родов в структуре должно быть нормальное соотношение стволовых и промежуточно-зрелых с преобладанием самых мелких терминальных специализированных ворсин, которые максимально приспособлены для диффузии газов аминокислот и других биологически активных веществ для плода. При микроскопическом исследовании гистологическое соответствие зрелости ворсин сроку гестации было больше в I группе у (n=25; 27%), чем во II группе (n=20; 22,7%) (рис.29).
При морфологическом исследовании последов обеих групп гистологическая картина несоответствия зрелости ворсин характеризовалась многообразием вариантов инвалютивно-дистрофических и реологических изменений. Для плацентарной недостаточности были характерны патологические варианты созревания плаценты, проявляющиеся изменениями во всех структурных ее элементах, такими как:
- преждевременным созреванием плацент с избыточным выпадением фибриноида и дистрофическим обызвествлением: ЭКО – 17 (18,1%), спонтанная беременность – 25 (28,4%) (рис. 30);
- диссоциированным созреванием ворсинчатого хориона с персистенцией промежуточных дифференцированных и незрелых ворсин – ЭКО –52 (55,3%), спонтанная беременность –51 (58%) (рис. 31, 32);
- облитерационными ангиопатиями стволовых ворсин ЭКО – 5 (5,3%), спонтанная беременность – 5 (5,7%) (рис. 33);
- хаотическими и склерозированными ворсинами ЭКО – 17 (18,1%), спонтанная беременность – 25 (28,4%) (рис.34);
- афункциональными зонами, «замурованными ворсинами» ЭКО – 14 (14,9%), спонтанная беременность –17 (19,3%) (рис.35);
- воспалительными изменениями в оболочках плода ЭКО 14 (14,9%), спонтанная беременность –18 (20,5%) (рис.36.)
Плацента обладает возможностью отвечать на неблагоприятные воздействия комплексом компенсаторно-приспособительных реакций (КПР). От степени выраженности КПР зависел перинатальный прогноз и состояние матери. Наиболее интенсивные КПР наблюдались при неосложненном течении беременности, в то время как в условиях патологии беременных женщин и плода эти реакции становились менее выраженными.
При I степени хронической плацентарной недостаточности (ХПН) плоды чаще имели нормальную массу, патологические изменения в ворсинах составляли 5% поверхности плаценты. I степень ХПН было больше у женщин после ЭКО и ПЭ (n=32; 34%), по сравнению с женщинами со спонтанно наступившей беременностью (n=19; 21,6%).
При II степени ХПН отмечалось снижение массы плода и плаценты, патологические изменения составляли 7-15% поверхности плаценты. Таких изменений выявлено значительно больше у женщин со спонтанно наступившей беременности (n=30; 34,1%), чем у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=15; 16%).
При III степени ХПН патологические изменения поверхности плаценты составляли 16-20% и были выявлены в одинаковом количестве случаев (n=5). При исследовании отмечалась выраженная гипоплазия плаценты, ЗРП III-IV cтепени (табл. 22).
Анализируя полученные результаты, приведенные в таблице частота соответствия зрелости ворсинчатого дерева гестационному сроку, его несоответствие, наличие или отсутствие хронической плацентарной недостаточности достоверно не отличались в группах обследуемых пациенток. Однако компенсированная хроническая плацентарная недостаточность (I степень), более благоприятная по прогнозу, чаще выявлялась у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=32; 34%). II степень хронической плацентарной недостаточности, прогностически более худшая, чаще диагностировалась у женщин со спонтанно наступившей беременностью (n=30; 34%).
При сравнении гистологических и ультразвуковых данных выявлено, что отмечалось незначительное расхождение эхографичеких и морфологичеких результатов в обеих группах (табл. 23).