Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Этиология и эпидемиология туберкулеза 15
1.2. Методы диагностики туберкулеза 18
1.3. Лучевые методы исследования 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы исследования 34
2.2 Методы исследования 39
2.2.1 Ультразвуковые методики исследования 39
2.2.2 Иммунологические методики исследования 44
2.2.3 Рентгенологические методики исследования 47
2.2.4 Методики статистической обработки результатов 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Результаты исследования детей I (контрольной) группы 51
3.2. Результаты клинического и иммунологического обследования детей II группы с различными формами туберкулёзной инфекции 63
3.3. Результаты рентгенологического обследования детей II группы с различными формами туберкулёзной инфекции 67
3.4. Результаты ультразвукового обследования детей II группы 72
3.5. Сопоставление данных рентгеновского и ультразвукового обследования детей II группы 83
3.6. Сопоставление ультразвуковой картины изменений внутренних органов в зависимости от выраженности иммунологических проб у детей II группы 85
3.7. Результаты эластографического обследования печени и селезёнки у пациентов II группы 97
Заключение 112
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список сокращений и условных обозначений 147
Приложение 1. Алгоритм использования УЗИ в комплексе клинико-лучевой диагностики и динамического контроля проявлений симптомов хронической инфекции у детей 149
Список литературы 149
- Методы диагностики туберкулеза
- Результаты исследования детей I (контрольной) группы
- Результаты ультразвукового обследования детей II группы
- Результаты эластографического обследования печени и селезёнки у пациентов II группы
Методы диагностики туберкулеза
Все методы диагностики заболеваний можно разделить на прямые, позволяющие выявить непосредственно этиологический агент заболевания, и косвенные, которые выявляют последствия воздействия этиологического агента на организм больного. В случае туберкулеза к прямым методам относятся традиционные методы микробиологической диагностики (микроскопия и посев) и ПЦР-диагностика, позволяющая определять наличие ДНК возбудителя в диагностическом материале. К косвенным методам относятся результаты клинического обследования; обследования лучевыми методами, фиксирующими последствия воздействия микобактерий на ткани органов пациентов; определение иммунного ответа организма [54].
Поскольку специфических симптомов туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого заболевания только на основании данных физикального обследования часто не удается. Пациента можно считать «больным с подозрением на туберкулез» если при обследовании выявлен любой из нижеследующих симптомов: кровохарканье; кашель, боль в груди и лихорадка в течение 3 недель и более [25,139,155,].
Общими симптомами могут служить: потеря массы тел, лихорадка и потливость, потеря аппетита, одышка. Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить думать о наличии туберкулеза, — это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев [88,139].
Спектр методов современной лабораторной диагностики туберкулезной инфекции включает бактериоскопические, культуральные, серологические и иммунологические [12,25,91,84,88,139,159,272]. Особые усилия направлены на раннее выявление наличия туберкулезной инфекции, поскольку напрямую предопределяет исходы заболевания. К ранним методам диагностики у детей и подростков относят туберкулинодиагностику, а важнейшее место отводится оценке реакции Манту и пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР) [154,157,186].
Реакция Манту, осуществляемая путем введения 2 ТЕ ППД-Л туберкулина, основана на реакции гиперчувствительности замедленного типа [131,139]. Выраженность пробы определяется наличием сенсибилизированных Т-лимфоцитов к МБТ. В тоже время, учитывая всеобщую иммунизацию и высокую инфицированность МБТ населения, делать выводы о наличии локальных форм туберкулеза только данным по туберкулинодиагностики нельзя [17,46,68,124,135]. Трудности в интерпретации результатов пробы Манту определяют развитие специфической аллергии, наличие очагов хронической инфекции, аллергопатология, которые искажают истинные результаты [68,166,188,222, 227,235].
Кроме того, малые формы туберкулеза, которые наиболее часто встречаются среди пациентов в возрасте до 15 лет, маскируются под неспецифические заболевания детского возраста. В связи с этим заболевание нередко обнаруживается в фазе обратного развития, что требует дополнительных диагностических критериев [15,53,121,182].
Стоит отметить, что эволюционный патоморфоз туберкулеза на фоне систематически проводимого комплекса противотуберкулезных мероприятий (вакцинация, химиопрофилактика, скрининг-диагностика и лечение противотуберкулезными препаратами) привел к изменениям клиники, течению первичной туберкулезной инфекции, а также кожной чувствительности. Так количество ложноположительных реакций Манту по оценкам специалистов составляет от 40 до 90% [43,46,84,148].
Расшифровка и сравнительный анализ геномов разных видов микобактерий, позволили выделить у М. tuberculosis область RD1 (region of difference), которая отсутствует у М. bovis (БЦЖ) и большинства непатогенных микобактерий [214,230]. В этой области М. tuberculosis, кодирует синтез двух белков ESAT-6 (early secreted antigenic target) и CFP 20 10 (culture filtrate protein) [220,270]. За рубежом применяют накожный тест с этими белками. В России для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции был разработан аллерген туберкулёзный рекомбинантный – реагент для кожного теста, получивший коммерческое название «Диаскинтест» (ДСТ) [74]. Его преимущества обоснованы высокой специфичностью (90-100%) и чувствительностью, что позволяет повысить качественно диагностики туберкулезной инфекции [15,16,20,27,53,121,148, 157,216,271]. Исследователями была доказана безопасность и экономическая целесообразность использования АТР, что позволяет объективно оценивать активность процесса и его динамику, определять группы риска [48,148,158,166]. В 2008 году была утверждена инструкция по применению препарата ДИАСКИНТЕСТ. На основании большого количества положительных отзывов об использовании АТР, кожные тесты с препаратом были включены в клинические рекомендации по профилактике распространения туберкулёза [91,138,154,167]. Однако, данный способ также не лишен недостатков – отмечаются случаи как гипо-, так и гипердиагностики, которые могут быть вызваны техническими ошибками при постановке и оценке результатов пробы, изменённым иммунологическим статусом ребёнка на фоне неспецифических инфекционных и аллергических заболеваний. Так, по мнению ряда авторов, ложные результаты при оценке АТР могут составлять до 30% [21,26].
По рекомендации ВОЗ при внедрении программы «DOTS» длительно кашляющие пациенты (более 3 недель) при отсутствии рентгенологических изменений нуждаются в своевременном и регулярном обследовании на туберкулез. Одним из методов диагностики является трехкратное исследование мокроты на обнаружение МБТ. Микробиологическое исследование включает: микроскопическое исследование мазка осадка диагностического материала (мокроты); культуральное исследование (посев); идентификацию выделенной культуры; определение лекарственной чувствительности МБТ [88,91,154]. Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно не превышает 50% среди впервые выявленных больных ТБ легких. Однако у больных с бактериовыделением, подтвержденным культуральным методом, диагностическая чувствительность микроскопии достигает 90% [54,167].
Cпособность микобактерий к кислотоустойчивому окрашиванию позволяет обнаруживать их в мазках из диагностического материала с высокой специфичностью. Для этого мазки обрабатывают растворами карболовых производных анилиновых красителей. Наиболее распространенными являются карболовые производные основного фуксина или люминесцентного красителя аурамина. Наиболее распространенным методом для выявления кислотоустойчивых микобактерий является метод окраски мазков по Цилю-Нильсену [41,54]. Дальнейшее развитие микроскопической диагностики было реализовано в использовании LED технологий. Суть люминесцентной микроскопии заключается в том, что объекты (клетки), окрашенные специальными красителями (флюорохромами), дают излучение в видимом спектре света под действием облучения их ультрафиолетом. Метод люминесцентной микроскопии является более эффективным по сравнению с методом Циля–Нильсена [41,169,175]. Основное преимущество люминесцентной микроскопии перед микроскопией с окраской по Цилю-Нильсену заключается в экономии времени, затрачиваемого на просмотр препарата, за счет использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения. Чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, однако требует более высокого уровня компетенций персонала и расходов [167,169].
«Золотым стандартом» выявления микобактерий признаны культуральные исследования путём посева патологического материала, которые проводятся только в противотуберкулезных учреждениях или диагностических центрах [41,54,167,169,175,222]. Метод отличается большей чувствительностью, чем микроскопия мазков, что позволяет увеличить число выявленных больных туберкулёзом более чем на 15—25%, а также верифицировать туберкулёз на более ранних стадиях. Важным преимуществом культурального исследования считается возможность получения культуры возбудителя, которая может быть идентифицирована и изучена в отношении лекарственной чувствительности, вирулентности и других биологических свойств. К недостаткам методов культивирования следует отнести их длительность (до 10 недель и более), высокую стоимость, сложность получения и обработки диагностического материала до исследования [25,41,46,84,88,91,138,169,175].
Молекулярно - генетические методы в диагностике туберкулеза основаны на обнаружении ДНК МБТ в исследуемом материале [12,58,97,143,214,229]. Преимущество этого метода — получение результатов в реальном времени для определения и контроля распространения возбудителя [167,169,175]. Высокая специфичность ПЦР объясняется генетическим своеобразием микроорганизма. Основным маркером, используемым для диагностики МБТ, является фрагмент IS 6110. Стандартная полимеразная цепная реакция используется для видоспецифической детекции микобактерий туберкулезного комплекса: М. tuberculosis, М. canettii, М. microti, М. bovis, М. сарrае, что обуславливает высокую специфичность (99,8%) и чувствительность (более 85%) в лабораторных испытаниях. При применении этого метода в клинике и специфичность, и чувствительность оказались значительно ниже из-за невозможности дифференцировать жизнеспособные и нежизнеспособные клетки, нарушений лабораторной технологии, попадания чужеродной ДНК в образец, наличия ингибиторов в пробе [33,97,137,155,214]. Кроме того, для выявления туберкулёзной инфекции у детей не рекомендуется исследование крови с использованием ПЦР [167].
Результаты исследования детей I (контрольной) группы
Для определения индивидуальных возрастных ультразвуковых нормативов и для оценки состояния внутренних органов было проведено ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости и почек у 400 детей I группы в возрасте от 1 года до 17 лет 11 месяцев.
При ультразвуковом исследовании почек у этих детей хорошо дифференцировались мозговой и корковый слои, а соотношение синуса к паренхиме составляло от у детей младшего возраста до - у старших школьников и подростков. Эхогенность почек в целом была ниже эхогенности печени и селезенки.
Была произведена оценка динамики изменения длины правой почки (ДПП) и длины левой почки (ДЛП) у детей I группы в зависимости от возраста среди девочек (рисунок 4) и мальчиков (рисунок 5).
При анализе представленных результатов достоверных различий между длиной правой и левой почек в зависимости от возраста среди девочек выявлено не было (p 0,5).
При проведении анализа представленных результатов достоверных различий между длиной правой и левой почек в зависимости от возраста среди мальчиков выявлено не было (p 0,5). В дальнейшем было проведено сопоставление размеров правой и левой почек среди мальчиков и девочек I группы, что представлено на рисунке 6.
Исходя их представленных данных, достоверные различия между длиной правой и левой почек среди мальчиков и девочек в зависимости от их возраста не выявлены (p 0,5). Наибольшая вариабельность признака наблюдалась среди детей старше 15 лет, что вероятно связано с антропометрическими и конституциональными особенностями обследованных. Таким образом, на основании представленных данных можно считать, что длина правой почки и длина левой почки соотносятся как 1:1 среди детей различного пола и возраста.
В результате проведенных у 400 детей I группы морфометрических исследований – измерений длины правой и левой почек – с помощью методики множественной регрессии были разработаны математические модели, отражающие динамику изменения размеров почек. Графическое отображение соотношения наблюдаемых и предсказанных моделью значений длины правой почки (ДПП) представлено на рисунке 7.
Математическим основанием представленной модели стала формула расчета нормативных значений ДПП в зависимости от возраста:
ДПП = 57,147 + 4,0544 В ± 3,81 (мм), (6)
где ДПП – длина правой почки в мм, В – возраст ребенка в годах.
Для данной модели были определены следующие статистические показатели: Multiple R = 0,976; F = 8004,2; p 0,001. Таким образом, ежегодное увеличение длины правой почки составляет 4,05±0,68 мм (от 3,37 мм до 4,73 мм).
Графическое отображение соотношения наблюдаемых и предсказанных моделью значений длины левой почки (ДЛП) представлено на рисунке 8.
Математическим основанием представленной модели стала формула расчета нормативных значений длины левой почки (ДЛП) в зависимости от возраста:
ДЛП = 58,452 + 3,9816 В ± 4,33 (мм), (7)
где ДЛП – длина левой почки в мм, В – возраст ребенка в годах.
Для данной модели были получены следующие статистические показатели: Multiple R = 0,968; F = 5990,1; p 0,001. Таким образом, ежегодное увеличение длины левой почки составляет 3,98±0,59 мм (от 3,39 мм до 4,57 мм).
При сравнении наблюдаемых и предсказанных по формулам значений длины правой и левой почек среди детей I группы во всех возрастных группах достоверных различий не выявлено. Наибольшая вариабельность наблюдалась среди детей 1-2 лет, что может быть связано с различными антропометрическими показателями при рождении и среди подростков старше 15 лет, что вероятно связано с конституциональными особенностями организма и типом расположения органов.
При ультразвуковом исследовании печень в 392 (98%) из 400 случаев определялась как орган средней эхогенности с однородной эхотекстурой. У 8 (2%) человек имело место повышение эхогенности, что во всех случаях было связано с избыточным весом ребенка. У этих детей также отмечалось повышение эхогенности поджелудочной железы, при этом эхогенность селезенки была в норме. Эхоструктура и размеры сосудов печени были не изменены.
При сравнении значений косопоперечного размера правой доли печени (КПП) у мальчиков и девочек были получены данные, свидетельствующие об отсутствии достоверных отличий в зависимости от пола и возраста (p 0,1). График динамики изменения КПП в зависимости от возраста и пола обследованных представлен на рисунке 9.
Для оценки зависимости косопоперечного размера правой доли печени от возраста ребенка с помощью методики множественной регрессии была разработана математическая модель, отражающая динамику изменения КПП. Графическое отображение соотношения наблюдаемых и предсказанных моделью значений косопоперечного размера правой доли печени представлено на рисунке 10.
Математическим основанием представленной модели стала формула расчета нормативных значений косопоперечного размера правой доли печени: КПП = 61,878 + 3,2151 В ± 6,038 (мм), (8) где КПП – косопоперечный размер правой доли печени, В – возраст ребенка в годах. Для данной модели были получены следующие статистические показатели: Multiple R = 0,913; F = 2004,6; p 0,001. Таким образом, ежегодное увеличение косопоперечного размера правой доли печени составляло 3,22±0,64 мм (от 2,58 мм до 3,86 мм).
При сравнении длины правой почки и косопоперечного размера правой доли печени (рисунок 11) была выявлена сильная положительная корреляционная связь (R = 0,927; p0,05) между данными показателями.
Результаты ультразвукового обследования детей II группы
Всем 207 детям II группы было проведено комплексное ультразвуковое исследование органов живота, которое включало сонографию печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек и внутрибрюшных лимфоузлов. Пациенты были обследованы динамически: ультразвуковое исследование выполнялось после установления клинического диагноза по направлению фтизиатра до начала курса химиотерапии. Первое контрольное УЗИ проводилось через 6 месяцев после первичного, что совпадало с окончанием курса лечения. В дальнейшем кратность обследования зависела от формы туберкулёзного процесса: в IIа подгруппе (дети с «виражом» пробы Манту) составляла 1 раз в 6 месяцев, во IIб подгруппе (локальные формы) – 1 раз в 3 месяца. Всего пациентам II группы было выполнено 789 УЗИ органов живота.
Для качественного определения наличия гепато- и спленомегалии нами использовались самостоятельно разработанные индивидуальные нормативные критерии увеличения размеров печени и селезенки в зависимости от длины правой и левой почек соответственно: у детей в возрасте от 3 до 11 лет косопоперечный размер правой доли печени (КПП) должен соответствовать длине правой почки как 1:1 (± 4,92 мм, р0,05), а у детей в возрасте от 2 до 11 лет длина селезенки должна соответствовать длине левой почки как 1:1 (± 4,95 мм, р0,05). У детей старше 11 лет значения косопоперечного размера правой доли печени и длины селезенки не должны превышать значения длины правой и левой почек соответственно. Превышение указанных критериев трактовалось как проявление гепатомегалии или спленомегалии. Кроме того, изменение соотношения между длиной, шириной и толщиной селезенки могло проявляться в виде избирательного увеличения ширины и/или толщины органа при сохранении нормативного показателя длины селезенки, также расценивалось как проявление спленомегалии.
При УЗИ печени из 207 детей II группы увеличение косопоперечного размера правой доли наблюдалось в 60 (28,9%) наблюдениях. Достоверно реже регистрировались изменения других размеров печени: так только у 5(2,4%) человек было установлено увеличение толщины левой доли (2=54,63, р0,0001), а косовертикального размера правой доли – только у 33(15,9%) пациентов (2=10,11, р=0,0015). Повышение эхогенности печени, как признак диффузных изменений паренхимы органа, было выявлено в 9(4,3%) случаях. Достоверных отличий в зависимости от формы туберкулёзного процесса и возраста обследованных пациентов не было установлено.
При первичном УЗИ увеличение размеров селезенки отмечалось у 134(64,7%) из 207 детей и могло проявляться не только увеличением абсолютных цифр одного или сразу нескольких размеров, но и деформациями в виде: а) увеличения объема верхнего полюса селезенки – симптом «нависания» селезенки над верхним полюсом левой почки, при этом нижний полюс селезенки и левой почки совпадали (n=9; 6,7%); б) сглаженности внутреннего контура (n=6; 4,5%); в) выпуклости внутреннего контура (n=5; 3,7%) и г) полицикличности внутреннего контура селезенки (n=5; 3,7%). Повышение эхогенности селезенки было выявлено у 131 (63,3%) человека.
У 38 (18,4%) пациентов II группы при ультразвуковом исследовании определялись изменения сосудистого русла печени и селезёнки в виде локального или диффузного утолщения и уплотнения (повышения эхогенности) стенок ветвей воротной вены и/или селезёночной вены. Уплотнение стенок вен печени всегда сопровождалось изменениями сосудов селезенки.
Изменения сосудистого русла в печени и селезенке были выявлены у 36(42,9%) из 84 пациентов с локальными формами (IIб подгруппа): у 31(41,9%) из 74 детей, страдавших ПТК и ТВГЛУ, и у 5 (50%) из 10 больных вторичными формами туберкулеза. Среди пациентов с «виражом» туберкулиновых проб данные симптомы были обнаружены значительно реже – только у 2(1,6%) из 123 человек (2=56,62; p0,0001). У всех 38 детей изменения сосудистого русла селезенки сопровождались увеличением её размеров и повышением эхогенности паренхимы органа. В 12 (31,6%) из 38 наблюдений изменения печеночных сосудов сочетались с увеличением размеров печени, и в 7 (18,4%) случаях – с повышением эхогенности органа.
При прицельном ультразвуковом исследовании высокочастотным датчиком у 8(21,1%) из 38 детей с изменёнными стенками сосудов удавалось увидеть солидные гипоэхогенные или реже гиперэхогенные образования, расположенные в периферических отделах органов вблизи сосуда с изменённой утолщенной стенкой, размерами до 3-5 мм с неоднородной эхоструктурой и чёткими ровными контурами. Кроме того, ещё у 6(15,8%) из этих 38 пациентов: у 3 детей с поражением ВГЛУ, у 2 человек с первичным туберкулёзным комплексом и у 1 ребёнка с очаговым туберкулёзом легких на фоне изменений сосудистого русла селезёнки были обнаружены паравазальные очаговые образования повышенной эхогенности с чёткими ровными контурами и однородной эхоструктурой размерами до 3 мм с умеренно выраженной акустической тенью, что было расценено как кальцинаты.
Патология внутрибрюшных лимфатических узлов в виде увеличения их размеров без изменения эхоструктуры была установлена у 13 (6,3%) человек: у 3 пациентов лимфоузлы располагались в воротах печени, у 5 обследованных – в воротах селезёнки, а у 5 детей – в области брыжейки кишечника.
Изменения других органов и систем при УЗИ были выявлены у незначительного количества пациентов вне зависимости от формы туберкулёзной инфекции и не расценивались как проявления туберкулёзной инфекции. Так, изменения поджелудочной железы в виде повышения эхогенности паренхимы были выявлены у 4 человек из IIа подгруппы (латентная туберкулёзная инфекция) и у 2 пациентов из II б подгруппы (локальные формы). Во всех случаях дети имели избыточный вес. Признаки патологии желчного пузыря и желчевыводящей системы у всех 207 пациентов II группы не определялись. Изменения почек в 3 случаях были представлены односторонним удвоением собирательной системы. Ещё у 5 человек определялись диффузные изменения структуры почечных синусов без увеличения размеров органов, что, при сопоставлении с данными анамнеза, результатами клинического и лабораторного обследований, рассматривалось как проявления хронического пиелонефрита, а микобактериальная этиология изменений в почках была исключена.
В дальнейшем проводились контрольные УЗИ внутренних органов с целью наблюдения за динамикой изменений. Следует отметить, что при динамическом ультразвуковом исследовании не были зарегистрированы новые случаи гепато-и/или спленомегалии, повышения эхогенности паренхимы органов. Результаты динамического УЗИ печени и селезенки в зависимости от формы туберкулёзного процесса представлены в таблице 7.
Таким образом, при оценке динамических изменений печени достоверных различий в количестве случаев гепатомегалии при первичном осмотре и при контрольных исследованиях не было установлено (р 0,05). В тоже время, при анализе динамических изменений размеров и эхогенности паренхимы селезёнки были выявлены достоверные отличия. Графическое отображение частот регистрации спленомегалии и повышения эхогенности паренхимы селезёнки при динамическом УЗИ представлено на рисунках 17 и 18.
Результаты эластографического обследования печени и селезёнки у пациентов II группы
Эластографическое обследование печени и селезёнки было проведено 70 детям и подросткам в возрасте от 3 лет до 17 лет. Из I контрольной группы было обследовано 30 человек, которые направлялись на УЗИ в рамках профилактических осмотров, не предъявляли жалоб на момент осмотра. Признаки туберкулёзного инфицирования и семейного контакта с больными туберкулёзом у данных лиц не были выявлены. Остальные 40 детей были из II группы и находились на обследовании и лечении в детском отделении ОБУЗ «Курский областной клинический противотуберкулёзный диспансер». Из подгруппы IIа были обследованы 14 детей с признаками латентной туберкулёзной инфекции. Из подгруппы IIб эластография была проведена 26 пациентам с первичными формами туберкулёза в виде формирующегося или сформированного первичного туберкулёзного комплекса (n=7) и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов (n=19). Половозрастной состав пациентов, обследованных эластографически, представлен в таблице 10.
Исходя из представленных данных, количество обследованных девочек было несколько больше количества мальчиков, что соответствовало характеристикам общей выборки. При межгрупповом сравнении достоверных отличий в зависимости пола и возраста обследованных выявлено не было.
При ультразвуковом исследовании выборки пациентов из I контрольной группы в 2D-режиме патология печени и селезёнки не определялась. При ультразвуковом исследовании выборки пациентов из IIа подгруппы в 2D-режиме у 10 (71,4%) из 14 пациентов определялось увеличение размеров селезёнки, которое в 9 (64,3%) случаях сочеталось с повышением эхогенности паренхимы селезёнки, а ещё у 3 (21,4%) из 14 человек дополнялось увеличением размеров печени и повышением её эхогенности. Случаев изолированного повышения эхогенности селезёнки и печени без изменения размеров выявлено не было. Кроме того, у 3 детей со спленомегалией определялось умеренное расширение селезёночной вены в воротах селезёнки. Таким образом, изменения селезёнки регистрировались чаще, чем изменения печени.
При ультразвуковом исследовании выборки пациентов из IIб подгруппы в 2D-режиме у 17 (65,4%) из 26 пациентов определялось увеличение размеров селезёнки, которое в 15 (57,7%) случаях сочеталось с повышением эхогенности паренхимы селезёнки. Увеличение размеров печени и повышение её эхогенности без изменения эхоструктуры определялось у 5 (19,2%) из 26 человек и всегда сочеталось со спленомегалией. В 5 (19,2%) случаях из 26 было выявлено изолированное повышение эхогенности селезёнки. В целом повышение эхогенности паренхимы селезёнки было диагностировано у 20 (76,9%) детей. У 5 пациентов со спленомегалией определялось умеренное расширение селезёночной вены в воротах селезёнки, а у 3 человек в паренхиме селезёнки определялись кальцинаты размерами до 5 мм, что во всех случаях сочеталось с регистрацией кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах по данным РКТ. Изменения селезёнки регистрировались достоверно чаще, чем изменения печени: при сравнении изменения размеров органов – 2=4,72, р=0,029; при сравнении изменения эхогенности паренхимы органов – 2=6,32, р=0,012.
При сравнении структуры патологии печени и селезёнки среди выборок пациентов из IIа и IIб подгрупп достоверных отличий выявлено не было (р0,7). Изменения печени и селезёнки при УЗИ в 2D-режиме, описанные для выбранных пациентов, которым проводилась эластография, были аналогичными данным, описанным в разделе 3.1 для I группы и разделе 3.3 для IIа и IIб подгрупп, что позволяет интерполировать их применительно ко всей группе.
При эластографии сдвиговой волной пациентов из I контрольной группы для печени и селезёнки была характерна однородная эластографическая картина, жесткость печени составила 5,3±0,63 кПа, селезёнки 4,88±0,54 кПа (рисунок 31-32). Полученные результаты соответствуют показателям неизменённой эластограммы печени и селезёнки и степень фиброза F0 по METAVIR.
При анализе изображения на фоне неизменённой эхогенности отмечается однородная эластоструктура органа. Средняя эластичность паренхимы печени составила 4,8 кПа, степень фиброза F0.
При анализе изображения на фоне неизменённой эхогенности отмечается однородная эластоструктура органа, неоднородное повышение эластичности в области ворот селезёнки. Средняя эластичность составила 5,2 кПа, степень фиброза F0.
При оценке результатов сдвигово-волновой эластографии 14 пациентов из подгруппы IIа для печени и селезёнки была характерна неоднородная эластографическая картина, жесткость печени составила в среднем 6,8±1,36 кПа, селезёнки – 12,89±3,71 кПа. Полученные результаты соответствовали показателям изменённой эластограммы печени и селезёнки (рисунок 33). Степень фиброза печени составила F1, а селезёнки - F2/F3 по шкале METAVIR.
При анализе изображения на фоне повышенной эхогенности селезёнки отмечается неоднородность эластоструктуры органа, повышение жёсткости паренхимы. Средняя эластичность – 9,2 кПа, степень фиброза F2.
При оценке результатов сдвигово-волновой эластографии 26 пациентов из подгруппы IIб для печени и селезёнки также была характерна неоднородная эластографическая картина, жесткость печени составила 6,5±1,78 кПа, селезёнки 16,46±5,36 кПа. Полученные результаты соответствуют показателям изменённой эластограммы печени и селезёнки (рисунки 34-36). Степень фиброза печени составила F1, а селезёнки - F2/F3 по шкале METAVIR.
При анализе изображения на фоне повышенной эхогенности отмечается неоднородная эластоструктура органа, повышение жёсткости паренхимы. Средняя эластичность – 12,3 кПа, степень фиброза F1-F2.
При анализе изображения на фоне спленомегалии, повышения эхогенности паренхимы селезёнки, уплотнения ветвей селезёночной вены отмечается неоднородная эластоструктура органа, повышение жёсткости паренхимы. Средняя эластичность – 10,9 кПа, степень фиброза F2-F3