Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиническая эффективность современных методов лучевой терапии при раке легкого у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
1.1. Распространенность рака легкого (исторический аспект) 12
1.2. Патофизиологические предпосылки развития рака легкого и принципы диагностики
1.2.1. Этиопатогенез рака легкого 14
1.3. Клиника, диагностика и принципы классификации рака легкого 17
1.4. Роль сопутствующей патологии при выборе тактики лечения рака легкого
1.5. Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики в зависимости от гистологии рака легкого
1.6. Современные возможности лучевой терапии при раке легкого у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Показания и противопоказания к применению методов лучевой терапии
1.6.1. Реакция на облучение здоровых и опухолевых тканей 34
1.6.2. Реакция сердечно-сосудистой системы на облучение 37
1.6.3. Тактико-технические аспекты использования методов 41
лучевой терапии
1.7. Гипофракционная стереотаксическая лучевая терапия при 45
ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Характеристика и дизайн исследования 54
2.2. Клиническая характеристика пациентов 59
2.3. Методы исследования 69
2.3.1. Многосрезовая спиральная компьютерная томография грудной клетки
2.3.2. Лабораторные методы исследования. Цитологическое 71
исследование мокроты и бронхиального секрета
2.3.3. Бронхоскопия 71
2.3.4. Спирометрия 72
2.3.5. Электрокардиография 73
2.3.6. Эхокардиография 73
2.3.7. Методы оценки коморбидности 73
2.4. Примененные методики лучевой терапии пациентам с раком легкого
2.4.1. Стандартная ЗD конформная дистанционная лучевая терапия
2.4.2. Стереотаксическая ЗD конформная дистанционная лучевая терапия с активным контролем дыхания
2.4.3. Стереотаксическая гипофракционная ЗD конформная дистанционная лучевая терапия с активным контролем дыхания
2.5. Методика измерений интерфракционных ошибок положения мишени
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 84
ГЛАВА 3. Оценка клинико-функционального состояния у больных раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в динамике (до и после лучевой терапии)
3.1. Клиническая характеристика больных с немелкоклеточным раком легкого до и после лучевой терапии
3.1.1. Клинико-функциональная характеристика и морфологические варианты рака легкого у больных I группы
3.1.2. Клинико-функциональная характеристика и морфологические варианты рака легкого у больных II группы
3.1.3. Клинико-функциональная характеристика и 9 морфологические варианты рака легкого у больных III группы
3.2. Примененные методики лучевой терапии больным раком легкого
3.3. Непосредственные результаты лучевой терапии у больных немелкоклеточным раком легкого в I, II и III группах
3.4. Клинические примеры различных схем лучевого лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого
3.4.1. Клинический пример стандартного фракционирования на свободном дыхании
3.4.2. Клинический пример облучения пациента с динамическим фракционированием, с активным контролем дыхания,
РОД = 4 Гр, 3 фракции, затем РОД = 2,5 Гр, 20 фракций, СОДэкв = 74 Гр
3.4.3. Клинические примеры высокодозной гипофракционной дистанционной конформной лучевой терапии больных немел коклеточным раком легкого с использованием активного кон троля дыхания, методикой VMAT
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка клинической эффективности различных режимов стереотаксического облучения немелкоклеточного рака легкого у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в отдаленном периоде наблюдения
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 164
Выводы 180
Практические рекомендации 190
Список литературы
- Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики в зависимости от гистологии рака легкого
- Многосрезовая спиральная компьютерная томография грудной клетки
- Стереотаксическая ЗD конформная дистанционная лучевая терапия с активным контролем дыхания
- Клинические примеры высокодозной гипофракционной дистанционной конформной лучевой терапии больных немел коклеточным раком легкого с использованием активного кон троля дыхания, методикой VMAT
Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики в зависимости от гистологии рака легкого
На современном этапе рак легкого – одна из самых распространенных злокачественных опухолей. Основные способствующие факторы возникновения рака легкого многообразны, все их можно разделить на зависящие и не зависящие от человека [16, 19, 30, 48].
К неизменным, независящим и способствующим факторам относятся: дефекты биохимического метаболизма табачного дыма, индивидуальные особенности систем репарации ДНК, наличие рака легкого у ближайших родственников, три и более случаев РЛ в семье, а также наличие у данного пациента нескольких опухолевых заболеваний других органов (множественные формы рака) [17].
В формировании способствующих условий развития РЛ важную роль играют генетические факторы, роль которых не ограничивается генетическими особенностями ферментов участвующих в метаболизме основных канцерогенов. В последнее время все большее внимание исследователей привлекает изучение наследственных особенностей систем репарации ДНК у пациентов с онкологическими заболеваниями. На сегодняшний день более изучены полиморфизмы следующих генов: XPD/ERCC2, XRCC1, XRCC3, hOGG1. Из выше перечисленных генов модифицирующее влияние на риск РЛ подтвердилось только для гена hOGG1, в то время как изучение остальных вариантов полиморфизма не выявило ассоциации с раком легкого [101, 215].
Кроме того, к неизменным факторам относится общий соматический статус пациента: возраст старше 50 лет, наличие хронических легочных заболеваний (хронический бронхит, туберкулез, пневмония, рубцовые изменения легочной ткани); а также эндокринные нарушения в организме, особенно у женщин при физиологической инволюции яичников [166, 280]. Не стоит забывать о непосредственном участии в этиологии рака легкого химических соединений, связанных с индустриальными процессами и неблагоприятными экологическими условиями проживания пациента [280].
Также к этой же группе внешних этиологических факторов относятся профессиональные воздействия, такие как работа, связанная с асбестовым производством, шлифовкой металлических изделий и выплавкой железа и стали; валяльное, хлопчатобумажное и льняное производство; длительный профессиональный контакт с тяжелыми металлами, ядохимикатами (мышьяком, хромом, никелем, алюминием); работа в горнодобывающей промышленности: добыча угля, радоновые шахты, каменноугольные смолы; резиновая промышленность. Но, несмотря на объемный перечень веществ, обладающих способностью канцерогенного воздействия на организм и влияющих на механизмы «перерождения» нормальных клеток эпителия ткани легкого в злокачественные, статистически их вклад в развитие опухолевого процесса в легких не достигает 20 % [8, 11, 16, 21].
По статистике на сегодняшний день большинство случаев диагностируемого рака легкого, а речь идет о 80–90 %, обусловлено наличием у пациента тяги к табакокурению [28, 285].
Известно, что при сгорании табака в воздух выделяются канцерогенные вещества. Попадая в организм человека, канцерогены табачного дыма подвергаются сложным метаболическим превращениям. Их активация осуществляется ферментами семейства цитохромов, ответственными в организме за цикл тканевого дыхания. У пациентов, унаследовавших малоактивные варианты генов, кодирующих цитохромы, может проявляется относительная резистентность к канцерогенам табачного дыма [182].
На сегодняшний день описано более 4 000 видов канцерогенных веществ табачного дыма, к наиболее известным и опасным относятся: бензпирен, толуи-дин, нафталамин, тяжелые металлы (никель, полоний), нитрозосоединения [16, 25, 182]. Эти соединения, оседая на слизистой оболочке бронхов, приводят к гибели мерцательного эпителия, а после всасывания в системный кровоток попадают во внутренние органы (печень, почки, головной мозг), вызывая их структурные изменения. Наибольшую опасность из всех известных канцерогенов табачного дыма представляет бензопирен, так как он обладает способностью прямого повреждающего действия на слизистую оболочку бронхов и даже в небольших концентрациях способен вызывать перерождение клеток бронхоальвеолярного дерева [11, 25, 190, 191].
Все вредные соединения, вдыхаемые с сигаретным дымом, оседают в легких, они не способны рассасываться и не выводятся наружу, а образуют скопления, медленно покрывая легкие черной сажей. При курении в день менее половины пачки, от половины до одной, от одной до двух пачек и более двух пачек сигарет смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 человек на 100 000 населения [6, 8, 17, 21, 28, 218] соответственно.
В мире ежегодно выкуривается около 5,6 триллиона сигарет, что влечет за собой около 9,9 миллионов преждевременных смертей [28, 33, 44, 128]. Большая часть курильщиков осведомлены о том, что курение в 20–40 раз увеличивает риск развития РЛ. Однако, несмотря на это, более 1,2 миллиарда человек остаются потребителями изделий из табака [25, 44].
По результатам многочисленных научных исследований известно, что 80 % всех курильщиков пытаются преодолеть зависимость от табака, причем 46 % делают это неоднократно. Неудачи, связанные с неспособностью полностью отказаться от курения, в первую очередь, связаны с тем, что никотин обладает ярко выраженными аддиктивными свойствами [17].
Ведущее звено в патогенезе никотиновой зависимости – наследованный биохимический компонент. Так по результатам исследований, проведенных на однояйцевых близнецах, выявлено, что генетическая предрасположенность отвечает за 50 % риска инициации курения и за 80 % неспособности пациента отказаться от этого вида зависимости [27].
Мишенью никотина в организме является рецептор допамина DRD2, который отвечает за нормальное функционирование центра вознаграждения, расположенного в высших отделах ЦНС. Примерно у 25 % населения имеется генетически обусловленный малоактивный вариант DRD2-рецептора. Следовательно, этой категории населения для поддержания оптимальной базальной активности центра вознаграждения необходимо компенсаторное употребление допаминомиметиков, в число которых входит никотин [204].
В организме человека есть еще один генетический предиктор табакозависи-мости, опосредующий риск курения. Считается, что полиморфизм гена фермента семейства цитохромов CYP2A6 является ключевым ферментом метаболической инактивации никотина, следовательно, у пациентов-носителей данного полиморфизма нет способности поддерживать достаточную суточную концентрацию никотина в организме [268].
К не менее опасным сопутствующими факторами относятся «пассивное» курение (курильщик забирает на себя лишь небольшую часть дыма, выдыхая все оставшиеся 80 % дыма в воздух), стаж курения (более 10 лет) и число выкуриваемых сигарет (при выкуривании более двух пачек в день риск рака легкого повышается в 25 раз) [25,203]. Таким образом, курение является основным модифицируемым фактором этиологии РЛ, то есть тем фактором, который человек в большинстве случаев в состоянии изменить.
Многосрезовая спиральная компьютерная томография грудной клетки
Влияние на сопутствующую сердечно-сосудистую патологию у больных НМКРЛ в зависимости от варианта ЛТ по данным современной медицинской литературы изучено недостаточно полно. Это обстоятельство препятствует дифференцированному подходу к выбору наиболее адекватного варианта ЛТ у этой категории пациентов. Среди включенных в исследование пациентов диагноз НМКРЛ в 84 % случаев был диагностирован у мужчин в возрасте старше 60 лет и только в 16 % случаев у женщин (табл. 1).
У включенных в настоящее исследование пациентов исходные данные о патологическом процессе были оценены по следующим критериям: морфологический вариант НМКРЛ, стадия НМКРЛ, размер опухоли, поражение лимфатических узлов. Стадирование заболевания классифицировалось согласно рекомендациям AJCC Lung 7th Edition, 2011.
Как видно из таблицы 2, 74,7 % пациентов настоящего исследования имели IB (T2aN0M0) стадию опухолевого процесса. Стадия IА – T1a,bN0M0 выявлена у 14,3 % больных, стадия IIA (T2a,bN0M0, T1a,bN1M0) у 11,0 % пациентов.
По результатам гистологического анализа опухолевой ткани у пациентов была определена частота встречаемости следующих гистологических типов НМКРЛ (табл. 3). Так в 95 случаев был выявлен плоскоклеточный рак легкого, что составило 61,6 % от общего количества обследованных пациентов. Аденокарцинома выявлена у 59 (38,4 %) пациентов.
Таким образом, в данном исследовании несколько чаще определялся периферический РЛ как в правом легком в 48 случаях (55,8 %) против 38 (44,2 %), так и в левом легком у 37 больных (54,9 %) против 31 (45,1 %).
Как в правом легком, так и левом легком аденокарциномы чаще были периферическими, чем центральными: 68,4 против 31,6 % и 61,8 против 40,5 % (р 0,05). Для плоскоклеточного РЛ отмечена обратная тенденция: наблюдалось преобладание центральных форм 67,4 против 31,6 % в правом легком и 59,5 против 38,2 % в левом легком. Опухоли чаще поражали правое легкое (р = 0,03). Однако при анализе распределения морфологических типов рака в зависимости от стороны поражения достоверных различий между правым и левым легким не установлено.
Другие морфологические типы: крупноклеточный рак легкого, сочетанный железисто-плоскоклеточный рак и др. – встречались в 4,5 % случаев (7 пациентов) и не продемонстрировали существенной взаимосвязи с клинико-анатомической формой опухоли.
Согласно принятым критериям отбора для ЛТ, в сформированных группах больные НМКРЛ распределены в зависимости от стадии TNM, что отображено в таблице 5. Как видно из таблицы 5, в каждой из групп с различным режимом ЛТ преобладала I В стадия, у 80 больных (52 %). Наблюдается равномерное распределение этой категории пациентов по всем трем сформированным группам. Таблица 5
Большинство больных 84 (54,5 %) предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, причем в 45,5 % случаев возникновение боли было сопряжено с дыхани 64 ем. Жалобы на одышку предъявляли 69,5 % пациентов, у 32,5 % пациентов имелись жалобы на перебои в работе сердца. Снижение массы тела отмечали у себя 25,9 % больных. Жалобы на постоянную гипертермию, субфебрильную лихорадку предъявляли 20,1 % пациентов. Наличие астеновегетативного синдрома с жалобами на слабость и утомляемость выявлено у 40,9 % больных.
Клиническая оценка функционального состояния бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы у больных раком легкого и сопутствующей сердечнососудистой патологией позволила определить степень и влияние коморбидности на течение основного заболевания.
Функциональный класс ХСН оценивали по классификации NYHA (1964). При хронической ИБС учитывали ФК стенокардии напряжения (ССS, 1976), давность ишемического анамнеза, наличие перенесенного ИМ, их количество; наличие артериальной гипертензии, клапанной патологии сердца. Артериальная ги-пертензия была диагностирована на основании Национальных клинических рекомендаций (четвертый пересмотр, 2010 г.).
Клинико-функциональная характеристика больных НМКРЛ с сопутствующей патологией ССС представлена в таблице 7. У 91 (59,1 %) пациентов был верифицирован диагноз ИБС. Преобладал II ФК стенокардии напряжения в 60 (38,9 %) случаев. У большинства больных НМКРЛ с сопутствующей ИБС отмечалась клиническая картина хронической коронарной недостаточности с частыми приступами стенокардии напряжения. Артериальная гипертензия у пациентов с НМКРЛ выявлена в 113 случаях. При оценке степени тяжести АГ статистический анализ выявил преобладание II степени – в 49 (43,5 %) случаев, III степень выявлена в 29 (25,3 %) случаев. В 67 (43,5 %) случаев у пациентов с НМКРЛ был выявлен II ФК ХСН, III ФК определен в 29 (18,8 %) случаев. У пациентов с НМКРЛ с сопутствующей ССП также были выявлены нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (постоянная и/или пароксизмальная форма) у 17,5 % пациентов. В 58 (63,7 %) случаев у включенных в настоящее исследование пациентов в анамнезе имеется перенесенный ИМ, который у 12 (16,6 %) больных был осложнен аневризмой левого желудочка после проведенного хирургического лечения в ННИИПК.
Нарушения ритма сердца (n = 58):Фибрилляция предсердийНарушение внутрижелудочковой проводимости 27 31 46,553,5 Диагноз постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) выносился при документированном медицинском подтверждении данных перенесенного ранее инфаркта миокарда.
По данным показателей ЭхоКГ (табл. 8) у больных имеются признаки, характерные для рубцового поражения миокарда, и выявление зон а- или дискинеза левого желудочка при ЭхоКГ, а также снижение сократительной способности левого желудочка. У 37 % больных НМКРЛ фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) была снижена.
Стереотаксическая ЗD конформная дистанционная лучевая терапия с активным контролем дыхания
Курс лучевой терапии больным I группы включал проведение сеансов лучевой терапии ежедневно, 5 раз в неделю, в режиме стандартного фракционирования: РОД = 2 Гр, СОД = 64–66 Гр, ЛКЭД2 64–66 Гр, где соотношение / = 2, всего 23 фракции за курс лучевой терапии. В 24 % случаев потребовалось расщепление курса, основная группа из которых была пролечена 2D методикой. Основными причинами проведения подобной методики послужили следующие: наличие у пациентов зубных протезов, так как они обладают более высоким коэффициентом поглощения (отношения величины сигнала на выходе рентгеновского излучателя к значению его после прохождения объекта исследования), невозможность постоянного воспроизведения задержки дыхания (недостаточный уровень вдоха, короткий промежуток задержки дыхания – менее 15 секунд, низкая обучаемость), страх. Время лечения составило 3–5 минут. Лучевая нагрузка на критические близлежащие органы, к которым относятся средостение, спинной мозг, пищевод, ткань противоположного легкого и печень, была рассчитана с учетом лучевой толерантности здоровых тканей.
После окончания сеанса облучения пациент возвращался либо в стационар, либо домой. Данная группа клинически показала наиболее яркие симптомы лучевой токсичности. В 76 % случаев потребовалось лекарственное симптоматическое лечение по поводу резвившихся лучевых реакций, требующих активной противовоспалительной терапии.
Курс ЛТ больным II группы включал проведение сеансов ежедневно, 5 раз в неделю в режиме динамического фракционирования: РОД = 4 Гр, в количестве 4 фракций, СОД = 16 Гр, а затем РОД = 2,5 Гр, всего 20 фракций, СОД = 50 Гр. Всего за курс пациенты получали РОД = 2,5–4,0 Гр, СОД = 66 Гр, что в пересчете по ВДФ составило 70 Гр, в пересчете по ЛКЭД2 = 70–75 Гр, где соотношение / = 10, всего 23 фракции за курс лучевой терапии. Расщепление курса потребовалось в 8 % случаев. Перерыв в лечении составил 2-3 недели и только в группе больных с центрально расположенными опухолями, преимущественно в средней доле правого легкого. Лучевая терапия с использованием системы ABC требовала проведения IGRT (сопровождение лучевой терапии с визуализацией изображения на лечебном столе ускорителя). Среднее время проведения процедуры составило 15 ± 3 минуты. Также, как и в первой группе, необходимое симптоматическое лечение требовалось у 68 % больных.
Всем пациентам III группы проведено радикальное стереотаксическое высо-кодозное 3D конформное лучевое лечение с использованием системы ABC в режиме гипофракционной ЛТ. Сеансы проводились 3 раза в неделю, через день или при необходимости 1 раз в 5 дней. РОД = 16–18 Гр, СОД = 46–54 Гр (ЛКЭД2 = 94–126 Гр) с покрытием 95 % изодозой объема GTV, без проведения комбинированного лечения (хирургии, химиотерапии). При расчете дозы использовалось линейно-квадратичное моделирование (ЛКМ) 74–80 Гр, где соотношение / = 10, всего 3 фракции за курс ЛТ. Такое колебание дозы было связано с объемом опухоли и наличием в зоне облучения критических органов. Нагрузка на критические органы (средостение, спинной мозг, пищевод, противоположное легкое, печень) рассчитывалась с учетом толерантности здоровых тканей. В 80 % случаев использовалась терапия стероидами в объеме 8–12 мг дексаметазона в сутки.
Проведение высокодозной ЛТ с использованием системы ABC всегда сопровождалось IGRT до начала ЛТ исходно, на фоне сопровождения контроля дыхания, после коррекции лечебного стола ускорителя и проведенного сеанса. Среднее время лечения составило 35–40 минут. После окончания сеанса облучения пациент возвращался либо в стационар, либо домой. В специальном наблюдении и лекарственном сопровождении пациенты не нуждались.
Динамика клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных НМКРЛ при использовании различных методик облучения представлена в таблице 20.
Анализ характера и частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы выявил их наибольшую долю в I и II группах пациентов. Признаки гипокинезии миокарда выявлены у больных I и II групп в 48,0 и 44,2 % соответственно, у больных III группы зоны гипокинезии выявлены в 5,8 % случаев, что достоверно ниже, чем у больных I и II групп (р 0,05). Признаки ОНМК в I и II группе были выявлены с частотой 42,0 и 42,3 % соответственно, а у больных III группы 5,8 % случаев, что достоверно ниже, чем у больных I и II групп (р 0,05). Нарушения ритма сердца после проведенных курсов ЛТ у больных I и II групп выявлены в 50,0 и 42,3 % случаев, а у больных III группы в 21,2 % случаев, что достоверно ниже, чем у больных I и II групп (р 0,05). У 80 % пациентов I группы после курса ЛТ преобладали признаки снижения миокардиального резерва, во II группе этот показатель был ниже на 19,5 %, чем в I группе (р 0,05), а у больных III группы в 35 % случаев, что достоверно ниже, чем у больных I и II групп (р 0,05). Увеличение ФК стенокардии также преобладало у больных I и II групп в 80,0 и 57,7 % соответственно. У больных III группы ухудшение течения стенокардии наблюдалось только в 19,2 % случаев, что достоверно ниже, чем у больных I и II групп (р 0,05). Ухудшение течения сопутствующей АГ наблюдалось только у больных I и II групп в 18,0 и 17,3 % соответственно.
Следует отметить, что после курса ЛТ у двух пациентов II группы произошло обострение ХОБЛ. У одного больного III группы было отмечено обострение ИБС, потребовавшее сразу после ЛТ выполнения ЧТКА со стентированием коронарных сосудов.
На сегодняшний день прогноз для пациентов с НМКРЛ, получающих ЛТ по поводу основного заболевания, остается неудовлетворительным. Это связано, в первую очередь, с распространенностью стадии РЛ, экскурсии легких, точностью укладки, регулярностью воспроизводимости лечения. Это заставляет врачей выбирать широкие поля облучения, при которых задействуются большие объемы тканей в зоне поражения, в том числе и здоровые. По этой причине особое внимание было уделено лучевым реакциям и лучевым осложнениям, возникающим при разных методах лучевого воздействия (табл. 21 и 22).
Как видно из таблицы 21, наименьшее количество встречаемости ранних симптомов лучевых реакций у больных НМКРЛ отмечено у больных III группы. Так в данной группе не зарегистрированы случаи болевого синдрома, а в I и II группах на боль предъявили жалобы 68 и 40 % соответственно (p 0,05). Дисфа-гия у больных III группы встречалась в 3 % случаев, что достоверно отличается от встречаемости данной реакции в I и II группах (p 0,05).
Слабость у больных III группы выявлена в 26 % случаев (p 0,05), что достоверно ниже значений, полученных в I и II группах, где частота встречаемости слабости у пациентов достигала 88,5 и 77,5 % соответственно. У больных III группы отсутствует одышка (p 0,05), тогда как в I и II группах частота встречаемости 32 и 21 % соответственно.
Клинические примеры высокодозной гипофракционной дистанционной конформной лучевой терапии больных немел коклеточным раком легкого с использованием активного кон троля дыхания, методикой VMAT
Зависимость между OS1 и сочетанием Т2bN0M0 + ИБС была также статистически высокозначимой (р 0,001), при этом для доживших до 1 года было характерно отсутствие такого сочетания (85,1 % от всех пациентов).
Наблюдается высокая значимость (р 0,001) взаимной зависимости между OS1 с сочетанием: возраст старше 60 лет + ИБС и OS1 и ХОБЛ (р 0,001). Так, больные с ХОБЛ составили 37,0 % от общего числа пациентов с НМКРЛ, из них 8,4 % не дожили до 1 года. Высокозначимой оказалась зависимость между OS1 и сочетанием ИБС + ХОБЛ, при отсутствии данного сочетания достижение больными однолетней общей выживаемости наблюдалось в 71 % случаев, в то время как больные НМКРЛ, имеющие сочетание ИБС + ХОБЛ, достигали однолетней общей выживаемости в 20,1 % от общего количества пациентов.
Зависимость между OS1 и нарушением сердечного ритма (в виде фибрилляции предсердий) была высокодостоверна и составила 0,026, при этом 77,7 % больных НМКРЛ, имеющих данную патологию, достигли однолетней общей выживаемости, в то время как 22,3 % не достигли. Зависимость между OS1 и сочетанием ECOG WHO 2-3 + нарушение сердечного ритма равна 0,043, достижение однолетней общей выживаемости было характерно при отсутствии этого сочетания в 81,8 % случаев.
При оценке трехлетней общей выживаемости (OS2) предикторами плохой выживаемости больных НМКРЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией так же, как и для OS1, являются наличие ИБС, ХОБЛ, сочетание ИБС + ХОБЛ, нарушение сердечного ритма, сочетание Т2bN0M0 + ИБС, Т2bN0M0 + нарушение сердечного ритма, сочетание возраста старше 60 лет + ИБС, сочетание ECOG WHO 2-3 + нарушение сердечного ритма. Вместе с тем, в отличие от OS1, для OS2 характерно высокозначимое сочетание ECOG WHO 2-3 и ИБС (р = 0,023).
При оценке пятилетней выживаемости (OS3) у больных НМКРЛ с сопутствующей ССП высокозначимыми достоверными предикторами плохой выживаемости были: ИБС (р = 0,028), ИБС + ХОБЛ (р = 0,008), Т2bN0M0 + ИБС (р = 0,003), сочетание ECOG WHO 2-3 и ИБС (р = 0,051), возраст старше 60 лет + ИБС (р = 0,009).
Далее была проведена оценка выживаемости, обусловленной заболеванием (DSS). Этот показатель позволяет дать характеристику всей группе пациентов, начавших лучевое лечение, а ее анализ показывает, какая часть пациентов может прожить указанный срок после лучевого лечения, если бы в группе не было летальных исходов от лучевых осложнений (табл. 27).
Проведенный анализ выживаемости, обусловленной заболеванием, и переменных, характеризующих отдаленные результаты лучевой терапии больных НМКРЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, показал, что для однолетней выживаемости, обусловленной заболеванием (DSS1), так же, как и для OS1, была характерна высокая значимость с ИБС = 0,007 (р 0,01), ХОБЛ = 0,001 (р 0,01), сочетания ИБС + ХОБЛ = 0,014 (р 0,001), сочетания возраст старше 60 лет + ИБС = 0,575 (р 0,001), возраст старше 60 лет = 0,040 (р 0,05), Т2bN0M0 + ИБС (р 0,05) (табл. 27).
В отличие от OS1, для DSS1 не характерна взаимосвязь с нарушением сердечного ритма типа мерцательной аритмии (р = 0,061), сочетания ECOG WHO (2 и 3) и нарушения ритма (р = 0,156), сочетания Т2bN0M0 + нарушение ритма (р = 0,092).
В дальнейшем, через 3 года (DSS2) и 5 лет (DSS3), эти различия нивелировались, и предикторы плохой выживаемости, обусловленной заболеванием, были аналогичны предикторам низкой общей выживаемости.
Оценка выживаемости пациентов, свободной от неудач проведенного лучевого лечения (FFTF), позволяет характеризовать всю группу пациентов, начавших лечение по поводу основного заболевания. Этот показатель математически позволяет заранее установить, какая часть пациентов данной группы имеет возможность прожить определенный срок без клинических признаков заболевания.
Была установлена высокая зависимость между однолетней выживаемостью, свободной от неудач лечения (FFTF1), и ИБС (р = 0,001) (табл. 28); 46,1 % больных НМКРЛ с ИБС достигли однолетней выживаемости, свободной от неудач лечения, а 13,0 % не достигли. Необходимо отметить, что зависимость между переменными FFTF1 и сочетанием Т2bN0M0 + ИБС была высокозначимой (р = 0,005).
Высокозначимой была связь между FFTF1 и ХОБЛ. Больные без ХОБЛ, не достигшие однолетней выживаемости, свободной от неудач лечения, составляли 3,9 %, в то время как пациенты с подтвержденным диагнозом ХОБЛ –10,4 %.
Также имелась высокая зависимость между FFTF1 и ИБС + ХОБЛ (р 0,001), при этом достижение больными однолетней выживаемости, свободной от неудач лечения, было характерно для отсутствия данного сочетания у 67,5 %, в то время как не достигли данной однолетней выживаемости всего 3,9 %. Выявленные ниже зависимости были также достоверны, но менее значимы: FFTF1 от имеющих место нарушений сердечного ритма (р = 0,012), сочетания Т2bN0M0 + нарушения сердечного ритма (р = 0,001), сочетания ECOG WHO (2 и 3) + нарушение ритма (р = 0,041), сочетания возраста старше 60 лет и нарушение сердечного ритма (р = 0,011).